3. Van de wieg tot het graf:

de totale preventie

Toen het reclasseringsmaandblad Kri begin 1978 de plannen van de net in Leiden benoemde hoogleraar Buikhuisen om hersenonderzoek bij delinquenten te verrichten onthulde, brak er in ons land een storm van verontwaardiging los. Buikhuisens verdediging tegen de op hem uitgeoefende kritiek - op de inhoud waarvan ik hier niet inga - werd aangevuld met een venijnige aanval op degenen die zijn onderzoeksplannen naar buiten hadden gebracht, de reclasseerders. Deze tegenaanval raakte in de alom oplaaiende polemiek snel in vergetelheid. Volgens Buikhuisen was een van de redenen voor zijn onderzoeksplannen het feit dat de hulpverlening aan delinquenten nooit iets opgeleverd had. Hij daagde de reclasseerders uit het tegendeel aan te tonen. ‘Op wereldniveau is mij geen enkele studie bekend waaruit zou kunnen blijken dat de reclassering enig succes heeft gehad. Eigenlijk haalt het allemaal niets uit. Daarom moet geprobeerd worden op een andere manier zicht op het probleem te krijgen.’1

    Deze handschoen werd door de reclassering niet opgenomen. De klinische therapeugenese die Buikhuisen signaleerde in de hulpverlening aan delinquenten werd door mensen van de reclassering niet ontkend. Integendeel, de directeur van de Algemene Reclasseringsvereniging, M.S.J. Dottinga, beaamde de uitspraak van Buikhuisen in grote lijnen, maar het enige ‘andere zicht’ op het probleem dat hij kon bieden was een uitbreiding van de hulpverlening in de richting van preventie. Volgens Dottinga diende het nut van de reclasseringswerkzaamheden, zeker in de toekomst, vooral gezien te worden in het preventieve aspect, ‘het beperkt houden van de schade’ en ‘het voorkomen van erger’. Hij achtte het een misverstand dat ‘de reclassering alleen of hoofdzakelijk iets van doen zou hebben met degenen die in de gevangenis of het huis van bewaring zitten’. Want ‘wie daar nog niet is kan ook de reclassering nodig hebben’.2 Bij dit laatste dacht Dottinga vooral aan ‘vroeghulp’ aan mensen die ‘op het politiebureau zijn terechtgekomen of die onder de dreiging van een justitiële procedure leven’. Omdat er per jaar tienduizenden mensen met de justitie in aanraking komen, zou er ‘aan klanten op dit gebied geen gebrek zijn’.

Dottinga’s reactie op Buikhuisens uitspraken is tekenend voor de manier waarop vaak in de wereld van het welzijnswerk een antwoord wordt gezocht op het probleem van de klinische therapeugenese. Tegenover de aantoonbaar wordende ineffectiviteit en schadelijkheid, tegenover de duidelijk zichtbare neutrale en zelfs negatieve gevolgen van veel welzijnsinterventies, bepleit men de nieuwe aanpak van de preventie. Welzijnswerk heeft ‘een compensatorische functie’, erkent bijvoorbeeld Stevense3, het past de mensen aan aan achterstandssituaties en dekt die toe. Waarop dan wel weer het al bekende ‘maar’ volgt: ‘maar anderzijds is de roep om preventief werken ook een (positief te waarderen) maatschappelijke kracht’.

    Zo staat preventie allerwegen hoog in het vaandel van de welzijnszorg geschreven. Hier ligt voor veel werksoorten duidelijk een grootse en nieuwe toekomst. Voordat die toekomst realiteit gaat worden, is het misschien goed eerst te kijken naar de manier waarop de preventie in de gezondheidszorg, die ook in de welzijnsliteratuur over preventie duidelijk model staat, functioneert.

 

Medische preventie

De medische preventie wordt door Illich gezien als een van de aspecten van de sociale iatrogenese. Kernwoord hiervan is ‘de medicalisering van het leven.’ Illich laat zien hoe heel het bestaan onder de heerschappij van de gezondheidszorg wordt gebracht. Ieder mens wordt van de wieg tot het graf als patiënt verzorgd en behandeld. Dit leidt tot een verlammende afhankelijkheid van professionele zorg, die zelfverzorging en autonomie kapot maakt. Het zogenaamd objectief en neutraal gezag van de medische deskundigen breidt zich uit tot een totaaltoezicht over de hele maatschappij. De structurele, ziekmakende aspecten van de industrieel-kapitalistische samenleving worden hierdoor versluierd, en de strijdbaarheid van mensen om hun omstandigheden te veranderen, wordt in de kiem gesmoord.

    De medicalisering van het leven spreekt ook uit de voortdurend toenemende bedragen die voor de gezondheidszorg worden uitgetrokken. Een aanwijzing hiervoor vormt het steeds groeiend gedeelte van het gemiddeld jaarinkomen dat aan betaling van medische diensten besteed wordt. In de Verenigde Staten is dit gestegen tot het equivalent van zo’n zes weken loon van de gemiddelde werknemer. De kostengroei in de gezondheidssector overtreft in dit land zelfs die van de bewapeningsindustrie. In alle geïndustrialiseerde landen, zowel van het Westen als in Oost-Europa, overtreft het groeipercentage van de kosten van de gezondheidssector verre dat van het Bruto Nationaal Produkt.

    De ironie wil nu dat deze kostengroei, die vooral in het midden van de jaren zestig inzette, gepaard gaat met een andere tendens die als volgt is omschreven: ‘Kort nadat de hausse begonnen was, begon de levensverwachting van volwassen Amerikaanse mannen (die overigens al lager was dan in vele ontwikkelingslanden) te dalen, en verwacht wordt dat deze daling zal voortzetten.’

    De ‘medicalisering van de levensduur’ is voor Illich een ander aspect van de sociale iatrogenese. De indeling van het leven van de mens in verschillende tijdperken - baby, kleuter, adolescent enz. - gebeurt door de medische wetenschap. Als de leek deze indeling overneemt en als een objectieve waarheid gaat aanvaarden dat hij in al deze tijdperken specifieke medische zorg nodig heeft, is de iatrogenese een feit. Het leven ‘verandert dan van een opeenvolging van verschillende gezondheidsfasen in een serie perioden die elk verschillende therapieën vereisen. Elk tijdperk vereist dan zijn eigen gezondheidsbevorderende omgeving: van de wieg tot de werkplaats, tot het bejaardenhuis en de sterfzaal.’ Illich wijst erop dat deze medicalisering van de omgeving de kwaliteit van ‘huis, school, straat en markt verlaagt’. De omgeving van de mens wordt tot een soort mechanische baarmoeder gemaakt. De medicalisering van elk levenstijdperk ontneemt de mens de mogelijkheid om op eigen kracht volwassen of oud te worden. Het is daarbij van belang niet uit het oog te verliezen dat het publiek de medische greep op ieder levenstijdperk aanvaardt, waardoor ‘de patiënten zich sneller vermenigvuldigen dan artsen of medicijnen bij kunnen houden’.

    De preventie draagt aan dit laatste fenomeen het nodige bij. Illich laat zien dat de roep om meer preventie in de gezondheidszorg dezelfde achtergrond heeft als in het welzijnswerk. ‘Naarmate de op genezing gerichte behandeling hoe langer hoe meer te maken kreeg met ziekten waartegen zij niets kon uitrichten, hoge kosten met zich mee bracht, en pijnlijk voor de patiënt was, is de geneeskunde zich op de preventie gaan werpen.’ Bevolkingsonderzoeken en uitgebreide preventieprogramma’s kwamen meer en meer in de mode.

    Een eerste bezwaar van Illich hiertegen is dat medicalisering van de preventie onvermijdelijk gepaard gaat met een uitgebreide stigmatisering van bevolkingsgroepen en individuen. De diagnose van de arts is immers niet alleen medisch, maar grijpt op veel punten diep in het leven van mensen in. Deze krijgen een medisch etiket opgeplakt dat hen soms voor bestraffing beschermt, andere keren echter de weg naar veel beroepen verspert en hen in elk geval veroordeelt tot nimmer eindigende voorschriften, behandeling en discriminatie, zogenaamd steeds voor hun eigen bestwil.

    De medische preventie ontaardt zo ‘in een massale klopjacht op hen die speciale behandeling nodig hebben: zwangerschapscontroles, zuigelingklinieken, schoolonderzoeken en algemene bevolkingsonderzoeken’. Wat de laatste betreft, is het minst negatieve dat ervan gezegd kan worden dat deze tot op heden nauwelijks iets positiefs opgeleverd hebben. De evaluatie van veel peperdure preventieprogramma’s laat zien dat deze de gezondheid niet hebben bevorderd. ‘Pas onlangs is een aantal vergelijkende onderzoeken van bevolkingsgroepen die gebruik konden maken van onderhoudsbeurten en vroegdiagnostiek beschikbaar gekomen. Tot dusver laat een overzicht van ongeveer 24 studies zien dat deze diagnostische programma’s - zelfs wanneer ze gevolgd worden door medische therapie van hoog gehalte - geen invloed hebben op de levensverwachting.’

    Nogmaals, dit is het minst negatieve dat over deze programma’s gezegd kan worden. Veel ernstiger is het feit dat de arts er door zijn medische achtergrond van uitgaat dat zijn patiënt een ziekte heeft. Op grond van een je-kunt-nooit-weten-principe handelt hij gewoonlijk alsof het beter is dat hij zijn patiënt een ziekte toeschrijft, dan wanneer hij er een negeert. De regel van de medische beslissing brengt hem ertoe de veiligste weg te volgen en liever ziekte te diagnosticeren dan gezondheid. Dit levert, zoals de Wageningse hoogleraar epidemiologie F. Sturmans in zijn inaugurele rede verklaarde, een groot aantal mensen op die ten onrechte als ziek worden beschouwd.4 Dit aantal kan, zo waarschuwde Sturmans, zeker bij bevolkingsonderzoeken het aantal werkelijk zieken overtreffen. Aan de hand van een klassiek onderzoek laat Illich zien hoe dit mechanisme werkt. ‘Bij een onderzoek van 1000 elf jaar oude kinderen van openbare scholen in New York, bleek dat bij 61% de amandelen geknipt waren. De resterende 39% werd aan een onderzoek door een groep artsen onderworpen, die er 45% uithaalde voor tonsillectomie en de rest wegstuurde. De weggestuurde kinderen werden opnieuw onderzocht door een andere groep artsen, die tonsillectomie voor 46% aanbeval na het eerste onderzoek. Toen de weggestuurde kinderen voor de derde keer onderzocht werden, werd een bijna even groot percentage voor tonsillectomie uitgekozen, zodat er na drie onderzoeken nog slechts 65 kinderen overbleven waarbij tonsillectomie niet nodig geacht werd. Die kinderen werden niet meer onderzocht omdat er niet meer artsen waren.’

    Een ander belangrijk negatief gevolg van een medicalisering van de preventie is dat mensen die zich gezond en lekker voelen veranderen in angstige en afhankelijke patiënten, die zich als slaafse volgelingen van het medisch systeem gaan gedragen. Door de periodieke check-ups raken mensen ervan overtuigd dat zij machines zijn, waarvan de duurzaamheid afhankelijk is van het bezoeken van de onderhoudswerkplaats. De verantwoordelijkheid voor het eigen lichaam en de eigen gezondheid wordt daardoor steeds verder ondergraven.

    Deze analyses van Illich die vooral op gegevens uit de Verenigde Staten en Engeland gebaseerd zijn, kunnen met veel voorbeelden uit eigen land aangevuld worden. Ook hier is van een uitgebreide medicalisering van het leven sprake. Enkele voorbeelden: al in 1953 wees de Amsterdamse arts Van der Heide erop dat elk onderzoek naar de gezondheid van mensen die zich picobello voelen tot een acute en omvangrijke vermeerdering van het werk van artsen zal leiden. ‘Gemiddeld heeft elke Nederlander wel een gebrek of kwaal waarvoor medische hulp geboden en zelfs vaak noodzakelijk is.’5 Een buitenlands onderzoek dat vooral in de welzijnsliteratuur veel aangehaald wordt6 als van belang voor de Nederlandse situatie, laat zien dat de uitspraken van Van der Heide beslist niet overdreven zijn. Het betreft hier een onderzoek dat werd gehouden onder 50.000 sociaal verzekerde arbeiders en ambtenaren in Baden-Württemberg, die niet als ziek stonden vermeld. Daarin werd vastgesteld dat 79,9% van de mannen en 84,7% van de vrouwen pathologische afwijkingen hadden in klinische zin. Maar liefst 42,9% van de mannen en 47,7% van de vrouwen moesten meteen na afloop van het onderzoek naar de huisarts worden gestuurd en respectievelijk 19,5% en 22,1% naar de specialist.

    De conclusie uit dergelijke onderzoeken is meestal dat er veel meer geld naar de gezondheidszorg toe moet. Zowel de preventieve als de curatieve gezondheidszorg zal sterk moeten worden uitgebreid, merkt bijvoorbeeld Vincent Vrooland in het eerder aangehaalde artikel op, omdat op het ogenblik ‘praktisch iedereen tekort wordt gedaan’.

    Een andere conclusie is dat het medisch toezicht op het leven sterk dient te worden uitgebreid. Een voorbeeld daarvan is het volgende. Onderzoeken van bedrijfsartsen wezen uit dat van alle sollicitanten tussen de veertien en achttien jaar de helft afwijkingen vertoonde. Dit leidde ertoe dat gepleit werd voor een betere medische begelei

ding van jongeren die door hun snelle groei en ontwikkeling extra kwetsbaar zouden zijn. Aan het eind van de leerplichtige periode, zo werd van medische zijde voorgesteld, zouden alle Nederlandse jongeren medisch dienen te worden onderzocht en geadviseerd over mogelijkheden en beperkingen bij beroepskeuze, arbeid en sport. Jongeren bij wie ernstige afwijkingen en beperkingen gevonden zouden worden - zo’n 10% naar verwacht - zouden nader moeten worden begeleid en geadviseerd door speciaal hiervoor opgeleide jeugdartsen.7

    Stamt Vroolands hierboven gememoreerde pleidooi voor meer geld dat de preventie ten goede kan komen uit marxistische hoek, het belang van preventie wordt ook van andere progressieve zijde onderstreept. De aan de Socialistische Partij gelieerde vereniging ‘Voorkomen is beter’ is al jaren een fervent pleitbezorgster van een jaarlijkse gezondheidstest voor de gehele Nederlandse bevolking. Iedere Nederlander zou zo’n jaarlijks onderzoek - bloeddruk, cardiogram, bloed- en urineonderzoek, röntgenfoto’s, uitstrijkje enz. - moeten ondergaan. Zo’n jaarlijks onderzoek zou, aldus ‘Voorkomen is beter’, bovendien een schat aan informatie opleveren.

    Uit de doelstelling van deze vereniging blijkt ten slotte heel duidelijk de overheersende rol die op deze wijze de gezondheidszorg in de maatschappij toegewezen krijgt. ‘Het enige wat in het leven belangrijk is, is niet doodgaan. Alles wat we doen, de hele economie b.v., is terug te voeren tot dat centrale punt: bescherming van het bestaan tegen de dood. Er is geen directere bedreiging van dat bestaan dan ziekte. Iedereen weet dat ziekte het begin van de dood is. Daarom zou de gezondheidszorg centraal moeten staan in de maatschappij.’ Met dit centraal plaatsen van de gezondheidszorg correspondeert duidelijk een volstrekt afhankelijke positie van de potentiële patiënt. In de propaganda die voor preventie-onderzoek wordt gemaakt, wordt deze behandeld als object en ronduit vergeleken met een auto die ook elke 10.000 km een onderhoudsbeurt nodig heeft.

 

Welzijnspreventie

Hoe ligt dit op het terrein van de welzijnsbevordering? Is hier bij de preventie ook sprake van sociale therapeugenese? Wordt de al gesignaleerde medicalisering van het leven door een therapeutisering ervan aangevuld? Geldt ook hier dat preventieprogramma’s zelfstandige mensen veranderen in hulpbehoevende cliënten? Worden mensen ook hier - natuurlijk voor hun bestwil - als passieve objecten beschouwd? Gaat preventie hier ook gepaard met het aantonen van de noodzaak tot uitbreiding van het welzijnsapparaat? En ten slotte, is hier sprake van een zelfde soort relatie tussen stigmatisering en preventieprogramma’s?

    In het vervolg zullen al deze vragen naar de welzijnspreventie uitgewerkt worden. Allereerst is het misschien goed om aan de hand van een praktijkvoorbeeld te laten zien hoe al bestaande preventieprogramma’s werken. Het gaat hier om het soort programma dat allerwegen wordt bepleit. Het voorbeeld is ontleend aan een handleiding voor psychiatrische begeleiding van schoolkinderen in de staat New York. We vinden daarin de volgende opsomming van gedragsstoornissen, die symptomatisch heten voor dieperliggende stoornissen:

1)  studieproblemen - te lage prestaties, te hoge prestaties, onregelmatige prestaties;

2) sociale problemen met leeftijdgenoten en broers en zusjes - zoals het agressieve kind, het onderdanige kind, de bluffer;

3) relaties met ouders en andere gezagdragers - zoals uitdagend gedrag, onderworpen gedrag, vleierij;

4) duidelijk zichtbare gedragingen - zoals tics, nagelbijten, duimzuigen... en interessen die beter bij het andere dan bij het eigen geslacht passen, zoals in het geval van het jongensachtige meisje en het meisjesachtige jongetje.

Thomas Szasz, aan wie ik dit voorbeeld ontleen, voegt hieraan toe dat er kennelijk geen kindergedrag bestaat dat een psychiater niet in een van deze categorieën kan onderbrengen. ‘Het gebruik van de term pathologisch voor studieprestaties die ‘te hoog’, ‘te laag’ of ‘onregelmatig’ zijn, zou een goede grap zijn als het niet zo diep tragisch was.’8

    Dit voorbeeld van Szasz is allerminst bedoeld als karikatuur. Het geeft integendeel de normale manier van denken over preventieve hulpverlening goed weer. Dat blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat de belangrijkste theoreticus op dit gebied, de Amerikaan Caplan, op de hoogte is van de kritiek van Szasz. Welnu, zonder de feitelijke juistheid van de voorbeelden van Szasz te bestrijden, veroordeelt Caplan diens kritiek omdat het medisch model erdoor belachelijk gemaakt wordt. Dat de aanval van Szasz op dit soort aan de medische wetenschap ontleende preventie allerminst overdreven is, blijkt echter ook heel duidelijk uit het hoofdwerk van Caplan zelf, Principles of preventive psychiatry.9 In dit klassieke werk bepleit Caplan onder andere het ongevraagd benaderen en begeleiden van populaties die een crisis te verwerken krijgen. Verder wil hij populaties met verhoogd risico op crises en individuen die hun crisis onjuist verwerken, screenen en begeleiden. We kunnen hierbij dezelfde verzuchting slaken als Szasz deed toen hij het had over de schoolkinderen. Ieder mens blijkt immers wel tot een of andere risicogroep te behoren - schoolverlaters, zwangere vrouwen, ongehuwden, gehuwden, met kinderen, zonder kinderen enz. Opvallend is verder bij Caplan, net als bij de door Illich beschreven medische preventie, de nadruk op technologische beheersing van alle denkbare risico’s die de mens maar kan lopen.

    Deze poging tot een alomvattende gedragsbeheersing gaat het verst als het gedragingen betreft die geacht worden de maatschappij te kunnen schaden. Zo zijn in de Verenigde Staten de laatste jaren uitgebreide preventieprogramma’s opgezet die de jeugd van criminaliteit af moeten houden. Allerlei gedragingen van kinderen waarbij de wet totaal niet wordt overtreden, worden hierbij als predelinquent, als in aanleg crimineel, omschreven. Kinderen die dergelijk gedrag tentoonspreiden kunnen door de kinderrechter naar speciale opvoedingsgestichten worden gestuurd voor een uitgebreide behandeling van onbepaalde duur. In dit kader wordt ook gepleit voor schoolonderzoeken ‘waarbij gezocht zou moeten worden naar de predelinkwente jongeren onder de schoolgaande jeugd... Elk zes- à zevenjarig Amerikaans kind zou onderworpen moeten worden aan een test. Voor kinderen met verschillende graden van criminele neigingen zouden verschillende soorten inrichtingen opgezet moeten worden, inclusief “interneringskampen” voor kinderen “met ongunstige prognoses”.’10

 

Het preventiedenken in Nederland

Bestaat een dergelijke sociaal-technologische preventie-utopie (of: nachtmerrie) alleen in de Verenigde Staten? Of worden dergelijke programma’s, althans in aanzet, ook al voor ons land bepleit? Om maar met het laatste hierboven gememoreerde voorbeeld te beginnen, in de discussies rondom het onderzoek van Buikhuisen werd door een verdediger van deze Leidse hoogleraar in positieve zin op het Amerikaanse criminologische preventie-onderzoek gewezen. De criminoloog dr. J. van Dijk, die op het departement van Justitie werkzaam is, meende weliswaar dat de wetenschap voor dit soort ambitieuze plannen nog niet ver genoeg gevorderd is, maar hij geloofde dat dit in de toekomst anders zou worden. Men zou er dan ook in ons land rekening mee moeten houden dat ‘de overheid zal besluiten alle schoolkinderen psychologisch-fysiologisch te laten testen. De kinderen met een verhoogd criminaliteitsrisico kunnen vervolgens worden geregistreerd en in de gaten gehouden.’10

    Ook voor allerlei andere aspecten van preventief werken blijken voor de Nederlandse welzijnszorg de Verenigde Staten model te staan. Dit is ook bijna onvermijdelijk omdat het vaderlandse preventiedenken zich vooral in het voetspoor van de theorieën van Caplan ontwikkeld heeft. Ik geef enkele voorbeelden, die laten zien hoe in het algemeen over preventie wordt gedacht.

    Een eerste aanzet voor het opzetten van totale preventieprogramma’s vinden we bij Brand in zijn denken over hulpverlening. Hij stelt dat de maatschappelijke dienstverlening aan zuigelingen, kleuters en bejaarden goed georganiseerd is, maar dat ‘in de in beginsel op te stellen reeks van prenatale hulpverlening tot bejaardenzorg vaak groepen als de lagere schoolleeftijd, de adolescentenleeftijd, de jonge volwassenen, de middelbaren en dergelijke ontbreken’, wat vreemd is omdat ‘het juist deze leeftijdskategorieën zijn, die als kwetsbaar bekend staan.’11

    Op ditzelfde thema borduurt Weyel door. Net als Brand doet hij met een beroep op de bestaande programma’s die op somatische preventie gericht zijn, voorstellen voor preventieprogramma’s in de welzijnszorg. ‘Tegelijk met de lichamelijke moet er ook een geestelijk-hygiënische en sociaal-hygiënische begeleiding plaats kunnen vinden en dan niet alleen van het kind maar van het hele gezin. De jonge vaders en moeders moeten deze hulp even gewoon vinden als de lichamelijke.’ Na een tussentijds pleidooi voor ‘meer geld, meer deskundigen en meer tijd’ werkt Weyel zijn ideeën over preventieve begeleiding ter voorkoming van welzijnsnood uit voor de verschillende leeftijdsfasen. Ik geef hier ter illustratie alleen zijn pleidooi door voor psychische begeleiding van jonge kinderen. Kenmerkend is de medische vergelijking. ‘Wanneer vitamine D weggelaten zou worden, zouden wij ook niet verbaasd zijn dat zoveel kinderen Engelse ziekte kregen. In deze leeftijdsfase ligt het belangrijkste aangrijpingspunt voor de bestrijding van de psychisch-sociale deficiëntie. Dit eist een diepe en ook vergaande omvorming van de jeugdgezondheidszorg. Deze omvorming is gezien de huidige stand van de wetenschap volledig binnen het bereik van de mogelijkheden, maar de vraag is of de gemeenschap er geld voor over heeft. Een dergelijke preventie kost enorm veel en wat het uiteindelijk bespaart aan ongeluk en on-welzijn is zeer veel, maar niet in cijfers of geld te berekenen.’12

 De preventieve begeleiding en hulpverlening die Weyel voorstaat, dient zich vooral te voltrekken via de ouders en de normale professionele begeleiders van de jeugd. ‘Een kleuteronderwijzeres moet niet alleen iets weten over de structuur en de functie van de kinderziel, een onderwijzer niet alleen iets van de psychologie van het schoolkind, integendeel, ze moeten alles weten en steeds de mogelijkheid hebben bijgeschoold te worden.’13

    Die bijscholing zou Weyel vervolgens weer in handen willen leggen van schoolbegeleidingsinstituten en schoolverzorgingsdiensten, die hiervoor natuurlijk sterk met speciaal, preventief geschoold personeel uitgebreid zouden moeten worden. In principe schetst Weyel zo een netwerk van preventieve voorzieningen dat zich over de totale maatschappij en het hele leven van de mens uitstrekt. De uiteindelijke bedoeling van al deze zorg is dat mensen leren ‘zich optimaal te ontplooien, of nog simpeler gezegd: wij moeten allen leren te leven.’

    Net als in de medische preventie is opvallend dat deze humanistische terminologie sterk contrasteert met een manier van begeleiden die van de mens een ding maakt. Dat laatste treedt ook hier aan het licht in allerlei treffende vergelijkingen. Zo wordt de uitbouw van de menswetenschappen en de daarop gebaseerde welzijnstechnieken door Weyel bepleit door te verwijzen naar het feit ‘dat er meer geld besteed wordt aan de research van onze wasmiddelen, dan aan de research ten bate van onze kinderen’. En het pleidooi voor moderne begeleidingstechnieken die de alledaagse raadgevingen van mensen onderling over de opvoeding van kinderen dienen te vervangen, wordt ondersteund door een verwijzing naar de produktie van dingen. ‘Stel eens dat wij onze goederen zouden vervaardigen met wat opgelapte machines van 30 jaar geleden.’    

Gaat het in bovenstaande verwijzingen om incidentele opmerkingen of artikelen over preventie, het eerste boek in ons land dat helemaal hieraan gewijd is,14 trekt de al zichtbaar geworden lijnen fors door. Wat in dit boek allereerst opvalt is dat er een eind gemaakt wordt aan de mythe dat preventie kostenbesparend zou zijn. Dit is belangrijk omdat vooral van overheidswege om bezuinigingsredenen de preventie vaak als toverformule wordt gehanteerd om de behoefte aan curatieve hulp en therapie terug te schroeven. Dat deze bezuinigingsoverwegingen in de gezondheidszorg onterecht zijn, liet ik in het bovenstaande al kort zien. Van den Berg toont nu in zijn boek aan, wat ook al in de verschillende korte voorbeelden, van Dottinga tot Weyel, doorschemerde, dat de nadruk op preventie juist tot een grote uitbreiding van de curatieve zorg leidt.

    Het verband tussen preventie en curatieve zorg is precies het omgekeerde van wat men van overheidswege verwacht. Een steeds terugkerend thema in Preventieve psychosociale dienstverlening is dat de nadruk op preventie juist tot een sterk toenemende vraag naar hulpverlening zal leiden. Wordt er m.a.w. meer geld voor preventie beschikbaar gesteld, dan zal er ook veel meer geld voor de hele welzijnssector dienen te worden uitgetrokken. Wat volgens Van den Berg in het algemeen voor het welzijnswerk geldt - ‘het verschijnsel van cumulatie van werkzaamheden (vraag) naarmate het aantal beschikbare werkers (aanbod) toeneemt’ - is helemaal van toepassing op de preventie. Deze zal namelijk zoveel latente noden onder ‘de bevolking manifest maken’ dat er een ‘immense hoeveelheid’ nieuw werk op de toch al overbelaste welzijnswerker af zal komen.

    Dit alles zal de leek in welzijnsland maar vreemd in de oren klinken. Het ‘voorkomen is beter dan genezen’ lijkt hem zo vanzelfsprekend. Hoe is het mogelijk dat voorkómen juist tot een sterk vergrote vraag naar genezen leidt, zal hij zich afvragen. Het antwoord op deze vraag is te vinden in de professionele omschrijving van wat preventie precies inhoudt. In navolging van Caplan maakt Van den Berg een onderscheid tussen primaire, secundaire en tertiaire preventie. Alleen primaire preventie komt overeen met wat de leek eronder verstaat: het voorkómen van problemen bij mensen. In de dagelijkse praktijk van het welzijnswerk blijkt dit echter eigenlijk geen haalbare kaart te zijn, dus richt men zich op secundaire preventie (het vroegtijdig opsporen en onderkennen van problemen) en tertiaire preventie (het zoveel mogelijk beperken van de schadelijke gevolgen van probleemsituaties). Reeds bij secundaire preventie is er geen sprake meer van het voorkómen van problemen, maar alleen van het zo snel en efficiënt mogelijk behandelen ervan.

    Niet alleen deze lijn van Caplan wordt door Van den Berg doorgetrokken naar de Nederlandse situatie. Ook de veelomvattendheid van Caplans programma’s wordt overgenomen. Alle leeftijdsfasen vallen onder de preventie die zich voor kinderen uitstrekt van peuterspeelzaal, kleuter- en lager onderwijs tot alle soorten vervolgonderwijs. En als mogelijke doelgroepen voor de preventieprogramma’s noemt Van den Berg o.a. werklozen, homofielen, flatbewoners, vrouwen in de overgang en bijna-gepensioneerden. Alleen de opsomming van deze groepen laat al zien dat er ‘voor de preventiewerker een immense hoeveelheid werk’ te wachten ligt. Wat de preventiewerker aan zou moeten met ‘een homofiel die werkloos is en in een flat woont’, is voor Van den Berg hierbij een vraag die hij helaas niet beantwoorden kan. Wel ziet hij in dat hij zich met deze aanpak ‘op een weg zonder einde begeeft’, omdat er ‘een schier eindeloze rij van doelgroepen voor de preventiewerker opdoemt’. Desondanks doet hij geen afstand van zijn preventie-ideaal en blijft hij eraan vasthouden ‘dat de kracht van de preventie gelegen is in het systematisch begeleiden van iedere cliënt’ en dat betekent, zoals hij zelf erkent, in feite de gehele Nederlandse bevolking, want ‘de totale populatie kan minstens éénmaal in een doelgroep geplaatst worden.’

    Hiermee wordt ook duidelijk waarom de uitbreiding van de preventie een immense investering in financiën en vrouw/mankracht voor het overige welzijnswerk zou vragen. Er zouden zoveel verborgen noden en behoeften van mensen aan het licht komen, dat het bestaande personeelsbestand in de sector van de geestelijke gezondheidszorg en het welzijnswerk hier bij lange na niet tegen opgewassen zou zijn. Een klein voorbeeldje van kinderen met overgewicht maakt zichtbaar hoeveel professionele tijd er in de preventieve dienstverlening en de daaropvolgende hulpverlening en begeleiding kan gaan zitten. Uit de beschrijving van dit experiment dat uit de preventiepraktijk van Van den Berg stamt en waar vijf deskundigen - schoolarts, diëtiste, wijkverpleegkundige, consulente gezondheidszorg en preventiewerker - bij betrokken waren, blijkt zonneklaar dat het zeer grote investeringen zou vragen een dergelijke professionele opzet naar de totale Nederlandse groep van kinderen met overgewicht uit te breiden.

    Natuurlijk ziet Van den Berg wel in dat de preventiewerkers, hoeveel er in de toekomst ook zullen komen, het uitvoerende werk onder de Nederlandse bevolking dat hier opdoemt, nooit zelf aan zullen kunnen. Hij pleit er daarom voor inzake een vroegtijdig onderkennen en behandelen van problemen een samenwerking aan te gaan met ‘professionele sleutelfiguren in de ontwikkeling van de mens’.

    Om maar weer met een van de eerste ontwikkelingsfasen te beginnen: dit zou betekenen dat er contact moet worden opgenomen met consultatiebureaus voor kleuters, het peuterspeelzaalwerk en de kleuterscholen. Via een regelmatig overleg met de preventiewerkers zou het personeel in deze sectoren getraind kunnen worden om eventuele signalen van scheefgroei bij kinderen vroegtijdig te diagnosticeren.

    Ook uit Van den Bergs boek over preventie rijst zo, ondanks of, zoals we later zullen zien, misschien juist dank zij het sympathiek aandoend pleidooi voor optimale ontplooiing en menswording, als toekomstperspectief een sociaal-technologische utopie/nachtmerrie op. In de preventiemaatschappij van de toekomst zullen mensen begeleid worden door ‘professionele sleutelfiguren’ die op hun beurt ‘gecoacht’ en ‘getraind’ door preventiewerkers, elk (psychosociaal) dysfunctioneren vroegtijdig zullen onderkennen. Het netwerk van deze personen moet vooral ‘sluitend’ zijn, niemand mag er buiten vallen, ‘omdat een fragmentariese opzet het preventieve effect uitermate beperkt’.

    Voordat ik enkele kritische kanttekeningen bij dit preventiedenken plaats, wil ik nog kort met behulp van enkele kwantitatieve gegevens laten zien tot welk een uitbreiding van voorzieningen ‘adequate preventie’ zou kunnen leiden. In zijn oratie als hoogleraar voor preventieve gezondheidszorg stelde Trimbos al in 1969 dat ‘een kwart tot een vijfde van de onderzochte volwassenen uit een willekeurige populatie zo ernstig gestoord blijkt te zijn, dat zij nog slechts op zeer deficiënte wijze in hun diverse levensgebieden kunnen functioneren’.15 Zo’n tien jaar later blijken deze percentages alleen maar toegenomen te zijn. In het al eerder genoemde, grootscheepse onderzoek naar de behoefte aan psychosociale hulp onder de Nederlandse bevolking, stelt de visiecommissie van St. Bavo dat ‘een kwart tot een derde van de bevolking boven de 16 in aanmerking lijkt te komen voor hulp in de psychosociale sfeer’.16 Al deze mensen die hulp nodig hebben vanwege hun ‘onbehandelde psychische stoornissen’ wordt dus in feite in de huidige situatie te kort gedaan. Ze zouden, aldus de visiecommissie, opgespoord moeten worden, ‘zodat zij in een vroeger en minder ernstig stadium kunnen worden behandeld.’17 Het zal duidelijk zijn dat we hier niet meer met werkelijke preventie te maken hebben, maar uitsluitend met vroeg-curatieve hulpverlening. Om al deze ontdekte stoornissen te behandelen zou deze laatste tot vele malen de huidige omvang moeten groeien.

    Andere onderzoekingen op kleinere schaal laten zien dat de cijfers van Trimbos en het Bavo-rapport goede ‘gemiddelden’ zijn. Uit een onderzoek van Giel bleek, dat van de bevolking van een Nederlands dorp vijf procent zéker psychisch gestoord was en acht procent waarschijnlijk.18 Een ander dorpsonderzoek onder gezinnen leverde een veel hoger percentage op. Maar liefst 43,7% van de gezinnen had min of meer ernstige problemen.19 Om nog één buitenlands voorbeeld te noemen, een onderzoek in een Newyorkse wijk leverde een ongeveer gelijk percentage als Giel vond aan psychisch gestoorden (12,5%). Dit gold echter alleen de bovenlaag van de bevolking. In de onderlaag vond men bij 57,8% van de wijkbewoners ‘ernstige psychische stoornissen die behandeling vereisten’.

    Dat de lagere groepen veel meer hulp nodig hebben is een algemeen bekend verschijnsel uit dit soort onderzoeken. Ook Giel vond dat sociaal zwakke groepen, die weinig opleiding genoten hadden, er slechter aan toe waren. Het Bavo-rapport ten slotte noemt als groepen die het meest gestoord en dus hulpbehoevend zijn, o.a. lichamelijk zieken en invaliden, bejaarden, vrouwen en de lagere bevolkingsklassen in het algemeen.

 

Kritische opmerkingen

Ook in de welzijnspreventie blijken alle door Illich ten aanzien van de medische preventie gesignaleerde gevaren en problemen terug te komen. Enkele ervan zou ik hier nog kort willen aanstippen.

    In de eerste plaats kan er gevraagd worden naar de norm die gehanteerd wordt bij het signaleren van afwijkingen en van psychosociaal dysfunctioneren. Ligt die norm in de maatschappij, wordt de deviant hier weer bij aangepast door de cliëntenrol, zoals in de medische hulpverlening gebeurt door de patiëntenrol? Van den Berg merkt terloops op dat gestoord gedrag wel eens een heel adequate reactie zou kunnen zijn op een gestoorde maatschappelijke situatie. Als dit zo is, wat moet de preventiewerker dan doen? In theorie dient hij natuurlijk de maatschappij aan te pakken, in de praktijk wordt hiervoor geen enkele concrete aanwijzing gegeven. Het komt er met andere woorden op neer dat de preventiewerker - misschien wel tegen zijn zin en noodgedwongen - de bestaande maatschappelijke waarden en normen zal hanteren bij het opsporen en behandelen van afwijkingen. Weyel omschrijft in dit verband als de belangrijkste preventieve taak ‘het opsporen van relatieve zwakbegaafdheid’. Uit de uitwerking van dit begrip blijkt dat deze zwakbegaafdheid ontstaat door de maatschappij. De maatschappij wordt echter als een gegeven, waar verder niets aan te veranderen valt, aanvaard. Het is dus de zwakbegaafde mens die aangepakt moet worden. ‘Onder relatieve zwakbegaafdheid moet men verstaan dat iemand, die overigens normaal begaafd is, te kort schiet in het hanteren van de vele maatschappelijke eisen die aan hem gesteld worden. Het is krenkend rond te lopen in een maatschappij die men niet begrijpt: de mensen raken gedeprimeerd, initiatiefloos en apathisch of ze gaan over tot destructieve gewelddaden. Wanneer de maatschappij zo ingewikkeld, zo onoverzichtelijk wordt dat een groot aantal mensen niet meer in staat is de grote lijnen te zien... is er werkelijk iets fundamenteel mis.’

    De lezer denkt dan misschien dat dit slaat op de maatschappij, maar dat is niet het geval. Want ‘er is iets mis met de scholing... Wij onderrichten de mensen niet zo dat zij de maatschappij waarin zij leven kunnen begrijpen’.(20 Zo zal de preventie de taak op zich dienen te nemen deze relatieve zwakbegaafdheid op te sporen en uit de wereld te helpen. Om maar duidelijk te stellen wat hier gebeurt, de preventie dient via onderricht en begeleiding mensen ervan te weerhouden in opstand te komen tegen een maatschappij die hen initiatiefloos en apathisch maakt.

    Een tweede kritische opmerking die gemaakt moet worden is dat er ook in de welzijnssector een relatie ligt tussen stigmatisering en preventie. Wat is bijvoorbeeld het verschil tussen ‘het onderkennen van dysfunctioneren’ en het ‘opsporen van risicogroepen’ als homoseksuelen en het simpelweg stigmatiseren van mensen? Van den Berg erkent de inderdaad ‘stigmatiserende werking van veel preventieactiviteiten’. Maar weer verzuimt hij aan te geven hoe deze in de praktijk vermeden kan worden. Het enige voorstel dat hij in dit verband doet is dat risicogroepen niet direct maar indirect via de al eerder genoemde professionele sleutelpersonen benaderd moeten worden. Dat dit een remedie tegen stigmatisering zou zijn, lijkt mij echter moeilijk vol te houden. Inderdaad, de directe stigmatisering via contact met de werker wordt voorkomen, maar deze komt alleen versterkt terug als alle professionele sleutelpersonen die de mens in de verzorgingsstaat begeleiden, zich toeleggen op het opsporen van verborgen problemen en risico’s.

    Wat als derde kritische punt bij heel dit preventiedenken naar voren komt is dat mensen als objecten van zorg worden behandeld. Ze zijn niet autonoom, zorgen niet voor zichzelf of elkaar, maar worden afhankelijk gemaakt van deskundige, goedwillende begeleiders. Tekenend hiervoor is, naast de al genoemde veelvuldige vergelijking tussen mensen en dingen, subjecten en objecten in de preventieliteratuur, de manier waarop Van den Berg over democratisering spreekt. Hij brengt deze eerder in verband met ‘zo goed mogelijk functionerende zorg voor de mens’, dan met de mogelijkheid zelf als mens actief je omgeving te kunnen bepalen en beheersen.

 

De les van de geschiedenis

De huidige voorstellen voor preventieve begeleiding doen sterk denken aan soortgelijke plannen ten aanzien van de arbeiders uit de vorige eeuw. Toen werd vanuit het Nut en vanuit het particulier initiatief ook gepleit voor commissies van deskundigen voor toezicht en begeleiding van de bevolking, ‘die de schamele woningen moesten betreden en goede raad geven’.21 Voorgesteld werd om alle arbeiders onder een dergelijk patronaat te plaatsen. Men ging hierbij zelfs zover dat het welslagen van de grondwetsherziening van 1848 afhankelijk werd gesteld van de uitvoering van een dergelijke preventieve begeleiding.22 Door het verzet van de opkomende arbeidersbeweging werd deze vorm van preventie via het patronaat in de vorige eeuw in de kiem gesmoord. Ontwikkeling en emancipatie dienden het werk van de arbeidersklasse zelf te zijn.

    De situatie lijkt in onze tijd veranderd. In de vorige eeuw werd nog ronduit erkend dat het patronaat de armen niet zou kunnen opvoeden ‘tot eenen stand van welvaart en zedelijkheid’, maar dat het in elk geval ‘rust en tevredenheid’ zou scheppen. Tegenwoordig is de pretentie van de preventieve dienstverlening wel dat men de optimale ontplooiing en het geluk van mensen bevordert. Het illicheaans model leidt tot de vraag of de terminologie uit de vorige eeuw niet directer en eerlijker was en of de frasen die nu gebruikt worden niet verhullen dat de inhoud van de preventieprogramma’s hetzelfde is gebleven.

    Deze vraag dient des te scherper gesteld te worden omdat we bijvoorbeeld bij Caplan allerlei negentiende-eeuwse preventie-ideeën zien terugkeren. Zijn voorstellen voor ‘community-planning’ herinneren direct aan het patronaatsdenken. In deze community-planning zouden allerlei diensten in een beperkt gebied onder leiding van een ‘communitypsychiater’ samen dienen te werken. Vooral in zijn raadgevingen aan de communitypsychiater in spe blijkt welke motieven Caplan erop nahoudt. Hij drukt deze op het hart zich zoveel mogelijk te conformeren aan de maatschappelijke en medische elite ten einde hun medewerking te verkrijgen en ‘desnoods niet in te gaan op verzoeken van vertegenwoordigers uit de achterbuurten.’23 Juist vanwege deze lagere bevolkingsgroepen dient er volgens Caplan ook altijd een psychiater aan het hoofd van het preventieve netwerk in een gemeenschap te staan. Alleen een medicus kan immers volgens hem in dit milieu respect afdwingen. Het vreemde is nu dat het pleidooi voor een dergelijke ‘in het alledaagse leven geïntegreerde preventie’24 op het ogenblik juist ook van linkse zijde wordt gevoerd. Het soort preventieprogramma’s waar in de vorige eeuw de arbeidersklasse tegen streed, heeft nu mirabile dictu de voorkeur van een ‘politiserende hulpverlening’. Met name ‘de onderste bevolkingslagen met hun zwakkere psychische uitrusting’ zouden volgens deze voorstellen door ‘deskundigen begeleid moeten worden in krisissituaties’. Deze deskundige ‘therapeuten’ zouden voor deze naar klassen gespecificeerde preventieve hulpverlening zelfs bijgeschoold moeten worden en voorgelicht ‘over de objectieve leefsituatie van de onderste bevolkingslagen’. Wat een dergelijke deskundige begeleiding, gezien de veelheid van mogelijke crisissituaties die binnen de preventie steeds opgesomd worden, in de praktijk zou inhouden, laat zich gemakkelijk raden. Het verschil met het in de vorige eeuw door de liberale bourgeoisie gewenste patronaat zou in elk geval miniem zijn.

    De linkse vlag waar deze voorstellen onder varen zou wel eens zeer bedrieglijk kunnen zijn. Men beperkt misschien met zo’n opzet de opname in inrichtingen (hoewel dat ook nog zeer de vraag is), maar men krijgt er een allesomvattend netwerk van in de plaatselijke gemeenschap geïntegreerde ambulante preventieve voorzieningen voor in de plaats. De Franse filosofen Deleuze en Guattari wijzen op het ‘utopische gevaar’ hiervan. ‘De sectorenpsychiatrie heeft de schijn progressistisch te zijn, omdat ze de inrichting naar buiten toe heeft geopend. Maar als dat psychiatrisch toezicht per wijk betekent, dan zal men al gauw met spijt terugdenken aan de gesloten klinieken van vroeger... Elk kind wordt dan onmiddellijk onder de hoede genomen van een net van psychologen en wordt vanaf zijn derde jaar in een kaartsysteem opgenomen en zijn leven lang begeleid.’25 De door Illich gesignaleerde medicalisering van de maatschappij zou zo door een totale therapeutisering worden aangevuld.

Om misverstanden te voorkomen ten slotte nog één opmerking. De aanval op de medicalisering en therapeutisering van de preventie dient volgens Illich gekoppeld te worden aan een strijd voor werkelijke preventie. Preventie is dan niet secundair of tertiair, vroegdiagnose en vroeghulp door professionele hulpverleners. Preventie is dan integendeel een zaak van actieve en autonome mensen, een individuele maar ook gezamenlijke politieke en sociale strijd, net zoals in het socialistisch perspectief van de vorige eeuw de emancipatie van de arbeiders een zaak van henzelf was.

 

1 Trouw, 21-4-1978.

2 Idem, 29-8-1978.

3 Hans Stevense, o.c., p. 27.

4 F. Sturmans, Tussen Scylla en Charibdis, Landbouwhogeschool Wageningen, 1977.

5 Vincent Vrooland, ‘De overmoed van arts en autoriteit’ in De Nieuwe Linie, 5-1-1977.

6 Zie bijv. Bert de Turck, o.c., p. 19 en Huub Vissers, o.c., p. 59.

7 Aldus een samenvatting van dit onderzoek dat in het Tijdschrift voor Sociale Geneeskunde verscheen, in Trouw, 27-1-1977.

8 Thomas Szasz, De waan van de waanzin, Ambo, Bilthoven 1971, p. 65 en 66.

9‘Verwijzingen naar Caplan ontleen ik aan de scriptie Preventieve psychiatrie, themagroep GGZ, Instituut voor Wetenschap der Andragogie, Grote Bickersstraat 72, Amsterdam.

10 Cees Brinkhuizen, ‘De aanpassingsfabrieken van het Amerikaanse gevangeniswezen’ in De Groene Amsterdammer, 14-6-1978.

11A. Chr. I. Brand, o.c., p. 38.

12 J.A. Weyel, o.c., p. 38.

13 A.J.M. van Tienen, o.c., p. 60.

14 Indien niet nader aangegeven stammen de volgende citaten van Ton van den Berg, o.c.

15 Paul Schnabel, o.c., p. 1.

16 Samenvatting van Van probleem tot psychiatrie, overdruk van artikelen uit de nummers 39-45 van Medisch Contact, weekblad van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot Bevordering der Geneeskunst, p. 10.

17 Idem, p. 12.

18 De volgende cijfers, evenals die van het Newyorkse onderzoek, ontleen ik aan Bert de Turck, o.c., p. 21 en 27.

19 A.J. Weyel, o.c. , p. 78.

20 A.J.M. van Tienen, o.c., p. 58 en 59.

21 Van armenzorg tot welzijnswerk, SUN, Nijmegen 1972, p. 15.

22 H.C.M. Michielse, o.c., p. 63.

23 Preventieve psychiatrie, p. 5.

24 Bert de Turck, o.c., hoofdstuk 7. Voor een zelfde soort beschouwing vanuit marxistisch standpunt, zie ‘Aanpassing in de psychiatriese therapie’ in Gezondheidszorg in Nederland, SUN, Nijmegen 1973, p. 364-376.