/ / Language: Русский / Genre:sci_medicine,

Лекарственные психозы и психотомиметические средства

Григорий Столяров


Лекарственные психозы и психотомиметические средства

ПРЕДИСЛОВИЕ

Клинике и течению лекарственных психозов в отечественной литературе уделяется мало внимания. Сведения об этих психозах рассеяны в ряде специальных статей, изредка появляющихся на страницах печати; в учебниках и руководствах им уделяется всего по нескольку страниц и, сколько нам известно, нет ни одной монографии, которая бы содержала подробные сведения об этих психозах. Даже в книгах, специально посвященных вопросу об осложнениях лекарственной терапии, как например в недавно переведенной на русский язык книге о психических нарушениях не говорится почти ничего. Это, по-видимому, объясняется тем, что психозы, вызываемые лекарствами, наблюдаются редко, непродолжительны и заканчиваются, как правило, полным выздоровлением.

Между тем, с нашей точки зрения изучение лекарственных психозов представляет как теоретический, так и практический интерес.

Широкое распространение в последние годы в различных областях медицины лекарственной терапии, ознакомление широких кругов населения с действием лекарств требует от врача знакомства и со всеми нежелательными последствиями, к которым употребление лекарств может привести. Несмотря на свою доброкачественность, лекарственные психозы должны быть своевременно распознаны, в противном случае они могут привести к затяжным и тяжелым психическим нарушениям. Да и сама доброкачественность лекарственных психозов относительна, так как иногда, хотя и редко, они могут заканчиваться смертью больного, особенно если причина психоза нераспознана и лечение продолжается. Может наблюдаться и затяжное течение лекарственных психозов, а также привыкание и развитие токсикомании.

С теоретической точки зрения интерес лекарственных психозов заключается в том, что при них в отличие от многих психических заболеваний не только известна причина заболевания, но может быть определена как структура препарата, вызвавшего психические нарушения, так и доза и точные сроки начала и конца его действия. Это делает возможным более успешное решение вопросов механизма развития и течения психических заболеваний. В этом отношении лекарственные психозы имеют преимущество перед другими психозами, этиология которых известна, например, другими интоксикационными и инфекционными психозами. При этих последних часто невозможно решить вопрос о массивности интоксикации, моменте ее возникновения и окончания.

Все это делает, с нашей точки зрения, оправданной попытку систематического изложения современных сведений о клинике и патогенезе лекарственных психозов.

Объединение в одной книге сведений о лекарственных психозах и о психотомиметических средствах, т. е. о веществах, обычно вызывающих психические нарушения, диктуется следующими соображениями. В обоих случаях речь идет о веществах с определенной структурой, прием которых ведет к психическим нарушениям. В практике можно наблюдать, что не всегда легко решить вопрос, к какой именно группе — лекарствам или психотомиметическим средствам — следует отнести тот или иной препарат. Действие на психику, иногда являющееся побочным действием лекарства, в дальнейшем ведет к тому, что это же самое действие становится предметом изучения и из побочного превращается в его основное — терапевтическое действие. Так, например, ипрониазид (ипразид) стал применяться для лечения депрессивных состояний после того, как была отмечена частота психических нарушений (эйфории) при лечении им больных туберкулезом. Сернил, первоначально применявшийся как анальгетик, стал затем изучаться как психотомиметическое средство. Некоторые из психотомиметиков, как например ДЛК (диэтиламид лизергиновой кислоты), в дальнейшем стали применяться как лечебные средства. В последнее время некоторые из лекарств намеренно — в лечебных целях — употребляются в дозах, вызывающих психические нарушения.

С теоретической точки зрения психотомиметические средства и вызываемые ими психические нарушения представляют еще больший интерес, чем лекарственные психозы. В обоих случаях речь идет о психических нарушениях, вызванных определенным веществом, доза и срок действия которого известны. Но при так называемых экспериментальных психозах, во-первых, отсутствует соматическое заболевание, роль которого и как возможной причины психоза, и как фактора, изменяющего реактивность организма, приходится учитывать при психозах лекарственного происхождения. Во-вторых, так как заранее известно, когда начнутся психические нарушения, появляется не только возможность изучать их с момента их возникновения, но и заранее изучить общее состояние человека, особенности его личности и обменных процессов, проследить их динамику во время и по окончании психоза. При лекарственных психозах такое динамическое изучение невозможно, так как врач или исследователь обычно имеет дело с уже начавшимися психическими нарушениями и может сравнивать состояние больного во время психоза только с состоянием, наступившим после его окончания.

Наконец, при изучении действия психотомиметических средств можно подобрать однородную группу людей — по возрасту, полу, характеру и длительности заболевания и т. п. При лекарственных психозах, возникающих независимо и даже вопреки намерениям врача, подбор больных, естественно, остается случайным, и больные составляют весьма разнородную группу. Поэтому «экспериментальные психозы» могут использоваться для изучения механизма развития психических нарушений, хотя достигнутые в этом направлении успехи пока весьма незначительны.

Помимо сведений о клинике, патогенезе и лечении лекарственных психозов (или о симптоматике и механизмах развития экспериментальных психозов) мы сочли целесообразным привести краткие сведения о лечебном применении при психических заболеваниях тех из лекарств, которые не являются средствами, специально предназначенными для лечения психических заболеваний. В тех случаях, где возможно привыкание к лекарству и развитие токсикомании, мы приводим соответствующие сведения, хотя сама проблема нарко- и токсикомании выходит за рамки этой монографии.

Количество лекарств, которые способны вызвать психические нарушения, не исчерпывается тем небольшим количеством препаратов, действие которых на психику описано в этой книге.

Мы выбрали те лекарства, которые либо оказывают значительнее действие на психику и наиболее часто ведут к развитию психозов, либо, как например пенициллин, хотя и редко являются причиной психических нарушений, но очень широко применяются в современной медицине. В частности, мы не включили раздела об акрихиновых психозах, так как эти психозы, во-первых, хорошо известны врачам и многократно описывались в отечественной литературе, во-вторых, по нашим данным, в последние годы наблюдаются чрезвычайно редко.

Точно так же при описании психотомиметических средств мы выбрали те из них, которые либо наиболее изучены, либо начали изучаться в последнее время, и исключили те, сведения о которых ограничиваются данными об их употреблении населением в некоторых районах земного шара, а химическая структура остается неизвестной. Мы не включили также сведений о гашише, т. к. он, единственный из психотомиметиков, часто ведет к развитию токсикомании и сведения о гашишизме и психозах при злоупотреблении им имеют большее отношение к проблеме наркоманий, чем к задачам, которые ставятся при изучении экспериментальных психозов.

Приведенные в этой книге сведения о лекарственных психозах и о действии психотомиметических средств основаны как на данных литературы, так и на собственном опыте автора. В течение 6 лет мы наблюдали более 70 больных различными лекарственными психозами, а также изучали терапевтическое действие некоторых из них при психических заболеваниях. Наш опыт в отношении психотомиметических средств ограничивается наблюдениями над действием диэтиламида лизергиновой кислоты, сведения о действии других психотомиметиков приведены на основании данных литературы.

Мы стремились возможно более полно ознакомиться с литературой, посвященной лекарственным и экспериментальным психозам. Хотя список литературы, приведенной в конце каждой главы, не является исчерпывающим (некоторые работы могли остаться неизвестными или оказались недоступными для автора), мы полагаем, что собранные и изученные нами работы дают достаточно полное представление о современном состоянии вопроса.

Общие выводы, с нашей точки зрения сделанные на основании изучения лекарственных и экспериментальных психозов, приведены в заключениях к каждой из частей и в общем заключении.

Часть I

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПСИХОЗЫ

Глава 1

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ АТРОПИНОМ И СКОПОЛАМИНОМ

Атропин содержится в ряде растений, широко распространенных во всех частях света (у нас в дурмане, белене и др.). Способность этих растений вызывать изменения психики известна уже в течение нескольких тысячелетий, во всяком случае, со времен древней Греции и Рима. В древности и в средние века они использовались для религиозных церемоний, колдовства, для доказательства, что противник страдает психическим заболеванием и т. п. Полагают, например, что знаменитые пифии — пророчицы храма Аполлона в Дельфах — пророчествовали под влиянием белладонны. Напомним, что пророчества пифий отличались своей загадочностью и непонятностью. Вместе с тем ряд самооговоров — признания в общении с дьяволом, участии в шабаше ведьм и т. п. в эпоху Средневековья — нередко были следствием отравления атропином. Представление об атропине, как о таинственном средстве, влияющем на душу человека, отразилось и в названиях содержащих его растений — «дурман», Herbe aux sorciers (трава колдунов), Herbe au diable (трава дьявола). Да и само название атропин происходит от имени Атропы — древнегреческой богини судьбы мойры (или Парки), обрезавшей нить человеческой жизни.

Описания психических расстройств, вызванных дурманом (содержащим кроме атропина близкие к нему по строению и механизму действия скополамин и гиосциамин) и другими растениями, принадлежащие не врачам, известны также с давних времен. Так описано состояние бессмысленного возбуждения у солдат римского полководца Антония, которые переворачивали каждый камень на поле. Беверли в 1676 году описал отравление дурманом у группы солдат, которые были возбуждены, катались по земле, производили бессмысленные действия, гримасничали, лаяли, смеялись, некоторые из них впали в коматозное состояние.

И в наше время атропиновые психозы встречаются относительно часто — в нашей практике они наблюдались чаще, чем другие лекарственные психозы. Причиной психоза может быть как случайное отравление беленой, дурманом или самим атропином, так и отравление медикаментозное — когда атропин применяется по назначению врача. Преступное отравление, упоминаемое еще в руководстве С. С. Корсакова, в настоящее время практически не встречается, во всяком случае в СССР. В зарубежной литературе встречаются упоминания о применении, гл. обр. скополамина в преступных целях для того, чтобы вызвать картину психического заболевания или привести жертву в беспомощное состояние, например, с целью изнасилования. Женщина при этом может не оказывать сопротивления и выполняет предъявляемые к ней требования «с открытыми глазами, но со связанным духом», а впоследствии ничего не помнит о происшедшем.

Имеются также сведения, что полиция в некоторых странах Латинской Америки пользуется скополамином для того, чтобы добиться признания лица, подозреваемого в совершении правонарушения. При этом используется вызываемое скополамином состояние слабости воли, при котором допрашиваемый рассказывает о вещах, обычно им скрываемых.

В некоторых частях Центральной и Южной Америки, Африки и Азии растения, содержащие атропин и скополамин, до настоящего времени используются для получения состояний опьянения. Возможно и длительное применение с привыканием и явлениями абстиненции при отнятии. При этом может развиваться состояние полной безучастности к происходящему вокруг, поэтому индейцы называют таких людей «живыми трупами». В Европе, США хроническое злоупотребление атропином и скополамином не описано.

Чаще всего психоз развивается после однократного или кратковременного приема больших доз атропина, значительно реже при продолжительном курсовом лечении. Так как картина и течение психоза при отравлении беленой (или дурманом) и сернокислым атропином, приготовленным в аптеке, одинаковы, то мы приводим общее их описание.

Как правило, атропиновый психоз протекает в виде делирия. Больные не ориентированы во времени и окружающей обстановке, не узнают окружающих, в том числе близких — родителей, детей, жену или мужа, а иногда — и в собственной личности. Они испытывают обильные зрительные галлюцинации в виде отдельных предметов, людей, мелких животных, змей и т. п. или целых сцен, быстро сменяющих одна другую. Галлюцинаторные образы могут быть однообразными, стереотипными, но могут быть и ярко окрашенными, изменчивыми; Часты и тактильные галлюцинации. Более редко наблюдаются галлюцинации слуха, которые могут быть как элементарными (отдельные звуки, шум. стук, скрип, гудки), так и сложными в виде голосов, произносящих отдельные слова и целые фразы. Мы наблюдали у одного из наших больных и обонятельные галлюцинации, хотя в литературе появление таких галлюцинаций при атропиновых психозах обычно отрицается. Содержание галлюцинаций может быть различным — угрожающим, приятным или просто безразличным, не связанным с личностью больных. Галлюцинаторные образы проецируются вовне, могут быть как плоскими, так и объемными, порой скрывают от больного окружающие его реальные предметы.

Менее часто наблюдаются изменения окраски всего окружающего: все окрашивается в желтый, зеленый, розовый цвета, которые сменяют один другой, явления дереализации и деперсонализации, — предметы увеличиваются, изгибаются, руки и ноги становятся тяжелыми, удлиняются, голова отделяется от тела и т. п. Возможно, что редкость подобных описаний зависит от того, что многие больные не могут припомнить свои переживания или дать их полное описание. Больные обычно суетливы, что-то ловят в воздухе, хватают на полу, кладут что-то в рот, жуют, стряхивают какие-то предметы с рук, одежды. Может наблюдаться и резкое бессмысленное возбуждение, во время которого больные пытаются куда-то бежать, производят беспорядочные движения, при этом они как бы не замечают преград на своем пути, не обходят их, в буквальном смысле слова «лезут на стену», движения плохо координированы, иногда отмечаются судорожные подергивания мышц. Речь непоследовательна, отрывочна, часто бессвязна, порой совсем неразборчива. Могут быть отрывочные бредовые идеи, тематически связанные с характером галлюцинаторных переживаний, им хотят причинить вред, сжечь, отравить и т. п. Настроение больных связано с характером их переживаний. Чаще наблюдаются страх, тревога, злобность, но больные могут быть веселыми, эйфоричными или спокойно, с некоторым интересом наблюдать за происходящим. При объективном обследовании больных обращают на себя внимание широкие зрачки, вялость или отсутствие реакции зрачков на свет и аккомодацию (если удается добиться от больного выполнения инструкций), сухой, покрытый белым или коричневым налетом язык, сухость кожи и слизистых — отсюда обычно сильная жажда, хриплый голос, гиперемия лица, тахикардия и учащение дыхания. Остальные симптомы менее постоянны. Могут наблюдаться повышение сухожильных рефлексов, мышечная гипертония и судорожные подергивания мышц, атаксия, головокружения, смазанная речь, повышение температуры тела и артериального давления, лейкоцитоз. Спинномозговая жидкость исследовалась редко, отмечены случаи значительного увеличения числа клеток (лимфоцитов) в ликворе.

Ввиду кратковременности атропиновых психозов, малочисленности наблюдений большинства авторов, а также, может быть, в связи с незначительным интересом в последние годы к атропиновым психозам, которые считаются достаточно хорошо изученными, биохимические исследования при них (как, впрочем, и при большинстве лекарственных психозов) почти не проводились. Такие исследования мы нашли только в работах проф. М. А. Гольденберга и его сотрудников, которые нашли у 3 больных атропиновыми психозами снижение вакат-кислорода в моче, идущее параллельно выздоровлению (повышение вакат-кислорода во время психоза удалось фиксировать только в опытах на собаках), низкое содержание аскорбиновой кислоты во время психоза и его повышение после улучшения. В опытах на собаках, нарушения поведения которых весьма напоминали картину атропинового психоза у человека, отмечены, кроме того, изменения белковых фракций крови и снижение активности холинэстеразы сыворотки крови во время «психоза». Следует отметить, что выраженность и обилие соматических и неврологических нарушений не обнаруживают постоянной корреляции с тяжестью психических нарушений, хотя у одного и того же больного максимальная для него выраженность вегетативных сдвигов обычно совпадает с максимальной выраженностью психических нарушений.

Атропиновый психоз обычно развивается остро, психические нарушения быстро нарастают, достигая наибольшей выраженности уже через несколько часов. При тяжелом отравлении делириозное состояние может смениться сопором или комой. Продолжительность психоза обычно исчисляется часами или днями. Лишь в единичных случаях они могут затягиваться на неделю и больше. Из 15 наблюдавшихся нами больных с атропиновыми психозами 12 поправились менее, чем через сутки, у двух больных делирий продолжался 21/2 суток и только у одного больного около 2-х недель. Атропиновый делирий обычно заканчивается выздоровлением, часто после сна, причем продолжительность его может быть небольшой — 6—8 часов. Однако психические нарушения могут продолжаться и после сна. В этих случаях они обычно усиливаются или вновь появляются в вечерние часы, как это наблюдается и при других интоксикационных и инфекционных психозах. После окончания делирия в течение нескольких дней может сохраняться астения: повышенная утомляемость, слабость, неустойчивое настроение с плаксивостью или раздражительностью, но нередко больные в первый же день после прекращения психоза чувствуют себя здоровыми и при обследовании никаких признаков астении не обнаруживают. Мидриаз и нарушение аккомодации обычно сохраняются в течение одного — нескольких дней после окончания психоза. Больные плохо видят, особенно на близком расстоянии — предметы, особенно буквы, сливаются, чтение затруднено. Как и астения, полнота воспоминаний о переживаниях во время психоза может быть различной. Часть больных ничего не помнит о происшедшем с ними; по выходе из психоза эти больные с удивлением обнаруживают, что находятся в больнице, у других амнезия носит частичный характер и о пережитом сохраняются отрывочные, неполные воспоминания. Наконец, часть больных сохраняет довольно полное воспоминание о своих переживаниях во время психоза. Неспособность больного дать полный и последовательный отчет о том, что с ним происходит во время психоза может быть следствием обилия ярких, быстро сменяющих друг друга образов и сцен, которые больной просто не в состоянии запомнить. Нам кажется, что относить такие случаи к расстройствам памяти (Р. Я. Голант классифицировала их как «синдром мнестического накопления») не совсем правильно — и здоровый человек даже с очень хорошей памятью вряд ли был бы способен запомнить такое многообразие картин, тематически мало связанных между собой.

Следует иметь в виду, что прогноз атропинового делирия не всегда благоприятен и если лечебные мероприятия своевременно не были проведены, может — хотя и в редких случаях — наступить смертельный исход. В течении атропинового делирия некоторые исследователи выделяют несколько стадий или фаз. В. В. Шостакович и сотр. различают гиперсимпатотоническую фазу, характеризующуюся соматическими изменениями и возбуждением, психическую стадию и стадию сопора или комы. Проф. М. А. Гольденберг выделяет 4 стадии: 1) нарастающей оглушенности, 2) нарастающего помрачения сознания, 3) обратного развития расстройств сознания и 4) астении.

С достоверностью удается констатировать у больных только вторую стадию — помрачения сознания или психическую. Предшествующие ей изменения часто настолько кратковременны, что большинство больных попадает под наблюдение врача уже после их исчезновения (или замены следующей — второй — стадией) и картину начальных изменений поведения приходится реконструировать по рассказам родных, которые часто не в состоянии дать о ней ясный отчет. Сопор и кома развиваются далеко не всегда, а лишь при наиболее тяжелых отравлениях. Фаза обратного развития может быть прослежена лишь у больных с более длительным течением психоза, а астения, как уже упоминалось выше, не обязательна.

Приведенное выше краткое описание психоза при остром отравлении атропином показывает, что картина этого психоза вовсе не так однообразна и наряду с общими чертами — быстротой возникновения, помрачением сознания с возбуждением, кратковременностью имеются и различия, которые отчетливо выступают при знакомстве с больными. Приведем несколько иллюстраций.

Больной Я-н Ф. Ф. (Собственное наблюдение), 48 лет. I Всегда отличался хорошим здоровьем. Алкоголем не злоупотребляет. 6.VI.61 после случайного ушиба пожаловался на боль в боку. Врачом был назначен атропин. В первый день принял 7 капель внутрь, на следующий день «капать не стал, просто налил немного». Вскоре почувствовал сухость во рту, обратил внимание на то, что лицо стало красным. Заметил, что из висевших на стене оленьих рогов выглядывает какой-то старик, и услышал голос: «Тов. Я-н, Вы скоро умрете», затем голос добавил: «Жаль, что ты в моем отряде не служил, а то был бы ни живой ни мертвый». Больной решил, что принял недостаточное количество лекарства и допил остальное, принял, т. о., около 10 мг атропина. После этого состояние его ухудшилось: цвета окружающих предметов стали меняться, преобладал красный цвет; сами предметы пришли в движение, стали переговариваться между собой («кастрюля тарелку хвалит, тарелка — кастрюлю, а чурбанчик говорит детским голосом»). Иногда разговор касался и личности больного. На крышах соседних домов, в комнате появились какие-то люди; бородатые мужчины в странных ярких халатах, женщины в пестрых юбках», «персидских нарядах». Выходя на балкон видел вокруг лес (больной живет в центре города), артистов в странных нарядах, разыгрывавших непонятный спектакль. Ощущал запах дыма. Во рту все пересохло, думал, что задохнется, много пил, но плохо соразмерял движения. Когда под утро хотел выйти из дома, кастрюли, тарелки, загрохотали: «папонька, родной, куда ты уходишь!» Чувствовал, что кто-то хватает его за брюки. Все эти переживания не вызывали ни страха, ни удивления, было «просто интересно». Такое состояние длилось всю ночь и первую половину следующего дня (9.VI). 10.VI.61 обратился в диспансер. Был несколько взволнован и напуган происшедшим, но явлений астении не было. Подробно рассказывал о своих переживаниях. Объективно отмечена только вяловатая реакция зрачков на свет.

Больная Де-я Алла 71/2 лет (собственное наблюдение). Родилась в срок. Перенесла корь, коклюш, скарлатину, несколько раз болела ангиной, в развитии от сверстников не отставала. Живая, охотно играет со сверстниками, предпочитая подвижные игры, помогает дома матери. Настойчива, впечатлительна, отличается хорошей памятью. Из-за косоглазия с 6 лет носит очки. 14.II.62 по назначению врача-окулиста девочке для подбора очков назначили закапывание 1%-ного раствора атропина по 2 капли в каждый глаз 2 раза в день. В ночь на 15.II были повторные рвоты, однако на утро почувствовала себя хорошо и закапывания атропина продолжали. Вечером т. е. на второй день применения атропина, через 30—40 минут после последнего его закапывания девочка начала «заговариваться», назвала брата женским именем, показывая на кровать, спросила, что это такое и, когда мать ей ответила, сказала: «а, это которую нам на день рождения подарили» (на самом деле никто кровати не дарил). Что-то искала на полу, ловила в воздухе, стучала по ковру, говорила, что видит маленьких людей — «марсиан», выкрикивала угрозы в их адрес. Затем перестала узнавать родителей, громко кричала, дралась. Все это время просила пить.

Во 2 часу 16.II.62 доставлена в больницу. Временами узнает мать, просит отвезти ее домой, называет свое имя, возраст, пока к ней обращаются с вопросами сидит спокойно, но предоставленная самой себе лезет под стол, что-то хватает на полу, стряхивает с рубашки — говорит что по ней ползет что-то черное. Видит около себя паровоз, знакомых детей, угрожает им: «Я вам покажу». Зрачки широкие, реакция на свет отсутствует, сухость кожи и слизистых, пульс 82 в 1 мин. АД 70/45 мм рт. ст. Со стороны сердца, легких, органов брюшной полости изменений не обнаружено, общие анализы мочи и крови без особенностей. Под утро девочка уснула (сделано вливание глюкозы, приняла 0,02 люминала) спала немногим более часа. По пробуждении спокойна, ориентирована, галлюцинаций нет, о происшедшем говорит неохотно, несколько вяловата, быстро утомляется Зрачки остаются широкими. В тот же день взята домой матерью.

Больной Яс-в П. А., 63 лет (собственное наблюдение), вахтер. Наследственность не отягощена, развивался нормально, с 15 лет работал — сначала в своем хозяйстве, а затем в колхозе. С 1939 года рабочий промкооперации, с 1962 года — вахтер. В 1928 году вывих правого бедра после падения с лошади, в 1942 году диагностирован туберкулез легких, последние годы не лечился — чувствовал себя хорошо. Женат, имеет 5 взрослых детей. По характеру спокойный, уравновешенный, приветливый, хороший семьянин. Алкоголем не злоупотребляет. 2.I.61 обратился к врачу с жалобами на кашель и принял лекарство. Вследствие ошибки работников аптеки больному выдали вместо дионина порошки, содержавшие по 20 мг сернокислого атропина. Принял всего 1 порошок. Примерно, через час почувствовал головокружение, плохо различал лица окружающих «глаза будто пленкой затянуло», во рту пересохло, все время просил пить, наблюдалась рвота. Затем перестал узнавать окружающих, ходил по комнате, стучал кулаком по стенам, по полу, утверждая что он строит, ловил что-то в воздухе. Сам ходить не мог — его поддерживали родственники. Состояние быстро ухудшалось, появилось выраженное двигательное возбуждение, никого не узнавал, стремился куда-то бежать, что-то неразборчиво шептал. Машиной скорой помощи доставлен в больницу. Первые часы возбужден, порывается куда-то бежать, трое взрослых мужчин с трудом удерживают больного. Никого не узнает, пытается что-то схватить в воздухе, на стенах, на полу, на вопросы о фамилии, возрасте отвечает «не знаю», на большинство вопросов не отвечает совсем. Зрачки широкие, на свет не реагируют, язык сухой, обложен, пульс 90 в 1 мин, АД 160/80 мм рт. ст., температура — 36,2°. К ночи успокоился, уснул. На утро 3.I спокоен, полностью ориентирован, охотно беседует, сообщает подробные анамнестические сведения, не обнаруживая заметного снижения памяти. О том, как он себя вел дома и в больнице ничего не помнит. Настроение хорошее, доволен, что все обошлось благополучно, просит не писать жалоб на работников аптеки, зрачки остаются расширенными, реакция их на свет вяловата, тремор пальцев вытянутых рук. пульс 72 в 1 мин, АД 140/80. Ограничение подвижности в правом тазобедренном суставе, в легких — рассеянные сухие и влажные хрипы, тоны сердца приглушены.

Выписан 4.I.61 психически здоровым.

Если у первого больного обильные зрительные, слуховые, а также тактильные и обонятельные галлюцинации не сопровождались расстройствами ориентировки в окружающем и двигательными нарушениями, то у второй больной наблюдалась типичная картина делирия с дезориентировкой, пробуждаемостью (сглаживание психических нарушений при привлечении внимания), яркими зрительными галлюцинациями. Состояние 3-его больного ближе к сумеречному состоянию сознания.

Мы полагаем, что более правильно было бы подразделять острые атропиновые психозы на делирии и сумеречные состояния сознания.

Авторы, описывавшие атропиновые психозы, неоднократно пытались отметить черты атропинного делирия, отличающие его от делириозных состояний другой этиологии. К таким признакам относят: более глубокую дезориентировку, почти исключительно зрительный характер галлюцинаций, их однообразие и стереотипность, преобладание чувства тревоги или тоскливости, отсутствие эйфории и профессионального бреда, амнезию на период психоза и сохранение после пробуждения остаточной психопатологической симптоматики или астении. Уже из общего описания атропиновых психозов и наблюдений, приведенных выше, видно, что ни один из этих критериев не может считаться действительно специфичным для атропиновых психозов. Глубина помрачения сознания, характер, содержание и яркость галлюцинаторных образов, эмоциональные нарушения и, наконец, окончание психоза достаточно разнообразны при отравлении атропином. Упомянем еще о картине так называемого «профессионального бреда» (точнее — профессионального делирия), при котором больной считает, что он находится на привычной работе и ведет себя соответственным образом — портной «шьет», сапожник «чинит обувь» и т. п. Такая картина считается весьма характерной для белой горячки, но в действительности она, во-первых, при белой горячке встречается не часто (по крайней мере, мы за последние годы наблюдали профессиональный бред лишь в отдельных случаях), во-вторых, может наблюдаться и при других интоксикационных психозах, в частности, при атропинном делирии. Например, из 15 наблюдавшихся нами больных «профессиональный бред» был достаточно отчетливо выражен у 2. Так, больная Г-ва, по профессии медицинская сестра, считала, что она находится на работе, зашедшего в приемный покой человека приняла за больного, подала врачу лист бумаги со словами: «доктор, заполняйте историю болезни» (в действительности принимали саму больную). В отделении следовала за врачом, считая, что она участвует в обходе, докладывала о якобы выполненных ею назначениях. Другая больная, заведующая складом, также считала, что она находится на работе, обращалась к мнимым сотрудникам, говорила, что сейчас отпустит им требуемый материал, производила соответствующие движения — что-то отмеряла, отрезала воображаемыми ножницами и т. п. Близкие к этому картины мы наблюдали у 6-летнего мальчика К., который играл с ребятами в футбол, бил ногой по воображаемому мячу, обращался к соседу (также отсутствующему) с просьбой прокатить его на машине. Б-ная Т., 80-летняя женщина считала, что она находится дома, угощала соседок, наливала им чай. Общие как для этих наблюдений, так и для ряда больных с аналогичными состояниями, описанных в литературе, является то, что они новую, незнакомую для них больничную обстановку принимают за более для них привычную; эта делириозная дезориентировка характерна для самых различных экзогенных психозов, а не специально для белей горячки.

Помимо делириозных и сумеречных состояний отравление атропином может вызывать и судорожные припадки, сходные с припадками у больных эпилепсией; но они встречаются очень редко.

Острые интоксикационные психозы обычно вызываются приемом больших доз атропина, во много раз превышающих терапевтические дозы, хотя при высокой индивидуальной чувствительности возможно развитие психозов и после приема обычных доз. Однако следует подчеркнуть, что представление об особой опасности атропина для жизни несколько преувеличено. Одна из наших больных приняла однократно около 100 мг атропина, т. е. дозу более чем в 30 раз превышающую высшую суточную дозу — у нее развилось кратковременное сумеречное состояние, но общее состояние больной оставалось удовлетворительным — отмечалась лишь умеренная тахикардия, мидриаз, сухость кожи и слизистых.

Возраст больных, особенности склада их личности, психическое и соматическое состояние не оказывают заметного влияния на клиническую картину и продолжительность острых атропиновых психозов. Так среди наблюдавшихся нами больных были дети в возрасте 6—12 лет, люди среднего возраста и пожилые — до 80 лет включительно, психопатические личности, больная с тяжелой реактивной депрессией, хронические алкоголики, соматически больные и, наконец, лица психически и соматически здоровые, случайно отравившиеся атропином. У всех этих больных наблюдалась сходная картина — кратковременный психоз с расстройством сознания, закончившийся выздоровлением. Такая же однотипность обнаруживается и при анализе описаний, приводимых в литературе. Таким образом, острая и массивная интоксикация атропином как бы нивелирует, «снимает» особенности личности, которые при ряде других психозов, в том числе, интоксикационных, сказываются на особенностях их симптоматики. Психозы при длительном употреблении атропина наблюдаются значительно реже, чем острые отравления. Атропин не ведет к привыканию и развитию токсикомании, поэтому при длительном применении речь идет обычно о курсовом лечении, проводимом по поводу того или иного заболевания. Мы нашли лишь одну работу (Маллера и Константинеску), в которой описано 5 наркоманов, принимавших тузокалмин (комбинация кодеина с настойкой белладонны), у одного из которых развился психоз, продолжавшийся несколько месяцев. Больной был беспокоен, испытывал зрительные и слуховые галлюцинации, высказывал бредовые идеи отравления, под влиянием которых отказывался от еды. После однократного приема 3 флаконов тузокалмина с целью самоубийства (около 3 г кодеина и 45 г настойки белладонны) состояние резко ухудшилось — был дезориентирован, речь бессвязная, нарушения памяти. Психоз продолжался около 3 недель после помещения в больницу. Хотя психоз у этого больного скорее был вызван атропином (кодеин почти никогда не ведет к психозу), но картина самой наркомании у остальных 4 больных была сходной с морфинизмом и влечение, по-видимому, было обусловлено кодеином.

Возникновение психоза может быть связано с временным (обычно случайным) увеличением дозы и в этих случаях речь в сущности идет об острых отравлениях, возникших на фоне продолжительного приема обычных доз, и картина, а также течение этих психозов такие же, как и при однократном приеме больших доз. В других случаях психоз развивается во время приема обычных дозировок и может отличаться меньшей выраженностью или даже отсутствием расстройств сознания и двигательного возбуждения, более длительным течением, особенно, если после начала психоза больные продолжают прием атропина. Как и при острых психозах, обычно преобладают зрительные галлюцинации, к которым, однако, может сохраняться критическое отношение. Так, больная описанная Шинко, в течение 10 дней видела при открытых глазах яркие, естественно окрашенные лица людей и головы животных, созерцание которых доставляло ей удовольствие, хотя она понимала, что это — обман зрения. Вольная была несколько эйфорична, но в остальном поведение ее оставалось правильным.

У других больных помимо зрительных наблюдаются и слуховые и даже обонятельные галлюцинации, к которым присоединяются бредовые идеи преследования, воздействия, тревога и страх, но ориентировка остается достаточной.

Больной 3-ак Д. В. (собственное наблюдение), 32-х лет, находился в Читинской областной психоневрологической больнице с 29 по 31 августа 1960 г. До настоящего заболевания никаких странностей в поведении больного не отмечалось. Работал кочегаром, пользовался уважением товарищей. Неоднократно получал благодарности. Женат, имеет 1-го ребенка, с женой живет дружно. Алкоголем не злоупотреблял. С 1952 года страдает хроническим холециститом, никакими другими заболеваниями не болел. 10.VIII.60 г. поступил в районную больницу в связи с обострением холецистита. С первого дня наряду с холосасом, биомицином, таблетками Бехтерева, вливанием глюкозы начал получать атропин (18 капель 0,1%-ного раствора атропина и 0,045 extr. Belladonnae в день). Уже через 2 дня появились головные боли, сердцебиения, стал плохо видеть, испытывал, зрительные галлюцинации, особенно по вечерам — видел советских солдат и немцев, стрелявших друг в друга, окровавленные трупы, сам участвовал в этих сражениях. Казалось, что по стенам и по его телу бегают мыши, из-за кроватей, шкафов выглядывают какие-то лица. Считал, что он окружен фашистами, требовал автомат, чтобы перестрелять их. Несмотря на такое состояние больной оставался в больнице и продолжал то же лечение до 22.VIII, когда в связи с улучшением соматического состояния лечение было отменено, а больной выписан на работу. Дома по вечерам по-прежнему видел сражения, бегавших по полу мышей, цыплят. Не верил жене, убеждавшей его, что все это ему кажется, так как «видел все своими глазами». Несмотря на это, ходил на работу, занимался дома хозяйственными делами. Был направлен в психоневрологическую больницу. При поступлении был ориентирован во времени и в собственной личности, но считал, что его привезли в немецкою комендатуру на расстрел, сопротивлялся помещению в больницу, на полу видел трупы, бегающих цыплят. Речь бессвязна, говорил о немцах, партизанах, взрывах и т. п. (больной во время Отечественной войны вместе с отцом был в партизанском отряде). Мидриаз, очень вялая реакция зрачков на свет, пульс 100 в 1 мин, слизистые суховаты, язык обложен белым налетом, кожа обычной окраски, т-ра 36,8°, болезненность в правом подреберье при пальпации. После вливания глюкозы, сердечных и клизмы с хлоралгидратом больной уснул и проспал всю ночь. По пробуждении спокоен, охотно отвечал на вопросы, галлюцинаций не было. На следующий день обнаруживал критику к болезненным переживаниям. Исчезли тахикардия и мидриаз, фотореакции восстановились на 3-й день после поступления. При соматическом обследовании отмечена лишь болезненность в правом подреберье. Анализы мочи и крови — без особенностей. Психические нарушения у этого больного развились несмотря на то, что суточная доза атропина составляла всего около 1.5 мг (максимальная доза суточная — 3 мг). Однако продолжение психоза, несмотря на удовлетворительное соматическое состояние, характерное для отравления атропином расширение зрачков, отсутствие их реакции на свет, тахикардия, сухость слизистых дают достаточно оснований для диагноза интоксикационного (а не соматогенного) психоза. Психоз продолжался 7 дней после отмены лечения и окончился критически, после медикаментозного сна. Хотя больной отрицал прием каких-либо лекарств после выписки из районной больницы, однако выраженность вегетативных изменений к моменту стационирования и последующее быстрое их исчезновение заставляют предполагать, что он принимал атропин и находясь дома.

У этого больного прекращение приема атропина привело к быстрому исчезновению психоза, однако известны случаи, когда психозы продолжались несколько недель после прекращения приема лекарства (случаи Фиклера, Бейкера и Фарли). В последние годы наряду с атропином начали применяться синтетические препараты, отличные от него по химическому строению, но обладающие атропиноподобным действием. Появились и описания психозов, вызываемых этими препаратами. К этим лекарствам относится артан (тригексифенидил), применяемый как средство лечения паркинсонизма (обычные суточные дозы 4—8 мг, максимальная — 36 мг). Однократная передозировка или быстрее увеличение дозы артана ведет к таким же психозам, как и острое отравление атропином. Однако, в отличие от атропина артан при длительном применении вызывает улучшение настроения вплоть до эйфории, увеличение активности и поэтому больные могут принимать его как эйфоризирующее средство, увеличивая дозировку препарата. При этом могут возникать интоксикационные психозы.

Болин описал больную, которой по поводу кривошеи (по-видимому, истерической) был назначен артан. Первые месяцы больная принимала назначенную ей врачом дозу — 8 мг в день, но затем — после неприятностей личного характера — увеличила ее до 24—30 мг в день. Появились неясные страхи, раздражительность, идеи отношения, последние 10 дней перед поступлением в больницу перестала встречаться с знакомыми, опасаясь отравления, убийства. Все это время продолжала прием артана. При поступлении в больницу была недостаточно ориентирована в окружающем, возбуждена, высказывала бредовые идеи отношения и преследования. Отмечался мидриаз, сухость во рту, атаксия. Постепенно поправилась в течение 2-х недель.

Описание психических нарушений при применении других препаратов с атропиноподобным действием — дитрана, бенактизина мы приводим в разделе о психотомиметических средствах.

После окончания атропиновых психозов больные в течение некоторого времени обнаруживают повышенную чувствительность к терапевтическим дозам вызвавшего психоз препарата. Так, Бейкер и Фарли дважды вводили больной, поправившейся после затяжного атропинового психоза, один раз 0,65 мг и другой — 1 мг атропина. Каждый раз у больной развивался психоз, сходный по картине с перенесенным и длившийся около суток. Сходные наблюдения приводят Хопкинс и Робинс — Джонс (атропиновый психоз), Болин (психоз, вызванный артаном). По понятным причинам мы воздерживались от подобных экспериментов, однако у больных, перенесших алкогольный психоз, мы неоднократно отмечали, что прием, даже однократный, небольших количеств алкоголя почти моментально приводил к возникновению психоза, особенно если перенесенный ими психоз был длительным или повторным, либо, если алкоголь был принят вскоре после окончания психоза. Скополамин сходен по механизму действия с атропином, но в отличие от него оказывает снотворное действие. Область его применения значительно более ограничена, так как из-за токсичности он сравнительно редко применяется в качестве снотворного — главным образом, при тяжелых состояниях возбуждения в психиатрических больницах. Применение скополамина при паркинсонизме в последнее время также почти оставлено в связи с созданием ряда новых антипаркинсонических средств. В соответствии с этим и психические нарушения при применении скополамина наблюдаются значительно реже, чем при применении атропина. Однако скополамин может вызвать нарушения психики и при введении терапевтических доз — 1 мг. При этом отмечаются обычно зрительные галлюцинации, реже — галлюцинации слуха и осязания, однако двигательное возбуждение обычно отсутствует, больные скорее подавлены, пассивны, хотя может наблюдаться и повышенное настроение. Делириозные состояния обычно кратковременны и исчезают через несколько часов — сутки.

Больной Щ-в А. В., 38 лет, находился в областной психоневрологической больнице с 26.II по 8.III.62 на стационарной судебно-психиатрической экспертизе. С детского возраста страдает судорожными припадками с потерей сознания, припадки редкие — 1 раз в 1—2 года. Ходить и говорить начал поздно, долго заикался. С трудом окончил 7 классов, работает ремонтным рабочим. С 14 лет начал употреблять алкоголь, с 23-х лет пил почти ежедневно до 1 литра водки в день, наряду с водкой употребляя суррогаты, синдром похмелья с 25 лет. В 1958 году (34-х лет) перенес белую горячку, лечился от алкоголизма, после чего более 2-х лет не пил, но с середины 1961 года снова употребляет алкоголь до 2—3 раз в неделю. Дома частые скандалы, жена и теща больного также злоупотребляют алкоголем. Во время одного из скандалов в состоянии опьянения ударил топором жену и тещу, привлечен к уголовной ответственности и направлен на экспертизу. В больнице достаточно ориентирован пытается вызвать к себе сочувствие, во всем обвиняет жену и тещу, возбудим, конфликтует с окружающими угрожает покончить с собой, если его признают вменяемым. Запас знаний ограничен, галлюцинаций и бреда нет. В ночь на 5.III.62 г. вместе с группой больных пытался избить санитаров, в связи с чем дежурный врач на протяжении 2 часов последовательно назначил больному 30,0 10%-ного раствора хлоралгидрата и 0,6 г бромурала, внутрь. 10 гексенала внутримышечно и. наконец, 10 мл 0,1%-ного раствора скополамина подкожно (1 мг). Утром 5.III больной был раздражен, угрюм, отказался от пищи и лекарств, говорил, что его травят, подкладывают в пищу «хлорку». Речь была неясной, смазанной, язык сухой, умеренный мидриаз, сухость слизистых, тахикардия. К вечеру стал спокойнее, жаловался на шум в голове и двоение в глазах, ночь спал спокойно На следующий тень поведение обычное, сказал, что накануне у него «туманилось в голове», испытывал сухость во рту, сильную жажду, «во рту было горько», двоилось в глазах. Более подробных сведений не дал (собственное наблюдение).

Интерес этого наблюдения заключается в том, что обычная доза скополамина, введенная на фоне действия снотворных, вызвала отчетливую интоксикацию и кратковременные психические нарушения (на роль скополамина указывает характерная вегетативная симптоматика). Возможно, что алкоголизм больного также облегчил возникновение интоксикационного психоза, но психические нарушения при применении стимуляторов ЦНС на фоне действия седативных средств наблюдались и при применении других комбинаций лекарств, о чем будет сказано в последующих главах.

Мунди и Целлер описали делириозное состояние после инъекций морфия со скополамином, продолжавшееся около недели. Интересно, что этой больной повторили инъекцию скополамина уже после начала психоза.

Диагноз атропиновых психозов обычно не вызывает значительных затруднений. Он основывается не столько на особенностях психопатологической симптоматики — картина атропинового делирия неспецифична — сколько на анамнестических данных, указывающих на возможность отравления атропином (или растением, содержащим атропин), а также на характерной вегетативной симптоматике, — мидриаз, тахикардия, сухость кожи и слизистых. Отметим, что и эта вегетативная симптоматика не является специфичной. В частности, мы у нескольких больных именно на основании характера вегетативных нарушений диагностировали атропиновый психоз и лишь после получения анамнестических сведений убедились, что речь шла об отравлении кофеином.

Механизм действия атропина (и скополамина) достаточное хорошо изучен. Оба они являются холинолитиками или антихолинергическими средствами, оказывая как периферическое, так и центральное холинолитическое действие, блокируя холинореактивные системы в разных отделах центральной нервной системы, в частности — ретикулярной формации, роли которой при психических нарушениях последние годы придают большее значение. По-видимому, и психозы, вызываемые атропином (и скополамином), связаны с нарушениями вегетативных центров — блокирование парасимпатической (трофотропной) системы и возникающее вследствие этого преобладание симпатической (эрготропной) системы. Об этом свидетельствует значительное постоянство вегетативных нарушений при атропиновых психозах и параллелизм (хотя и не абсолютный) между появлением и обратным развитием вегетативных и психических изменений.

Лечение острых атропиновых психозов состоит в назначении антагонистов атропина — пилокарпина, эзерина, однако в большинстве случаев психоз исчезает и без их применения. Промывание желудка, назначение рвотных или слабительных целесообразно только при отравлении дурманом или беленой или после приема атропина внутрь, в последнем случае — если есть возможность сделать промывание в первые минуты, максимум час после приема атропина, т. к. всасывание его происходит быстро. При нарушениях сердечной деятельности показаны сердечные средства (камфора, кофеин). Мы сомневаемся в целесообразности назначения кофеина, т. к. наблюдали психозы, сходные с атропиновыми при отравлении кофеином. Обычно можно ограничиваться назначением снотворных средств. В ряде учебников и руководств рекомендуется назначение морфия, однако в литературе имеются указания, что морфий является синергистом больших доз атропина, поэтому применение его нельзя считать достаточно обоснованным. В случаях развития комы назначают стимуляторы, а при судорожных припадках — противосудорожные средства.

При затяжных психозах следует прежде всего отменить атропин (скополамин, артан и т. д.), если соматическое состояние больных не вызывает опасений, достаточно назначить антагонисты атропина, седативные или нейролептические средства, витамины, вливания глюкозы, физиологического раствора. Течение и исход этих психозов благоприятны, что делает, по-нашему мнению, излишним применение таких средств как электросудорожная терапия, применявшаяся некоторыми зарубежными авторами.

В заключение остановимся на применении атропина для лечения психических заболеваний. Бюссов предложил лечение депрессивных состояний сочетанием резерпина и атропина по следующей методике. Больные получают в течение 4—6—8 дней большие дозы резерпина (4—10 мг в день), а затем, продолжая прием резерпина, получают также 2—6 мг в день атропина. Добавление атропина извращает обычное действие резерпина: исчезает сонливость, моторика становится живее, облегчается течение мыслей, улучшается настроение. Эффект появляется обычно в первые дни после назначения атропина. Бюссов рекомендует прекращать лечение, если в течение 3 дней (после добавления атропина) изменения в состоянии больных не наступают. По данным автора из 61 больного с эндогенной депрессией у 33 наступило улучшение, сохранявшееся и в дальнейшем, у 11 больных улучшение носило временный характер, у остальных 17 больных эффекта не было. Такое же действие отмечается и при сочетании атропина с другими нейролептическими препаратами или с опием, с другой стороны резерпин можно комбинировать не с атропином, а с рядом других препаратов — скополамином, орфенадрином, акинетоном, риталином, диэтиламидом лизергиновой кислоты (ДЛК). Это свидетельствует о том, что речь идет не о специфическом действии комбинации резерпина и атропина, а об изменениях вегетативной регуляции. Изменение настроения может быть достигнуто не только при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, но и при расстройствах настроения у больных эпилепсией, при шизофрении с преобладанием депрессии или апатии. Наши собственные наблюдения немногочисленны, но все же мы можем подтвердить, что у части депрессивных больных с помощью лечения резерпином и атропином по методу Бюссова удается в короткие сроки значительно улучшить состояние больных; в то же время мы не отмечали улучшения при комбинации атропина с аминазином или пропазином. Наблюдения, в том числе и наши собственные, в которых прекращение лечения ведет к возобновлению депрессии, подтверждает, что речь идет не о спонтанном улучшении вследствие случайного совпадения окончания депрессивной фазы с лечением, но о терапевтическом действии лекарств. Вместе с тем необходимо отметить, что описанное лечение, как впрочем и лечение большинством антидепрессивных средств, обычно не прекращает депрессивную фазу, а лишь устраняет на период лечения ее психопатологические симптомы — поэтому необходимо назначение поддерживающих доз, которые могут быть отменены лишь после окончания фазы. Ответить на вопрос, сокращает ли лечение резерпином и атропином продолжительность фазы, не представляется возможным, решение этого вопроса, как известно, представляет значительные трудности. Второй метод, применяемый в психиатрии, — это лечение атропиновыми комами, предложенное в США Форрером, Миллером и сотр. Больным вводят внутримышечно от 32 до 200 мг сернокислого атропина. Через 15—20 минут развивается беспокойство, оглушение, изредка тошнота и рвота, для предотвращения которых больным предварительно вводят 50 мг хлорпромазина (аминазина), затем постепенно появляются атаксия, нарушения координации движений, смазанная речь, головокружения, слабость. Нарастает дезориентировка в окружающем, расстройства запоминания, появляются зрительные иллюзии и галлюцинации вплоть до картины выраженного делирия, который однако, как правило, не сопровождается выраженным двигательным возбуждением и быстро сменяется «комой». В состоянии атропиновой комы сохраняются двигательные реакции на болевое раздражение, возможны и спонтанные движения, в том числе координированные, напоминающие движения спящего человека. Кома длится 4—6 часов и заканчивается медленным спонтанным выходом, продолжающимся 30—60 минут, во время выхода наблюдаются, — но только в обратной последовательности, — такие же изменения поведения, как и после введения атропина Как и при обычном отравлении атропином, отмечаются сухость кожи и слизистых, расширение зрачков, тахикардия; повышение артериального давления обычно незначительно, во время комы артериальное давление нормализуется.

Процедура повторяется 3—6 раз в неделю, всего вызывают 20—60 атропиновых ком.

Для предотвращения мидриаза в конъюктивальный мешок вводят 1/4%-ную эзериновую мазь, губы больных смазывают кольдкремом. Основное осложнение — значительное повышение температуры тела, в этом случае необходимо прерывание комы. Для купирования комы вводят подкожно независимо от дозы атропина и продолжительности комы — 4 мг физостигмина, полный выход наступает через 15 минут, быстро снижается и температура. В последующем дают по 2 мг физостигмина внутрь каждый час 4 раза — в противном случае кома может развиться снова. Авторы этой методики считают, что она имеет ряд преимуществ перед инсулиношоковой терапией — большая безопасность и простота методики, большая однородность реакций.

Атропиновые комы применялись для лечения шизофрении, маниакальных и депрессивных состояний и неврозов. Эффект лечения в большей степени зависит от особенностей состояния больных к моменту назначения лечения, чем от диагноза. Лучшие результаты получены у больных с эмоциональной напряженностью, тревогой, а также при усилении психомоторной активности с эйфорией и бредовыми идеями, однако хорошие результаты могут быть получены и у больных с эмоциональной тупостью. Цифры, приводимые в различных работах заметно отличаются друг от друга. Так, Форрер из 120 больных шизофренией отметил после окончания лечения значительное улучшение всего у 10 больных и частичное — еще у 6. В то же время Шварц сообщил о значительном улучшении у 19 и частичном — у 23, т. е. всего у 42 из 84 больных шизофренией. Миллер наблюдал значительное улучшение у 50 из 151 больного (также шизофренией). Из 18 больных Голднера (шизофрения и инволюционный психоз) значительно улучшилось состояние 7 и частично — 6 больных. Все авторы подчеркивают, что через 5—6 месяцев после окончания лечения число больных, состояние которых значительно улучшилось, возрастает (по данным Форpepа с 10 до 17 человек, по данным Шварца — с 19 до 40 человек).

Приведенные цифры свидетельствуют, что эффективность лечения атропиновыми комами относительно невелика, однако, по утверждению авторов, эффективность атропиновых ком у больных с большой давностью заболевания не меньше, чем у свежезаболевших. Это делает целесообразным применение этого метода при хронической шизофрении, особенно если другие методы лечения оказались безрезультатными.

При глаукоме, болезнях сердца, печени, язвенной болезни, отите и синусите лечение атропиновыми комами противопоказано.

Метод этот не получил широкого распространения. Кроме работ группы американских исследователей, мы нашли лишь сообщение польских авторов, с успехом применивших его 1 больной шизофренией. Очевидно, представление о чрезвычайной токсичности атропина вызывает опасение у врачей. К тому же увлечение новыми лекарственными средствами — нейролептиками — число которых непрерывно возрастает, значительно — нам кажется, незаслуженно, — ослабило интерес психиатров к шоковым методам лечения.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бухман X. М. — Сб. трд. Душанбинск. мед. ин-та, 1950, в. V. стр. 355.

2. Гольденберг М. А. — Психические расстройства при острых инфекциях и интоксикациях и учение об экзогенных типах реакций. Харьков, 1941.

3. Джагаров М. А. — Сов. психоневрол., 1935, № 2, стр. 53.

4. Корсаков С. С. — Курс психиатрии, 1901.

5. Новлянская К. А. — Ж. невропат. психиатр., 1931, № 6. стр. 55.

6. Овчарова П. — Ж. невропат. и психиатр., 1962, т. 62, стр. 519.

7. Пирузян Л. А. — Сб. тр. Бюро гл. судебномед. экспертизы и Каф. судебн, мед. Ереванск. Мед. ин-та, 1961, вып. 3, стр. 243.

8. Столяров Г. В. — Ж. невропат. и психиатр., 1963, т. 63, стр. 762.

9. Шостакович В. В., Голубенко Е. П., Куликова Е. Ф., Погибенко Н. И., В кн. Пробл. клинич. и эксперим. невропат. и психиатр. Харьков, 1936. стр. 312.

10. Воспроизведение некоторых симптомов атропинного «психоза» у животных (Сборник статей). Новосибирск, 1957.

11. Baker I., Farley I. — Brit. Med. J., 1958. № 5109. p. 1390.

12. Bergmann — Therap. Monatshefte, 1902, Jg. 16, S. 107.

13. Bolin R. — J. Nerv. Ment. Dis., 1960, v. 131, p. 256.

14. Вüssow H. — Med. exptl., 1962. Bd. 7. Suppl. S. 100.

15. Вüssow H., Führ J. — Nervenarzt. 1958, Jg. 29, p. 268.

16. Вüssow H. — Nervenarzt, 1959. Jg. 30, p. 36.

17. Вüssow К — Psychiat. Neurol., 1960, v. 140, p. 72.

18. Вüssow H., Jessel H. — Med. Exp.. 1960, Bd. 2. S. 138.

19. Сallawау Е., Band R. — Arch. Neurol. Psychiat, 1958, v. 79 № 1. p. 91.

20. Canelis M., Farnell F., MсGavасk Тh. — Amer. J. Med. Sci., 1949, v. 218, p. 655.

21. Carter A. — Brit. med. J., 1940, № 4176, p. 664.

22. Соrbоn К. — J. A. M. A., 1949, v. 141, p. 377.

23. Dоshey L. — J. A. M. A., 1966. v. 162, p. 1031.

24. Dоuglas D., Hосh P. — Psychiat. Quart, 1956, v. 30, p. 204.

25. Duggan P. — Brit. Med J., 1937, p. I, p. 918.

26. Fiсkler — Dtsch. med. Wschr., 1910, S. 1033.

27. Fоrrer G. — Amer. J. Psychiat., 1951, v. 108, p. 107.

28. Fоrrer G. — J. Nerv. Ment. Dis., 1954, v. 120, p. 40.

29. Fоrrer G. — J. Nerv. Ment. Dis., 1956, v. 124, p. 256.

30. Forrer G., Draper Сh., Grisell J. — J. Nerv. Ment. Dis., 1953, v. 117, p. 226.

31. Forrer G., Miller J. — Amer. J. Psychiat., 1958, v. 115, p. 455.

32. Gambоа М., Сamble E. — J. Dis. Children, 1959, v. 97, № 3, p. 342.

33. Gаrner H., Martinez S. — Illinois Med. J., 1958, v. 114, № 3, p. 122.

34. Geldner R. — J. Nerv. Ment. Dis., 1956. v. 124, p. 276.

3o. Hamiltоn M, SсIare A. — Brit. Med. J., 1947, p. 11, № 4528, p. 611.

36. Heath W. — Brit. Med. J., 1950. № 4679. p. 608.

37. Hoffer A. — Arch. Neurol., 1954, v. 71, p. 80.

38. Hoffer А, Сallbeck M. — Dis. Nerv. Syst., 1959. v. 20, p. 387,

39. Hopkins F., Robyns J. — Brit. Med. J., 1937, p. I, p. 663.

40. Hughes J., Сlark J. — J. A. M. A., 1939, v. 112, p. 2500.

41. Jennings R. — J. Pediat., 1935, v. 6, p. 657.

42. Kendall В., Corbin — J. A.M. A., 1949. v. 141, p. 377.

43. Коwalewskу P. — Allg. Z. Psychiat., 1880. Bd. 36, S. 431.

44. Listwan J., WheaIу N. — Med. J. Austral., 1953. v. 1, p. 581.

45. Maller O., Constantinescu G. — Psychiat. Neurol. med. Psychol., 1958. Jg. 10, S. 53.

46. Mау С. — Brit. Med. J., 1950, p. I. p. 202.

47. Meggendorfer H. — Handbuch d. Geisteskrankh. von O. Bumke Bd. VII, 1928, S. 378.

48. Metivier V. — Lancet, 1935. v. 2. № 22. p. 1232.

49. Miller J. — J. Nerv. Ment. Dis., 1956. v. 124, p. 260.

50. Miller J. — J. Nerv. Ment. Dis., 1956. v. 124, p. 269.

51. Miller J., Sсhwarz H., Fоrrer G., — J. clin. exper. Psychopathol., 1958. v. 19, p. 312.

62. Minors E. — Brit, Med. J., 1948. v. 2. p. 518.

53. Moller K. — Rauschgifte und Genussmittel Basel, 1951, S. 360,

54. Morton H., Durham N. — J. Pediatr., 1939, v. 14. p. 755.

55. Mundу L., Zeller W. — Dis. Nerv. Syst., 1958, v. 19, p. 423.

56. Оstfeld A., Mасhne X., Unna K. — J. Pharmacol, exper. Therap., 1960, v. 128, p. 265.

57. Parfitt D. — J. Neurol. Neurosurg. Psychiat., 1947, v. 10, p. 85.

58. Parfitt D. — Lancet, 1957, v. 272, p. 50.

59. Pfeifer C., Murphee H., Jenneу E., coll. — Neurology, 1950, v. 9, p. 249.

60. Philippiu, Mühle — Münch, med. Wschr.. 1910, Bd. 57, S. 2473

61. Pohlisch K. — Mschr. Psychiat., 1928, Bd. 69, S. 293.

62. Pohlisсh K, Sсallу С. — Brit. Med. J., 1936, p. I, p. 311.

63. Sсhwarz H. — J. Nerv. Ment. Dis, 1956, v. 124, p. 281.

64. Sсhinkо H. — Wien. Z. Nervenheilk., 1954, Bd. 10, S. 274.

65. Schultze F. — Med. Exp. (Basel), I960, Bd. 2, S. 233.

66. Wolter R. — Berl. klin. Wschr., 1912, Bd. 49, S. 1887.

Глава 2

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ БРОМОМ

Бром применяется в медицине с начала второй четверти XIX столетия. Его лечебный эффект, основанный, как показали исследования И. П. Павлова и его учеников, на способности брома усиливать процесс внутреннего торможения, достаточно хорошо известен.

Однако наряду с терапевтическим эффектом бром может вызывать и разнообразные осложнения — в том числе нервные и психические нарушения. Частота психических нарушений, возникающих -вследствие приема бромидов, не может быть установлена, так как число больных, которым назначалось это лечение, нигде не учитывалось. Имеющиеся цифровые данные относятся лишь к числу больных с психическими нарушениями, обусловленными приемом солей брома или препаратов, содержащих бром (адалин, бромурал и др.), по отношению к общему числу больных, поступивших в психиатрические больницы. По данным американских и австралийских авторов около 3% больных, поступавших в психиатрические стационары, страдали интоксикационными психозами вызванными бромом (М. Левин; Вагнер и Банбери; Ивенс; Виттенбрук). Американские авторы приводят наблюдения над большими группами больных, тогда как европейские авторы отмечают редкость психозов, вызванных бромом. Так, Полиш в 1928 году обнаружил в литературе описание всего 9 случаев «бромовых» психозов, тогда как М. Левин (США) в 1933 году привел наблюдение над 15 больными, которых он наблюдал в течение только одного года. Такая же разница в количестве наблюдений в Америке и Европе отмечается и в литературе последующих лет. Очевидно, это связано с более широким применением и неконтролируемой продажей в США бромидов (в последние годы преимущественно в виде снотворных, основным ингредиентом которых являются различные соединения брома). Несмотря на то, что в СССР случаи отравления бромом с психическими нарушениями, очевидно, являются редкими (мы не обнаружили в отечественной послевоенной литературе ни одного описания таких психозов), знание клинической картины и лечения психозов, вызванных бромом, необходимо врачу, так как своевременно не распознанные эти психозы могут закончиться смертью больного.

Острое отравление препаратами брома наблюдается редко и обычно не вызывает тяжелых, опасных для жизни нарушений. Больные после кратковременного периода хорошего самочувствия с облегчением моторики обнаруживают повышенную утомляемость, сонливость, неустойчивость внимания, снижение зрительного и слухового восприятия, болевой и тактильной чувствительности, нарушается восприятие времени и пространства, нарушено запоминание. Речь замедленна, больные с трупом подбирают слова, наблюдаются парафазии. Может нарушаться и артикуляция — речь становится смазанной, неясной. Настроение подавленное, мрачное с элементами раздражительности или безучастное, но может быть и повышенное настроение — эйфория. Со стороны соматического и неврологического статуса отмечаются гиперемия кожи лица и слизистых, слюнотечение, поносы, замедление пульса и дыхания, головные боли, нарушения координации движений, расстройства почерка.

В более редких случаях развиваются более тяжелые изменения сознания — сопор, иногда кома. Психотические симптомы в узком смысле этого слова — галлюцинации, бредовые идеи обычно отсутствуют, однако после выхода из бессознательного состояния могут развиваться делириозные состояния и псевдопаралитический синдром.

Гайгер описал больную, молодую женщину, у которой после однократного приема большой дозы секундала (снотворное, содержащее бром) развился сопор с повышением температуры, тахикардией, падением артериального давления, мидриазом и вялыми реакциями зрачков на свет. По выходе из сопорозного состояния больная оставалась дезориентированной, испытывала яркие зрительные и слуховые, а также обонятельные галлюцинации, — видела в углу своей палаты человека, одетого во врачебный халат, который курил сигару, запах которой она ощущала, слышала как с ней говорят, осуждают ее. В палате с ней рядом оказалась ее маленькая дочь, но человек, переодетый врачом, утащил девочку в соседнюю комнату и там бил ее по голове. Считала, что ее хотят убить, отравить, вообще причинить какое-то зло, медицинская сестра перехватывает ее письма и уничтожает их, испытывала страх. Таксе состояние продолжалось 5 дней и закончилось полным выздоровлением.

Нарушения вызываемые острым отравлением бромидами обычно кратковременны и заканчиваются выздоровлением, особенно если причина отравления установлена и своевременно приняты лечебные меры. Острые отравления со смертельным исходом не описаны, что, разумеется, не исключает необходимости немедленного лечения. Значительно чаще психические нарушения вызываются длительным приемом бромидов. Продолжительность приема брома, предшествующая появлению признаков интоксикации, может варьировать в весьма широких пределах — от нескольких недель до десяти лет. Такие различия зависят как от величины доз, так и от ряда факторов, повышающих чувствительность к брому, которые будут рассмотрены ниже. Если лечение, рассчитанное на несколько недель или даже месяцев, может быть предписано больному врачом, то чрезмерно длительное — на протяжении ряда лет — употребление бромидов, обычно свидетельствует о привыкании, которое чаще развивается у лиц психопатического склада — астеничных, слабовольных, депрессивных.

Однако возможен длительный прием бромидов и при упорной бессоннице, хронических головных болях и т. п. лицами, не обнаруживающими выраженных характерологических особенностей.

При этом увеличение суточной дозы брома не обязательно, — больные могут на протяжении длительного времени принимать одни и те же дозы бромидов. Это обстоятельство Полиш объясняет изменениями реактивности организма, однако сущность этой «измененной реактивности» до настоящего времени остается невыясненной.

В первые дни или недели после начала приема бромидов обычно отмечается улучшение самочувствия и настроения с многоречивостью, подвижностью, оживлением и облегчением воспоминаний, которые в дальнейшем сменяются повышенной утомляемостью, бессонницей, снижением аппетита, забывчивостью и рассеянностью. Эти симптомы обнаруживают нередко значительное сходство с теми, по поводу которых было назначено лечение бромом и поэтому могут расцениваться врачом, как показатель того, что назначенные им дозы недостаточны. Такая ошибка ведет к продолжению лечения и даже к увеличению доз брома, что, в свою очередь, еще больше ухудшает состояние больных. Следует особенно подчеркнуть роль снижения аппетита, так как обезвоживание организма и, особенно, недостаточное поступление хлоридов значительно усиливает токсическое действие брома.

Картина хронического отравления бромом, которую обозначают как простую интоксикацию или «простой бромизм» характеризуется рядом психических, неврологических и соматических нарушений. В психической сфере на первый план выступают вялость, сонливость, затрудненное восприятие окружающего, ухудшение запоминания и ослабление памяти на прошедшее, замедление темпа речи и мышления. Речь становится непоследовательной, аграмматичной, больные с трудом подбирают нужные слова, недостаточно точно ориентируются в окружающем. На фоне вялости первое время отмечается раздражительность, подавленность, реже эйфория, но постепенно эти колебания настроения исчезают, уступая место полной безучастности к происходящему. Если прием брома продолжается, то вялость, апатия, снижение памяти нарастают, больные становятся неопрятными, неряшливыми, мочатся и оправляются под себя, обнаруживают грубую дезориентировку в окружающем.

Многообразны и изменения в неврологическом статусе, вызываемые хроническим отравлением бромом. Появляются неравномерность и вялая реакция зрачков на свет, иногда изменения их конфигурации, диплопия, нарушения аккомодации. Снижаются глоточные и корнеальные рефлексы, кожная чувствительность, речь становится смазанной, дизартричной. Сухожильные и периостальные рефлексы первое время несколько оживлены, но в дальнейшем снижаются и могут полностью исчезнуть. Мышечная сила уменьшается, особенно страдают сложные произвольные движения, тогда как непроизвольные, автоматизированные движения и действия выполняются лучше. Походка становится шаткой, неуверенной, появляются грубый тремор языка и пальцев рук, дрожащий, не разборчивый почерк, маскообразность лица.

Соматические изменения менее выражены и постоянны. Больные обычно прогрессивно худеют, кожа становится бледной, пульс слабым, нерегулярным с периодически возникающей тахикардией, нередко возникают запоры, катары верхних дыхательных путей, повышение температуры тела, лейкоцитоз. Реже наблюдаются кожные изменения: характерная сыпь, мелкие гнойнички, acne vulgaris.

Как видно из приведенного перечисления симптомов картина «простого бромизма» весьма сходна с картиной, наблюдаемой при остром отравлении бромом, с той лишь разницей, что нарушения при бромизме развиваются медленно, исподволь и продолжают нарастать. Наиболее характерным является сочетание вялости, апатии и снижения памяти с дизартрией, атаксией, тремором и падением веса. Гралка описал случай группового хронического отравления солями брома в семье аптекаря, по ошибке употреблявшей вместо поваренной соли бромистый натрий. Тяжелое отравление бромом развилось у 5 взрослых и 3 детей, в том числе у грудного ребенка, питавшегося только материнским молоком. У всех членов семьи отмечалась повышенная потребность во сне, замедление моторики, смазанная речь, нарушения памяти. Так, хозяйка дома стала неряшливей, ходила непричесанной; небрежно одетой, пошатывалась при ходьбе, говорила медленно, с трудом подбирая слова, не находила нужных слов, быстро забывала, о чем ее спрашивают, речь была дизартричной, при письме руки ее дрожали, строки были неровными, мочилась и оправлялась под себя. Соматических нарушений при обследовании выявить не удалось. После помещения в больницу все члены семьи постепенно поправились.

В тех случаях, где у больных на первый план выступают нарушения памяти, картина заболевания обнаруживает сходство с Корсаковским синдромом, особенно если к нарушениям запоминания и снижению памяти на прошедшее присоединяются обильные конфабуляции. Такую картину Курран наблюдал у 5 из 50 наблюдавшихся им больных. После отмены брома описанные нарушения подвергаются обратному развитию и, как правило, заканчиваются выздоровлением. Остается лишь симптоматика заболевания, по поводу которого было назначено лечение бромом. Иногда сохраняются легкие дефекты памяти. Выздоровление происходит постепенно, затягиваясь на недели и месяцы.

На фоне «простого бромизма» могут развиваться разнообразные психопатологические симптомы и синдромы: галлюцинации и иллюзии зрения и слуха, реже — обоняния, осязания и вкуса, психосензорные нарушения, расстройства схемы тела, бредовые идеи, двигательное возбуждение или ступор, депрессия, маниакальное состояние. Возникновение психозов с продуктивной психопатологической симптоматикой обычно связано с увеличением дозы бромидов, однако они могут возникать и после отнятия брома на фоне уменьшения его концентрации в крови.

Чаще всего наблюдается картина делирия. Больные дезориентированы в месте и времени, испытывают обильные зрительные галлюцинации как в виде отдельных фигур, так и нередко — в виде целых сцен, сменяющих одна другую. Зрительные галлюцинации часто сочетаются с галлюцинациями слуха, чаще в виде голосов, говорящих вещи, неприятные для больных. Значительно реже отмечаются тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Могут наблюдаться микро- и макропсия, вестибулярные нарушения, — ощущение, качания («как на лодке»), вращения, падения с высоты. Бредовые идеи — обычно идеи отношения и преследования — носят отрывочный, несистематизированный характер. Неприятному характеру галлюцинаторных и бредовых переживаний обычно соответствует и отрицательный характер эмоций: боязливость, страх, иногда доходящий до ужаса. Однако настроение больных может быть и повышенным. Отмечается двигательное возбуждение, степень которого различна, иногда — агрессия по отношению к окружающим. Делирий может развиваться как остро, так и постепенно. Иногда развернутой картине делирия в течение некоторого времени предшествуют гипнагогические галлюцинации. Во время психоза выраженность психических нарушений колеблется, при этом состояние больных обычно ухудшается к ночи.

Отметим, что картина делирия при злоупотреблении бромом может развиться и у больных шизофренией или маниакально-депрессивным психозом. У части больных значительная глубина помрачения сознания — грубая дезориентировка в окружающем, отрывочный бессвязный характер речи и такая же отрывочность болезненных переживаний, хаотичность и бессмысленность двигательного возбуждения дают основание говорить о делириозно-аментивном синдроме. У некоторых больных, несмотря на трудность контакта с ними, удается выявить наряду с симптомами, характерными для делирия, забывчивость, снижение памяти, конфабуляции, затруднение в выполнении простых интеллектуальных операций. При этом соотношение между этими двумя группами симптомов может быть различным. В то время, как у части больных нарушения памяти и интеллекта представляют собой как бы отдельные включения в яркую картину делирия, у других они выступают на первый план и в этих случаях клиническая картина стоит ближе к «простой интоксикации», на фоне которой наблюдаются эпизодические зрительные и слуховые галлюцинации.

Соматическая и неврологическая симптоматика у больных с делириозным синдромом сходна с симптоматикой, наблюдаемой при простой интоксикации. Температура нередко повышена, особенно если делирий возникает на фоне катара верхних дыхательных путей или — что наблюдается нередко — осложняется пневмонией, в крови в этих случаях наблюдается лейкоцитоз. При неврологическом обследовании часто находят грубый тремор рук и языка, шаткость походки, смазанную речь, вялые реакции зрачков на свет и т. д. Однако тяжесть неврологических и соматических изменений далеко не всегда соответствует тяжести психических нарушений — у части больных эти нарушения могут быть выражены незначительно, обнаруживаться в виде изолированных симптомов или даже вообще отсутствовать. Особенно часто наблюдается такое несоответствие, когда делирий развивается вскоре после начала приема брома и признаки отравления до начала делирия выражены незначительно. Напротив, если делирий развивается у больных, у которых в течение длительного периода имелись признаки бромизма, в том числе неврологические и соматические его симптомы, эти симптомы отчетливо выражены и во время делирия.

Делириозный и делириозно-аментивный синдромы при прекращении приема брома и назначении соответствующего лечения обычно заканчиваются выздоровлением, но, особенно в тех случаях, где причина заболевания распознана не сразу, — возможен и летальный исход. Так, из наблюдавшихся Левиным 34 больных с делирием, вызванным отравлением бромом, умерло 3 больных (8,8%), смертельные исходы наблюдали и другие авторы. Улучшение психического состояния иногда наступает уже через несколько дней, но значительно чаще выход из психотического состояния затягивается и улучшение наступает через 2—3—5 недель и более. Из 50 больных, описанных Курраном, только 26 выздоровели через месяц после поступления в больницу и еще у 5 к этому сроку состояние заметно улучшилось. Возможно даже дальнейшее нарастание психических нарушений, которые достигают максимума через неделю, иногда и более после прекращения приема бромидов и лишь затем состояние больных начинает улучшаться. В течение длительного времени по миновании психоза может сохраняться астеническое состояние. Резидуальный бред обычно отсутствует. Иногда после исчезновения симптомов нарушенного сознания в течение ряда месяцев наблюдается галлюцинаторно-параноидный синдром, однако случаи хронического (на протяжении нескольких лет) течения психозов в литературе не описаны.

Приведем в качестве примера наблюдение Полиша. Речь идет о женщине 33 лет, у которой после лечения бромистым калием, назначенного после отнятия морфия, которым больная злоупотребляла, развился тяжелый психоз. В течение первых двух месяцев наблюдались делириозные и онейроидные состояния, сменявшиеся короткими периодами ясного сознания. В последующие 5 месяцев больная была достаточно ориентирована, но испытывала слуховые словесные галлюцинации, а также стоявшие на втором плане галлюцинации зрения и. слуха, высказывала бредовые идеи отношения и преследования, в которых большую роль играли сексуальные переживания. Имелась тенденция к известной систематизации бреда. В эмоциональной сфере в первое время преобладало безразличие, затем — частая смена эмоций — растерянности, боязливости, подавленности и эйфории. Психоз длился 7 месяцев и закончился выздоровлением. В пользу этиологической роли брома свидетельствуют неврологическая симптоматика, наблюдавшаяся в первые недели заболевания (смазанная речь, шаткость походки, парафазии), а также высокое содержание брома в моче через месяц после начала заболевания; через 47 дней от начала психоза в моче больной все еще обнаруживали бром.

Значительно реже, по сравнению с делирием, наблюдаются при интоксикации бромом другие психопатологические синдромы. М. Левин выделил «транзиторную шизофрению», которую он наблюдал у 13 из 74 больных. Аналогичные картины описывались и другими авторами. У этих больных симптомы простой интоксикации сменяются галлюцинаторно-параноидным синдромом, обнаруживающим сходство с галлюцинаторно-параноидной формой шизофрении. Больные слышат голоса, которые имеют к ним непосредственное отношение, касаются их интимных переживаний, наряду со слуховыми наблюдаются зрительные и обонятельные галлюцинации. Больные подозрительны, замкнуты, неохотно, иногда формально отвечают на вопросы врача, высказывают бредовые идеи отношения, преследования, физического воздействия — считают что за ними следят, на них воздействуют электрическим током и т. п. У некоторых из таких больных галлюцинации отсутствуют. Наблюдаются и такие, считающиеся характерными для шизофрении симптомы, как эхо мыслей, чтение мыслей, своеобразные эмоциональные изменения. Так, больной описанный Узуновым и сотр. проявлял большую заботу о заболевшей кошке и в то же время совершенно равнодушно относился к состоянию здоровья своих родителей, помещенных в больницу (отравление бромом целой семьи, употреблявшей в пищу вместо поваренной соли бромистый натрий).

В пользу лекарственной природы заболевания свидетельствует как связь между началом заболевания и приемом брома, так и улучшение состояния после его отмены. Из 13 больных, описанных М. Левиным, 7 поправились менее чем через 1 месяц после отнятия брома и 3 — через 1—2 месяца. Возможно и более затяжное течение психоза — до 12 месяцев, но во всех описанных в литературе случаях, психоз закончился полным выздоровлением без всяких признаков шизофренического дефекта.

Соматические и неврологические симптомы, а также нарушения памяти у больных с галлюцинаторно-параноидным или параноидным синдромом могут быть выражены незначительно или полностью отсутствовать. У других больных неврологическая симптоматика может сглаживаться в первые недели после поступления в больницу тогда как галлюцинации и бред сохраняются и даже продолжают нарастать, как это было например, в приведенном выше наблюдении Полиша. Наконец, у некоторых больных галлюцинаторно-параноидный синдром может, как и при делирии, сочетаться с симптомами (неврологическими и психическими) характерными для «простой интоксикации». Так, больная, описанная Мелленгофом, обнаруживала обильные слуховые и тактильные галлюцинации (о ней говорят, в рот попал песок, перерезаны сухожилия) и бредовые идеи преследования и воздействия (врач ее гипнотизирует, за ней следят с помощью спрятанного под койкой электрического аппарата). Наряду с этим отмечалась неточная ориентировка в месте и времени, конфабуляции, забывчивость (больная не могла запомнить, сколько времени она находится в больнице), слабодушие, а в неврологическом статусе — смазанная речь, парафазии, вяловатая реакция зрачков на свет, снижение коленных рефлексов, дрожание рук и гипотония мышц нижних конечностей. Больная выздоровела через полтора месяца.

Помимо делирия и галлюцинаторно-параноидного синдрома могут наблюдаться и другие синдромы — депрессия, маниакальное состояние, ступор, затяжной галлюциноз, сходный с алкогольным, эпилептиформные припадки и состояния, сходные с эпилептическими эквивалентами, но подобные наблюдения единичны. Психические нарушения могут возникать не только во время приема брома, но и в связи с внезапным его отнятием — появляются колебания настроения или депрессия, которая может затягиваться на несколько недель. У Шабелица, проводившего эксперимент на себе самом, после прекращения приема брома развилось подавленное настроение, бессонница, снижение аппетита, идеи отношения с чувством собственной неполноценности. Прием брома на короткое время купировал это состояние. Полное выздоровление с коррекцией идей отношения наступило лишь через несколько месяцев. Отнятие брома на фоне уже развившегося интоксикационного психоза также может временно ухудшить психическое состояние больных. Однако абстинентный психоз с большим постоянством наблюдается при хроническом отравлении не солями брома, а различными препаратами, содержащими бром.

Диагноз психических нарушений, вызванным отравлением бромом, может быть сравнительно легко поставлен, если известно, что больной принимал большое количество бромидов, в крови обнаруживают высокое содержание брома и установлена связь между улучшением психического состояния и падением содержания брома в крови.

Однако правильная диагностика, а, следовательно, и лечение заболевания может представить значительные трудности. Прежде всего, больной может скрывать факт употребления брома как от окружающих, так и от врача или поступить в больницу в таком состоянии, что получение анамнестических сведений не представляется возможным. Родственники больного, даже в тех случаях, когда им известно о том, что больной принимал бром, могут не сообщать об этом врачу, считая, что лечение это не могло повлечь за собой серьезных нарушений. Известны случаи, когда больные после выздоровления от психоза продолжали с ведома родных — даже медицинских работников по специальности — или своих лечащих врачей принимать бром и повторно заболевали психически. Что касается определения брома в крови, то оно производится только в тех случаях, когда у врача уже возникло предположение о связи психоза с употреблением брома.

Данные различных авторов о нормальной концентрации брома в крови несколько отличаются друг от друга — от 0,8 мг% (Мера и Кисе) до 5—12 мг% (Макино и сотр.). У больных с психозами, вызванными бромом обычно обнаруживают значительно более высокие концентрации брома — от 50 до 500 мг%, в отдельных случаях находили еще более высокие цифры. Однако постоянное соотношение между тяжестью клинической симптоматики и содержанием брома в крови отсутствует. Барбур и сотр., Ивенс считают, что концентрацией брома менее 100 мг% можно практически пренебречь, при концентрации 100—200 мг% психические нарушения возникают у лиц пожилого возраста или у лиц, страдающих заболеваниями сердца или почек, а при более высокой концентрации — у большинства больных. Это общее положение неприменимо однако к каждому отдельному случаю. Описаны психозы, связь которых с приемом брома не вызывала сомнений, возникавшие при относительно невысокой концентрации брома — 22—50 мг% и, наоборот, больные, у которых при концентрации брома в крови, превышавшей 200 мг% и даже 300 мг%, никаких признаков отравления не было. Таким образом, помимо дозировок и длительности приема существенную роль играют различные факторы, изменяющие чувствительность больных к брому. Психические нарушения у больных пожилого возраста развиваются чаше и при более низком содержании брома в крови по сравнению с людьми молодого возраста. Общий и церебральный артериосклероз, гипертоническая болезнь, заболевания сердца и почек также способствуют более быстрому появлению признаков интоксикации бромом. Играют роль также нарушения питания, особенно обезвоживание организма и авитаминоз. Больные хроническим алкоголизмом, которые, с одной стороны, нередко питаются недостаточно, а с другой — склонны принимать большие дозы бромидов могут поэтому довольно быстро давать картину отравления. Менее значительную роль играют инфекции, в частности, инфекционные заболевания центральной нервной системы и другие соматические заболевания. Неврозы, которыми часто страдали лица, у которых развился в дальнейшем интоксикационный психоз, иногда упоминают среди факторов, способствующих возникновению этих психозов. Однако в действительности больные неврозами не обнаруживают повышенной чувствительности к брому, сравнительно же большое число невротиков среди больных с токсическими бромовыми психозами объясняется тем, что лечение бромидами чаше всего назначают именно при неврозах. Так, Вагнер и Банбери не наблюдали токсических симптомов ни у одного из 11 невротиков с высоким содержанием брома в крови, тогда как эти симптомы были налицо у всех 7 больных церебральным артериосклерозом с таким же повышением содержания брома в крови.

Другая группа больных, которым нередко и на длительные периоды назначают бромиды — больные эпилепсией — обнаруживают значительную устойчивость к брому. Несмотря на то, что содержание брома в крови у большинства больных эпилепсией, лечащихся бромидами, превышает 100 мг%, а нередко достигает 200—250 мг% и более, у этих больных не развивается интоксикационный делирий, а отмена брома не влияет на выраженность имеющихся у них психических нарушений, в частности, на степень слабоумия. Больные эпилепсией без признаков деменции, получающие бром, не обнаруживают снижение интеллекта в период лечения бромидами. Правда, имеются отдельные сообщения о развитии психических нарушений у больных эпилепсией, лечившихся бромом, но такие случаи очень редки, особенно если учесть большое число эпилептиков, которым назначалось это лечение. Помимо перечисленных заболеваний, по-видимому играет роль и индивидуальная чувствительность к брому, сущность которой до настоящего времени не выяснена.

Таким образом, к развитию картины отравления бромом и бромистых психозов предрасполагают, в первую очередь, органические заболевания мозга. Многие из них сами вызывают психические нарушения сходные с нарушениями, вызываемыми бромидами, что затрудняет дифференциальную диагностику. Кроме предрасполагающего действия органические заболевания ЦНС способствуют и более затяжному лечению бромовых психозов.

Улучшение психического состояния, наступающее после отмены брома обычно сопровождается и падением его содержания в крови. Строгий параллелизм между динамикой клинических симптомов — в первую очередь, психического состояния больных — и степенью падения содержания брома в крови отсутствует. Психические нарушения могут исчезнуть раньше, чем содержание брома в крови достигнет нормальных цифр, чаще, однако, нормализация содержания брома опережает клиническое выздоровление. У части больных, как упоминалось выше, может наблюдаться затяжное течение психоза, который продолжается несколько месяцев после исчезновения брома из крови или падения его содержания до нормальных цифр.

Говоря об отсутствии параллелизма между содержанием брома в крови и тяжестью клинической симптоматики, следует иметь в виду, что имеет значение в какой срок после отмены брома производят исследование, так как содержание брома в крови падает тем быстрее, чем выше его исходный уровень.

Определение содержания брома в спинномозговой жидкости большинство исследователей не производило. Существует мнение, что такое определение не имеет преимуществ перед определением содержания брома в крови, так как разница между этими цифрами незначительна. В то же время по Ивенсу соотношение между содержанием брома в крови и ликворе составляет 2,6 : 1; по данным Тиллима 3 : 1 высказывалось предположение, что разная чувствительность к брому у больных с различными заболеваниями обусловлено изменениями проницаемости гемато-энцефалического барьера. Предположение это, сколько нам известно, не доказано.

Сама клиническая симптоматика бромовых психозов недостаточно специфична и дифференциальный диагноз не может основываться только на данных соматического, неврологического или психопатологического исследования, В литературе можно найти указания на психопатологические особенности, отличающие делирий, вызванный бромом, от делириозных синдромов иной этиологии, прежде всего от алкогольного делирия. К таким симптомам относят дистантный характер галлюцинаций (расположение их на большом расстоянии от больного — на небе, на потолке и т. п.), окраска галлюцинаторных образов в мрачные тона, макро- и микропсии, вестибулярные нарушения. Если эти особенности имеют какое-нибудь значение, то лишь в смысле сопоставления частоты того или другого симптома при делирии, вызванном бромом, и делириозных состояниях иной этиологии. В каждом же отдельном случае эти критерии оказываются ненадежными. Вызванный бромом делирий нередко характеризуется ярко окрашенными галлюцинациями, складывающимися в целые сцены, разыгрывающиеся в непосредственной близости от больного, наблюдается считающийся характерным для белой горячки (но далеко не постоянный при ней) «профессиональный бред». Вестибулярные нарушения, микро- и макропсии, во-первых, часто отсутствуют при делирии, вызванном бромом, во-вторых могут наблюдаться и при других заболеваниях. Несколько большее значение для отграничения от алкогольного делирия имеет затяжной характер делирия при бромовых делириях, но и этот критерий весьма относителен поскольку делирий, вызванный бромом может оканчиваться в несколько дней, а алкогольный — затягиваться на более продолжительные сроки.

Неврологическая симптоматика — атаксия, смазанная речь, отсутствие реакции зрачков на свет — не характерна для алкогольного делирия, но может наблюдаться при других отравлениях — например, барбитуратами. В то же время в случаях, когда неврологическая симптоматика ограничивается тремором, некоторым повышением сухожильных рефлексов и т. п. микросимптомами, может быть затруднено и отграничение от алкогольного делирия. Еще труднее отграничить психоз, вызванный бромом от психических нарушений при соматических заболеваниях и особенно при органических заболеваниях центральной нервной системы. В этих случаях разграничение практически невозможно, если не проведено определение динамики содержания брома в крови, так как вся психопатологическая и неврологическая симптоматика легко может быть отнесена за счет заболевания, по поводу которого было начато лечение бромом и на фоне которого развился интоксикационный (бромовый) психоз. Сказанное относится не только к картинам делирия и делириозно-аментивного синдрома, но еще в большей степени к «простой интоксикации» при которой на первый план выступают «органические» изменения психики — нарушения памяти, и интеллекта — и эмоциональные нарушения.

Еще в конце 70-х годов прошлого столетия было отмечено сходство между картиной отравления бромом и прогрессивным параличом. Это сходство особенно велико, если грубые расстройства памяти, интеллекта, отсутствие критики сочетаются с эйфорией, а в неврологическом статусе отмечается дизартрия и симптом Арджиль-Робертсона. Известный американский психиатр Адольф Майер однажды продемонстрировал на лекции студентам больного с типичной картиной прогрессивного паралича. Этот больной неожиданно и быстро поправился, и тогда выяснилось, что психические нарушения у него были вызваны злоупотреблением бромидами. В настоящее время исследования крови и ликвора, особенно на реакцию Вассермана сравнительно легко позволяют исключить диагноз прогрессивного паралича, однако значительно труднее отграничить псевдопаралитический синдром, вызванный отравлением бромом, от псевдопаралитического синдрома при церебральном артериосклерозе, гипертонической болезни и других органических заболеваниях ЦНС. В литературе описано большое количество больных, которым первоначально ставили диагнозы Корсаковского психоза, энцефалита, артериосклероза мозга, старческого психоза, опухоли мозга и т. д. Лишь дальнейшее течение заболевания — улучшение после прекращения приема брома и лечения вызывало предположение об истинной причине заболевания, которая устанавливается после определения содержания брома в крови. Иногда диагноз заболевания удается выяснить лишь при повторном поступлении больного. В литературе обычно приводят те случаи, в которых причина заболевания была распознана. Остается неизвестным, у какого количества больных правильный диагноз так и не был установлен. Если, например, у больного с гипертонической болезнью развивается психоз, вызванный бромом, который не был распознан при жизни, то — в случае смертельного исхода — данные секции смогут лишь подтвердить наличие гипертонической болезни, за счет которой и будут отнесены наблюдавшаяся в клинике неврологическая и психопатологическая симптоматика. Мы уже упоминали, что бром чаще вызывает психозы у больных с органическими заболеваниями ЦНС. Даже положительная реакция Вассермана не позволяет исключить связи по крайней мере части психических нарушений с приемом брома; известны, правда, редкие случаи комбинации бромизма с сифилисом мозга или прогрессивным параличом. Лечение, направленное на удаление брома из организма, значительно улучшало состояние этих больных, которые, разумеется, требовали в дальнейшем лечения основного заболевания.

Следует иметь в виду, что здоровый человек почти никогда не прибегает к длительному приему брома и что, следовательно, в подавляющем большинстве случаев будет иметь место комбинация двух заболеваний — основного, по поводу которого назначено лечение, и заболевания, вызванного этим лечением. Такое сочетание имеется при большинстве лекарственных психозов, однако врачи нередко забывают о том, что лекарство само способно вызвать психические нарушения и склонны объяснять их как проявление основного заболевания. Упомянем больную, наблюдавшуюся Барбуром и сотр., которой в начале и на высоте токсического психоза, вызванного бромом ставили диагноз «истерической реакции», «истерического ступора», лишь незадолго до смерти был поставлен правильный диагноз, однако время было упущено и больная погибла.

«Транзиторная шизофрения», или, точнее, галлюцинаторно-параноидный синдром при отравлении бромом может обнаруживать сходство с шизофренией Против диагноза шизофрении говорит как неврологическая симптоматика, так и обычно наблюдающиеся в начальном периоде психоза нарушения ориентировки во времени и месте. Однако при затяжном течении психоза, когда неврологическая симптоматика и расстройства ориентировки сглаживаются и на первый план выступает галлюцинаторно-параноидный синдром, на фоне ясного сознания может возникнуть предположение об экзогенной провокации шизофрении, диагноз, к которому охотно прибегают многие психиатры в случаях, когда причина заболевания не установлена. Гипотеза, что в подобных случаях речь идет о «латентной шизофрении» или о предрасположении к шизофрении, выявившихся под влиянием экзогенного фактора, ничем не подтверждена и опровергается абсолютно благоприятным исходом заболевания.

В механизме действия брома существенную роль играет вытеснение хлора и замещение его бромом. Общая концентрация галоидов в организме остается постоянной, в то же время реадсорбция брома в почечных канальцах происходит быстрее по сравнению с хлором. Поэтому при приеме больших доз брома он накапливается в организме, а количество хлора уменьшается. Этот процесс ускоряется при недостаточном поступлении жидкости и хлора с пищей или при увеличенной потере жидкости (например, при поносах). Считают, что признаки отравления появляются, если 25—30% всех галогенов замещено бромом и что когда бром составляет 40% всех галогенов наступает смерть.

Опытами школы И. П. Павлова установлено, что бром усиливает процессы торможения в ЦНС. Менее изучены химические механизмы действия брома на ЦНС. Опыты на животных показали, что бром легко всасывается и проникает в нервную клетку — как в цитоплазму, так и в ядро. Ионы брома снижают способность головного мозга окислять питательные вещества, возможно, бром нарушает также образование ферментов, в которые входит никотиновая кислота.

Механизм возникновения психозов при отравлении бромом, в частности вопрос о том, почему у одних больных наблюдается только простая интоксикация, у других — делирий, у третьих — галлюцинаторно-параноидный синдром и т. д., остается невыясненным.

Лечение отравления бромом сводится (помимо его отнятия) к даче больших количеств жидкости и хлоридов. Количество жидкости должно достигать 4 литров в день, а количество поваренной соли — 4—10—12 г в день, впрочем, некоторые авторы считают, что оптимальная доза хлористого натрия 6—8 г в день и дальнейшее увеличение дозы не повышает эффективности лечения. Парентеральное введение жидкости и соли не имеет преимуществ перед дачей внутрь. Следует иметь в виду, что лечение может вызвать временное ухудшение в состоянии больных. Это ухудшение, по-видимому, объясняется высвобождением из тканей больших количеств брома, превышающих количество, которое может быть выведено почками. В результате происходит увеличение содержания брома в крови и обострение заболевания. Помимо жидкости и хлористого натрия может быть назначен хлористый аммоний по 5—8 г в день (если нет заболевания почек), ртутные мочегонные, которые затрудняют реадсорбцию брома почечными канальцами, витамины, особенно никотиновая кислота (600—750 мг в день) и витамин B1, гипогликемические дозы инсулина. При состояниях возбуждения назначение наркотиков — барбитуратов, хлоралгидрата — нецелесообразно, так как они нередко усиливают возбуждение больных. Полезнее назначать теплые ванны, прохладные укутывания. По наблюдениям некоторых авторов, введение экстракта коры надпочечников, способствующего задержке хлоридов, ускоряет падение содержания брома в крови и соответственно более быстро наступает клиническое улучшение. (Экстракт коры надпочечников вводят внутримышечно по 5 мл в день одновременно с лечением хлористым натрием и дачей жидкости). Описан чрезвычайно быстрый клинический эффект при применении гемодиализа («искусственная почка»), в этих случаях значительное улучшение (и одновременно резкое падение содержания брома в крови и ликворе) происходит уже в первые сутки после начала лечения, в том числе и тогда, когда обычные методы лечения не дают заметного эффекта.

Профилактика отравления бромом сводится к осторожному его назначению с учетом возраста больного, наличия соматических изменений, повышающих чувствительность к брому, даче достаточного количества пищи, жидкости и солей (количество хлористого натрия должно в 3—5 раз превышать количество бромистого натрия). При ухудшении состояния больных лечение бромом следует немедленно отменить.

ЛИТЕРАТУРА

1. Русецкий И. И., Галимов И. X. — Ж. невропат. и психиатр., 1961, т. 61, стр. 1789.

2. Узунов Г., Божинов С, Йоцев М., Георгиев Ив. — Ж. невропат. и психиатр., 1957, т. 57, стр. 1373.

3. Amman R. — Z. Neur., 1916, Bd. 34, S. 12.

4. Angуаl A. — Arch. Neurol., 1943, v. 49, p. 359.

5. Barbour R., Pilkington F., Sargant W. — Brit. med. J., 1936, p. 2, p. 957.

6. Bondurant С, Сampbell С — J. A. M. A., 1941, v. 116. p. 100.

7. Bucy R, Weaver Th., Сamp E. — J. A. M. A., 1941, v. 117, p. 1256.

8. Chakravarty N., Woodbury D., Goodman L. — J. Pharmacol. exper. Therap., 1956, v. 116, p. 12.

9. Chatagnon C, Chatagnon P. — Ann. méd. psychol., 1960, v. 118, p. 285.

10. Соpas D., Кау W., Lоngman V. — Lancet, 1959, v. 1, № 7075, p. 703.

11. Costa J., Nenno R., Schreinder G., Berman L. — Amer. J Psychiat., 1957, v. 113, p. 1030.

12. Cross W. — Canad. M. J., 1936, v. 35, p. 283.

13. Сurran F. — J. Nerv Ment. Dis., 1938, v. 88, p. 163.

14. Сurran F. — J. Nerv. Ment. Dis., 1944, v. 100, p. 142.

15. De Cherney — Delaware St. Med. J., 1958, v. 30, p. 210.

16. Diethelm O. — J. Nerv. Ment. Dis., 1930, v. 71, p. 151, p. 278.

17. Elsässer G. — Nervenarzt, 1956, Jg 27, S. 218.

18. Evans J. — Med. J. Austral, 1955, v. 1, p. 498.

19. Frugоni P., Walsh M. — Proc. Staff Meet. Mayo clin., 1937, v. 12, p. 125.

20. Geiger W. — Nervenarzt, 1955, Jg 26, S. 99.

21. Gralka R. — Klin. Wschr., 1924, № 8, S. 319.

22. Gundry L. — J. A. M. A., 1939, v. 113, p. 466.

23. Hankeln — Allg. Z. Psychiat., 1908, Bd. 65, S. 366.

24. Harris L. — Amer. J. Dis. Children, 1940, с 59, p. 835.

25. Herzberg A. — Dtsch. med. Wschr., 1927, Jg. 53, S. 26

26. Hоlmden A. — Lancet, 1890, v. 2, p. 816.

27. Hоwe H. — N. Y. St. J. Med., 1939, № 1, p. 31.

28. Jасоb Сh. — Med. Klin., 1924, № 22, S. 747.

29. Janse de Jonge A. — Zbl. Neur., 1960, v. 157, p. 70.

30. Кitсhing E. — Brit. Med. J., 1942, p. I, p. 754.

31. Kracke R., Platt W. — J. A. M. A., 1944, v. 125, p. 107.

32. Levin M. — Ann. int. med., 1933, v. 7, p. 709.

33. Levin M. — Amer. J. Psychiat., 1946, v. 103, p. 229.

34. Levin M. — Amer. J. Psychiat., 1948, v. 104, p. 798.

35. Levin M. — Amer. J. Psychiat., 1953, v. 110, p. 130.

36. Levin M. — Arch. gen. Psychiat., 1960, v. 2, p. 429.

37. Löwald A. — Psychologische Arbeiten herausgegeben von E. Kraepelin., 1895, Bd. 1, S. 489.

38. Mакinо К., Yamaguchi A., Sanо К., coll — Psychiat. Neurol. Jap., 1959, v. 61, p. 600.

39. Mera E., Кiss I. — Nervenarot, 1959, Bg. 30, S. 262.

40. Merrill J., Weller J. — Ann. Int. Med., 1952, v. 37, p. 186.

41. Minski L., Gillen J. — Brit. Med. J., 1937, p. 2, № 4008, p. 850.

42. Möllenhоff F. — Mschr. Psychiat., 1928, Bd. 67, S. 364.

43. Оdell A. — N. Y. St. J. Med., 1939, v. 39, p. 1398.

44. Perkins H. — Arch. Int. Med., 1950, v. 85, p. 783.

45. Pоhlisсh K. — Mschr. Psychiat., 1928, Bd. 69, S. 293.

46. Pоhlisсh K. — Mschr. Psychiat., 1938, Bd. 99, S. 315.

47. Reye G., Joffe J. — Amer. J. Psychiat., 1959, v. 116, p. 166.

48. Reуe G. — Amer. J. Psychiat., 1959, v. 116, p. 546.

49. Rоссhietta S. — Minerva med., 1957, v. 48, № 46, p. 2039.

50. Roggenbau — Zbl. Neur., 1931. Bd. 61, S. 262.

51. Rosenblum I. — J. Pharmacol, exper. Therap., 1958, v. 122, p. 379.

52. Sсhabelitz H. — Z. Neur., 1915, Bd. 28, S. 1.

53. Sesenbасh W. — J. A. M. A., 1944, v. 125, p. 769.

54. Sharpe J. — J. A. M. A., 1934, v. 102, p. 1462.

55. Stöhr G. — Ärztl. Wschr., 1951, Bd. 6, S. 1097.

56. Tillim S. — Amer. J. Psychiat., 1952, v. 109, p. 196.

57. Trethowan W. — Med. J. Austral., 1962, v. 1, p. 229. Pawloff Th.

58. Underwood — J. A. M. A., 1939, v. 113, p. 469.

58. Wagner C., Bunbury D. — J. A. M. A., 1930, v. 95, p.1725

59. Wittenbrook J. — Ohio St. Med. J., 1958, v. 54, p. 612.

60. Wuth О. — J. A. M. A., 1927, v. 88, p. 2013.

Глава 3

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ БАРБИТУРАТАМИ И ДРУГИМИ СНОТВОРНЫМИ СРЕДСТВАМИ

Отнесение производных барбитуровой кислоты (веронала, люминала, мединала, фанодорма, барбамила и др.), как и других, рассматриваемых в этой главе препаратов к снотворным средствам не вполне точно. Они применяются также как успокаивающие (седативные), противосудорожные или наркотические средства. Однако населению эти лекарства известны, главным образом, в качестве снотворных и именно их употребление как снотворных чаще всего приводит к отравлению, злоупотреблению и психозам.

Применение этой группы лекарств получило весьма широкое распространение, особенно за рубежом. Так, например, по данным Анхерсена (1957 год) в Норвегии ежегодно потребляется около 5 тонн, в Швеции — около 20 тонн, а в США — свыше 300 тонн только барбитуратов. Это составляет для США более 20 доз на душу населения в год.

Острое отравление барбитуратами чаще всего является результатом попытки к самоубийству. Значительную часть самоубийц составляют психопатические личности. Сравнительно нередки также попытки к самоубийству среди больных эпилепсией во время дисфории. Этому способствует, помимо особенностей характера психопатов или расстройств настроения у эпилептиков, также и то обстоятельство, что эти больные обычно хорошо знакомы с действием барбитуратов, которые принимают вследствие расстройств сна или в качестве противосудорожных средств.

Разумеется, суицидальные попытки могут совершать лица просто неуравновешенные или совершенно здоровые люди в состоянии реактивной депрессии или даже просто в тяжелой ситуации.

Острое отравление барбитуратами обычно ведет к развитию коматозного состояния, тяжесть и длительность которого зависит как от величины принятой дозы, так и от индивидуальной чувствительности к препарату. Развитию комы могут предшествовать состояния оглушения, дезориентировка, беспорядочное двигательное возбуждение, немотивированная агрессия по отношению к окружающим, эйфория или угрюмость, раздражительность. У части больных кома не развивается и нарушения ограничиваются перечисленными симптомами. Психозы в узком смысле этого слова — галлюцинации, бредовые идеи и т. п. — обычно отсутствуют, лишь изредка отмечаются короткие эпизоды, напоминающие делирий, аменцию и даже маниакальное состояние. Мы не останавливаемся на описании самого коматозного состояния и способов борьбы с ним, т. к. эти описания имеются в отечественной литературе (напр., в монографии И. В. Стрельчука. Клиника и лечение наркоманий, Москва, 1956).

Период выхода больных из комы значительно чаще сопровождается психическими нарушениями. Могут наблюдаться состояния расторможенности с повышением настроения, дурашливостью, детскостью или грубость, раздражительность, отсутствие чувства дистанции, иногда — угрюмое настроение с плаксивостью. Эти изменения поведения развиваются на фоне достаточной ориентировки в окружающем (иногда наблюдаются состояния, сходные с истерическим сумеречным состоянием) и могут расцениваться как проявление или обострение психопатических черт характера, свойственных больному до отравления.

Однако через несколько дней нарушения поведения обычно сглаживаются и больные обнаруживают полную или частичную амнезию на этот период. Это свидетельствует о токсическом генезе этих нарушений, хотя особенности характера больных влияют на его поведение в этот период. Описанная картина сходна у больных, принявших различные производные барбитуровой кислоты, хотя наблюдаются и некоторые различия. Так, фанодорм, в отличие от люминала и веронала не вызывает эйфории как непосредственно перед развитием коматозного состояния, так и после выхода из него. Эти нарушения психики могут быть названы психопатоподобными, хотя Г. Узунов и В. Иванов, описывая сходную картину (повышение настроения с гневливостью, усилением преморбидных особенностей после тяжелого отравления люминалом; выздоровление через 4—5 дней, указаний на наличие или отсутствие амнезии нет), характеризуют ее как маниакальный синдром. Наряду с такими изменениями, в период выхода из коматозного состояния могут развиться и эпилептиформные судорожные припадки или острые психотические состояния, обычно в виде кратковременного делирия. Значительно реже наблюдаются затяжные психозы — как например, у больной, описанной Гайнрихом. У этой больной, принявший с целью самоубийства большую дозу фанодорма, после комы, длившейся несколько дней, развился психоз, характеризовавшийся дезориентировкой в окружающем, ложными узнаваниями, двигательным возбуждением с гримасничанием, отрывочными бредовыми идеями. Психоз продолжался около 3-х месяцев и закончился полным выздоровлением. Возможно, что атрофические изменения в головном мозгу, обнаруженные на пневмоэнцефалограмме этой больной, способствовали затяжному течению психоза.

Вик и сотр. нашли, что смена психопатологических синдромов, развивающихся после выхода больного из коматозного состояния происходит в определенной последовательности. Сначала развивается синдром нарушения сознания с беспорядочным возбуждением, дезориентировкой, расстройством внимания и мышления. Затем возбуждение стихает, сознание проясняется и на первый план выступают расстройства памяти — амнестический синдром, который, в свою очередь, сменяется эмоционально-волевыми нарушениями (раздражительность, плаксивость, быстрые смены настроения, снижение волевой активности), и, наконец, выздоровлением. При этом происходит не столько трансформация синдромов, сколько выявление изменений, прежде маскировавшихся более тяжелыми изменениями. Так, в период расстройства сознания память нарушена более грубо, чем в последующий — амнестический — период, но расстройство сознания, возбуждение, во-первых, делают нарушения памяти менее заметными, во-вторых, затрудняют исследование памяти. То же относится и к эмоционально-волевым нарушениям, которые не появляются или усиливаются, а лишь становятся более заметными, когда сглаживаются расстройства памяти. Тяжесть психических нарушений, быстрота, с которой происходит их обратное развитие, совпадали с динамикой падения содержания барбитуратов в крови. Однако не удается установить общего для всех больных соответствия между абсолютными цифрами содержания в крови барбитуратов и характером психических нарушений — такая корреляция имеется лишь для каждого больного в отдельности, то есть, наиболее высокие цифры содержания в крови барбитуратов (различные у разных больных) соответствуют и наиболее тяжелым нарушениям психики, а быстрота их падения — быстроте, с которой наступает улучшение.

Психозы и судорожные припадки после выхода больных из комы наблюдаются довольно редко. В последние годы описаны такие же психозы у больных, которым для купирования комы вводили мегимид (аналептическое средство). Трудно сказать, ведет ли применение мегимида к учащению припадков и психозов, но, например, Кьер-Ларсен наблюдал делириозные состояния у 15 и припадки — у 16 из 50 больных, получавших мегимид после отравления барбитуратами, т. е. значительно чаще, чем до введения в практику мегимида. Чаще развиваются малые припадки, реже генерализованные судорожные припадки, которые могут повторяться, максимальное количество генерализованных припадков, по Кьер-Ларсену — 8. Психозы могут развиваться как вслед за припадками, так и независимо от них. Обычно развивается типичное делириозное состояние: дезориентировка во времени и месте при достаточной ориентировке в собственной личности, обильные яркие зрительные галлюцинации, иногда в виде сложных сцен (так, одна больная видела врачей, одетых в яркие охотничьи костюмы и скачущих на лошадях, своего сына, привязанного к дереву и т. п.), менее обильные и постоянные галлюцинации слуха, в т. ч. и словесные, бессонница, двигательное беспокойство. В эмоциональной сфере преобладают страх и тревога, реже — эйфория. По миновании психоза воспоминание о болезненных переживаниях сохраняется, но нередко больные вспоминают происшедшее, как яркий и необычный сон. Помимо делирия могут наблюдаться и состояния беспорядочного двигательного возбуждения с последующей амнезией.

Эти психозы могут возникать как непосредственно после пробуждения, так и через 1—4 дня. Они чаще развиваются у больных, длительно злоупотреблявших барбитуратами, либо после тяжелой интоксикации с длительным бессознательным состоянием, длятся обычно недолго — от нескольких часов до нескольких дней и заканчиваются полным выздоровлением. В литературе нет единого мнения по вопросу о том, являются ли они результатом действия мегимида или речь идет об абстинентных психозах (см. ниже). В отличие от абстинентных психозов, делирий или припадки у больных, выводившихся из коматозного состояния мегимидом могут начинаться при высоком содержании барбитуратов в крови и не обнаруживают постоянной зависимости от скорости их выведения. С другой стороны, начало их через несколько дней после прекращения инъекций мегимида заставляет усомниться в его галлюциногенном действии. Возможно, что имеет значение не сам мегимид, а наступающее при его применении неполное пробуждение больных. В пользу этого предположения говорит тот факт, что психические нарушения наблюдаются только у больных, которым мегимид вводили на фоне тяжелой интоксикации снотворными (правда, именно в этих случаях вводят наибольшие дозы мегимида). К сожалению, нам не удалось найти описания состояния больных в интервале между выходом из комы и началом психоза.

Говоря о полном выздоровлении, наступающем после острого отравления барбитуратами (исключая случаи со смертельным исходом), следует иметь в виду, что больные, принявшие барбитураты с целью самоубийства в состоянии депрессии остаются депрессивными и после исчезновения симптомов отравления. Иногда создается даже впечатление усиления депрессии, как у одной из наблюдавшихся нами больных, совершившей суицидальную попытку в состоянии реактивной депрессии. Для окружающих и родных эта попытка явилась неожиданностью, т. к. больная скрывала свои переживания, но после выхода из комы она в течение ряда дней была заторможенной, часто плакала, отвечала неохотно, тихим голосом, на лице постоянное выражение печали. Трудно сказать действительно ли в подобных случаях депрессия усиливается или становятся более заметными внешние ее проявления, которые больным нет более необходимости скрывать. Во всяком случае, повторные попытки к самоубийству в этом состоянии наблюдаются очень редко, что говорит против предположения об углублении депрессии.

Длительное злоупотребление барбитуратами значительно чаще, чем острое отравление, ведет к развитию психических нарушений. Следует заметить, что продолжительный прием барбитуратов в терапевтических дозах (обычно на ночь, по поводу упорной бессонницы) может не вызывать вредных последствий. Основную опасность представляет привыкание к барбитуратам, ведущее сначала к увеличению доз, а затем к приему их не только в вечерние часы для борьбы с бессонницей, но и в дневное время — для устранения неприятных эмоций. При этом может происходить своеобразное изменение характера действия барбитуратов — они вызывают вместо обычного седативного-действия состояния эйфории, что, в свою очередь, облегчает дальнейшее развитие наркомании. Привыкание к барбитуратам чаще наблюдается у психопатических личностей, а также у лиц, до знакомства с барбитуратами злоупотреблявших другими наркотиками, в частности, у алкоголиков, морфинистов, которые принимают барбитураты для усиления действия алкоголя или морфия либо для купирования явлений абстиненции. В то же время у больных шизофренией, маниакально-депрессивным психозом, эпилепсией развитие влечения к снотворным встречается редко.

Динамика веронализма, люминализма и т. п. существенно не отличается от динамики других наркоманий. Вслед за увеличением доз (более медленным при злоупотреблении вероналом или люминалом, более быстрым — при злоупотреблении фанодормом) и периодом повышенной выносливости, развивается повышенная чувствительность к препарату.

Важно отметить, что повышение выносливости к барбитуратам является относительным и величина смертельной дозы обычно не меняется (в отличие, например, от морфинизма, при котором больные могут легко переносить дозы, намного превышающие смертельную дозу для здорового человека). Поэтому опасность тяжелого отравления возрастает с увеличением дозы барбитуратов и у наркоманов.

Клиническая картина наркомании обнаруживает значительное сходство как с алкоголизмом, так и, пожалуй еще больше, — с картиной бромизма. Больные, злоупотребляющие барбитуратами, эйфоричны, иногда сексуально расторможены, но вместе с тем раздражительны, склонны к резким, порой беспричинным, колебаниям настроения. Могут также наблюдаться боязливость, подавленное настроение, слезливость или злобность, угрюмость. На фоне подавленного настроения могут возникать идеи самообвинения и попытки к самоубийству. Память больных, особенно запоминание недавних событий, снижается, они начинают хуже соображать, с трудом выполняют интеллектуальные операции, темп мышления и речи часто замедлен, внимание неустойчиво. Нередко изменяется и внешний вид больных, которые становятся неряшливыми, неопрятными: не умываются, не причесываются и т. п. Ночной сон нередко нарушен, в то время как днем больные могут быть сонливыми. Критика к своему состоянию обычно недостаточна.

Как на отличия от хронического алкоголизма указывают на отсутствие юмора, склонности к шуткам, сентиментальности, а также идей ревности, столь характерных, хотя и необязательных для алкоголиков.

Известное разнообразие клинической картины при хронической интоксикации барбитуратами, особенно изменений эмоциональности объясняется тем, что наряду с симптомами непосредственно вызванными отравлением происходит и обострение черт характера, свойственных больным до начала злоупотребления.

Роль характера не следует, однако, переоценивать. Резникоф приводит описание больного, который всегда был образцовым семьянином, заботливым и внимательным мужем, но как-то, вернувшись домой, вместо обычного приветствия ударил жену по лицу. При обследовании выявилось, что причиной такого поведения было отравление лекарством. Может быть в этом поступке проявились особенности его личности — замечает Резникоф — но он успешно скрывал их долгое время.

В обычных условиях повышение доз, особенно веронала и люминала, происходит медленно (быстрое повышение дозировок сразу же ведет к токсическим явлениям) и признаки отравления появляются спустя ряд месяцев или лет. Однако в эксперименте, проведенном Исбеллом и сотр. на морфинистах, в течение длительного времени воздерживавшихся от приема морфия, показано, что быстрое наращивание доз барбитуратов может уже через 11/2—4 месяца вызывать психические и неврологические изменения, характерные для тяжелого хронического отравления. Больные, несмотря на резко выраженную интоксикацию, стремились получить дополнительную дозу барбитуратов. В клинических условиях, в которых проводился опыт, им это, естественно, не удавалось, но вполне вероятно, что вне больниц такое стремление, легко реализуемое, может приводить к смертельным отравлениям.

Опыт, накопленный при лечении нервно-психических и соматических заболеваний длительным сном, показывает, что при достаточно высокой дозировке снотворных средств психические нарушения могут развиться уже через 1—2 недели после их назначения. При этом наблюдаются состояния эйфории, подавленное настроение, оглушение, забывчивость с последующим выпадением из памяти части событий, иногда делириозные или онейроидные состояния, деперсонализация, детскость поведения, а в неврологическом статусе — атаксия, смазанная речь. После прекращения лечения, особенно, если прием снотворных прекращается сразу, могут развиться как генерализованные судорожные припадки, так и делириозные синдромы. Все эти изменения весьма сходны с нарушениями психики, которые наблюдаются у лиц, длительно злоупотребляющих снотворными. В неврологическом статусе с наибольшим постоянством отмечаются дрожание рук (реже комбинирующееся с подергиваниями лицевых мышц), шаткая походка с положительным симптомом Ромберга, смазанная речь, удвоение слогов, пропуски букв и слогов, скандирование, расстройства почерка, нистагм, отсутствие брюшных рефлексов. Могут также наблюдаться гипотония мышц, парестезии, вазомоторные нарушения, снижение сухожильных рефлексов, миоз или мидриаз, последний обычно в сочетании с вялой реакцией зрачков на свет.

Менее постоянны изменения со стороны соматического состояния. Аппетит и вес тела нередко снижаются, но могут и оставаться в пределах нормы. Артериальное давление, частота пульса, температура тела чаще не изменяются, нет также выраженных изменений со стороны сердца, легких, органов брюшной полости, данных обычных лабораторных исследований мочи и крови.

При выраженном снижении памяти и интеллекта, эйфории, неряшливости и отсутствии критики к своему состоянию, дизартрии клиническая картина наркомании может обнаруживать значительное сходство с картиной прогрессивного паралича.

Известен случай, когда немецкий врач во время 1-й мировой войны принимал большие дозы веронала, умышленно вызвал у себя тяжелое отравление, был признан больным прогрессивным параличом и добился таким образом увольнения из армии. Когда впоследствии против него было возбуждено судебное дело, он снова таким же способом вызвал у себя картину заболевания и был обследован несколькими крупными психиатрами, которые подтвердили диагноз прогрессивного паралича и признали его невменяемым. Когда возник вопрос о наложении опеки, больной сообщил, что он злоупотреблял вероналом — в этот период никаких психических и неврологических изменений у него не было.

На фоне описанных психических и неврологических нарушений могут возникать эпизодические состояния оглушения разной тяжести, состояния, сходные с алкогольным опьянениями, сумеречные состояния сознания, судорожные припадки и различные психозы. Чаще всего такие изменения в состоянии больных связаны либо со значительным увеличением обычной дозы барбитуратов, либо с присоединением добавочных вредностей (инфекционного заболевания, оперативного вмешательства, приема больших доз алкоголя и др.). Картина и динамика психических нарушений в этих случаях может быть такой же, как при острых отравлениях барбитуратами. Фактически у этих больных действительно речь идет об остром отравлении, но только возникшем на фоне длительного злоупотребления теми же лекарствами.

Приведем в качестве примера описание одного из таких больных.

Больной Е-в Г. Н. 55 лет, по профессии врач, находился в психиатрической больнице с 25.I по 6.II.1962 года. На протяжении ряда лет злоупотреблял алкоголем, а последние пять лет принимает большие количества различных лекарств, преимущественно снотворных. На окружающих производил впечатление всегда нетрезвого человека, спал много и крепко. Дома всегда старались следить за тем, чтобы больной не принимал снотворных, на курорте, где он работал врачом, было дано специальное распоряжение не выдавать лекарств из аптеки, но несмотря на эти меры, все же ухитрялся добывать лекарства. Трижды увольняли с работы, но затем вновь восстанавливали. С начала декабря употреблял снотворные ежедневно, в каких дозах установить не удается. 23.I.62 г. по-видимому, оставшись без лекарства, ворвался в аптеку, стал без разбора хватать приготовленные для выдачи лекарства и прежде, чем его успели остановить, принял, по словам аптекаря, «несколько горстей». Какие именно лекарства и сколько успел принять больной неизвестно, но принял в числе других и значительное количество снотворных. Домой пришел с трудом, шатался, речь была невнятной, заплетающейся. Сразу уснул, во сне что-то неразборчиво бормотал, несколько раз обмочился. На следующий день — 24.I — проснулся только в 16 час. речь была бессвязной, не узнавал родных. Несмотря на такое состояние снова принял снотворные, вероятно, бромурал, несколько пустых оберток от которого нашли у него в кармане. После этого впал в бессознательное состояние — «лежал в постели как мертвый», не реагировал на вопросы, иногда издавал нечленораздельные звуки, изо рта текла слюна, мочился под себя, по дороге в больницу отмечалась рвота. В приемном покое что-то неразборчиво бормотал, речь была смазанной, при попытке посадить его — падал навзничь. Тоны сердца приглушены, пульс ослабленного наполнения 60 в мин, губы сухие, язык покрыт белым налетом, температура 36,0, зрачки расширены, реакция на свет отсутствует. В течение ночи больной был беспокоен, что-то бормотал, сбрасывал одежду, постельное белье, вставал с койки, ползал по полу, что-то искал. На следующий день начал отвечать на вопросы, но был дезориентирован — то говорил, что он на курорте, среди отдыхающих, то в железнодорожной больнице, то в родильном доме. На все вопросы касающиеся дат отвечал: «1907 год» (год рождения больного) или просто «седьмой год». Делает видимые усилия, чтобы ответить верно, говорит медленно, после пауз, речь смазанная. Легко плачет, когда ему указывают на ошибки. Галлюцинаций и бредовых идей выявить не удается. Неврологически — шаткость походки, высокие сухожильные рефлексы, тремор рук, реакции зрачков на свет восстановились. Вечером снова наблюдалось состояние беспорядочного двигательного беспокойства в пределах постели, но уже с 27.I спокоен, знает, что он в больнице, узнает лечащего врача, утверждает, что чувствует себя «великолепно», но легко плачет. На протяжении 2-х дней испытывал зрительные галлюцинации — видел свою жену, дочь, разговаривал с ними «на общие темы о дочери». Говорил, что к нему приходили в гости сотрудники курорта, что жена его с бригадой женщин белила отделение. Категорически отвергает мысль, что ему это показалось, выражает бурное возмущение, когда по вопросам врача догадывается, что у него хотят выявить обманы восприятий. К 30.I расстройства речи и походки, нарушения памяти на прошлое и запоминания сгладились, настроение ровное. О своем поведении в предшествующие дни ничего не рассказывает, ссылаясь на запамятование. Отрицает злоупотребление лекарствами, утверждая, что принимает их «только по соматическим показаниям и в предписанных фармакопеей дозах». Выписан без признаков психического заболевания. В соматическом статусе к моменту выписки отмечались эмфизема легких, хронический бронхит, аортокардиосклероз, неврологически — отсутствие брюшных рефлексов, вялые рефлексы с ахилловых сухожилий, легкая дизартрия. Катамнестических сведений нет. (Собственное наблюдение).

Нервные и психические нарушения обратимы и после прекращения приема барбитуратов сглаживаются в течение нескольких дней или недель, реже — нескольких месяцев, при этом соматические нарушения обычно исчезают быстрее, чем психические.

Отнятие барбитуратов, особенно быстрое, ведет к тяжелой абстиненции, которая, однако, развивается только в тех случаях, когда больные принимали большие дозы барбитуратов и имелась налицо картина выраженной интоксикации. В первые 12—16 часов после отнятия состояние и самочувствие больных начинает улучшаться, но вслед за этим временным улучшением развивается тревога, страхи, бессонница, тремор рук, судорожные подергивания мышц лица и конечностей, повышение сухожильных рефлексов, резкая слабость, боли в животе, тошноты, рвоты, быстрое падение веса, падение систолического и повышение диастолического давления, гипергликемия и гиперазотемия, сгущение крови.

Состояние больных быстро ухудшается и может быть настолько тяжелым и опасным для жизни, что приходится возобновлять дачу барбитуратов. Часто после отнятия барбитуратов наблюдаются судорожные припадки и психозы (так как картина и течение абстинентных психозов и психозов, развивающихся на фоне злоупотребления, обнаруживают значительное сходство, мы, во избежание повторений, приведем общее их описание). Абстиненция может затягиваться на длительные сроки, полное выздоровление наступает через 2 месяца и более. Интересно, что Фрейзер и сотр., заменяя барбитураты алкоголем, не смогли предотвратить развития абстиненции, хотя она была более легкой, чем у больных, которые после прекращения приема барбитуратов не получали алкоголя.

Судорожные припадки, сходные по картине с генерализованными судорожными припадками при эпилепсии, значительно чаще развиваются в период абстиненции, чем во время хронического злоупотребления. Высказывавшаяся в литературе точка зрения, что припадки возникают только в период абстиненции, не подтверждается клиническими наблюдениями, но все же отнятие барбитуратов ведет к возникновению припадков у большинства больных, тогда как у больных, продолжающих злоупотребление, такие припадки наблюдаются редко. Число припадков обычно невелико — 1—3, редко больше. После припадков могут наблюдаться состояния неясного сознания с беспорядочным двигательным возбуждением, но послеприпадочный сон, как правило, не наступает. В интервалах между припадками могут наблюдаться клонические судороги, не сопровождающиеся потерей сознания. Калиновски отмечает, что судорожные припадки возникают только после прекращения приема таких препаратов, которые обладают противосудорожным действием, тогда как у морфинистов, опиоманов несмотря на тяжесть абстиненции, судорожные припадки не развиваются. Сроки появления припадков обычно совпадают со сроком резкого падения содержания барбитуратов в организме, в частности, для барбамила — на 4—5-й день после отнятия. То же самое наблюдается у алкоголиков, у которых судорожные припадки появляются в 1—2-й день абстиненции, то есть опять-таки в период наибольшего падения концентрации алкоголя. Калиновски высказывает предположение, что вслед за повышением судорожного порога, вызванного приемом барбитуратов, происходит его падение, что и ведет к развитию припадка. Такая динамика, была прослежена в отношении влияния барбитуратов на припадки, вызываемые электрошоком. Остается неясным, каким образом возникают судорожные припадки у больных, продолжающих прием больших доз барбитуратов.

Психозы. Как при хроническом употреблении барбитуратов, так и после их отнятия, чаще всего возникают картины делирия, весьма сходного как с белой горячкой алкоголиков, так и с другими интоксикационными делириями. Многократные попытки выделить признаки, специфичные для делирия, вызванного барбитуратами, не дали положительных результатов; такие отличия, как несколько большая частота слуховых и тактильных галлюцинаций, редкость «профессионального бреда», отсутствие эйфории и преобладание боязливости и страха, весьма относительны, выявляются лишь при сопоставлении больших групп больных и не могут служить для целей дифференциальной диагностики в каждом отдельном случае. Большинство авторов, изучавших этот вопрос, приходит к выводу, что особенности делириозных состояний, вызванные барбитуратами, «не выходят за пределы вариантов белой горячки» (Полиш) и что установление этиологии делирия на основании анализа психопатологической симптоматики невозможно. Если во время делирия сохраняются нистагм, атаксия, смазанная речь, то эти — уже не психопатологические, а неврологические — симптомы говорят против диагноза белой горячки, но не дают возможности отличить делирий, вызванный барбитуратами от делирия, вызванного другими отравлениями, — например, бромом. Однако во время психозов неврологическая симптоматика, характерная для хронической интоксикации, может исчезать, только тремор сохраняется и во время психоза с значительным постоянством, но он является и наименее характерным неврологическим симптомом.

При абстинентных психозах делирий обычно развивается через 3—7 дней после прекращения приема барбитуратов. Хотя у многих больных с явлениями абстиненции наблюдаются как судорожные припадки, так и делирий, однако сколько-нибудь постоянной зависимости между ними установить не удалось. У части больных развиваются только судорожные припадки или только делириозные состояния. При их сочетании припадки чаще предшествуют делирию, но могут наблюдаться также на высоте, или к концу психотического состояния. Возникновению делирия, как правило, предшествует бессонница, продолжающаяся 24—48 часов. При хроническом злоупотреблении делирию может в течение недель и даже месяцев предшествовать учащение состояний оглушения с двигательным возбуждением, иногда — ночное беспокойство, но делирий может развиваться и без этих продромальных явлений.

Продолжительность делирия различна — от 3—4 дней до 2 месяцев, в большинстве случаев около 2-х недель. Выход чаще постепенный, реже критический.

В то время как началу делирия часто предшествует бессонница, (улучшение психического состояния обычно совпадает с нормализацией сна, однако выздоровление после критического сна наблюдается в единичных случаях. По миновании делирия может наблюдаться остаточный бред, а также переход делирия в галлюциноз. Развитие по окончании делирия Корсаковского синдрома по данным большинства авторов не наблюдалось. Мы нашли только 1 случай, описанный Узуновым и Ивановым (интоксикация люминалом во время лечения длительным сном), в котором после делирия «вскоре развился Корсаковский синдром». О динамике синдрома сведений нет, но, по-видимому, он быстро исчез, так как уже через несколько дней авторы упоминают только о возбуждении и параноидных переживаниях, а еще через неделю больной был выписан. Если делирий развивается во время абстиненции, то после его окончания симптомы абстиненции исчезают, хотя, как упоминалось выше, абстиненция у больных без психоза может продолжаться до 2 месяцев. Интересно отметить, что у психически больных, в том числе и больных шизофренией, длительно принимавших большие дозы барбитуратов, после их отнятия развиваются судорожные припадки и яркие картины делирия, не отличающиеся от делирия, развивающегося у психически здоровых людей или психопатов.

Помимо обычной картины делирия может наблюдаться и более глубокое помрачение сознания, с беспорядочным двигательным возбуждением, отрывочной бессвязной речью, последующей амнезией.

Больной М-в Д. А. 28 лет, бурильщик, находился в психиатрической вольнице с 6.IV.59 г. по 26.I.60 г. В течение ряда лет злоупотребляет алкоголем, в II—III.59 г. лечился по поводу алкогольного психоза (белая горячка), выписан 28.III, но уже по дороге домой запил снова, был арестован за хулиганство и доставлен в тюрьму, а оттуда в связи с неправильным поведением — в больницу. В течение 6 дней был растерян, пуглив, испытывал галлюцинации зрения и слуха, затем периодические слуховые галлюцинации. В августе 1959 г. галлюцинации исчезли, поведение было правильным, оставался в больнице в связи с назначением принудительного лечения.

3.I.60 г. больной похитил из аптечного шкафа неизвестное количество люминала и принял несколько таблеток. Наблюдалась рвота, состояние близкое к алкогольному опьянению. Переведен в наблюдательную палату, где много спал, а по пробуждении был эйфоричен, беспричинно смеялся, иногда говорил, что потолок в палате колышется. Через 6 дней (9.I) перестал отвечать на вопросы, стал беспокойным, пытался куда-то бежать, временами неподвижно сидел, глядя в одну точку В этот же день при очистительной клизме обнаружены обломки таблеток люминала в области anusа, по-видимому, больной прятал их там и в течение всего этого времени продолжал прием люминала. Еще 3 дня больной был дезориентирован в окружающем, почти не отвечал на вопросы, отказывался от еды, оказывал активное сопротивление осмотру, взгляд бессмысленный, иногда на лице выражение страха. Был возбужден, вскакивал с койки, пытался бежать, нападал на окружающих, движения беспорядочны, плохо координированы. Временами молча лежал в постели, пристально во что-то вглядывался. Пульс до 100 в 1 мин., а. д. 150/75, кожа лица несколько гиперемирована, других изменений нет. 12.I возбуждение прекратилось, но еще 4 дня оставался вялым, не ел (кормили искусственно), отвечал односложно с задержкой. В дальнейшем поведение обычно, о происшедшем и о своих переживаниях ничего не рассказывает, ограничиваясь фразой «что лежало, то взял и выпил, а что потом было не знаю». Выписан без признаков психоза, (собственное наблюдение).

Реже, чем делирий, наблюдается острый галлюциноз, обнаруживающий значительное сходство с острым алкогольным галлюцинозом. Психоз в этих случаях развивается на фоне полной ориентировки в окружающем, больные испытывают преимущественно слуховые галлюцинации, часто в виде приказов или коротких, ритмически повторяющихся фраз, чувство страха, высказывают бредовые идеи преследования и отношения; чаще чем «чистые» картины галлюциноза встречаются случаи перехода делирия в галлюциноз.

Так, у одного из больных, описанных Дёррис и Лангелюддеке, типичная картина делирия быстро исчезла, больной был полностью ориентирован, но испытывал слуховые (словесные) галлюцинации, считал, что его преследуют, воздействуют на него электрическим током, он осужден, его должны обезглавить, рассечь на куски и т. п.

Галлюциноз, как и делирий обычно продолжается несколько дней — несколько недель, реже затягивается до 1—2 месяцев, но всегда заканчивается выздоровлением; по миновании психоза сохраняется ясное воспоминание о пережитом.

Картины, сходные с шизофренией, возможны, но наблюдаются редко, при этом отмечают такие симптомы как мутизм, неадэкватные эмоции, галлюцинации сексуального содержания, бредовые идеи преследования, отношения, физического воздействия. Однако и такие психозы относительно быстро заканчиваются выздоровлением, с восстановлением критического отношения к перенесенному и без признаков дефекта даже без всякого лечения. Вопрос об отграничении их от шизофрении может возникать только в первые дни или недели наблюдения за больными и практического значения не имеет.

Злоупотребление другими снотворными — паральдегидом, дориденом (глютетимидом) и др. приводит к таким же изменениям, как и злоупотребление барбитуратами. И в этих случаях отмечается редкость психозов при остром отравлении, развитие при длительном злоупотреблении явлений отравления, сходных с алкогольной деградацией или прогрессивным параличом, но исчезающих после прекращения приема снотворных, картина абстиненции с судорожными припадками и психозами, обычно с картиной делирия галлюциноза или смешанных картин, более редко — такие же психозы на фоне продолжающегося злоупотребления.

Многие больные злоупотребляют не одним снотворным, а несколькими. Может иметь место как одновременный прием нескольких снотворных, так и беспорядочное их чередование или последовательная замена одного снотворного другим, а также сочетание снотворных с морфием, алкоголем, стимуляторами ЦНС. Картины, возникающие у таких лиц, также весьма сходны с нервно-психическими нарушениями при отравлении другими снотворными. В этих случаях часто невозможно сказать, какое из ряда принимавшихся больным средств сыграло основную роль в развитии интоксикации или интоксикационного психоза, а при отсутствии данных анамнеза решить вопрос о том, чем вызвано отравление.

Злоупотребление хлоралгидратом и вызываемые им психозы описывались преимущественно в XIX веке и в настоящее время представляют, главным образом, исторический интерес, хотя единичные наблюдения такого рода изредка публиковались и в XX столетии. За последнее десятилетие мы нашли в литературе только 2 случая — делирий, описанный Маргетсом (1950) и случай, описанный Шатаньон и Шатаньон (1960): больная, которая в течение 30 лет принимала микстуру, содержавшую смесь бромистого калия и хлоралгидрата, и трижды стационировалась в больницу по поводу психоза, каждый раз заканчивавшегося выздоровлением. Интересно отметить, что Шатаньон и Шатаньон, детально анализируя особенности психопатологической симптоматики, вызываемой хлорализмом, утверждают, что на основании этих особенностей можно заподозрить, что причиной психоза является хлоралгидрат. В то же время они приводят собственное наблюдение, в котором такое подозрение не возникло, и муж больной беспрепятственно, с разрешения врачей, доставлял ей в больницу «лекарство» — хлоралгидрат и бром.

Злоупотребление эфиром и хлороформом в последние десятилетия фактически прекратилось и практического интереса не представляет.

Хотя психозы, вызываемые снотворными, протекают благоприятно, однако злоупотребление этими средствами представляет значительную опасность. Во-первых, острое отравление барбитуратами нередко заканчивается смертью; во-вторых смертельное отравление может возникать при злоупотреблении снотворными — либо как прямое следствие передозировки, либо в результате суицидальной попытки, причиной которой может быть депрессия, вызванная самим злоупотреблением. В третьих, в единичных случаях и интоксикационный психоз может закончиться смертью больного или принимать хроническое течение.

Лица, злоупотребляющие снотворными, после их отнятия в больнице и лечении довольно часто возобновляют прием этих (или сходных по действию) лекарств вскоре после выписки из больницы. При этом могут развиваться и повторные психозы. Если первый психоз чаще возникает после многолетнего злоупотребления, то повторный психоз при возобновлении злоупотребления может развиться уже через несколько недель — несколько месяцев.

Лечение острых отравлений общеизвестно, поэтому мы на нем не останавливаемся.

При хроническом злоупотреблении снотворными отнятие их должно быть постепенным (для предотвращения абстиненции) и проводиться в стационарных условиях. Имеются сообщения, что при назначении нейролептических средств, в первую очередь, аминазина (хлорпромазина) удается предотвращать абстиненцию и возможна быстрая отмена снотворных, но во избежание риска вызвать психозы или припадки и в этих случаях целесообразнее снижение дозы производить постепенно. Лечение психозов — только симптоматическое (общеукрепляющие, витамины, сердечные) если соматическое состояние больных удовлетворительно, то можно, учитывая кратковременность и обратимость психозов, ограничиться надзором и уходом.

Патогенез психозов, вызываемых снотворными, неизвестен. Отметим, что сходные клинические картины возникают при остром и хроническом отравлении, в основе которых лежит токсическое действие лекарств, и при абстиненции, когда это непосредственное токсическое действие должно исчезнуть или уменьшиться. Предположение, что в основе абстинентных психозов лежит какой-то физико-химический процесс (Калиновски) носит чисто вербальный характер, так как сущность этого гипотетического процесса не установлена.

ЛИТЕРАТУРА

1. Васильева Н. С. — Тр. 1-й Московск. психиатр. б-цы: Вып: 2, М: — 1939. стр. 127.

2. Временная инструкция по лечебному применению медикаментозного сна — Сов. мед., 1951, т. 15, стр. 38.

3. Мищенко П. И. — Сов. мед., 1953, т. 17, стр. 13.

4. Рахлин А. В. — Сов. мед., 1948, т. 12, стр. 29.

5. Руденко Л. П., Руднева А. Г. — Ж. невропат. и психиатр., 1953, т. 53, стр. 459.

6. Рязанский Б. — Ж. невропат. и психиатр., 1949, № 3.

7. Сийрде Э. К., Алев X. Г., Сибул С. Ф. — Вестник отоларингол., 1954, т. 16. стр. 22.

8. Степанов П. М., Зайцева Е. И. — Тер. арх., 1952, т. 24, стр. 43.

9. Трауготт Н. Н., Балонов Л. Я. — Ж. невропат. и психиатр., 1961, т. 61, стр. 1847.

10. Узунов Г., Иванов В. — Ж. невропат. и психиатр., 1961, т, 61, стр. 1891.

11. Фридман Б. О. — Ж. невропат. и психиатр., 1960, № 7, стр. 859.

12. Чайкова А. А., 3алезская Л. А. — Клин, мед., 1951, т. 29, стр. 53.

13. Anchersen P. — Zbl. Neur., 1957, Bd. 141, S. 349.

14. Azima H. — J. Ment. Sci., 1955, v. 101, p. 593.

15. Bernstein A., Bronsky D. — Med. clin. North. America, 1958, v. 3, p. 523.

16. Brooks W., Deutsсh L., Dickes R. — Amer. J. Psychiat., v. 119, p. 195.

17. Cossa P., Michel R., Kardos — Bull. Me. Soc. med. hôp. Paris., 1957, v. 73, p. 16.

18. De Boor W. Pharmakopsychologie und Psychopathologie, Berlin, 1956.

19. Dielmann — Mschr. Psychiat., 1927, Bd. 64, S. 265.

20. Dörries H., Langelüddeke A. — Z. Neur., 1936, Bd. 154, S. 658.

21. Fahrni R. — Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat., 1950, Bd. 65, S. 62.

22. Fraser H., Isbell H., Eisenman A., coll. — Arch. internat. Med., 1954, v. 94, p. 34.

23. Fraser H., Wikler A., Isbell H., Jоhnsоn N. — Quart. S. Stud. Alcohol., 1957, v. 18, p. 541.

24. Geert-Jorgensen E. — Schlafmittel als Rauschgifte O. Moller Rauschgifte und Genussmittel. Basel, 1951, S. 269.

25. Gershоn S., Shaw F. — Brit. Med. J., 1957, p. 2, p. 1509.

26. Gоuld J. — Lancet, 1953, № 6760, p. 570.

27. Haumonte M.-Th., Foncin J.-F. — Ann. méd. psychol., 1961, v. 1, p. 786.

28. Heinriсh K. — Nervenarzt, 1957, Jg. 28, p. 229.

29. Hоrnia A. — Encéphale, 1957, v. 46, p. 245.

30. Isbell H. — Ann. Intern. Med., 1950, v. 33, p. 108.

31. Isbell H., Altsсhul S., Коrnetskу C. coll — Arch. Neurol. Psychiat., 1950, v. 64, p. 1.

32. Kalinowsky L. — Arch. Neurol. Psychiat., 1942, v. 48, p. 946.

33. Кjaer Larsen С — Lancet, 1956, v. 271, p. 967.

34. Kornetsky С — Arch. Neurol. Psychiat., 1951, v. 65, p. 557.

35. Laehr H. — Allg. Z. Psychiat., 1912, Bd. 69, S. 529.

36. Laroche C, Nenna A., Bonquier J. — Bull. Soc. Med. Hôp, Paris, 1959, v. 75, p. 720.

37. Leоnhard K. — Fschr. Neur., 1940, Bd. 12, S. 296.

38. Llоуd E., Сlark L. — Dis. Nerv. Syst., 1959, v. 20, p. 524.

39. Lосh W. — Arztl. Wschr., 1952, Bd. 7, S. 562.

40. Marguells E. L. — Psychiat. Quart, 1950, v. 24, p. 278.

41. Matiar-Vahar H., Schilde P. — Dtsch. med. Wschr., 1962, № 8, S. 406.

42. Meggendorfer F. — Handbuch d. Geisteskrankh. von O. Bumke Berlin, 1928, Bd. 7, S. 375.

43. Michon P., Larсan A., Huriet C — Rev. med. Nancy, 1958, v, 83, p. 135.

44. Myschetzky A. — Dan. med. Bull., 1961, v. 8, p. 33.

45. Nоthass — Allg. Z. Psychiat., 1920/21, Bd. 76, S. 826.

46. Оsgооd С — J. A. M. A., 1947, v. 133, p. 104.

47. Pоhlisch K. — Msch. Psychiat., 1928, Bd. 69, S. 200.

48. Pоhlisch К., Panse F. — Schlafmittelmissbrauch. Leipzig, 1934.

49. Report on barbiturates by N. Y. Acad. Med. Bull. N. Y. Acad. Med., 1956 v. 32, p. 456.

60. Sсhneider K. — Allg. Z. Psychiat., 1916, Bd. 72, S. 87.

51. Sсhulte H. — Nervenarzt., 1949, Jg. 20, S. 548.

52. Suzuki Т., Hachiya H., Matsumoto H. — Psychiat. Neurol, jap., 1958, v. 60, p. 1406.

53. Werner M., Grandjean E. — Helv. physiol. et pharmacol. Acta, 1960, Bd. 18, S. 225.

54. Wieск H., Вrilmауer Н., Рiска N. — Fschr. Neurol. Psychiat., 1962, Bd. 30, S. 304.

55. WuIff M. — The barbiturate withdrawal syndrome. A clinical and electroencephalographic study. Kobenhavn, 1959, p. 173. Цит. по Neurol. Psychiat., 1960, v. 13, p. 403.

Глава 4

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ АНТАБУСОМ

Антабус (тетурам, дисульфирам) — тетраэтилтиурамдисульфид в последнее десятилетие получил широкое распространение, главным образом, как средство лечения алкоголизма (иногда применяется и при псориазе). Уже с первых лет его применения появились и описания психических нарушений, возникающих при этом методе лечения. Частота этих нарушений по данным разных авторов широко варьирует, что объясняется — как и в отношении ряда изменений психики, при применении ряда других лекарств — отчасти разными критериями отбора (включение и более легких изменений или только тяжелых психозов) отчасти различиями в методике самого лечения (дозы, сроки, подбор больных и т. д.). В литературе приводятся цифры от 0,2—0,25% до 10—12% и выше по отношению к общему числу лечившихся. В среднем можно считать, что частота антабусных психозов составляет около 1—2%. Правда, наиболее низкие цифры приводят авторы, располагающие наибольшим числом наблюдений, следовательно, наибольшим опытом лечения алкоголизма антабусом (И. В. Стрельчук, Мартенсен — Ларсен). Несмотря на редкость психических нарушений, вызываемых антабусом, в настоящее время, когда лечение алкоголизма проводится широко и не только в специализированных лечебных учреждениях и охватывает весьма значительные контингенты больных, опасность возникновения этих нарушений не следует преуменьшать.

Обычно различают психические изменения, возникающие в непосредственной связи с алкоголь-антабусной реакцией и изменения, возникающие во время лечения антабусом и не связанные с алкоголь-антабусной реакцией.

Во время алкоголь-антабусной реакции на фоне характерных для нее вегетативных сдвигов и сопровождающих их субъективных ощущений могут развиться различные изменения психики. Описан интенсивный страх смерти, подавленное настроение с плаксивостью или эйфория, резкие колебания эмоций, психосензорные нарушения (обычно в виде ощущения изменений размеров тела или отдельных его частей, отделение головы или конечностей от туловища), ложные узнавания, внезапное появление различных по содержанию бредовых идей (величия, отношения, преследования, воздействия), состояния двигательного возбуждения с помрачением сознания и последующей амнезией, генерализованные судорожные припадки, иногда повторные. Все эти картины развиваются остро, обычно непродолжительны, продолжаясь от нескольких минут до нескольких часов.

Так, у больного Г-ва, во время 3-й алкоголь-антабусной пробы внезапно появились напряженность, тревога, подозрительность, говорил, что окружающие что-то против него замышляют, хотят его смерти, бурно реагировал на шум, разговоры и шутки окружающих, относил их к себе, раздражался, плакал. Артериальное давление в это время упало со 120/70 до 100/20 мм рт. ст. После введения кордиамина, вдыхания кислорода уснул, спал всего около 30 мин, по пробуждении спокоен. О своем состоянии (которое продолжалось около 1 часа) помнит смутно, жалуется на общую слабость, артериальное давление вернулось к исходным цифрам. В дальнейшем поведение правильное, повышенная утомляемость, чувство слабости держалось еще 2 дня (собственное наблюдение).

У другого больного психические нарушения развились во время седьмой пробы и носили более выраженный характер: через 15—20 минут после приема 60 мл водки (общая доза антабуса к этому времени — 11,25 г, средняя суточная доза — 0,37 г) перестал узнавать окружающих, громко смеется и тут же плачет, пытается куда-то бежать, на вопросы почти не отвечает, судя по поведению и отрывочным высказываниям больного испытывает слуховые и зрительные галлюцинации. Артериальная гипотензия, сгладившаяся после введения сердечных и глюкозы. Психические нарушения продолжались около 4-х часов. После введения амитал-натрия больной уснул, спал 3 часа. По пробуждении о происшедшем с ним не сохранил никаких воспоминаний. В течение 3-х дней жаловался на головную боль, чувство разбитости, слабость, отсутствие аппетита.

В некоторых случаях психические нарушения могут быть и более продолжительными, но обычно не превышают 24 часов. Возможны и более затяжные психические нарушения, сохраняющиеся после исчезновения сомато-вегетативной симптоматики, но подобные случаи редки и являются скорее исключением из общего правила.

Если речь идет о более легких нарушениях (эмоциональные изменения, расстройства схемы тела), то воспоминание о перенесенном обычно сохраняется, более тяжелые психические нарушения, как правило, сопровождаются последующей амнезией — полной или частичной — даже в тех случаях, когда поведение больных во время психоза не давало возможности выявить нарушения сознания. По миновании острого психотического состояния часто сохраняется астеническое состояние с жалобами на головные боли, общую слабость, повышенной утомляемостью, забывчивостью, которое длится от нескольких часов до нескольких дней. Продолжительность астении тем больше, чем более тяжелыми и длительными были психические нарушения.

Такие же психозы могут возникать и у больных алкоголизмом, которые во время лечения антабусом, несмотря на предупреждение врачей, употребляют алкогольные напитки. Эта алкоголь-антабусная реакция отличается от проб, проводимых с целью лечения, лишь тем, что количество принятого алкоголя нередко намного превышает количество, даваемое врачом во время пробы, характер же и длительность психических нарушений остаются такими же (обычно делирий или сумеречное состояние, продолжающиеся несколько часов — сутки).

Выделяются иногда отставные психические нарушения, развивающиеся через несколько часов после окончания алкоголь-антабусной реакции. Связь психоза с этой реакцией тем более достоверна, чем меньший промежуток времени их разделяет, в пользу такой связи говорит и повторное появление вегетативных нарушений, характерных для алкоголь-антабусной реакции, прежде всего изменений пульса (тахикардии, реже — брадикардии), артериальной гипотензии. Психозы, возникающие через сутки и более после окончания пробы, не отличаются по своей симптоматике и течению от психозов, возникающих у больных, принимающих антабус, которым пробы не проводились, и поэтому рассматриваются нами одновременно.

Лечение антабусом нередко ведет к развитию астенических состояний различной тяжести. Больные жалуются на головные боли, головокружение, чувство физической слабости, повышенную утомляемость, нарушение аппетита (ухудшение, реже — повышение), общее недомогание, неприятные ощущения в сердце, боли в животе. Может наблюдаться как усиление полового влечения и потенции, иногда с затруднением эйякуляции, так и импотенция и снижение полового влечения Больные обычно сонливы, сонливость в дневное время может сочетаться с бессонницей по ночам, они рассеянны, вялы, с трудом справляются со своими обычными делами, делают ошибки, забывчивы. Настроение обычно снижено, могут также наблюдаться тревога или немотивированная эйфория. При продолжении лечения симптомы астении часто сглаживаются — наступает привыкание к препарату, но у части больных состояние постепенно ухудшается, — появляются неврологические симптомы — смазанная речь, шаткая походка, дрожание пальцев рук, расстройство почерка, периодически развиваются состояния оглушения с дезориентировкой в окружающем. В дальнейшем усиливаются расстройства памяти и затруднения в выполнении интеллектуальных операций — развивается так называемый психоорганический синдром, обнаруживающий значительное сходство с прогрессивным параличом, Корсаковским психозом или энцефалопатией Вернике. На этом фоне может развиваться продуктивная психопатологическая симптоматика — галлюцинации, бредовые идеи, в том числе нелепый бред богатства.

Так, один из больных,, описанных Ратодом, во время лечения антабусом стал вялым, медлительным, обнаруживал расстройство ориентировки, рассеянность, забывчивость, снижение памяти, преимущественно на события недавнего прошлого, не следил за собой, речь шла непоследовательной, делал грубые ошибки при счете, не мог объяснить смысл простых пословиц и поговорок. При неврологическом обследовании обнаруживались шаткость походки, грубый тремор рук, снижение сухожильных рефлексов, судорожные подергивания лицевых мышц и мышц предплечья. В то же время был подозрителен, считал, что окружающие о нем говорят, его комнату обыскивают, врачи хотят от него избавиться, забрать его деньги. Называл себя плохим человеком, утверждал, что он болен полиомиелитом, может заразить им окружающих, он умер, в его тело вложена другая личность. После отмены антабуса и замены его плацебо все психические и неврологические симптомы быстро сгладились.

Психозы у больных, получающих антабус, могут развиваться и без предшествующих симптомов астении, иногда остро, в течение нескольких часов или дней. При этом могут наблюдаться самые разнообразные психопатологические синдромы.

Как и при психозах, возникающих в непосредственной связи с алкоголь-антабусной реакцией, у больных во время лечения антабусом нередко развиваются делириозные или делириозно-онейроидные состояния с расстройством ориентировки в окружающем, яркими, преимущественно зрительными галлюцинациями, двигательным беспокойством, страхом (реже — с эйфорией), мало отличающиеся от делириозных синдромов иной этиологии.

Больной Н-в, 32 лет, учитель, злоупотребляет алкоголем в течение 6 лет, синдром похмелья около 5 лет, последние годы — снижение выносливости к алкоголю, деградация личности.

Однократно (за 5 лет до поступления) в течение 1 дня зрительные галлюцинации («черти»). В прошлом лечился антабусом без осложнений, после лечения около 14 месяцев воздерживался от алкоголя. Соматически здоров. Поступил в психоневрологический диспансер г. Читы 26.II.58 г. Через неделю (после общеукрепляющего лечения) начато лечение антабусом, получил в течение 19 дней 15,5 г антабуса (средняя суточная доза 0,81 г), проведено 3 пробы, первая из которых протекала легко, во время двух последних, несмотря на выраженные вегетативные нарушения, затрудненное дыхание, головную боль, был несколько эйфоричен, оживлен, многоречив. Психоз развился на 19-й день лечения и на 4-й день после последней пробы. Появилось головокружение, ощущение прилива крови к голове, чувство тяжести в затылочной области, сжимающие боли в области сердца, в голове «что-то переворачивалось, отключалось». Быстро нарастали подозрительность, страх, тревога, перестал узнавать окружающих, суетливо ходил по отделению, отталкивал всех от себя, отдавал отрывочные приказания: «Закрывайте люки... Передайте знамя командиру». Видел в комнате силуэты кораблей, летающие по воздуху бутылки с этикеткой «40°», ощущал запах спирта, исходивший от всех окружающих предметов, обнюхивал их. Такое состояние длилось около 2-х суток. О перенесенном сохранил отрывочные воспоминания, рассказал, что во время психоза, то сидя в самолете, вел воздушный бой с немцами, то прятал от них знамя, — ситуации, переживавшиеся им, были сходны с описанными в книгах, которые он прежде читал и героем которых любил себя представлять. Один из соседей по палате внезапно взвился кверху и исчез. Временами испытывал страх «распространявшийся волнами от головы к сердцу», чувство удушья, боли в области сердца, казалось, что его хотят убить, ввести в вену спирт. Критичен к этим переживаниям. В течение 10 дней сохранялась астения — головные боли, слабость, эмоциональная неустойчивость, невыносливость к шуму, громким звукам (Собственное наблюдение).

В некоторых случаях помрачение сознания может быть более глубоким, а по миновании психоза больные обнаруживают полную амнезию на этот период — такая картина стоит ближе к сумеречному состоянию. Иногда по поведению больных трудно судить о степени нарушения сознания — они как будто понимают смысл, по крайней мере, части задаваемых им вопросов, дают на них правильные ответы, как будто ориентируются в обстановке, но когда психоз заканчивается не помнят ничего о том, что с ними происходило.

Приведем одно такое наблюдение.

Больной Св-в, 48 лет, слесарь, злоупотребляет алкоголем 10 лет, синдром похмелья — 8 лет; употребляет суррогаты, продает вещи, чтобы достать деньги на водку. 30.IV.60 г. поступил в областной психоневрологический диспансер. Соматически здоров. С 13.VIII.60 г. начато лечение антабусом, всего за 14 дней получил 12,5 г антабуса (в среднем 0,9 г в день), проведено 3 алкоголь-антабусных пробы, которые перенес легко. Психическое состояние изменилось через 2 дня после последней 3-й пробы. Стал вялым, малоподвижным, необщительным, несколько растерянным, движения медленные, неловкие, обратило на себя внимание неправильное поведение больного: прежде чем съесть огурец, обмакнул его в воду, онанировал на глазах соседей по палате, что-то собирал на кровати, порой подолгу смотрел на стену, громко смеялся. Не мог сказать, где он находится, назвать текущий месяц и число, на вопрос, где он живет, ответил «там», показал в окно на соседнее здание. Внезапно поднялся, ушел из кабинета, ответив на вопрос врача, куда и зачем он идет, — «приду». В тот же день (26.VIII.60 г.) переведен в психиатрическую больницу. На приеме растерян, взгляд блуждающий, пытается куда-то бежать, временами улыбается без видимой причины. Назвал свое имя и фамилию, сообщил отдельные факты из анамнеза, но не мог сказать, где он находится, не знает текущих года, месяца, числа, не называет год своего рождения. В течение 3-х дней (с 26.VIII по 28.VIII) больной дезориентирован во времени (год 1939) и в окружающем — иногда говорит, что он на работе, жалуется, что работа у него не ладится, в то же время понимает, что беседует с врачом, присутствие которого объясняет тем, что «здесь бывают пьянки». Слышит голоса — голос начальника, ругающего его за плохую работу, под полом кто-то повторяет вслух то, что он читает в газете, иногда говорят о музыке. Полагает, что кто-то спрятан в подполье. Говорит тихим, монотонным голосом, речь сбивчива, непоследовательна, иногда отвечает не на вопрос, но все же понимает, о чем его спрашивают. Назвал свой год рождения, но утверждал, что в 1925 году ему было 25 лет, в 1930 г. — 30 лет и т. д. с трудом и грубыми ошибками совершает простые счетные операции, не может объяснить простейших поговорок: «такого никогда не слыхал». Жалоб нет, считает себя здоровым, иногда улыбается, объясняя, что он «радуется хорошему состоянию здоровья». Двигательного беспокойства нет — больной вял, малоподвижен, дни проводит в постели, отвечает только, когда к нему непосредственно обращаются. Соматоневрологически — без особенностей, пульс ритмичный — 76—84 в 1. Отмечено лишь небольшое повышение систолического давления, — до 130—140 мм рт. ст. (до начала психоза 100—110 мм рт. ст.). Утром 29.VIII критический выход из психоза: по пробуждении не мог понять, где он находится, что за люди вокруг, почему они необычно себя ведут. Расспрашивал санитара, от которого узнал, что он в психиатрической больнице. Утверждает, что он был выписан из диспансера на работу, что было дальше — не знает. В последующие дни спокоен, вежлив, общителен, понимает, что перенес какой-то психоз, просит разъяснить его причину. Сон и аппетит не нарушены. А. д. вернулось к исходным цифрам. Выписан 14.IX.60 г. без признаков психоза. (Собственное наблюдение).

Наряду с синдромами нарушения сознания антабус может вызывать и аффективные синдромы — депрессивный и маниакальный. При депрессивных состояниях подавленное настроение обычно сочетается с растерянностью, тревогой и страхами. Речедвигательная заторможенность чаще отсутствует, может наблюдаться суетливость, многоречивость.

Так, у больной П-ко, 39 лет, получившей в течение 15 дней всего 6,5 г антабуса (в среднем 0,43 г в день), 27.IX.60 г. через сутки после последней, 4-й пробы появились сжимающие боли в области сердца, головная боль, головокружение при перемене положения тела. Стала тревожной, подавленной, жаловалась на чувство тоски, боялась ложиться спать, так как опасалась, что во время сна у нее может остановиться сердце. В последующие 2 дня больная тревожна, растеряна, все время плачет, мечется по отделению, не может найти себе места. Выражает опасение, что дома с детьми что-то может случиться, обижена и огорчена тем, что сестры не пришли ее проведать, хотя уже в течение нескольких лет не поддерживала с ними никаких отношений. Многоречива, речь сбивчива, непоследовательна, приводит ряд ненужных подробностей, отвлекается от основной темы, сон тревожный. Объективно изменений со стороны соматического состояния, в том числе пульса и артериального давления не было. Лечение отменено на 2-й день после начала депрессии. Через сутки настроение улучшилось, хотя по-прежнему много плачет, многоречива, речь непоследовательна. На 5-й день (после начала психоза) все эти нарушения исчезли. Выписана 8.IX.60 г. психически здоровой.

На фоне подавленного, тоскливого настроения могут возникать ипохондрические идеи, идеи самообвинения, мысли о самоубийстве, которые больные иногда пытаются привести в исполнение. Так, из 10 больных с психическими нарушениями, развившимися во время лечения антабусом, которых наблюдали Боумен и сотр., 1 больной покончил жизнь самоубийством и еще трое пытались покончить с собой.

Реже, чем депрессии, развиваются маниакальные состояния с повышенным настроением, ускорением течения мыслей, усилением двигательной активности, переоценкой своих возможностей и способностей. Как маниакальные, так и депрессивные состояния могут развиваться на уже описанном выше психоорганическом фоне, но могут наблюдаться и «чистые» картины мании и депрессии. Во время лечения антабусом могут возникать и кататоническое возбуждение или ступор, а также параноидные и галлюцинаторно-параноидные синдромы с бредовыми идеями отношения, преследования, воздействия, преимущественно слуховыми галлюцинациями, протекающие на фоне ясного сознания и иногда обнаруживающие известное сходство с шизофренией.

Наконец, могут развиваться генерализованные судорожные припадки, единичные или повторные, с последующим сумеречным состоянием сознания.

Таким образом, лечение антабусом может вызывать самые разнообразные картины — синдромы нарушения сознания, психоорганический синдром, маниакальные, депрессивные, параноидные и галлюцинаторно-параноидные, кататонические и судорожный синдромы, ни один из которых не является специфичным.

Наиболее характерным для антабусных психозов считают не какой-либо определенный симптом или синдром, а полиморфизм симптоматики. Этот полиморфизм выражается как в том, что картина психоза нередко не укладывается в рамки одного синдрома, так и в быстрой смене различных синдромов. Так, например, колебания настроения могут сменяться сумеречным состоянием сознания, затем псевдопаралитическим синдромом, а этот последний — делирием; депрессия — расстройством сознания и т. д. При этом не удается отметить какой-либо закономерности в этой пестрой смене состояний.

Так, И. В. Стрельчук и А. И. Воздвиженская описывают больного, у которого психоз начался с делирия, затем развилось шизофреноподобное состояние с дурашливостью, разорванностью речи, отрывочными бредовыми идеями величия, преследования, физического воздействия, которое сменилось параноидным и, наконец, гипоманиакальным состоянием, после чего наступило выздоровление.

Соматические изменения с наибольшим постоянством отмечаются при психических нарушениях, возникающих во время алкоголь-антабусной реакции, но не отличаются от симптомов, характерных для этой реакции и не сопровождающихся психическими изменениями. Полная корреляция между соматическими изменениями и нарушениями психики отсутствует. Наряду с совпадением во времени тех и других может наблюдаться сохранение психических нарушений и после исчезновения соматических изменений или даже появление симптомов психоза после того, как соматические нарушения сглаживаются.

При антабусных психозах, возникающих вне связи с пробой, чаще наблюдаются сосудистые нарушения: тахикардия, нерегулярный пульс, изменения ЭКГ, указывающие на коронарную недостаточность, артериальное давление не снижается, чаще оно повышается, иногда до высоких цифр (200—200/100—130). Реже отмечаются бледность кожи, обложенный язык, потеря веса, субфебрилитет, появление белка и уробилиногена в моче, признаки обезвоживания организма (последние, главным образом, при тяжелом и длительном возбуждении на фоне помрачения сознания).

В неврологическом статусе отмечают дизартрию, атаксию, нарушения координации движений, тремор пальцев рук, реже — анизокорию, неравномерность или вялость сухожильных и периостальных рефлексов, гипотонию мышц, болезненность нервных стволов, миоклонии. Неврологическая симптоматика может отсутствовать, чаще она сочетается с картиной психоорганического синдрома.

Антабусные психозы обычно непродолжительны и исчезают через несколько дней после прекращения лечения Все же длительность их обычно больше, чем при нарушениях психики, возникающих во время алкоголь-антабусной реакции. Если лечение продолжают несмотря на развитие психоза, то психические нарушения обычно обнаруживают тенденцию к нарастанию, именно в этих случаях чаще всего обнаруживается психоорганический синдром с грубыми нарушениями памяти, неспособностью к выполнению простых интеллектуальных операций. И в этих случаях отмена антабуса ведет к улучшению психического состояния, однако нередко выздоровление наступает более медленно, затягиваясь на несколько недель, в более редких случаях — до нескольких месяцев.

По миновании психоза сохраняется астения, длительность и тяжесть которой обычно тем больше, чем более тяжелыми и длительными были психические нарушения.

Из наблюдавшихся нами 9 больных с антабусными психозами только у одного наблюдалось затяжное течение психоза — и этот больной был единственным, продолжавшим получать антабус и после появления выраженных психических нарушений; приводим это наблюдение.

Больной Т-в А. А. 46 лет, инженер-геолог, злоупотребляет алкоголем около 20 лет, синдром похмелья — 17 лет. Последние 14 лет пьет запоями, продолжительность которых постепенно возрастала (от 3—4 до 10 дней), а продолжительность промежутков между запоями сокращалась с 3—4 до 1—11/2 месяцев. Последние годы изменился характер — стал грубым, несдержанным, легко переходит от гнева к сентиментальности. Дважды лечился от алкоголизма, после 1-го курса лечения воздерживался от приема алкоголя 5 лет, после 2-го — 3 года. 25.I.58 г. после очередного запоя поступил в районную больницу, где после общеукрепляющего лечения проведено лечение антабусом. В течение 18 дней получил 14 г антабуса (в среднем 0,78 г в день), проведено 4 пробы (последняя проба 14.II.58 г.). На 18-й день (16.II) психическое состояние больного изменилось — стал вялым, сонливым, обнаруживал полное безразличие к жене и детям, не обнаруживал никакого беспокойства о положении семьи, хотя во время лечения в больнице был уволен с работы. Был забывчив, путал даты, не мог отыскать свои вещи, лежавшие на обычных местах. Сам говорил жене, что бывают периоды, когда он «ничего не может понять и осознать». Продолжал приём антабуса по 0,5 г в день. 19.I, собираясь в поликлинику, надел брюки, а затем начал искать кальсоны, плакал, говорил, что ничего не понимает. В этот день в последний раз принял 0,25 г антабуса. Несмотря на такое состояние больному была проведена 5-я проба, протекавшая по сообщению врача, легко. После пробы состояние больного резко изменилось — вернулся домой в приподнятом настроении, смеялся, пел песни, сам без всякой необходимости вымыл полы в квартире (чего обычно не делал). В последующие дни настроение оставалось повышенным, но стал вести себя нелепо: мочился на пол в комнате, ползал по полу, бранился, в поликлинике обращался к врачу и незнакомым женщинам с циничными предложениями, пел песни, доходя до крика, не стесняясь присутствием посторонних, в том числе, женщин, помочился на пол, показывал жене язык, плюнул в лицо незнакомому человеку. Был дезориентирован во времени, утверждал что календарь перепутан, но окружающих (жену, детей, врача) узнавал. 22.V.58 г. доставлен в областную психиатрическую больницу; на приеме был возбужден, назвал свою фамилию, имя и отчество, на все остальные вопросы отвечал циничной бранью, оплевал врача, оправился в приемном покое. В течение следующей недели находился в состоянии хаотического возбуждения, ограничивавшегося пределами постели: производит беспорядочные нецеленаправленные движения, выкрикивает ругательства, отдельные слова и обрывки фраз, часто упоминая слово «антабус», неопрятен. Изредка, на отдельные простые вопросы дает правильный ответ (например: кем работаете? Я геолог) или адэкватную двигательную реакцию (пожимает протянутую ему руку). Температура субфебрильная, пульс 100—110 в 1 минуту, АД 135—45/75—80, дыхание до 30—32 в 1 минуту, губы сухие, лицо и склеры гиперемированы. 1—2.III был несколько спокойнее, сказал, что беседует с врачом, называл показываемые ему предметы, но не мог вспомнить свое имя. имена жены и детей. С 3.III снова возбужден, не узнает окружающих, громко кричит, смеется, кого-то зовет, плюет на стену, упоминает о клопах, тараканах. Иногда, обычно на первый вопрос, отвечает правильно, затем повторяет вопрос, а на последующие отвечает бессмысленным набором слов. Образец беседы с больным: Где Вы находитесь? — Больница, вы врач. В какой больнице находитесь? — Повторяет вопрос. Где Вы живете? — Иркутск (неправильно), конкретный ансамбль. Как Вас зовут? Вы вечно любимая его мать, кипятку в нос, да здравствует тарамбус, вечно блестящего колышка» и т. д. Иногда отказывается от еды, говорит, что ему дают червей вместо пищи. 7—8.III. стал спокойнее, но был растерян, подолгу думал прежде чем ответить, лицо недоумевающее, назвал свое имя и отчество, но не мог припомнить имена жены, детей, домашнего адреса, текущего года. Более сложные вопросы оставляют без ответа. В последующие дни восстановилась ориентировка в месте и времени, охотно отвечал на вопросы, но был забывчивым, истощаемым, несколько растерянным. Испытывал обильные слуховые галлюцинации, голоса называли его пьяницей, говорили, что его неверно лечат и т. п. Иногда по вечерам видел порхающих в палате птиц, слышал их пение. С 15—16.III галлюцинация исчезли, восстановилась критика к перенесенному. Больной спокоен, упорядочен, скрупулезно выполняет все указания врача, беспокоится о семье. О перенесенном сохранил смутные, отрывочные воспоминания. Рассказывал, что в больнице переживал различные ситуации, то обыденные, то фантастические. Помнит, например, что ему казалось будто он сидит в складе, а вокруг аккуратно сложены консервные банки. Видел как машина с женой и детьми мчится по дороге, затем взрывается и они летят в космос на атомной машине, казалось, что сам он едет на вершине Эльбруса на паровозе к полюсу — в сторону от железной дороги. Иногда казалось, что наступил конец мира, вот-вот должна произойти всеобщая катастрофа. «С огромного самолета я прочитал по радиотелефону: «Конец мировой системе» — все разлетелось в пространстве, там же разлетелись мои дети. В космосе летали части их тел». Все это вспоминается как странный сон. Истощаемость, снижение запоминания сохранялись еще около 2-х недель и постепенно сгладились. Выписан 3.IV.58 г. психически здоровым.

Таким образом, у этого больного психоз продолжался месяц, в том числе более 3-х недель после окончания лечения. В течении психоза наблюдалась быстрая смена синдромов (психоорганический — маниакальный — псевдопаралитический — аментивно-делириозный, галлюциноз на фоне астении — астенический).

Следует отметить, что зависимость между продолжительностью психоза и продолжением лечения после его начала отмечается далеко не всегда. Известны случаи, правда, единичные когда выздоровление наступало быстро вслед за отменой лечения, хотя больные получали антабус в течение нескольких дней или даже недель после появления психических нарушений. Вместе с тем психоз, развившийся в последние дни или уже после окончания лечения антабусом, иногда затягивался на несколько недель. Психоз, вызванный антабусом, может протекать волнообразно: после нескольких дней, в течение которых больной не обнаруживает больше психических нарушений, вновь наступает ухудшение психического состояния.

Возобновление лечения антабусом нередко ведет и к рецидиву психоза. Такие рецидивы особенно часты, если лечение возобновляют через несколько дней или недель после выздоровления. Повторные психозы могут повторять картину первого психотического эпизода, но возможна и трансформация синдрома, как например, у одного из больных, наблюдавшихся Мартенсен-Ларсеном, у которого во время лечения антабусом возникла дезориентировка в окружающем, страхи, которые исчезли вскоре после прекращения лечения. Возобновление приема антабуса вновь вызвало психоз, но уже с иной симптоматикой: бред супружеской измены и отношения на фоне ясного сознания. Отмена антабуса ведет и в этих случаях к быстрому выздоровлению, закономерной разницы в продолжительности первого и повторных психотических эпизодов отметить не удается.

Несмотря на то, что психические нарушения, вызываемые антабусом или возникающие во время алкоголь-антабусной реакции, как правило, заканчиваются выздоровлением, они представляют собой серьезное осложнение. Прежде всего, алкоголь-антабусная реакция (особенно, если больной употреблял большое количество алкоголя) может привести к коллапсу и смертельному исходу. Подобные случаи неоднократно описывались, главным образом, в зарубежной литературе. Депрессивное состояние может явиться причиной самоубийства, сам психоз, хотя и в редких случаях, может закончиться смертью больного.

В некоторых случаях, особенно после длительного психоза, полное выздоровление не наступает и остается стойкий дефект органического (снижение памяти и интеллекта) или функционального (характерологические изменения) типа. Дефект этот, однако, выражен незначительно, тяжелое слабоумие или грубые эмоционально-волевые нарушения не развиваются.

Необходимость отмены лечения ухудшает прогноз основного заболевания — хронического алкоголизма (из-за невозможности провести курс лечения и последующей терапии поддерживающими дозами), особенно если психоз развился в начале лечения до проведения проб.

Лечение антабусом может вызвать обострение шизофрении, которая прежде протекала вяло и маскировалась хроническим алкоголизмом, а под влиянием антабуса принимает неблагоприятное прогрессирующее течение.

Диагностика психических нарушений вызываемых антабусом, несмотря на разнообразие и полиморфность симптоматики обычно не вызывает серьезных трудностей, благодаря тому, что речь идет как правило о больных, которые начинают прием антабуса по назначению и в дозах, предписанных врачом. В этих условиях сразу же возникает предположение о связи между психозом и лечением. Отмена антабуса и быстрое улучшение состояния больного позволяет подтвердить правильность диагноза. Менее достоверны дифференциально-диагностические критерии, основывающиеся на особенностях симптоматики. М. А. Гольденберг указывает, что в отличие от алкогольных психозов для психозов, вызванных антабусом, характерны больший полиморфизм и смена синдромов, отсутствие «алкогольной фабулы». Впрочем, вопрос об отграничении антабусных психозов от алкогольных возникает очень редко, так как больные во время лечения воздерживаются от приема алкоголя, а алкоголь-антабусная реакция легко диагностируется как по характерной вегетативной симптоматике, так и по специфическому запаху ацетальдегида. Обратимость нарушений позволяет исключить как органическое заболевание головного мозга, так и шизофрению, с картиной которых антабусные психозы могут обнаруживать значительное сходство. От других инфекционных и интоксикационных психозов антабусные психозы отличаются не по психопатологической картине и течению, а по отсутствию анамнестических и объективных (соматических и лабораторных) данных, позволяющих связать заболевание с другой причиной, кроме лечения антабусом.

Острое отравление антабусом может вызвать коматозное состояние, по выходе из которого развивается помрачение сознания и двигательное возбуждение. Эта картина неотличима от отравления другими лекарственными веществами, например, барбитуратами, но подобные случаи чрезвычайно редки. Нам удалось найти в литературе описание лишь одной такой больной — пятнадцатилетней девочки, принявшей 19 таблеток антабуса с целью самоубийства.

В возникновении антабусных психозов важную роль играет передозировка препарата. При этом играет роль не общее количество принятого больными антабуса, но его средняя суточная доза. Эта доза обычно выше у больных, у которых развились интоксикационные (антабусные) психозы, по сравнению с больными, у которых лечение протекало без осложнений. Так, В. В. Бориневич и сотр. сообщают, что из 126 больных, получавших 0,25—0,5 г антабуса в день, психозы, развились у 3 человек (0,3%), тогда как из 64 больных, получавших 1 г в день антабуса, психозы отмечены у 4 человек (6,45%). Из наблюдавшихся нами 9 больных с антабусными психозами 7 получали 0,77—0,9 г в день и только 2-е — 0,35 — и 0,43 г в день антабуса. О роли дозировок свидетельствует и то, что психозы в первые годы применения антабуса, когда более широко применялись высокие его дозы, наблюдались значительно чаще, чем в последние годы, когда применяемые дозы антабуса уменьшились. Все же нельзя объяснить возникновение психических нарушений только применением больших доз антабуса. Во-первых, как показывают приведенные выше примеры, антабусные психозы развиваются и у больных, получающих небольшие дозы антабуса, во-вторых, часть больных, несмотря на прием больших доз препарата переносит лечение без осложнений.

Даже однократный прием большой дозы, во много раз превышающей терапевтическую суточную дозу (до 18 г), может не сопровождаться психическими нарушениями.

Некоторую роль может играть и доза алкоголя принимаемого больными во время проб, однако и роль алкоголя относительна. У больных, получающих антабус амбулаторно и принявших большие дозы алкоголя, тяжелая алкоголь-антабусная реакция вплоть до развития коллапса может не сопровождаться психическими нарушениями. С другой стороны, антабусные психозы развиваются у больных, которым пробы вообще ни разу не проводились, в том числе у больных, не злоупотреблявших алкоголем и лечившихся антабусом по поводу псориаза. Симптоматика и течение этих психозов не обнаруживают никаких отличий по сравнению с психозами, возникшими у больных, которым проводились алкоголь-антабусные пробы (но вне непосредственной связи с алкоголь-антабусной реакцией).

Другие факторы, обычно принимаемые в расчет, — возраст и пол больных, длительность и тяжесть злоупотребления алкоголем (до начала лечения) перенесенные в прошлом алкогольные психозы, особенности преморбидной личности, наследственная отягощенность нервными и психическими заболеваниями, черепно-мозговые травмы и другие соматические и инфекционные заболевания в анамнезе, соматический статус (разумеется, исключая заболевания, при которых лечение антабусом противопоказано) и неврологическая симптоматика к моменту начала лечения — по мнению большинства авторов, в том числе и по нашим наблюдениям, не оказывают заметного влияния на частоту и тяжесть антабусных психозов. Высказывавшиеся в прошлом указания на роль поражений печени и симптомов органического поражения головного мозга не подтвердились при изучении больших контингентов больных.

Отметим, в частности, что хотя антабус может вызывать эпилептиформные припадки, больные, страдающие алкогольной эпилепсией, нередко хорошо переносят лечение антабусом и судорожные припадки у них не развиваются.

В патогенезе психических нарушений, возникающих во время алкоголь-антабусной реакции, основное значение обычно, придают интоксикации ацетальдегидом. Как известно, антабус блокирует альдегидоксидазу и тем самым задерживает окисление алкоголя на стадии образования ацетальдегида, концентрация которого в крови значительно возрастает во время пробы. В пользу роли ацетальдегида в возникновении психических нарушений свидетельствуют и наблюдения Христи, который наблюдал психозы у 3 больных, получавших наряду с антабусом паральдегид (расщепление паральдегида также идет через стадию образования ацетальдегида.

Антабус блокирует действие и ряда других ферментов: альдегиддегидрогеназы, ксантиноксидазы, триозфосфатдегидрогеназы, но связь блокирования этих ферментов и механизма лечебного и токсического действия антабуса не изучена.

Патогенез антабусных психозов (возникающих вне связи с алкоголь-антабусной реакцией) обычно объясняют токсическим действием самого антабуса. Однако вполне вероятно, что различие между механизмом возникновения этих двух типов психических нарушений не столь значительно. Антабус и вне алкоголь-антабусных проб ведет к увеличению концентрации ацетальдегида. По данным Дерворта содержание в крови ацетальдегида у больных хроническим алкоголизмом, не получающих алкоголя, возрастает с 250 γ% до 600—700 γ%. В последние годы получен ряд данных, свидетельствующих об образовании в организме эндогенного алкоголя (т. е. вырабатываемого организмом из других веществ). Вполне возможно, что антабус, блокируя альдегидоксидазу, препятствует расщеплению этого эндогенного алкоголя и в результате ведет к накоплению ацетальдегида. Отличия психозов, возникающих вне связи с пробой от психических нарушений, в развивающихся непосредственно во время пробы (большая длительность первых, отсутствие значительного падения артериального давления и даже нередко наблюдающаяся тенденция и его повышению) объясняются тем, что антабус сенсибилизирует симпатические рецепторы (механизм этой сенсибилизации не выяснен) и таким образом может приводить к гиперсимпатотонии, способствующей возникновению психоза.

Однако имеется ряд фактов, не укладывающихся в гипотезу об исключительной роли ацетальдегида в механизме алкоголь-антабусной реакции. Прием алкоголя сам по себе вызывает повышение содержания ацетальдегида, иногда столь же значительное, как и во время алкоголь-антабусной реакции, но алкогольное опьянение не вызывает симптоматики, характерной для этой реакции. Ацетальдегид ведет к артериальной гипертензии, тогда как алкоголь-антабусная реакция (и возникающие во время нее психические нарушения) сопровождается гипотензией.

Неясно каким образом можно объяснить появление первых признаков психоза через несколько дней после отмены антабуса, когда содержание в крови ацетальдегида должно снизиться или, по крайней мере не нарастать. Правда, считают, что антабус полностью выделяется из организма только через 4—5 дней после прекращения лечения, но В. В. Бориневич и сотр., основываясь на реакции больных на алкоголь, нашли, что длительность действия антабуса не превышает 1—2 дней после последнего его приема.

Наконец до настоящего времени нет данных, показывающих, что психические нарушения, возникающие во время пробы или лечения антабусом, сопровождаются более значительным повышением концентрации ацетальдегида, чем у больных, получающих то же лечение, но не обнаруживающих изменений психики. Наблюдение такого рода, опубликованное Нейманном (параллелизм между динамикой концентрации ацетальдегида в крови и психическими изменениями) пока остается единственным в литературе.

Важным звеном в патогенезе антабусных психозов являются изменения сердечно-сосудистой системы. Психические нарушения во время алкоголь-антабусной реакции обычно сопровождаются резким падением диастолического давления, тахикардией, сжимающими болями в области сердца. М. А. Гольденберг сообщает о больной, погибшей во время девятой алкоголь-антабусной пробы, причем 2 последних пробы сопровождались резчайшим страхом смерти. На секции обнаружен свежий инфаркт миокарда и несколько микроинфарктов различной давности, развившихся, по мнению патологоанатома, во время алкоголь-антабусных реакций. Точно так же и при антабусных психозах появлению психических нарушений обычно предшествуют жалобы больных на головные боли, головокружения, усиливающиеся при перемене положения тела, сжимающие боли в области сердца, которые сохраняются и после развития психоза. Мы наблюдали эти симптомы у большинства наших больных. Во время психоза нередко отмечается повышение артериального давления, мерцание симптомов. Де Майо и Мадедду констатировали у наблюдавшегося ими больного мерцательную аритмию и коронарную недостаточность на ЭКГ, развившиеся одновременно с психическими нарушениями. После исчезновения психических нарушений ЭКГ нормализовалась. Имеются также данные об уменьшении под влиянием антабуса мозгового кровотока.

Ряд зарубежных авторов пытается объяснить возникновение антабусных психозов с чисто психологических позиций. Согласно этим воззрениям употребление алкоголя является для больных способом подавления душевных конфликтов. Антабус лишает их возможности прибегнуть к этому испытанному способу и тем самым создает состояние напряженности (стресса), которое приводит к психозу. Эти теории носят спекулятивный характер и не соответствуют ряду клинических фактов, — например, уменьшению частоты психозов с уменьшением доз антабуса, отсутствию психозов при применении апоморфина, тиосульфата натрия и других лекарств и лекарственных смесей, также препятствующих приему алкоголя.

Таким образом, в патогенезе антабусных психозов играет, по-видимому, роль накопление ацетальдегида и, возможно, вызываемые тем же ацетальдегидом изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Однако накопленные до сих пор данные показывают, что свести весь механизм психических нарушений к этим изменениям невозможно и ряд важнейших вопросов патогенеза остается неизученным.

Так как условия, ведущие к развитию антабусных психозов, полностью не изучены, то и профилактические мероприятия не могут предотвратить опасности их возникновения. Наряду с учетом соматического состояния больных, особенно состояния сердечно-сосудистой системы (противопоказания к применению антабуса изложены в специальной инструкции, поэтому мы воздерживаемся от их перечисления), лечением небольшими дозами антабуса и алкоголя, необходимо тщательное наблюдение за психическим состоянием больных. Кратковременные психические нарушения, возникающие во время пробы, не являются показанием к прерыванию течения, они могут не возобновляться при последующих пробах. При повторении подобных эпизодов следует попытаться уменьшить дозы антабуса и алкоголя и лишь в том случае, если эти меры не дают эффекта или при тяжелых и длительных психических нарушениях лечение следует прекратить. Напротив, если вне связи с пробой появляются симптомы астении, которые обнаруживают тенденцию к нарастанию, лечение лучше прекратить во избежание более серьезных осложнений..

При уже развившемся психозе дача антабуса должна быть немедленно прекращена. Специфических методов лечения антабусных психозов нет. Рекомендуются сердечные средства, вливания глюкозы, витаминотерапия (в первую очередь, витамины B-комплекса, B1 B6, B12 и С), нейролептические средства: аминазин 100—300 мг в день и другие препараты фенотиазинового ряда, в обычных дозировках. Теоретически возможно применение и других нейролептиков — бутирофенонов (галоперидол и др.), резерпина, тетрабеназина и др., но в литературе мы не нашли данных об их применении при психозах, вызванных антабусом.

Повторное лечение антабусом (после излечения психоза) может проводиться только после длительного (3—6 месяцев) перерыва, так как быстрое возобновление лечения нередко ведет к рецидиву психоза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Альтнег Э. Э. — Вопр. профил. и лечен, алк-ма и алк. заболев. М., 1960, стр. 134.

2. Анваер С. И., Андреева В. С, 3ак Н. Н., Морозов В. М. — Ж. невропат. и психиатр., 1952, т. 52, стр. 58.

3. Анваер С. И., Шафран Г. Л. — Вопр. профил. и лечен, алк-ма и алк. забол. М. 1960, стр. 137.

4. Андреева В. С. — Сб. Алкоголизм. М, 1959, стр. 390.

5. Андреева В. С, Гаврилова Л. В., Левин В. М., Решетникова Ж. В. — Ж. невропат. психиатр., 1959, т. 59, стр. 674.

6. Бориневич В.В., Гофман А. Г., Шумухий Н. Г. — Вопр. профил. и лечен, алк-ма и алк. забол. М., 1960, стр. 146.

7. Бориневич В. В., Шумский Н. Г. — Сб. Алкоголизм. М., 1955, стр. 367.

8. Гольденберг М. А., Крадинова Л. В. — Сб. Алкоголизм, М., 1959, стр. 405.

9. Козловский Г. Г., Гуревич 3. П., Ушаков В. И. — Сб. Алкоголизм, М., 1959, стр. 412.

10. Милейковский Ю. А., Юриков С. А. — Вопр. клинич. и организац. психоневрологии, Томск, 1958, стр. 77.

11. Станкевич Е. С., Шапиро Ю. Г. — Казан., мед. журн., 1959, т. 40, стр. 104.

12. Стрельчук И. В. — невропат. психиатр., 1951, т. 20, стр. 80.

13. Стрельчук И. В. — Ж. невропат. психиатр., 1952, т. 52, стр. 43.

14. Стрельчук И. В., Воздвиженская А. И. — Ж. невропат. психиатр., 1959, т. 59, стр. 668.

15. Стрельчук И. В., Воздвиженская А. И. — Сб. Алкоголизм. М., 1959, стр. 396.

16. Филатов А. Т. — Сб. Алкоголизм, М., 1959, стр. 349.

17. Angst J. — Schweiz. med. Wschr., 1956, Bd. 46, S. 1304.

18. Angst J., Оppenheim Y., Keller R. — Nervenarzt, I960, Jg. 31, S. 179.

19. Audier M., Alliez J., Féliсian J., Вille J. — Ann. méd. psychol., 1961, v. 2, p. 373.

20. Bennet A., McKeever L., Turk R. — J. Nerv. Ment. Dis., 1950, v. 112, p. 393.

21. Bennet A., McKeever L., Turk R. — J. A. M. A., 1951, v. 145, p. 483.

22. Bicknell J., Mооre R. — Arch. gen. Psychiat., 1960, v. 2, p. 661.

23. Bowman K., Simon A., Hine C. — Amer. J. Psychiat., 1951, v. 107, p. 774.

26. Сhristie G. — Med. J. Austral., 1956, p. 1, p. 789.

27. De Maio D., Madeddu A. — Giorn. di psichiat. Neuropatol., 1957, v. 85, p. 171.

28. Derwort A. — Nervenarzt, 1959, Jg. 30, S. 211.

29. Diethelm O. — Bull. N. Y. Acad. Med., 1951, v. 27, p. 232

30. Feldman D., Zuсner H. — J. A. M. A., 1953, v. 153, p. 895.

31. Fiske D. — J. A. M. A., 1952, v. 110, p. 1110.

32. Flemming R. N. — Ugeskr. Loeg., 1960, v. 122, p. 1403.

33. FrighiI., Tedesсhi G. — Lav. neuropsichiatr., 1957, v. 21, p. 431.

34. Guоld J., Epstein N. — Quart. J. Stud. Alc., 1951, v. 12, p. 360.

35. Hine Ch., Burbridge Tt., Macklin E., coll. — J. clin. Invest., 1952, v. 31, p. 317.

36. Hribar M. — Zdrav. Vestn., 1957, Bd. 26, S. 165.

37. Hvam T. — Ugeskr. Lag, 1960, v. 122, p. 893.

38. Jacobsen E., Martensen-Larsen O. — J. A. M. A., 1949, v. 139, p. 918.

39. Lassale P. — Ann. méd. psychol., 1960, p. I, v. 118, p. 99, p. 998.

40. Laux W. — Nervenarzt, 1951, Jg. 22, S. 391.

41. Lester D. — Quart. J. Stud. Alc., 1961, v. 22, p. 554.

42. Mann N., Соnwау E., Gottesfeld D., Lasser L. — J. A. M. A., 1952, v. 149, p. 40.

43. Martensen-Larsen O. — Quart. J. Stud. Alc., 1951, v. 12, p. 206.

44. Mоnnerot E. et Т., Gullоn P., Вitоun G. — Ann. méd. psychol., 1958, v. 116, p. 777.

45. Neumann H. — Nervenarzt, 1957, Jg. 28, S. 222.

46. Rathоd N. — Quart. J. Stud. Alc., 1958, v. 10, p. 418.

47. Riссi P. L., Zauli A. — Minerva medicoleg., 1958, v. 78, p. 152.

48. Seki M., Seki T. — Shinshu Med. J., 1956, v. 5, p. 213.

49. Solms H. — Schweiz. med. Wschr., 1951, № 15, S. 343.

50. Stасhelin J., Solms H. — Schweiz. med. Wschr., 1951, № 13, S. 295.

51. Strecker E., Lathbury V. — J. A. M. A., 1952, v. 148, p. 463.

52. Trillat E., Riсhet L., Mignen J. — Ann. méd. Psychol., 1958, v. 1, p. 347.

53. Troquet J. — Rev. Med. Liege, 1959, v. 14, p. 50.

54. Usdin G., Rоbinsоn R. — Arch. Neurol. Psychiat., 1951, v. 66, p. 38.

55. Vоlf N. — Srpski arhiv. celok lek., 1960, v. 88, p. 761.

56. Vоlf N., Jerotiс В. — Quart. J. Stud. Alc., 1956 v. 17, p. 334.

57. Véckovic S. — Neuropsihijatrija, 1956, v. 4, p. 117.

58. Waitsuk Р., Сsiky С., Мalnar V., coll. — Stud. Neurol. 1959, v. 3, p. 325.

59. Wieser S. — Fschr. Neurol., 1962, v. 30, p. 169.

60. Wоlff K. — Schweiz. Med. Wschr., 1950, Bd. 80, S. 1151.

Глава 5

ПСИХИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ АДРЕНОКОРТИКОТРОПНЫМ ГОРМОНОМ (АКТГ) И ГОРМОНАМИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКА (КОРТИЗОНОМ, ПРЕДНИЗОНОМ, ПРЕДНИЗОЛОНОМ)

В последнее десятилетие широкое распространение в клинике получило применение адренокортикотропного гормона гипофиза (АКТГ) и гормонов коры надпочечника — кортизона, гидрокортизона, преднизона, преднизолона и др. Однако наряду с описанием их терапевтического эффекта (при ревматических и иных артритах, диссеминированной красной волчанке, бронхиальной астме, язвенном колите, псориазе и ряде других заболеваний) стали появляться и описания побочного действия этих препаратов, в частности, вызываемых ими психических нарушений. Наиболее часто описываются изменения психики, вызываемые АКТГ и кортизоном, реже — другими гормонами коры надпочечников, однако это, по-видимому, связано не столько с тем, что АКТГ и кортизон более токсичны, сколько с тем, что они начали применяться первыми и привлекли к себе более пристальное внимание как врачей-интернистов, так и психиатров. Другие препараты (прежде всего, преднизон и преднизолон) стали применяться позже, и так как вызываемые ими нарушения психики существенно не отличались от уже описанных при применении АКТГ и кортизона, то и описания их в литературе менее многочисленны. По крайней мере из 7 наблюдавшихся нами больных психозы у 2 были вызваны АКТГ и у 5 преднизоном и преднизолоном.

Несмотря на некоторые различия в механизме действия (АКТГ усиливает выделение кортизона и других стероидных гормонов, преимущественно глюкокортикоидов, корой надпочечников, тогда как глюкокортикоиды оказывают непосредственное влияние, главным образом, на углеводный и белковый обмен и угнетают выработку АКТГ) как показания к применению АКТГ и кортикоидов, так и вызываемые ими психические нарушения сходны. Не подтвердилось высказывавшееся в начале 50-х годов мнение, что психозы вызывает только АКТГ (Айронс) или что АКТГ чаще, чем кортизон ведет к психическим нарушениям. Нам удалось найти в литературе лишь одно описание, в котором картина гиперкортикоизма и психоз, вызванный АКТГ (эйфория, а затем состояние спутанности с бредовыми идеями) были устранены последующим применением кортизона (Кат и сотр.). Поэтому мы приводим общее описание влияния на психику этой группы лекарственных средств.

Наиболее часто АКТГ и кортизон вызывают изменения самочувствия и эмоционального состояния больных. Этот сдвиг обычно выражается в появлении радостного, приподнятого настроения, ощущении бодрости, благополучия, подъема умственных и физических сил. Такие изменения наступают у большинства больных — обычно в первые дни после начала лечения.

Вопрос о том, является ли улучшение самочувствия результатом непосредственного стимулирующего действия АКТГ и кортизона или же представляет собой естественную психологическую реакцию больных на улучшение их соматического состояния, вызывает некоторые разногласия.

В пользу точки зрения, что улучшение самочувствия и настроения является психологической реакцией больных на облегчение их страданий, свидетельствует то, что у большинства больных повышение настроения совпадает с улучшением общего их состояния, исчезновением болей, часто мучительных, беспокоивших их в течение ряда лет, или развивается вслед за соматическим улучшением. То, что иногда самочувствие больных улучшается уже в первые сутки после назначения лекарства, когда никаких объективных изменений в их состоянии еще не произошло, также не свидетельствует против психогенного характера этой реакции: вера в лекарство, ожидание излечения (особенно в первые годы применения кортизона и АКТГ, когда их эффективность широко рекламировалась и преувеличивалась не только больными, но и врачами) нередко вызывает субъективное улучшение самочувствия больных при отсутствии объективно констатируемых изменений. Хофман и Сольмс описывают группу больных рассеянным склерозом, лечившихся преднизолоном, у которых отмечавшееся после начала лечения повышенное настроение исчезло, сменившись раздражительностью, плохим настроением, значительным увеличением количества жалоб после того, как в отделение была помещена больная истерией, отличавшаяся конфликтностью и эмоциональной неустойчивостью. У детей, для которых причина их помещения в больницу не вполне ясна и нередко является психической травмой и которые, в отличие от взрослых, не возлагают особых надежд на лечение, не осведомлены о целебных свойствах лекарств и нередко относятся отрицательно к инъекциям, повышение настроения после назначения кортизона или АКТГ наблюдается редко.

Однако далеко не у всех больных, у которых во время лечения развивается эйфория, удается объяснить ее как адэкватную или внушенную психологическую реакцию.

Во-первых, у части больных, в течение некоторого времени получающих индифферентное вещество (плацебо) и не осведомленных о замене его активным препаратом, такая замена ведет к развитию эйфории даже в тех случаях, когда их общее состояние при этом остается прежним. Во-вторых, эйфория может сохраняться или возникать, когда лечение продолжается некоторое время, не давая эффекта, и когда, следовательно, скорее можно было бы ожидать отрицательной эмоциональной реакции. В-третьих, степень эйфории может быть настолько значительной, что она не может расцениваться только как психологическая реакция.

По-видимому, неправильно говорить во всех случаях о единой причине повышенного настроения больных. У некоторых из них речь идет об естественной психологической реакции, у других эйфория является результатом фармакологического действия АКТГ и кортизона, у третьих сочетаются оба эти фактора.

Обычно состояние таких больных, характеризующееся радостным, приподнятым настроением, ощущением силы и бодрости, ускорением темпа мышления и двигательной активности, разговорчивостью, болтливостью, уменьшением потребности во сне, уподобляют гипоманиакальным состояниям. Однако такая оценка, основанная на непосредственном клиническом наблюдении, не подтверждается результатами экспериментального исследования, проведенного Делеем и сотр. Эти авторы, исследовавшие 11 больных, испытывавших «экзальтацию умственных способностей», обнаружили, что эти больные с трудом и ошибками выполняли предложенные им задания. По их мнению снижение интеллекта, склонность к плоским шуткам и каламбурам, недостаточная критичность к своему состоянию, делает это состояние сходным с картиной легкой алкогольной интоксикации или с изменениями психики после операции лоботомии и поэтому в подобных случаях правильнее говорить ни об эйфории, а о мории. Интересно отметить, что по сообщению Роума и Брейсленда родственники таких больных часто сравнивают их состояние с алкогольным опьянением, тогда как сами Роум и Брейсленд оценивали состояние этих больных как гипоманиакальное.

В качестве примера приведем больного С-ва (собственное наблюдение).

Больной С-в С. К. 26 лет, болеет ревматизмом с 6-летнего возраста, неоднократно стационировался, в январе 1961 г. признан инвалидом II группы (комбинированный митральный порок сердца). Последний раз помещен в сельскую больницу 28.VI.61 г. В больнице наряду с глюкозой, аспирином, эуфиллином получал преднизон (всего 450 мг). Соматическое состояние больного не улучшилось, однако 5.VIII.61 стал эйфоричным, словоохотливым, по рекомендации психиатра переведен 7.VIII.61 г. в психиатрическую больницу, где в течение нескольких дней был эйфоричен, словоохотлив, говорил много и с пафосом, рекомендовал перестроить медицинскую помощь в области, несмотря на ухудшение материального положения семьи (в связи с переводом больного на инвалидность) собирался помогать приятелям деньгами, соматических жалоб не высказывал, наряду с благодушием и беспечностью отмечались эмоциональная неустойчивость, раздражительность, бессонница. Через 4—5 дней эти изменения сгладились. (Собственное наблюдение).

Наряду с эйфорией могут — хотя и несколько реже — встречаться и другие эмоциональные изменения. Повышение настроения может сочетаться с грубостью раздражительностью у некоторых больных повышение настроения отсутствует и преобладают раздражительность, повышенная возбудимость, чувство внутреннего беспокойства, напряженности, тревога, боязливость, сочетающиеся с усилением двигательной активности — суетливостью, иногда речевым и двигательным возбуждением, агрессивностью по отношению к окружающим. Могут также наблюдаться ипохондричность, фобии, подавленное тоскливое настроение или апатия, безразличие с чувством расслабленности. Если у части больных появление подавленного настроения возникает после отмены лечения и возврата прежних болезненных симптомов (кортизон и АКДТ нередко вызывают лишь временное улучшение состояния больных, исчезающее с прекращением лечения) или при безрезультатности лечения и может расцениваться, подобно повышенному настроению, как психологическая реакция на отсутствие улучшения, то у другой части больных не удается установить связи между эффектом лечения и эмоциональной реакцией. Так, тревога, тоскливое настроение могут возникать у больных, несмотря на значительное улучшение их общего состояния.

Нередко наблюдается быстрая и немотивированная смена настроения — повышенное настроение сменяется подавленностью и тревогой, затем снова повышенным настроением и т. п.

На фоне изменений настроения и поведения могут возникать различные парестезии, отдельные эпизодические галлюцинации, деперсонализационные нарушения.

Все эти изменения, относимые обычно к легким нарушениям психики, могут сглаживаться при продолжении лечения, возобновляясь (не всегда) при назначении повторных курсов, но нередко они сохраняются длительно или нарастают, приводя к более тяжелым нарушениям — психозам в узком смысле этого слова. При этом, если в первые дни лечения наиболее частым симптомом является эйфория, то в дальнейшем она обычно начинает чередоваться с другими, перечисленными выше, эмоциональными нарушениями, давая, таким образом, картину эмоциональной неустойчивости, быстрой смены состояний.

Частота психических нарушений по данным различных авторов колеблется в весьма широких пределах — от 0,7% до 36% и более. Следует заметить, что отчасти такое разнообразие объясняется разными критериями отбора — некоторые авторы учитывают только тяжелые психозы с резким возбуждением, галлюцинациями, бредом и т. п., тогда как другие включают в категорию психических нарушений и такие, как например, упорную бессонницу. Если включать сюда и все изменения настроения, то частота изменений может превысить 75%. Естественно, что частота собственно психозов значительно меньше и составляет в среднем от 1% до 3—4% по отношению к общему числу лечившихся, цифра все же весьма значительная. Однако некоторые авторы, лечившие численно большие контингенты больных, не отмечали у них тяжелых психозов.

Симптоматика психозов, вызываемых АКТГ и кортизоном, весьма разнообразна и включает в себя большинство симптомов и синдромов, наблюдаемых при психических заболеваниях. Все же, подобно тому, как при легких психических нарушениях преобладают изменение настроения, так и при психозах чаще наблюдаются аффективные синдромы, представляющие собой как бы количественное усиление этих изменений, в первую очередь, маниакальные и депрессивные состояния.

Маниакальные состояния могут не отличаться от классического маниакального состояния при маниакально-депрессивном психозе (повышенное настроение, отвлекаемость, ускорение течения мыслей, речевое и двигательное возбуждение) Выраженность этих изменений различна — от гипоманиакального состояния до тяжелого маниакального возбуждения. Могут наблюдаться яркие слуховые и зрительные галлюцинации, приятный характер которых соответствует общему фону настроения больных. Так, например, одна из больных, описанных Клегхорном и Петти, слышала «божественную музыку», видела свою дочь в венчальном наряде, яркие картины и т. п. Нередко однако маниакальные состояния носят атипичный характер — в эмоциональной сфере могут преобладать злобность и напряженность, больные испытывают слуховые галлюцинации неприятного характера, обнаруживают недостаточную ориентировку в окружающем, расстройства схемы тела, нарушения памяти, высказывают бредовые идеи отношения. Это дает основание некоторым исследователям говорить либо об «органическом фоне», на котором развивается маниакальный синдром, либо о «шизоаффективных» психозах.

Точно так же и депрессивные состояния могут характеризоваться чувством тоски, заторможенностью, мыслями о неизлечимости заболевания, бесцельности жизни, бредовыми идеями самообвинения и отношения. Однако чаще чувство тоски сочетается с тревогой, раздражительностью, конфликтностью, двигательным беспокойством, приближаясь к картине ажитированной депрессии. Во время депрессивного состояния могут возникать и мысли о самоубийстве, при отсутствии достаточного надзора или, если появление депрессии не было замечено, больные могут покончить с собой. Так, Кирснер и Палмер сообщают о больной язвенным колитом, которая во время лечения неожиданно для окружающих покончила с собой, хотя соматическое ее состояние к этому времени значительно улучшилось.

Могут наблюдаться также смена маниакального состояния депрессивным (или наоборот, — депрессии — маниакальным состоянием) или чередование маниакальных и депрессивных состояний. Такая смена может произойти и после окончания лечения, — известен, например, случай, когда больная, выписанная в легком гипоманиакальном состоянии, дома покончила с собой (наблюдение Льюиса и Флемингера).

Наконец, нарастанию чувства тревоги, беспокойства, внутренней напряженности соответствуют состояния психомоторного возбуждения, которое не укладывается в рамки ни маниакального, ни депрессивного состояния и иногда сопровождается галлюцинациями зрения или слуха.

Больная Л-ва А. 3., 23 лет, дробильщица, с 1956 года страдает ревматизмом, перенесла 2 атаки суставного ревматизма, 16.X.62 г. поступила в областную больницу, где диагностирована активная фаза ревматизма, рецидивирующий эндомиокардит, комбинированный митральный порок, нарушения кровообращения IIA степени. После лечения (аспирин, пирамидон, сердечные, аскорбиновая кислота) общее состояние больной несколько улучшилось, однако в первых числах декабря стала замкнутой, отказывалась от приема пищи, от лекарств, говорила, что состояние ее безнадежно, она должна умереть, испытывала зрительные галлюцинации, ощущала как голова отделяется от тела. 6.XII.62 г. переведена в психиатрическую больницу, где галлюцинации и расстройства схемы тела не возобновлялись, больная была спокойна, но настроение оставалось несколько сниженным, говорила мало, неохотно, тихим голосом, объясняет подавленное настроение плохим состоянием здоровья («такое здоровье не веселит»). 5.I.63 начато лечение АКТГ (20 ед. в день). На 6-й день лечения (10.I.63) стала злобной, отказывалась от еды, заявляя, что она отравлена, пыталась бежать из отделения, следующие 2 дня — в состоянии двигательного возбуждения, недоступна контакту, волосы распущены, взгляд бессмысленный, то набрасывается с кулаками на больных, на врача, то стонет, вздыхает, обнимает врача со словами: «мне Вас жалко, вы все умрете». Просит убить ее, «вставить ей нож в сердце» — «я это заслужила». Отказы от еды. плохо спит. 12.I.63 АКТГ отменен и через день возбуждение стихло, больная вновь спокойна, несколько депремирована, сообщила, что во время возбуждения слышала мяуканье, «кричал козленок», но знает, что «это были голоса». О своем состоянии в эти дни почти не рассказывает. После комбинированного лечения аминазином и фенамином депрессия сгладилась, выписана 3.II.63 психически здоровой. Соматическое состояние за время пребывания в психиатрической больнице не изменилось (собственное наблюдение)

Синдромы расстройства сознания считаются менее характерными для осложнений, вызываемых кортизоном и АКТГ, однако и у этих больных наблюдаются, и описывались рядом авторов, типичные делириозные состояния с дезориентировкой в окружающем, преимущественно зрительными, но также слуховыми, тактильными галлюцинациями, «профессиональным бредом». Такие делириозные состояния могут возникать не только у больных, не обнаруживавших до назначения лечения никаких психических нарушений, но и у больных с органическим психосиндромом. Так, Гофман и Сольмс описывают типичный делирий у больной рассеянным склерозом с картиной эйфорического слабоумия (синдром, чаще других наблюдающийся у этой категории больных).

Больная Г-ва М. М., 56 лет. около 9 лет страдает бронхиальной астмой, неоднократно лечилась в стационаре. С 1.IX по 10.XI принимала преднизон (всего около 1400 мг), но приступы оставались частыми. 11.XI.61 г. поступила в городскую больницу, где 14.XI (после 3-дневного перерыва) снова получила 20 мг преднизона. В ту же ночь появилась дезориентировка в окружающем, считала, что она находится у себя дома, спавшую рядом больную принимала за своего внука, будила ее, искала лекарство, руководствуясь расположением мебели у нее в комнате, протягивала руку, в которой ничего не было, утверждая, что держит в руках коробочку с астматолом. Когда к больной обращались, у нее на некоторое время восстанавливалась ориентировка, она понимала, что «бредила», но затем описанные явления возобновляюсь. Днем 15.XI поведение правильное, преднизон отменен, в ночь на 16.XI снова дезориентирована, не знает, где она находится, но это состояние было более кратковременным и в последующие дин не повторялось. Частота приступов бронхиальной астмы в этот период оставалась прежней. (Собственное наблюдение).

Более глубокие нарушения сознания по типу аментивного синдрома также могут возникать во время лечения АКТГ и кортизоном, но наблюдаются значительно реже, чем делириозные состояния.

Кроме аффективных синдромов и синдромов нарушения сознания АКТГ и кортизон вызывают и параноидные или галлюцинаторно-параноидные синдромы, протекающие на фоне ясного сознания.

Больной Ал-в К. И., 44-х лет, по профессии учитель, с 15 лет страдает ревматизмом, неоднократно стационировался, с 1957 года инвалид II группы. Последний раз стационирован в терапевтическое отделение областной больницы 21.VI.62 г. с жалобами на одышку, кровохаркание, боли в правой половине грудной клетки. При обследовании отмечены цианоз губ, стопы и голени отечны, пульс аритмичный 100 в 1 мин, расширение границ сердца влево и вверх, систолический и диастолический шум на верхушке, акцент II тона на легочной артерии, в легких — влажные хрипы в нижних и задних отделах, больше справа, печень на 4 см выступает из-под реберной дуги. Анализы мочи и крови без особенностей, баночная проба отрицательна. После лечения (строфантин с глюкозой, аспирин, хлористый кальций, салициловая кислота, фонурит, пенициллин) состояние больного значительно улучшилось — исчезли отеки, кровохаркания, застойные явления в легких, сократилась печень, улучшился пульс. После улучшения назначен (12.VII.62 г.) преднизолон, сначала по 10 мг, а затем по 5 мг в день (всего получил 104 мг). Через неделю — 19.VII.62 г. поведение больного изменилось: появилась подозрительность, отвечал не на все вопросы, говорил, что врачи следят за ним. написал врачам письмо, в котором говорилось «хватит играть в прятки... разберемся в этом деле, кто это организует вместо лечения человека издевательство над ним». Был назначен аминазин (150 мг в день), однако больной оставался подозрительным, отказывался от обследования, попросил у официанта вилку «чтобы иметь ее на всякий случай». 23.VII.62 г. доставлен в психиатрическую больницу, где оставался подозрительным, напряженным, все действия и слова больных и персонала относил к себе, полагает, что его испытывают с какой-то целью, может быть для лечения, когда врач заходит в палату, совершает какой-нибудь жест и т. п., произносит: «Реагирую», «замечаю». Через 5 дней подозрительность и идеи отношения исчезли, хотя продолжал считать, что в областной больнице его действительно подвергали проверке. Все это время соматическое состояние больного оставалось таким же, как и до назначения преднизолона. Анализы мочи, крови, спинномозговой жидкости без особенностей. Получал глюкозу с корглюконом, хлористый кальций, аспирин, пропазин (50 мг в день). Выписан родными 11.VIII.62 г., прислал письмо, в котором благодарил врачей и персонал за чуткость и внимательное отношение к нему. (Собственное наблюдение).

В экспериментах на животных было показано, что АКТГ и кортизон могут вызвать «экспериментальную кататонию» с обездвиженностью, длительным сохранением позы, в том числе искусственно приданной. Аналогичные состояния кататонического ступора могут наблюдаться и в клинике: больные в этих случаях лежат неподвижно, в одной и той же позе, не отвечают и не реагируют на вопросы (мутизм), не принимают пищи, сопротивляются попыткам изменить их положение в постели (негативизм) или напротив длительно сохраняют приданное им положение (восковидная гибкость).

Судорожные припадки, обычно по типу генерализованных припадков с потерей сознания, тонической и клонической фазой, развиваются во время лечения кортизоном и АКТГ чаще у детей, у которых судорожный порог ниже чем у взрослых, у больных с органическими поражениями головного мозга или при присоединении добавочных вредностей: злоупотребления алкоголем, приема больших количеств жидкости или соли. Припадки могут быть единичными, но возможно и развитие серий припадков или эпилептического статуса, который может окончиться смертью больного. Иногда развитию судорожных припадков предшествует делирий, но чаще состояния расстроенного сознания возникают после серии припадков. Возможны как сумеречные состояния сознания, так и делириозные состояния; обычно кратковременные — 1—3 дня, но иногда на фоне психоза возобновляются припадки и в этом случае длительность психоза может достигать нескольких недель. Эти постприпадочные психозы обычно заканчиваются выздоровлением. Однако Мозиконаччи описал наблюдавшуюся им девочку 51/2 лет, у которой после выхода из комы, последовавшей за единственным припадком, развилась картина тяжелого слабоумия.

Психозы, вызванные кортизоном и АКТГ, сравнительно редко исчерпываются картиной одного синдрома, будь то маниакальный, депрессивный, делириозный, параноидный или судорожный синдром. Чаще наблюдаются либо картины с пестрой обильной психопатологической симптоматикой, не укладывающейся в рамки одного определенного синдрома, либо последовательная смена различных синдромов. На фоне дезориентировки или, напротив, ясного сознания, возникают различные галлюцинации — зрительные, слуховые, обонятельные, тактильные, деперсонализация и дереализация, нарушения памяти, конфабуляции, отрывочные бредовые идеи отношения, преследования, самообвинения, иногда величия, ипохондрический бред, ускорение темпа речи со стереотипиями, странными, причудливыми ассоциациями, паралогичностью; двигательное возбуждение сменяется ступором или отдельными кататоническими симптомами, разнообразными эмоциональными нарушениями. В других случаях, более или менее «чистые» синдромы быстро сменяют друг друга: маниакальное возбуждение сменяется кататоническим ступором, а этот последний — депрессией; параноидный синдром — маниакальным, а затем кататоническим возбуждением с галлюцинациями и отрывочным бредом и т. п., — все это без какой бы то ни было определенной последовательности. Именно эту полиморфность симптоматики, ее фрагментарность, быструю смену синдромов многие авторы считают характерными чертами психозов, возникших во время лечения АКТГ и кортизоном.

Больная К-ко Ф. И., 49 лет, домашняя хозяйка, находилась в Читинской областной психоневрологической больнице с 3.Х по 15.XI.61 г. Две сестры больной болели психически — одна из -них во время болезни покончила с собой, вторая 2 месяца лечилась в психиатрической больнице, выздоровела. Сама больная в детстве развивалась нормально, перенесла корь, дизентерию, в 20 лет — малярию. В школе не училась, неграмотна. Работала в колхозе, после замужества не работает, имеет 7 здоровых детей. Всегда была спокойной, трудолюбивой, достаточно сообразительной, экономная хозяйка, хорошо шьет. Отношения в семье хорошие. С 1950 года страдает бронхиальной астмой, но до 1959 года приступы удушья были редкими и за помощью к врачам не обращалась. В 1959 году в связи с учащением приступов была помещена в районную больницу, где высказывала опасения, что муж в ее отсутствие женится на другой, что сын заблудился, однако по возвращении из больницы никаких странностей в поведении не было. В 1961 гаду приступы бронхиальной астмы вновь участились, лечилась в районной, а с 15.IX в областной больнице с диагнозом бронхиальная астма. 20.IХ.61 г. начато лечение АКТГ по 20 ед. в день, на 5-й день, лечения появились неправильности в поведении: больная то плакала, то смеялась без видимой причины, испытывала страхи, принимала странные позы. В этот же день доза АКТГ увеличена до 30 ед. в день. Состояние больной ухудшилось, перестала спать, говорила, что внутри у нее все останавливается, что она умирает, в животе что-то шевелится, наверное, солитер, диктовала завещание; врача называла змеем, говорила, что его «черти нарисовали». 2.X лечение АКТГ прекращено (всего получила 325 ед., в последний день — 15 ед.) и больная З.Х переведена в психиатрическую больницу.

При поступлении и первые дни в больнице больная возбуждена, бегает по палате, перепрыгивает с койки на конку, кривляется, гримасничает, принимает вычурные позы, оказывает сопротивление осмотру, делает противоположное требуемому (на просьбу подать руку прячет ее за спину и т. п.). Многоречива, речь бессвязна, отрывочна, на вопросы почти не отвечает. Испытывает зрительные галлюцинации: видит ярко окрашенных чертей и змей, странных животных, китайцев, которые бегают вокруг и прямо по ней, за окном — каких-то незнакомых мужчин, ощущает неприятный запах, чувствует, что в животе что-то шевелится — «червь или хорек». Говорит, что делает то, что заставляет ее делать бог, то молится, то ругает бога, высказывает отрывочные идеи отравления («в пище отрава»), преследования («отца моего убили, теперь и за мной гонятся»), виновности («есть не буду, — не заслужила, закопайте меня под снегом». Настроение часто меняется, — то тревожна, плачет, то громко смеется. Такое состояние продолжалось 10 дней с коротким перерывом (6 и 7.Х), во время которого была растерянной, не могла понять, что с ней случилось, как она попала в психиатрическую больницу. С 13.Х возбуждение прекратилось, больная стала отвечать на вопросы, сохранила довольно полное воспоминание о своих переживаниях. Сообщила, что в областной больнице ей казалось, что у нее «оторвались сосуды сердца», кровь заполнила брюшную полость, чувствовала как увеличивается ее живот, вместо палаты видела то озеро с плавающими по нему кораблями, то идущие поезда. Об обстоятельствах перевода в больницу не помнит. Быстро восстановилась критика к перенесенному, но еще в течение около 2-х недель сохранялся несколько повышенный фон настроения, сочетавшийся с обидчивостью, плаксивостью, слова и замечания окружающих относила к себе. К концу октября эти нарушения сгладились, выписана психически здоровой.

Как во время пребывания в областной больнице, так и в психиатрической общее состояние больной оставалось удовлетворительным, температура нормальна, анализы мочи и крови без особенностей. В легких — коробчатый звук, единичные сухие хрипы, тоны сердца приглушены, пульс 64—80 в 1 минуту, ритмичный, АД 100—110/60—70 мм рт. ст. Приступ бронхиальной астмы отмечен 27.IX; неврологически — знаков органического поражения ЦНС нет (собственное наблюдение).

Таким образом психоз с чрезвычайно пестрой и яркой симптоматикой развился у больной на 5-й день лечения АКТГ и продолжался 3 недели, в том числе почти 2 недели (а если учитывать и период, во время которого сохранялась эмоциональная неустойчивость и повышенная готовность к бредообразованию, то около 4 недель) после отмены АКТГ.

Соматические изменения при психозах, вызванных кортизоном и АКТГ — за исключением имевшихся и до их назначения симптомов основного заболевания, — весьма скудны и непостоянны. Могут наблюдаться симптомы повышения тонуса симпатической нервной системы, признаки гиперкортикоизма: лунообразное лицо, появление оволосения на руках, ногах, лице, acne vulgaris (синдром Иценко — Кушинга), но они не всегда сопровождаются психическими нарушениями и, напротив, могут отсутствовать у больных с изменениями психики.

На ЭЭГ чаще отмечается замедление основного ритма, появление тэта- и дельта-волн, а также пароксизмальные разряды медленных или быстрых потенциалов.

Изменения ЭЭГ также не коррелируют с психическими нарушениями. Не удалось обнаружить зависимости между появлением психических изменений и данными лабораторного исследования, в том числе, содержанием сахара, азота, балансом электролитов, выделением 17-кетостероидов, тестом Торна.

Психические нарушения чаще появляются в начале лечения АКТГ и кортизоном — иногда в первые дни или даже после первых инъекций, но в общем — в первые 2—4 недели после начала лечения, хотя возможно появление их и в более поздние сроки. Начало может быть как постепенным, когда незначительная эйфория, колебания настроения, подавленность и т. д. нарастают, приобретая характер выраженных психозов с разнообразной, описанной выше, симптоматикой, так и острым, когда внезапно появляются состояние выраженного возбуждения, припадки, суицидальные попытки, расстройство сознания и т. п. Большим разнообразием отличаются также течение и длительность психозов. Наряду с кратковременными психозами, исчезающими в течение нескольких дней после отмены лечения, а иногда после снижения дозировок или даже, несмотря на продолжение лечения, наблюдаются и более затяжные психозы — продолжающиеся несколько недель или месяцев, несмотря на прекращение лечения. Возможны как колебания в течении психозов, так и течение в виде коротких психотических эпизодов, разделенных светлыми промежутками. Однако такой тип течения описывался редко, и, по-видимому, представляет собой исключение. Исход психозов, в том числе и при более затяжном их течении, благоприятен, больные выздоравливают даже без применения специального лечения. В случаях, когда психические нарушения сохраняются или нарастают спустя ряд месяцев или годы после прекращения лечения, обычно речь идет о психических заболеваниях не вызванных лекарствами, а лишь о провоцирующей их роли, об обострении начавшегося ранее психоза под влиянием (или во время) лечения, либо просто о совпадении начала психоза с периодом лечения кортизоном или АКТГ.

В качестве примера упомянем больную, описанную Денкером и сотр. Эта больная в прошлом около 2-х лет находилась в психиатрической больнице по поводу шизофрении, но затем в течение 7 лет не обнаруживала никаких признаков психического заболевания и была признана здоровой обследовавшими ее врачами. Во время лечения кортизоном появилась депрессия с идеями самообвинения. Через 10 дней (после начала лечения) кортизон был отменен, однако больная оставалась беспокойной, затем появились подозрительность, обильные слуховые галлюцинации, постепенно больная перестала отвечать на вопросы, стала неряшливой, утратила интерес к окружающему. Через 11/2 года после начала психоза по-прежнему оставалась в психиатрической больнице, обнаруживая типичную картину шизофренического слабоумия.

У этой больной, по-видимому, речь шла о провокации рецидива шизофрении под влиянием кортизона.

Точно так же в приводимом ниже наблюдении, связь психоза с лечением весьма сомнительна.

Больная Ш-ва В. Ф., 37 лет, учительница, в 1956 и 57 гг. — ангины с высокой температурой, в 1959 году диагностирован ревматизм, признана инвалидом II группы. В ноябре 1961 года состояние ухудшилось, 9.XII.61 г. поступила в железнодорожную больницу г. Читы, где диагносцирована активная фаза ревматизма, комбинированный митральный порок с преобладанием стеноза. С 20 по 26.XII получала АКТГ по 30, а затем 40 единиц в день, а с 27.XII преднизон по 5 табл. в день. Через 7 дней (26—27.XII.61) появилась тревога, растерянность, беспрерывно считает пульс, говорит, что умирает, просит разрешения проститься с родными. 3I.XII.61 преднизон отменен (всего получила 270 ед. АКТГ и 20 таблеток преднизона), но состояние больной не улучшалось и она переведена (3.I.62) в психиатрическую больницу, где пробыла около года — до 30.XII.62. Первое время тревожна, слышит голоса неприятного содержания, ее называют «скелетом», «хорьком» и т. п., высказывает бредовые идеи самообвинения (она воровка, изменница, внушила себе болезнь, незаконно получает пенсию) и преследования (ее хотят отравить, уничтожить, проделать над ней эксперименты, врачи — это прокуроры в белых халатах). В апреле — мае постепенно исчезла тревога, разговаривала неохотно, раздраженно, иногда высокомерно, галлюцинации прекратились, изменился характер бреда: стала утверждать, что ничего нет — нет государств, фабрик, заводов, учреждений, городов, рек, озер, профессий и т. д., удивлялись, откуда берутся в больнице пища, халаты, постельное белье. Громко рассуждает о том, как произошла земля, горы, люди, вода, почему звезды расположены далеко от земли, утверждает, что она появилась на свет без содействия родителей, что все школьные сведения неверны и детей надо переучивать заново. Затем стала говорить, что у нее нет внутренних органов, остались только глаза, уши, рот и нос. Говорит об этом совершенно спокойно, иронически усмехается, когда ей указывают на нелепость ее высказывании. Держится высокомерно, всегда в стороне от больных. Лечение (противоревматическое, общеукрепляющее, аминазин, гипогликемические дозы инсулина) эффекта не дало. Выписана родными без улучшения (собственное наблюдение).

Начало психических расстройство у этой больной совпало с началом лечения преднизоном, однако дальнейшее хроническое течение заболевания, трансформация синдрома с появлением спустя длительное время после отмены лечения новых психотических симптомов не позволяют считать этот психоз лекарственным. Можно говорить, и то с осторожностью, о провоцирующей роли лечения. На вопрос о том, следует ли расценивать этот психоз как ревматический или как шизофрению, мы не останавливаемся, т. к. это не относится к нашей задаче — описанию психозов, вызванных АКТГ и кортикостероидами.

Благоприятное в целом течение психозов, вызванных АКТГ и кортизоном, однако весьма относительно. Выше мы уже отмечали возможность летального исхода эпилептического статуса, появление после выхода из постприпадочной комы глубокого слабоумия, самоубийства, совершаемые больными в состоянии депрессии, наконец, возможность рецидива перенесенного в прошлом психического заболевания с неблагоприятным дальнейшим течением или нарастание тяжести уже имеющегося психического заболевания.

Связь между продолжительностью лечения и сроками его отмены с одной стороны и длительностью психических нарушений с другой при психозах; вызываемых АКТГ и кортизоном, менее отчетлива, чем при ряде других лекарственных психозов. Описаны случаи, когда психоз, возникший после однократного введения кортизона, продолжался несколько недель (Тресоуэн), напротив, больные продолжавшие получать АКТГ или кортизон уже на фоне развившегося психоза могут поправляться в течение нескольких дней после прекращения лечения или даже до его окончания. Такое разнообразие отчасти может быть связано с тем, что вызванные АКТГ и кортизоном нарушения гормонального равновесия восстанавливаются лишь постепенно, отчасти же с тем, что далеко не во всех случаях, где возникновение психоза связывается с лечением, лекарства действительно являются причиной психических нарушений.

Так, у одной из больных описанных Тресоуэном, начало психоза совпало с инфекцией мочевых путей, а окончание психоза — с ее прекращением. Хотя больная получала в этот период кортизон и отнесена автором в группу больных с психическими нарушениями, вызванными кортизоном, более вероятно предположение, что психоз у нее был вызван инфекцией, а кортизон, не имевший к психозу прямого отношения, естественно не оказал влияния на его течение.

Все же можно отметить, что продолжение лечения после начала психоза чаще ведет к нарастанию психических нарушений. Из наших 7 больных у 6, которым лечение было отменено в первые же дни после появления психических нарушений, выздоровление наступило через несколько дней, только у больной, продолжавшей получать возрастающие дозы АКТГ после начала психоза, психоз продолжался, несколько недель после отмены АКТГ (больная К-о, см. выше).

Возобновление лечения не всегда ведет к рецидиву психических нарушений, но у части больных в этих случаях развиваются повторные психозы. Вероятность появления психических нарушений выше у больных, которые обнаруживали такие изменения во время предыдущего курса лечения, и особенно велика, если лечение возобновляют после небольшого — в несколько дней или недель — перерыва. Поэтому, во избежание осложнений, лечение кортизоном и АКТГ лучше не повторять (больным, перенесшим лекарственный психоз) или проводить его осторожно, тщательно наблюдая за психическим состоянием больных, лучше — после длительного — в несколько месяцев — перерыва.

Несмотря на то, что кортизон и АКТГ не вызывают у больных явлений привыкания (потребности в повышении доз, влечения к приему препаратов), отмена их, особенно после продолжительного лечения, может вести к нарушениям, сходным с синдромом абстиненции.

В более легких случаях через 24—48 часов после прекращения лечения развиваются головные боли, тошнота, повышенная утомляемость, снижение или отсутствие аппетита, бессонница, которые в течение нескольких дней нарастают, а затем постепенно сглаживаются. Полное исчезновение этих симптомов наступает через 1—2 недели, но может затягиваться и на более длительные сроки — до 1—2 месяцев. В отличие, например, от морфинной абстиненции, абстиненция после отмены АКТГ и кортизона не сопровождается выраженными изменениями температуры, пульса, артериального давления. После отмены лечения могут наблюдаться и более тяжелые нарушения — генерализованные судорожные припадки, в том числе, повторные с последующими сумеречными состояниями и психозы в виде синдромов нарушения сознания, ажитированной меланхолии. Именно после отмены кортизона. Мозиконаччи и сотр. наблюдали у девочки 51/2 лет судорожный припадок, сменившийся коматозным состоянием, по выходе из которого-обнаружилась картина тяжелого слабоумия.

Депрессивные состояния, возникающие после окончания лечения, не всегда являются результатом абстиненции — они могут быть и психогенно обусловленными (реакция больных на безрезультатность лечения или рецидив симптомов основного заболевания).

Диагностика психических нарушений, вызываемых АКТГ и кортизоном, может представлять значительные трудности. Помимо уже отмеченных возможности провокации под влиянием лечения эндогенных психозов (шизофрении, маниакально-депрессивного психоза) или их совпадения с периодом лечения, часто трудно решить вопрос о том, вызваны ли психические нарушения лекарствами или основным заболеванием, по поводу которого лечение было назначено. Два заболевания, при которых чаще всего назначаются АКТГ и кортизон — ревматизм и диссеминированная красная волчанка — и при лечении которых чаще всего наблюдаются и психозы, вызванные этими лекарствами, нередко сами вызывают психозы, но клинической картине неотличимые от психозов, вызываемых кортизоном и АКТГ. Эти психозы описывались задолго до появления гормональных препаратов и так как частота их по данным различных авторов варьирует в весьма широких пределах (так, при красной волчанке частота психозов составляет от 9 до 52%), то трудно сказать, изменилась ли она после введения в практику АКТГ и кортизона. К тому же лечение может оказать двойственное действие — с одной стороны улучшение общего состояния больных может уменьшить частоту соматогенных психозов, с другой само лечение способно вызывать психические нарушения.

В настоящее время различение соматогенного психоза и психоза, вызванного лечением кортизоном и АКТГ, основывается на установлении связи во времени между назначением и отменой лечения и началом и окончанием психоза. В пользу лекарственного происхождения психоза свидетельствует также и возникновение психических нарушений при отсутствии в этот период изменений соматического состояния больных или его улучшении. Однако эти критерии весьма относительны и не могут служить неопровержимым доказательством того, что психические нарушения действительно вызваны лечением.

Мы привели описание больной Л-ой, у которой психические нарушения развились остро, после улучшения ее общего состояния, которое в течение примерно 2-х недель до развития психоза оставалось стационарным. В это время был назначен преднизон, но по причинам технического характера больная его не получала.

Психические нарушения исчезли в первые же дни после перевода больной в психиатрическую больницу, где ей вскоре был назначен АКТГ. Через несколько дней психическое состояние больной резко ухудшилось, отмена АКТГ сопровождалась быстрым улучшением. Если бы эта больная получила назначенный ей врачом преднизон, то, по всей вероятности, первый психотический эпизод был бы расценен как следствие лечения. В пользу такого диагноза говорили бы: острое начало психоза через несколько дней после начала лечения и его исчезновение после перевода в другую больницу (и прекращение лечения), повторное ухудшение вслед за возобновлением лечения и снова улучшение после его отмены, отсутствие сдвигов в соматическом статусе больной. Но так как больной не дали лекарства, ее первый психотический эпизод мог быть только следствием основного заболевания (ревматизма). Этот пример ясно показывает, как трудно и порой практически невозможно решить вопрос о причине, вызвавшей психические нарушения. В сомнительных случаях лучше прервать лечение, учитывая возможность дальнейшего ухудшения психического состояния больных при его продолжении, если психоз был вызван лекарством. Если лечение прервано в первые же дни после начала психоза, а состояние больных продолжает ухудшаться, то связь психоза с лечением представляется сомнительной и оно может быть возобновлено.

Механизм возникновения психозов, вызываемых кортизоном и АКТГ, до настоящего времени остается невыясненным, хотя количество гипотез, выдвинутых различными исследователями, достаточно велико.

Психические нарушения не могут быть объяснены простой передозировкой, так как больные обычно получают терапевтические дозы препаратов. Хотя нарушения психики с несколько большей частотой наблюдаются у больных, получающих более высокие дозы, однако такая корреляция вовсе не обязательна. Так, по данным Рагана в группе из 69 больных, получавших большие дозы кортизона или АКТГ, психические нарушения появились в 35% случаев, а из 31 больного, лечившегося малыми дозами — в 41% случаев. Психозы нередко возникают при проведении повторных курсов лечения у больных, перенесших первые курсы без осложнений, хотя дозы при этом остаются такими же или даже ниже, чем во время первых курсов. Точно так желе имеет значения и суммарная доза препарата — об этом достаточно ясно свидетельствует большая частота психозов в первые дни и недели лечения.

Не удалось также установить связи между длительностью и тяжестью соматического заболевания и развитием психоза при назначении кортизона или АКТГ. Правда, как мы отмечали, выше, разграничение соматогенного и лекарственного психоза может представлять значительные трудности. Психозы, возникающие во время значительного ухудшения соматического состояния больных, например, в терминальном периоде, при присоединении дополнительной инфекции и т. п., обычно расцениваются как соматогенные, хотя исключить роль лекарства в этих случаях порой не менее трудно, чем исключить роль соматического заболевания при психозах, расцениваемых как лекарственные Все же даже наличие признаков органического заболевания ЦНС, в том числе наличие органических изменений головного мозга, обнаруживаемых на секции, не коррелирует с частотой психических нарушений. Весьма неопределенны и данные о связи между характером основного заболевания и частотой психических нарушений. Так, Малиц и сотр. не нашли психических нарушений у группы молодых солдат, лечившихся кортизоном и АКТГ по поводу серозного гепатита и высказывают на этом основании предположение, что для возникновения психозов необходимо наличие хронического заболевания. Неоднократно отмечалась и большая частота психозов у больных диссеминированной красной волчанкой и ревматизмом. Но такая зависимость подтверждается далеко не всеми авторами, психические нарушения могут возникать и при ряде других заболеваний — язвенном колите, бронхиальной астме и др. и даже у здоровых людей, принимавших кортизон и АКТГ в целях эксперимента. Следует иметь в виду (помимо частоты, психозов, вызываемых ревматизмом и волчанкой и не зависящих от лечения), что эти препараты наиболее широко применяются именно при лечении ревматизма и красной волчанки. Понятно, по этому значительное число описаний, относится к больным, страдающим этими заболеваниями, точно так же как психические нарушения при применении противотуберкулезных препаратов наблюдаются почти исключительно у больных туберкулезом, отравление барбитуратами — у лиц ими злоупотребляющих и т. п. Но из того, что определенные заболевания являются показанием к назначению того или иного препарата вовсе не следует, что они способствуют развитию психических нарушений, вызываемых этими препаратами. Можно наблюдать часть больных с измененной реактивностью, обнаруживающих непереносимость почти к любому лекарству, но, во-первых, эта непереносимость далеко не всегда выражается в психических нарушениях, во-вторых, сущность этой измененной реактивности также неясна.

Роль наследственной отягощенности, характерологических особенностей личности, перенесенных в прошлом психических заболеваний также не доказана. Психозы при применении кортизона и АКТГ, разумеется, могут развиваться у больных с нервно-психическими нарушениями или происходящих из наследственно отягощенных семей, но они возникают и у лиц, не обнаруживавших в прошлом никаких особенностей и с неотягощенной наследственностью. Наличие скрытого предрасположения не может быть отвергнуто, но и ничем не доказано. С другой стороны, лица эмоционально неустойчивые могут переносить лечение без каких бы то ни было осложнений. Хорошо известны также случаи, когда назначение кортизона и АКТГ не оказывало никакого влияния на больных с психическими заболеваниями, например, у больных с волчанкой, у которых психоз развился до начала лечения, применение гормональных препаратов может не изменять ни течение, ни симптоматику психоза. Кортизон и АКТГ могут и улучшать состояние психически больных и нашли свое применение при лечении ряда психических заболеваний, (см. ниже).

Особенности личности, ее склонности, интересы, опасения и т. д. могут находить свое отражение в симптоматике психоза — в конкретном содержании галлюцинаций, бредовых идей, может происходить и заострение или развитие во время психоза присущих данной личности черт. Отражение в психозе черт личности давно известно, в той или иной степени наблюдается при большинстве психических заболеваний самой различной этиологии и не говорит о причинно-следственной зависимости между особенностями личности и психозом.

Не имеет, по-видимому, существенного значения пол и возраст больных. Отдельные указания на роль пубертатного периода и климакса до настоящего времени не подтверждены.

Пытались объяснить возникновение психических нарушений повреждением нервных клеток или поражением сосудов головного мозга под влиянием кортизона и АКТГ. Наличие таких изменений обнаружено в экспериментах на животных, но обычно наблюдалось при применении доз, значительно превышающих (в расчете на 1 кг веса) дозы, применяемые в клинике. Наличие анатомических нарушений при синдроме Иценко-Кушинга не доказывает, что такие же нарушения вызывает кортизон и АКТГ. К тому же, появление у больных во время лечения синдрома гиперкортикоизма, сходного с синдромом Иценко-Кушинга, далеко не всегда сопровождается появлением психических нарушений, а эйфория и маниакальные состояния, частые у больных, лечащихся кортизоном и АКТГ практически не встречаются при болезни Иценко-Кушинга. В клинике АКТГ и кортизон не вызывают сколько-нибудь значительных изменений мозгового кровотока, потребления головным мозгом кислорода, сопротивления, сосудистой стенки (определения по методике Кети и Шмидта). Свертываемость крови повышается, но связь повышенной свертываемости крови с психическими нарушениями не доказана.

Гипотезы, связывающие психические нарушения с изменением проницаемости гемато-энцефалического барьера (согласно одной из них АКТГ и кортизон изменяют проницаемость ГЭБ, согласно другой — увеличение проницаемости ГЭБ обусловленное различными патологическими факторами делает возможным проникновение в головной мозг кортизона и АКТГ, которые в обычных условиях не проникают в него) не доказаны.

Снижение судорожного порога под влиянием кортизона и АКТГ показано также в эксперименте на животных, причем влияние на судорожный порог одного и того же препарата не всегда одинаково. Так, в опытах итальянских исследователей Крепакса и Вольта было показано, что кортизон, действуя непосредственно на кору головного мозга, облегчает возникновение и распространение судорожных разрядов, но оказывает противосудорожное действие, если не нарушены связи коры с ретикулярной формацией и бульбарным отделом. Механизм развития судорожных припадков под влиянием АКТГ И кортизона в клинике не вполне ясен, что касается других психических нарушений, то они вообще не могут быть объяснены изменениями судорожного порога.

Из обменных процессов, происходящих в организме, наибольшее внимание уделялось изучению баланса электролитов и воды. Неоднократно отмечали роль снижения содержания калия в организме и рекомендовали дачу калия для профилактики психических нарушений. Однако ни определения содержания натрия и калия и их соотношения, ни назначение калия не дали постоянных результатов. У некоторых больных таким путем удавалось улучшить психическое состояние, но большинство авторов не нашло зависимости между гипокалиемией и психозом. Большинство больных с психическими нарушениями, вызванными кортизоном и АКТГ, которых наблюдали Кларк, Куортон и сотр. получали профилактически большие количества калия с пищей.

Также не доказаны влияние кортизона и АКТГ на белковый, углеводный и жировой обмен в головном мозгу, как, впрочем, и сама возможность их проникновения в головной мозг через неповрежденный гемато-энцефалический барьер.

Указание на сходство действия кортизона и АКТГ с действием стимуляторов ЦНС (фенамина и др.) — их способность вызывать эйфорию — не доказывает сходства в механизмах действия. Состояния эйфории вызывает и морфий, механизм действия которого отличен от механизма действия стимуляторов. В литературе упоминается и «морфиноподобное» действие кортизона и АКТГ — сходство опять-таки устанавливается на основании их способности вызывать эйфорию.

Проф. И. Г. Равкин высказал предположение, что в генезе психических нарушений, вызываемых АКТГ и кортикостероидами (как и в генезе других лекарственных психозов) играют роль аллергические реакции. В пользу этого предположения свидетельствует, по его мнению, то обстоятельство, что АКТГ чаще вызывает психические нарушения у больных ревматизмом, при котором аллергия играет важную роль. Напротив, при заболеваниях не аллергических — как например, болезни крови, пузырчатка, психические нарушения при применении АКТГ и кортикостероидов чрезвычайно редки.

Роли аллергии при психических заболеваниях последние годы уделяется большое внимание. Вопрос этот, несомненно, заслуживает дальнейшего изучения, но пока доказательств в пользу этого предположения недостаточно.

Наиболее вероятное предположение — нарушение гормонального равновесия, поскольку речь идет о гормональных препаратах. Каков характер этого нарушения до настоящего времени неизвестно. Различные предположения, как например, роль нарушения равновесия между андрогенами и глюкокортикостероидами, глюко- и минералокортикоидами пока не доказаны. Выше уже упоминалось, что синдром Иценко-Кушинга и психические нарушения не коррелируют. Попытки лечения психозов тестостероном, дезоксикортикостеронацетатом не дали положительного эффекта, равно как и определение выведения 17-кортикостероидов.

Различные психологические теории (реакция на соматические изменения, провоцирующая роль психогении, неосознанная боязнь выздоровления, усиление влечений и нарушение защитных механизмов «я», изменения «порога поведения» и т. д.) отчасти не доказаны, отчасти вообще носят спекулятивный характер. Ситуация, — ожидание магического действия, вера во врача и лекарство, чувство, что над ним (больным) производят эксперимент, различные психотравмирующие факторы, не связанные непосредственно с заболеванием и лечением, играют некоторую роль. Так например, иногда психоз развивается непосредственно вслед за психогенией. Однако только психологические факторы не могут объяснить ни всех случаев возникновения психозов, ни многообразия их симптоматики и течения.

Так как механизм развития психических нарушений при применении кортизона и АКТГ остается невыясненным, невозможна и профилактика этих нарушений. Обычно рекомендуют воздерживаться от назначения этого лечения при наличии нервно-психических заболеваний в личном или семейном анамнезе (рекомендация, как мы видели не вполне обоснованная), давать с пищей большие количества калия и натрия (способ не давший желаемого эффекта), во избежание судорожных припадков — ограничивать потребление жидкости.

Лечение уже развившихся психозов сводится к отмене лечения, если оно проводится не по жизненным показаниям, в последнем случае дозы следует уменьшить или заменить один препарат другим. При затяжных психозах назначают симптоматическое лечение — нейролептические препараты, транквилизаторы, снотворные, антидепрессивные, противосудорожные, при тяжелых депрессиях с упорным стремлением к самоубийству можно назначить ЭСТ. Если психические нарушения развились после прекращения лечения, его следует возобновить, а затем отменять постепенно, медленно снижая дозы.

Лечение психических заболеваний кортизоном и АКТГ.

Применение АКТГ и кортизона при шизофрении дало противоречивые результаты. Все же можно отметить, что значительное улучшение и ремиссия наступают редко и преимущественно у больных с небольшой давностью заболевания, когда возможна и спонтанная ремиссия и хороший эффект при применении других методов лечения. При значительной давности заболевания применение АКТГ и кортизона обычно не дает положительного результата. В то же время нередко наступает обострение симптоматики — усиливаются тревога, возбуждение, галлюцинации, бредовые идеи. Поэтому большинство исследователей приходит к выводу, что применение кортизона и АКТГ при шизофрении не показано.

Это положение нуждается, однако, в некоторых оговорках. Прежде всего, обострение симптоматики не всегда является только осложнением, требующим немедленной отмены лечения. У больных с вялым течением заболевания, скудной психопатологической симптоматикой, преобладанием изменений со стороны эмоционально-волевой сферы, такое обострение может быть желательным — при этом изменяется реактивность больных и применение методов лечения, прежде не дававших эффекта, может не только купировать это обострение, но и значительно улучшить состояние больных. Имеются, правда, единичные описания больных, у которых после токсического психоза с расстройством сознания, вызванного кортизоном, наступала хорошая ремиссия.

Во-вторых, хорошие результаты были получены при применении АКТГ больным шизофренией, у которых после так называемой активной терапии исчезла продуктивная симптоматика, но сохранялись вялость, снижение работоспособности, неуверенность в своих силах, безынициативность, снижение интереса к окружающему. Назначая таким больным малые дозы (2,5—10 ед. в день) АКТГ Р. Е. Гальперина добилась значительного улучшения у 26 из 45 больных (58%). Мы также неоднократно наблюдали, что больные с апато-абулическим синдромом (в том числе и не получавшие непосредственно перед назначением АКТГ активной терапии) становились значительно живее и активнее. Правда такое улучшение нередко носит временный характер и исчезает после прекращения лечения, но возможно сроки лечения должны быть более длительными — по типу лечения поддерживающими дозами.

Наконец, в некоторых случаях удается с помощью небольших доз АКТГ добиться улучшения у больных, без успеха лечившихся другими методами.

При депрессивных состояниях, особенно при преобладании заторможенности и астении отечественные авторы получили хороший эффект у части больных, применяя АКТГ в дозах до 100 ед. в сутки в течение, в среднем, одного месяца. При этом не удалось установить зависимости между результатом лечения и причиной, вызвавшей заболевание, тяжестью и длительностью депрессии. Эффект лечения, таким образом, симптоматический. У большинства больных улучшение сохраняется недолго — от нескольких дней до нескольких месяцев после окончания лечения. Появление в последние годы ряда новых антидепрессивных средств делает применение АКТГ и кортизона при депрессивных состояниях малоперспективным.

Применение АКТГ и кортизона при эпилепсии у взрослых не дало значительного эффекта, хотя обычно и не вело к учащению судорожных припадков. Напротив, у детей, особенно младших возрастов нередко отмечается урежение и даже полное прекращение больших и малых припадков.

Хороший эффект получен при применении АКТГ и кортизона (а также экстрактов коры надпочечников) при алкогольной интоксикации и алкогольных психозах, прежде всего при белой горячке. В этих случаях АКТГ и кортизон применяются обычно в сочетании с другими средствами (нейролептиками, снотворными, сердечными, витаминами, антибиотиками). Оценка их эффективности затрудняется тем, что белая горячка обычно заканчивается выздоровлением и без всякого лечения, однако иногда после применения АКТГ или кортизона выздоровление наступает уже через несколько часов. Отмечено также значительное снижение летальности у больных белой горячкой после введения в практику этих препаратов. Так, по данным Тиле и Гофмана из 82 больных белой горячкой, которым применялись все методы лечения, кроме преднизолона, умерло 17 (20%), тогда как все 24 больных, получавших и преднизолон, выздоровели. Следует заметить, что по данным зарубежных авторов летальность при белой горячке весьма высока, тогда как по данным отечественных авторов и по нашим наблюдениям она наблюдается очень редко.

Данные об эффективности кортизона и АКТГ при неврозах (за исключением астенических и астенодепрессивных состояний) и при экзогенных психозах немногочисленны и не позволяют сделать определенных выводов. Также единичны наблюдения над эндолюмбальным и внутривенным введением этих препаратов.

Механизм терапевтического действия кортизона и АКТГ при психических заболеваниях остается невыясненным.

Отмечается лишь известный параллелизм между нормализацией функции надпочечников, оцениваемой по выделению с мочой 17-кетостероидов и с помощью теста Торна (степень падения числа эозинофилов в мм3 крови после нагрузки АКТГ) и терапевтическим эффектом. Однако данные тех же тестов до начала лечения не дают возможности делать прогностические выводы.

Мы не останавливаемся на рассмотрении многочисленных работ, авторы которых пытались установить роль кортикостероидов и АКТГ в патогенезе шизофрении. Отметим только, что до настоящего времени все эти исследования не дали положительных результатов. Отсутствие эффекта как от удаления надпочечников так и от терапевтического применения при шизофрении АКТГ и кортикостероидов делают их роль в патогенезе шизофрении весьма сомнительной.

ЛИТЕРАТУРА

1. Банщиков В. М., Столяров Г. В. — Ж. невропат. психиат., 1958, № 10, стр. 1269.

2. Гальперина Р. Е. — В кн. Терапия психич. забол. М., 1961, стр. 68.

3. Гончарова В. Н. — Б. Э. Б. и М. 1959, т. 48, стр. 84.

4. Горовая Р. А., Кабанов М. М. — Ж. невропат. психиатр., 1962, т. 62, стр. 1528.

5. Зелинский С. П. — Ж. невропат. психиатр., 1958, № 8, стр. 622.

6. Кабанов М. М. — В сб. Вопр. психиатрии и невропат. Л-д, 1959, в. 5, стр. 202.

7. Кабанов М. М. — Ж. невропат. психиатр., 1957, т. 57, стр. 1009.

8. Невзорова Т. А. — Клин, мед, 1958, т. 36, стр. 17.

9. Невзорова Т. А. — Психопатология в клинике внутренних болезней. Москва, 1958, гл. 23.

10. Невзорова Т. А., Виноградова О. М. — Сов. мед, 1957, т. 9, стр. 102.

11. Орловская Д. Д. — Ж. невропат. психиатр., 1957, № 5, стр. 556.

12. Пер М. И., Дадиомова В. Г., Кундель Л. М., Машкиллейсон А. Л. — Пробл. эндокринол., 1957, т. 3, стр. 83.

13. Полунина М. В. — Сов. здравоохр. Киргиз., 1957, № 1, стр. 31.

14. Равкин И. Г. — 3-й съезд невропат. и психиатр. УССР. Тез. докл. Харьков, 1959, стр. 194.

16. Равкин И. Г. — Ж. невропат. психиатр., 1963, № 5, стр. 722.

17. Тибилова А. У. — Ж. невропат. психиатр., 1958, т. 58, стр. 1196.

18. Шмарьян А. С. — Ж. невропат. психиатр., 1957. № 2, стр. 193.

19. Adaras H., Jensen R., Good R. — J. Pediat., 1956, v. 48, p. 667.

20. Alman R., Fazekas J. — Arch. Neurol. Psychiat., 1951, v. 65, p. 680.

21. Almborg I. — Acta psychiatr., 1952, v. 28, p. 80.

22. Altsсhule M., Promisel E., Parkhurst В., Grunebaum H. — Arch. Neurol. Psychiat., 1950, v. 64, p. 641.

23. Anchersen P., Ertinger L. — Nord. psykiatr. Medlemsbl., 1953, v. 3, p. 165

24. Appela. Rosen — цит. по Glaser'у.

25. Arndt Th., Pfeiffer E., Sсhöffling K., — Arch. Psychiat. u. Z. Neur., 1954, Bd. 191, S. 493.

26. Baehr R, Sоffer L. — Вull. N. Y. Acad. Med., 1950, v. 26, p. 229.

27. Baruk H., Racine, Rougerie, Vallancien — Rev. Neurol., 1952, v. 86, p. 259.

28. Baruk H., Rougerie, Racine, Vallancien — Presse méd., 1952, v. 60, p. 905.

29. Вleuler M. — Med. klin., 1956, v. 24, S. 1013.

30. Воland E. — Brit. Med. J., 1951, v. 2, p. 191.

31. Воland E., Headley N. — J. A. M. A. 1949, v. 141, p. 301.

32. Воllet A., Bunim J. — J. A. M. A., 1955, v. 158, p. 459.

33. Воrman M., Sсhmallenberg H. — J. A. M. A., 1951, v. 146, y. 337.

34. Brodу S. — Psychosom. med., 1952, v. 14, p. 94.

35. Brunsting L., Slосumd C., Didсосt J. — Proc. Staff Meet Mayo Clin., 1950, v. 25, p. 479.

36. Cares R., Weinberg F. — Psychiat. Quart, 1958, v. 32, p. 94.

37. Castor C, Baker В., Ingle J., Choh Hao Li — Proc. Soc. exper. Biol. Med., 1951, v. 76, p. 353.

38. Ceccarelli G. — Neuropsichiatria, 1956, v. 12, p. 343.

39. Clark L, Bauer W., Cobb S. — N. Engl. J. Med., 1952, v. 246, p. 205.

40. Clark L., Quarton G., Cobb S., Bauer W. — N. Engl. J. Med., 1953, v. 249, p. 178.

41. Сleghorn R., Pattee С — J. clin. Endocrin., 1954, v. 14, p. 344.

42. Cohn J., Karnosh L., Stecher R. — Dis. Nerv. Syst., 1951, v. 12, p. 291.

43. Cooke R., Sherman W., Menzel A., coll — J. Allerg., 1951, v. 22, p. 211.

44. Сopeman W., Savage O., Dodds Ch., coll. — Brit. Med. J., 1954, p. I, p. 1109.

45. Coste F., Piguet B., Bertagna L., Flavigny H. — Rev. Rhumatisme, 1951, v. 12, p. 193.

46. Couedic H., Couedic A. — Ann. méd. psychol., 1960, v. 118, p. 901.

47. Cranswick E., Hall T., — Lancet, 1950, p. I, № 12, p. 540.

48. Crepax P., Vоlta A. — Atti Accad. naz. Lincei Rend. CI. sci. fi mat. e natur., 1959, v. 27, p. 80.

49. Delay J., Bertagna L., Lauras A. — Presse méd., 1954, v. 62, p. 1037.

50. Delау J., Piсhоt P., Perse J., Aubry J. — L. — Encéphale, 1952, v. 41, p. 393.

51. Dencker S., Schlang R., Silfverskiöld W. — Nervenarzt, 1954, Bd. 26, S. 273.

52. Dieck С. — 5. Sympos. Dtsch. Ges. Endokr., 1958, S. 76.

53. Dorfman A., Apter N., Smull K., coll — J. A. M. A., 1951, v. 146, p. 25.

54. Dunlоp D. — Brit. Med. J., 1955, p. 2, p. 1263.

55. Ebaugh F, — Amer. J. Med., Sci., 1951, v. 221, p. 108.

56. Escourolle R. — Rev. Prat. (Paris), 1960, v. 10, p. 3165.

57. Evans R., Rackemann F. — Arch. intern. Med., 1952, v. 90, p. 96.

58. Evans G., Steinberg G. — Radiology, 1954, v. 63, p. 515.

59. Fasanaro G., Kemali D., Ventra D. — Acta Neurol., 1957, v. 12, p. 939.

60. Fessel W., Solomon G., — Calif. Med., 1960, v. 92, p. 266.

61. Fischbach K., Simmons E., Pоllard R. — J. A. M. A., 1952, v. 149, p. 927.

62. Fleminger J. — J. Ment. Sci., 1955, v. 101, p. 123.

63. Fox H., Gifford S. — Psychosom. med., 1953, v. 15, p. 614.

64. Franklin W., Lowell F., Schiller I., Вeale H. — J. Allergy, 1952, v. 23, p. 27.

65. Freyberg R., Traeger C, Patterson M., coll. — J. A. M. A., 1951, v. 147, p. 1538.

66. Friedlaender A., Friedlaender S. — Ann. Allergy, 1951, v. 9, p. 588.

67. Galdstоn M. — Amer. J. Med., 1951, v. 10, p. 166.

68. Gastaut H., Miribel G., Vigouroux M. — Ann. méd. psychol., 1960, v. 118, p. 177.

69. Gauthier C, Coulombe M. — L'Union médicale du Canada, 1952, v. 81, p. 1291.

70. Gepper L., Dietrick A., Johnston E., Lind С — Amer. J. Dis. Children, 1952, v. 84, p. 416.

71. Glaser G. — Psychosom. med., 1953, v. 15, p. 280.

72. Glaser G., Hoch P. — Arch. Neurol. Psychiat., 1951, v. 66, p. 697.

73. Glaser G. H., Merritt H. — J. A. M. A., 1952, v. 148, p. 898.

74. Goolker P., Sсhein J. — Psychosom. med., 1953, v. 15, p. 589.

75. Goulon M., Aubert P. — Rev. Neurol., 1959, v. 100, p. 596.

76. Hausted Ch., Thygesen P. — Nord. med., 1959, v. 61, p. 895.

77. Hench Ph., Kendall E., Slocumb Ch., Pоlleу Н. — Arch. intern, med., 1950, v. 85, p. 545.

78. Henсh Ph., Slocumb Ch., Pоlleу Н., Kendall E. — J. A. M. A., 1950, v. 144, p. 1327.

79. Henneman Ph., Wang D., Irwin J., Burrage W. — J. A. M. A., 1955, v. 158, p. 384.

80. Hоefer P., Glaser G. — J. A. M. A., 1950, v. 143, p. 620.

81. Hоfmann G., Sоlms W. — Wien klin. Wschr., 1960, Jg. 72, p. 459.

82. Hollender M. — Psychosom. med., 1952, v. 14, p. 306.

83. Irons E., Ayer J., Brown R, Armstrong S. — J, A. M. A., 1951, v. 145, p. 861.

84. Jens R. — Arch. Neurol. Psychiat., 1952, v. 68, p. 372.

85. Kennedy В., Pare J., coll. — Amer. J. Med., 1951, v. 10, p. 134.

86. Kirsner J., Palmer W. — Ann. intern. Med., 1954, v. 41, p. 232.

87. Kobbernagel F., Vestergaard P., Faurbye A. — Acta endocrinol., 1953, v. 13, p. 162.

88. Knick В., Wagner H. — Arztl. Wschr., 1958, v. 58, S. 1110.

89. Larосhe CI., Bonnet de la Tour — Thérapie, 1956, v. 11, p. 711.

90. Léchelle P., Thévenard A., Delaporte J. — Bull. Mem. Soc. Méd. Hôp. Paris, 1952, v. 68, p. 1224.

91. Lewis A., Fleminger J. — Lancet, 1954, v. I, p. 383.

92. Lidz T. — Amer. J. Psychiat., 1952, v. 108, p. 650.

93. Lidz. Th., Carter J., Lewis В., Surratt С — Psychosom. med., 1952,, v. 14, p. 363.

94. Lief V., Silverman T. — Arch. gen. Psychiat., 1960, v. 3, p. 608.

95. Lingjaerde O. — Arch. Psychiat. u Z. Neur., 1954, Bd. 192, S. 599.

96. Lоuуat P., Martin M., Frisсh — Revue du rhumatisme., 1952, v. 19, p. 218.

97. Low N., Bosma J., Armstron M., Medsen J. — Pediatrics, 1958, v. 22, p. 1153.

98. Lоwell F., Franklin W., Beale H., Schiller I. — N. Engl. J. Med., 1951, v. 244, p. 49.

99. Mасh R. — Schweiz. med. Wschr., 1951, v. 81, p. 155.

100. Malitz S., Hamburg A., Modell S. — J. Nerv. Ment. Dis., 1954, v. 118, p. 315.

101. Manzini B. — Riv. sperim. Freniat., 1958, v. 82, p. 417.

102. Margоlis H., Сaplan P. — J. A. M. A., 1951, v. 145, p. 382.

103. Martinez-Lage J., Molina P., Posada J., La Herran J. — Rev. Neurol., 1962, v. 106, p. 406.

104. Massel В., Warren J., — J. A. M. A., 1950, v. 144, p. 1334.

105. Massiоn-Verniory L., Jadot R., Cassiers L. — Acta neurol. psych. Belg., 1958, v. 58, p. 913.

106. McQuarrie I., Anderson G., Ziegler M. — J. clin. Endocrinol., 1942, v. 2, p. 406.

107. Mozziconacci P., Koupernik C, Lyard D. — Bull. Mem. Soc. Méd. Hôp. Paris, 1955, v. 71, p. 531.

108. O'Connor J. — Ann. Intern. Med., 1959, v. 51, p. 526.

109. Pagés F. — Bull. Mem. Soc. Méd. Hôp. Paris, 1955, v. 71, p. 263.

110. ParmentierJ. A. — Acta clin. belg, 1956, v. 11/2, p. 166.

111. Pierson a. Eliel — J. A. M. A., 1950, v. 144, p. 1349.

112. Piguet B. — Rev. rhumatisme, 1958, v. 25, p. 814.

113. Pоlatin P., Lesse A., Harris M. — Arch. Neurol. Psychiat. 1955, v. 73, p. 485.

J14. Puech J., Constans I. — Medicina contermporânea, 1957, v. 75, p. 53.

115. Qurtоn G., Clark L., Соbb S., Bauer W. — Medicine, 1955, v. 34, p. 13.

116. Ragan Ch. — Bull. N. Y. Acad, med., 1953, v. 29, p. 355.

117. Ragan C, Grokoest A., Boots R., — Amer. Med., 1949, v. 7, p. 741.

118. Ransohoff W., Вrust A., Reiser M., coll. — J. Lab. Clin. Med., 1950, v. 36, p. 978.

119. Rees L. — J. Ment. Sci., 1953, v. 99, p. 497.

120. Rees L., King G. — J. Ment. Sci., 1956, v. 102, p. 155.

121. Ritchie E. — J. Ment. Sci., 1956, v. 102, p. 830.

122. Roger J., Gastaut H., Roger A. — Bull. Mem. Soc. Méd. Hôp. Paris, 1951, v. 33, p. 1387.

123. Rome R., Braceland F. — Proc. Staff. Meet. Mayo clin., 1950, v. 25, p. 495.

124. Rome E., Braceland F. — J. A. M. A., 1952, v. 148, p. 27.

125. Rome H., Braceland F. — Amer. J. Psychiat., 1952, v. 108, p. 641.

126. Sсhiffer D. — Riv. Sperim. Freniat., 1959, v. 83, p. 756.

127. Sensenbach W., Madison L., Ochs L. — J. clin. Invest., 1953, v. 32, p. 372.

128. Séze S., Rоbin J. — Sem hôp. Paris, 1951, v. 55, p. 2354.

129. Shy G., Brendler S., Rabinovitch R., McEachern D. — J. A.M. A., 1950. v. 144, p. 1353.

130. Shy G., McEachern D. — Brain, 1951, v. 74, p. 354.

131. Simon W., Pearson R. — Dis. Nerv. Syst., 1951, v. 12, p. 145.

132. Smith С — Canad. Psychiat. Ass. J., 1958, v. 3, p. 145.

133. Smith J. — J. A. M. A., 1950, v. 143, p. 1160.

134. Sоffer L., Levitt M., Baehr G. — Arch intern. Med., 1950. v. 86, p. 558.

135. Sоnes M., Israel H., Dratman M., Frank J. — N. Engl. J. Med., 1952, v. 244, p. 209.

136. Sprague R., Power M., Mason H. — J. A. M. A., 1950, v. 144, p. 1341.

137. Sprague R., Power M., Mason H., coll. — Arch. Intern. Med., 1950, v. 85, p. 199.

138. Stefanini M., Roy C, Zannos L., Dameshek W. — J. A. M. A., 1950, v. 144, p. 1372.

139. Stern M., Robbins E. — Arch. gen. Psychiat., 1960, v. 3, p. 205.

140. Taylor S., Morris R. — J. A. M. A., 1950, v. 144, p. 1058.

141. Thiele W., Hohmann H. — Nervenarzt, 1961, Bd. 32, S. 405.

142. Thorn G., Forsham P., Frawley Т., coll. — N. Engl. J. Med., 1950, v. 242, p. 783.

143. Trethowan W. — Acta psychiat. neurol. Scand., 1954, v. 29, p. 243.

144. Van Zaane D. — J. A. M. A., 1954, v. 156, p. 743

145. Ventra D., de Rosa F. — Acta neurol.. 1957, v. 1, p. 16.

146. Wayne H., Boyle J. — J. Clin Endocrin., 1953, v. 13, p. 1070.

147. Wayne H. — J. Clin. Endocrinol., 1954, v. 14, p. 1039.

148. Wiedorn W. — Amer. J. Psychiat., 1955, v. 112, p. 457.

149. Woodbury D., Sayers G., — Proc. Soc. exper. Biol. Med., 1950, v. 75, p. 398.

150. Zara M. — Presse méd., 1953, v. 61, p. 1106.

151. Zerssen D. — Z. psycho-somat. Med., 1957, Bd. 3, S. 241.

Глава 6

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ СТИМУЛЯТОРАМИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Так называемые симпатомиметические или «пробуждающие» амины применяются в медицине сравнительно недавно — несколько десятилетий. Однако в странах арабского Востока и в Абиссинии в течение нескольких столетий распространено употребление свежих почек побегов и листьев растения «кат» (Catha edulis), которые вызывали прилив энергии, повышение настроения, отсутствие потребности в сне и пище. Благодаря этим свойствам кат издавна применялся воинами и гонцами. По сообщению В. А. Галкина и А. В. Миронычева и в настоящее время кат употребляет около 80% взрослого мужского населения Йемена. При длительном употреблении ката наступает привыкание, сопровождающееся упорной бессонницей, потерей аппетита, подавлением полового влечения, нарушениями со стороны внутренних органов, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы.

Хотя первые упоминания о стимулирующем действии ката относятся к первой половине XIV века, но лишь в конце XIX начале XX века начато его научное исследование. В 1927 году Вольфе установил химическое сходство выделенного из растения алкалоида «катина» с адреналином и амфетамином. Однако катин (d-норизоэфедрин), полученный из засушенных побегов ката, оказывал лишь слабое стимулирующее действие. (Ослабление действия побегов ката при их высушивании было известно и арабам). Очевидно, свежие побеги содержат вещество, превращающееся при высушивании в норизоэфедрин. Однако поиски этого вещества были прекращены, после того как было установлено стимулирующее действие бензедрина (амфетамина) и первитина.

Бензедрин синтезирован в 1887 году Эделеано, в Америке он был получен в 1910 году Барджером и Дэйлом, но аналептическое его действие было установлено значительно позже — в 1930 году, когда было предложено применение ингаляций бензедрина при отеках слизистой носа. К этому времени относится его широкое применение и изучение как стимулятора ЦНС.

Количество как экспериментов на животных, так и исследований на людях, посвященных действию фенамина, чрезвычайно велико. Фармакодинамические свойства фенамина, его действие на различные органы и системы человека подробно описаны в монографии проф. М. Я. Серейского, содержащей обширный указатель литературы. Поэтому, мы лишь кратко напомним основные черты действия амфетаминов на психику здорового человека, уделив главное внимание вопросам о развитии токсикомании и психозов в связи с их применением, т. к. этот вопрос мало освещен в отечественной литературе.

В настоящее-время наиболее распространены амфетамин (бензедрин, отечественный фенамин) и первитин, известные в различных странах и под рядом других названий (адипекс, дексофрин, макситон, метедрин (синонимы первитина), декседрин, изоамин, ортедрин, симпамин (синонимы фенамина) и др. Действие фенамина и первитина на ЦНС сходно, но при равных дозах первитин (метиламфетамин) оказывает примерно в 2 раза более сильное действие.

В последние годы получил широкое распространение еще один препарат — прелюдии (фенметразин, грацидин), предложенный как средство борьбы с ожирением. Прелюдин, который по химическому строению стоит ближе к кофеину, чем к фенамину, также оказывает стимулирующее действие на ЦНС. Именно одной из сторон его аналептического эффекта — подавлением чувства голода — объясняется и похудание больных, принимающих этот препарат

Однократные или повторные приемы фенамина[1] здоровыми людьми уменьшают чувство усталости, устраняют потребность в отдыхе и сне. Период непрерывного бодрствования иногда достигает 172 часов. При этом бессонница обычно не сопровождается неприятным чувством. Появляется бодрость, уверенность в своих силах, живой интерес к происходящему, инициативность, возрастает двигательная и речевая активность, повышается настроение (возможно, вторично, за счет устранения усталости). Зрительные и слуховые восприятия становятся более яркими, уменьшается чувствительность к боли, ускоряется течение времени, что ведет к недооценке его объективной длительности. Субъективно испытуемые обычно отмечают ускорение течения мыслей, более легкое возникновение ассоциаций, облегчение выполнения умственных операций.

Так, молодая женщина Л. Через 11/2 часа после приема 1 таблетки фенметразина испытывала подъем настроения, повышенную активность, сама отмечала, что она говорит и двигается больше чем обычно. После рабочего дня занялась домашней работой и успела, по ее словам, за один вечер сделать столько же, сколько обычно успевала за 2—3 вечера. Несмотря на это оставалась бодрой, не чувствовала никакой усталости, не хотелось спать. Спала всего 4 часа, однако по пробуждении чувствовала себя вполне бодрой и работоспособной.

Однако вопрос о том, повышается ли в действительности продуктивность, особенно умственной работы, остается не вполне решенным. Проф. М. Я. Серейский на основании своих опытов (задачи на конструирование силлогизмов здоровыми людьми) утверждает, что интеллектуальная продуктивность всегда возрастает. Это мнение разделяется и другими авторами. Однако ряд исследователей более осторожен в суждениях, ограничиваясь утверждением, что внимание, способность к запоминанию, суждениям не нарушаются, но и не возрастают. Бонгофф и Левренц считают, что фенамин, облегчая выражение мыслей, полезен лишь тогда, когда мысль уже сформировалась и ее надо только выразить, и что под влиянием фенамина снижается критика и уменьшается способность регулировать свое поведение. К более отрицательным выводам пришел Штегелин, который полагал, что активация при приеме фенамина касается лишь некоторых побуждений, ассоциативного процесса и фантазии и что эта активация достигается за счет нарушения упорядоченности мышления, способности к суждениям, активного внимания и направляемой разумом воли.

В этой связи представляет интерес самонаблюдение немецкого психиатра Шнайдера, который следующим образом описывал эффект первитина: «Под действием первитина я писал много и подробно, но на следующий день вынужден был вычеркнуть большую часть написанного. Течение мыслей обнаруживало значительные скачки, не было больше строго логичным. Два вечера я предавался построению необоснованных гипотез, которые в последующие дни оказались не выдерживающими никакой критики. Инициатива возросла, одновременно с появлением чувства оптимизма. На письмо, отправленное им другу и написанное после приема первитина, Шнайдер получил ответ: «радуюсь твоему детскому оптимизму».

Эти разногласия, по-видимому, обусловлены различным состоянием испытуемых перед приемом фенамина, прежде всего наличием или отсутствием утомления, и разной чувствительностью к одним и тем же дозам препарата. Действие фенамина на психически здоровых людей, находящихся в состоянии сильного утомления, более отчетливо, чем на людей не утомленных, хотя исчезает быстрее. В частности, благодаря устранению чувства усталости улучшается внимание и выполнение ряда задач, например, счетных операций. В то же время люди, находившиеся до приема фенамина в обычном состоянии, из-за повышенной отвлекаемости нередко хуже справляются с такими же заданиями. С наибольшим постоянством фенамин улучшает выполнение физической работы, требующей напряжения. Виноградов нашел, что 15—18 мг фенамина повышают умственную и психическую работоспособность, тогда как прием внутрь 30 мг фенамина ведет к суетливости, расстройствам внимания, понижению работоспособности, а 54 мг — к двигательному беспокойству без стремления и деятельности, болтливости, забывчивости, неприятным соматическим ощущениям и чувству тревоги. Повышенная возбудимость, раздражительность, падение работоспособности иногда отмечаются и после приема небольших доз (10—20 мг) фенамина. (К вопросу о передозировке мы еще вернемся при рассмотрении вопроса о фенаминовых психозах).

Описанное выше чувство бодрости, повышение активности длится несколько часов, сменяясь нередко чувством усталости, слабостью, снижением настроения, рассеянностью, сонливостью, которые тем более выражены и длительны, чем больше доза фенамина. Повторный прием фенамина устраняет на время эти явления. У 10—15% здоровых такое депрессорное действие наблюдается непосредственно после приема фенамина, стимулирующий эффект отсутствует (парадоксальный эффект).

Злоупотребление стимуляторами ЦНС и токсикомании

Стимулирующее действие фенамина, кратковременность этого эффекта, сменяющегося вялостью, подавленным настроением и возможность устранить эти неприятные симптомы путем их повторного приема создают предпосылки для злоупотребления и развития токсикомании. Опасность эта особенно велика у лиц, у которых повышенная утомляемость, слабость, сонливость, а также нерешительность, неуверенность в своих силах сохраняются длительно вследствие заболевания или являются особенностями их личности. Между тем, длительное время эта опасность почти совершенно игнорировалась. Считалось, что длительная бессонница и неприятные соматические ощущения, возникающие при передозировке, сами по себе достаточны, чтобы предотвратить развитие привыкания. Поэтому широкую публику, в первую очередь, студентов, охотно прибегавших к стимуляторам во время подготовки к экзаменам, предупреждали лишь об опасности осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (эти опасения оказались в значительной мере необоснованными), а применение фенамина рекомендовали для купирования алкогольной абстиненции. В настоящее время возможность привыкания к фенамину общепризнана, хотя до последнего времени некоторые авторы утверждают, что речь идет только о привыкании, а не об истинной токсикомании. В пользу этого взгляда свидетельствуют, по мнению его сторонников отсутствие «физической зависимости» от лекарства, отсутствие выраженного абстинентного синдрома и влечения к приему фенамина после его отнятия. Однако большинство исследователей признает возможность истинной токсикомании при приеме фенамина.

Принято считать, что основными критериями нарко- или токсикомании являются влечение к приему токсического вещества, развитие выносливости к нему, синдром абстиненции и социальная деградация. Все эти признаки можно обнаружить в описаниях больных, злоупотребляющих фенамином.

Лица, принимающие фенамин, очень быстро повышают дозы, т. к. стимулирующее действие при длительном приеме ослабевает. При этом суточные дозы, колеблющиеся у разных лиц в значительных пределах, могут быть очень большими: описаны больные, принимавшие в день по 650—975 мг фенамина, по 800 мг первитина, 1500 мг прелюдина.

Так же быстро появляется и влечение к приему фенамина, без которого больные чувствуют себя вялыми, разбитыми, нетрудоспособными и вынуждены для продолжения своей обычной деятельности возобновлять прием стимулятора. О быстроте, с которой может появляться влечение, свидетельствует следующее наше наблюдение.

Речь идет о психически и соматически здоровой молодой женщине А., начавшей прим грацидина (прелюдина) с целью похудения. Действие первой таблетки грацидина она описывает следующим образом: «Чувствуешь, что как бы переродился, становишься подвижным, хочется много говорить, готов обнять весь мир. Все люди кажутся разговорчивыми, добрыми... настроение прекрасное, хочется работать — писать, считать, кажется, что все знаешь и соображаешь очень быстро». Уже на 3-й день А. вынуждена была увеличить суточную дозу до 6 таблеток в день, так как улучшение настроения — которое стало ее главной целью — наступало лишь после приема 2—3 таблеток (60 мг). Предупрежденная о возможности привыкания, А. на 5-й день прекратила прием грацидина, после чего появилась резкая головная боль, дрожание рук, потливость, сердцебиение, одышка и тошнота, подавленное настроение, тревога, беспричинный страх, бессонница. Подавленное настроение, тревожность, плохой сон, неприятные, хотя и менее интенсивные соматические ощущения сохранялись около 2-х недель. Все это время А. испытывала мучительное желание возобновить прием грацидина.

Это наблюдение, в котором потребность в увеличении доз, явления абстиненции и тяга к стимулятору появились после очень кратковременного его приема, противоречит утверждению, что при отнятии стимулятора отсутствует влечение к возобновлению его приема. О наличии такого влечения свидетельствует и частота, с какой больные, даже перенесшие интоксикационный психоз, возобновляют прием лекарства.

Абстиненция при отнятии фенамина обычно выражена не так резко, как при ряде других наркоманий, например у морфинистов. В ряде случаев она совсем не выражена. Возможно, впрочем, что в части подобных наблюдений авторы их не придали значения мягко выраженным симптомам и не относили их к абстиненции. Действительно, в большинстве случаев, после отнятия фенамина наблюдаются лишь вялость, сонливость, апатия или подавленное настроение, реже — эмоциональная лабильность, неспособность выполнять даже легкую работу. Соматические симптомы абстиненции обычно отсутствуют.

Следует отметить, что в последние годы в литературе появились сообщения, что абстинентный синдром стал менее выраженным и при других наркоманиях, как например, при хроническом алкоголизме, для которого абстиненция достаточно характерна.

Однако абстиненция при прекращении приема стимуляторов может быть и более тяжелой.

Так, Фон Брандау описывает больную, у которой отнятие прелюдина проводилось дважды и оба раза вызывало резкие колебания настроения от злобности с агрессией по отношению к окружающим до чувствительно-плаксивого настроения, упорную бессонницу, сердцебиение, падение веса.

Наконец, в некоторых случаях отнятие фенамина может вести к развитию психоза, который возникает спустя 3—10 дней после прекращения приема препарата и характеризуется помрачением сознания, зрительными и слуховыми галлюцинациями, отрывочными бредовыми идеями, двигательным возбуждением, иногда с агрессивностью и импульсивностью. Отмечены также мутизм и каталепсия. Вегетативные нарушения при этом выражены слабо или отсутствуют. Длительность абстинентного психоза от 4 до 18 дней. Судорожные припадки после отмены фенамина отмечены у 1 больного Глоттом, но этот больной принимал и барбитураты и одновременно прекратил прием прелюдина и барбитуратов. Поэтому с большей вероятностью развитие судорожных припадков можно отнести за счет этих последних, т. к. хорошо известна частота припадков после отнятия барбитуратов.

Клиническая картина токсикомании, вызванной злоупотреблением стимуляторами, существенно не отличается от клиники других нарко- и токсикомании. Отмечаются повышенная эмоциональная лабильность, ограничение круга интересов, лживость, аморальное поведение, ухудшение памяти, отсутствие критики к своему состоянию, снижение интеллекта. В некоторых случаях эти изменения носят обратимый характер и сглаживаются после прекращения приема стимуляторов.

Неоднократно высказывалось мнение, что злоупотребление стимуляторами редко ведет к правонарушениям. Однако в литературе нередко упоминаются больные, которые, стремясь добыть лекарство любой ценой, совершали подделки рецептов, кражи и растраты. По данным Мазаки из 60 убийц, арестованных в Японии в течение мая 1954 года, более половины — 31 человек — «имели отношение к злоупотреблению амфетамином». Вызывает сомнение и указание на относительную доброкачественность токсикомании при приеме стимуляторов, длительное сохранение работоспособности. Большинство больных, попавших под наблюдение врачей и описанных в литературе, злоупотребляли стимуляторами в течение 1—2 лет и у многих из них развились, помимо изменений характера и социальной деградации, интоксикационные психозы. Если добавить к этому частоту рецидивов как приема фенамина, так и вызываемых им психозов, то вряд ли можно говорить о доброкачественности токсикомании.

Соматические изменения редко бывают тяжелыми. Наиболее постоянны похудение, потеря аппетита, снижение потенции, сначала при сохраненном половом влечении, которое в дальнейшем также исчезает, тахикардия, бессонница.

Злоупотребление фенамином не получило широкого распространения в Европе и Америке. Так, по данным Бонгоффа и Левренца (ФРГ) из 233 последовательных поступления больных наркоманиями только 10 человек злоупотребляли первитином и фенамином, как основным средством. Сравнительной редкостью этого вида токсикомании объясняется небольшое число «чистых» (не осложненных психозами) случаев токсикомании, описанных в литературе. Однако по данным, основанным только на частоте поступлений в психиатрические больницы, трудно составить точное представление о частоте злоупотребления стимуляторами, так как такие лица сами обычно не обращаются к врачам и попадают в лечебные учреждения либо после совершения антисоциальных действий, либо по поводу интоксикационного психоза.

Широкое распространение получило злоупотребление фенамином в Японии. Мазаки в 1956 году сообщил, что число «амфетаминистов» в этой стране оценивается в 500—600 тысяч человек, а по данным ассоциации фармацевтов фенамином злоупотребляет около полутора миллионов человек, преимущественно молодежь.

Среди причин, ведущих к злоупотреблению стимуляторами, большую роль играют особенности личности. Среди больных-«фенаминистов» много невротиков и психопатов, особенно астеничных, нередко с чертами инфантильности, заторможенности, сензитивности. Многие из них до начала приема фенамина злоупотребляли алкоголем и другими наркотиками. Однако привыкание к фенамину может развиться и у лиц, не обнаруживающих никаких характерологических изменений, но работающих в условиях постоянного напряжения, или у людей, начавших прием фенамина случайно, из любопытства, подражания, желания вызвать сексуальную стимуляцию, с целью «похудения (особенно прелюдин) и т. п. Иногда лица, страдающие длительной бессонницей и систематически принимающие на ночь снотворные, начинают прибегать к стимуляторам,чтобы устранить чувство усталости, слабости и разбитости, которое они нередко испытывают по утрам. Стимуляторы устраняют эти симптомы, но сами вызывают бессонницу, затрудняют засыпание. Это ведет к тому, что больные вынуждены увеличивать дозу снотворных, чтобы вызвать сон, а по утрам им приходится увеличивать дозу стимулятора, чтобы устранить действие снотворных. Таким образом, создается порочный круг, разорвать который часто очень трудно.

Следует заметить, что иногда отнесение больного в группу психопатов некоторыми зарубежными авторами основывается только на таких признаках, как «плохой послужной список», «невыполнение приказов во время боя», либо сам факт злоупотребления фенамином рассматривается как доказательство того, что больной являлся психопатом. Это, безусловно, свидетельствует о чрезвычайно расширительном применении понятия «психопатии».

Мы не нашли в доступной нам литературе сведений о результатах лечения этой токсикомании за исключением работы Аоки, данные которого весьма оптимистичны. Через 6 месяцев после отнятия фенамина 81% (из 296 больных) не возобновлял прием фенамина. Через 4 года было обследовано 219 человек, 94% из них «можно было считать излеченными». В европейской и американской литературе имеются, как мы упоминали, лишь описания единичных случаев, однако знакомство с этими описаниями не создает такого же отрадного впечатления, как данные Аоки. Многие больные, о дальнейшей судьбе которых имеются сведения, либо возобновляли прием фенамина, либо начинали принимать другие наркотики или алкоголь. Само лечение, как и при ряде других нарко- и токсикоманий, сводится к отнятию стимулятора, общеукрепляющему лечению трудом и психотерапии.

Имеются отдельные сообщения, что и другие препараты, обладающие более слабым стимулирующим действием, по сравнению с фенамином или прелюдином, как, например, риталин, могут вести к привыканию и развитию токсикомании.

Подчеркивая опасность привыкания к стимуляторам и быстроту, с которой развивается токсикомания, мы не хотели бы создавать впечатление, что назначение фенамина чрезвычайно опасно и обычно ведет к привыканию. Ряд больных, как, например, больные нарколепсией, на протяжении ряда лет получают стимуляторы и не обнаруживают ни привыкания, требующего значительного повышения доз, ни влечения к приему лекарства или абстиненции при прекращении лечения.

Психозы, вызываемые фенамином, первитином и прелюдином

Значительный интерес представляют интоксикационные психозы, возникшие вследствие применения стимуляторов, поскольку в ряде случаев они обнаруживают большое сходство с галлюцинаторно-параноидной формой шизофрении. Количество описанных в литературе психозов весьма значительно. Группировка их основывается на особенностях симптоматики и отчасти течения. Мы считаем целесообразным при описании этих психозов разделить их на 2 основные группы: а) психозы при кратковременной массивной интоксикации, куда мы относим психозы, вызванные однократным или кратковременным (несколько дней) приемом больших доз фенамина либо резким увеличением обычных доз и б) психозы, возникшие на фоне длительного злоупотребления фенамином.

а) Психозы при кратковременной массивной интоксикации

Фенамин обычно хорошо переносится и однократный прием доз, намного превышающих терапевтические, может вызывать такие же изменения, как и прием обычной дозы (10—30 мг). Так, Вауд в 8 экспериментах давал здоровому человеку по 650 мг фенамина и отмечал только усиление психической активности, умеренную эйфорию, повышение полового влечения и некоторое падение продуктивности, сменявшиеся затем слабостью, подавленностью, ухудшением запоминания и снижением libido, сохранявшимися несколько дней. По-видимому о передозировке можно судить не столько по величине дозы фенамина, сколько по реакции на его прием. Обычно при передозировке наблюдается чувство беспокойства, тревоги, иногда достигающее степени панического страха, раздражительность, двигательное беспокойство, суетливость или возбуждение с агрессивностью при отсутствии психотической симптоматики в узком смысле слова, а в наиболее тяжелых случаях — коллапс и кома. Случаи со смертельным исходом единичны и роль фенамина как основной причины смерти при них не доказана.

Уже в первые годы интенсивного исследования фенамина исследователи отмечали, что в отдельных наблюдениях однократный прием фенамина вызывал эпизодические галлюцинации слуха, психосензорные феномены, преходящую спутанность или делирий. Иногда психические нарушения такого рода кратковременны, продолжаясь всего несколько минут.

Так, у врача М. В., принявшего во время дежурства 10 мг фенамина, внезапно появилось ощущение, что его левая рука и левая половина лица увеличились в размерах. Это ощущение сохранялось как при ощупывании рук и лица, так и при рассматривании рук. Одновременно изменилось и восприятие окружающих предметов, которые стали ниже и более широкими. Такое состояние длилось около 10 минут. Интересно отметить, что М. В. несколько раз принимал такие же дозы фенамина и прежде без всяких побочных симптомов и что на этот раз состояние утомления не было более значительным, чем в случаях, когда прием фенамина вызывал лишь обычное для него чувство бодрости. В настоящее время имеется ряд описаний больных, у которых после однократного приема больших доз фенамина или прелюдина или после приема массивных доз этих препаратов в течение нескольких дней развились выраженные психические нарушения. В части случаев наблюдалась картина выраженного делирия, как, например, у мальчика 7,5 лет, принявшего около 300 мг фенамина в периоде реконвалесценции после фарингита. У больного отмечались обильные зрительные галлюцинации — он видел тысячи красных и зеленых гусениц, «ползающие существа» в углах комнаты, был дезориентирован, возбужден, испытывал чувство ужаса. Отмечался резкий мидриаз, подъем температуры, нарушение координации движений. Психоз длился менее суток и закончился выздоровлением. (Наблюдение Шенсона). Близки к делирию психозы, при которых на фоне нарушенного сознания (часто обозначаемого только как «затемнение» или «спутанность») возникают слуховые галлюцинации, бредовые идеи отношения и преследования, двигательное возбуждение.

Реже однократный прием или кратковременное (на протяжении нескольких дней) употребление больших доз фенамина вызывает психозы, протекающие без расстройств сознания и характеризующиеся возбуждением, преимущественно слуховыми галлюцинациями, бредовыми идеями отношения и преследования. В эмоциональной сфере преобладают отрицательные эмоции: напряженность, страх, тревога.

Не отличаются от описанных и психозы у лиц, длительно принимавших фенамин, но затем резко увеличивающих дозы.

Апфельберг приводит краткое описание больного — единственное встретившееся нам в литературе — у которого после приема 140 мг фенамина развилось несколько судорожных припадков, а затем в течение суток было «неясное сознание».

Во всех этих случаях психоз характеризуется остротой возникновения и кратковременным течением, заканчиваясь полным выздоровлением с критическим отношением к перенесенному. Продолжительность психоза колеблется, как правило, от нескольких часов до 1—3 дней, лишь в исключительных случаях затягиваясь до 1 недели.

Таким образом, можно сказать, что острое отравление фенамином или прелюдином вызывает острые, кратковременные, доброкачественно протекающие психозы, характеризующиеся острым психомоторным возбуждением, синдромами нарушенного сознания или острым галлюцинозом. Клиническая картина и течение этих психозов неспецифичны и не отличаются от интоксикационных психозов другой этиологии. Из соматических симптомов чаще других отмечаются мидриаз и тахикардия. Диагноз может быть установлен лишь тогда, когда удается выявить факт приема больших доз фенамина или прелюдина. Интересно, что, несмотря на то, что прием обычных доз фенамина вызывает состояния, близкие к гипоманиакальным, острое отравление не ведет к развитию маниакального синдрома. Мы встретили в литературе только одно описание больной, у которой после приема 5 мг фенамина развилось маниакальное состояние, но дальнейшее наблюдение показало, что больная эта страдала маниакально-депрессивным психозом, таким образом у этой больной можно было говорить лишь о провокации маниакальной фазы под влиянием фенамина.

б) Психозы при длительном применении стимуляторов

Эти психозы встречаются значительно чаше, чем психозы в связи с острым отравлением. Состояние кратковременного психомоторного возбуждения со страхом и синдромы расстройства сознания на фоне длительного злоупотребления фенамином (без значительного резкого увеличения дозировок) встречаются в виде исключения. Клейн описал больную-психопатку, в течение 10 месяцев принимавшую прелюдин и доставленную из гостиницы в состоянии острого возбуждения, беспокойства на фоне подавленного настроения, которое прошло через 3 часа. Вряд ли можно в этом случае, исключить прием необычно большой дозы прелюдина. Второй случай, описанный Калюсом, Кухером и Цуттом, остается до настоящего времени единственным в известной нам литературе. У больного, в течение 2-х лет злоупотреблявшего первитином, остро развилось сумеречное состояние, продолжавшееся 8 дней. В этот период отмечался значительный мидриаз, тахикардия до 120 в 1 мин, артериальная гипертензия. По выходе из этого состояния больной сообщил, что испытывал яркие галлюцинации зрения и слуха, в том числе голос планеты Марс, считал, что через него Марс пытается вступить в связь с Землей, но воспоминания были неполными. Относительно этого случая следует заметить, что квалификация его как сумеречного состояния не вполне убедительна, а развитию психоза предшествовала психотравмирующая ситуация.

Наиболее часто у больных, длительно злоупотребляющих стимуляторами, развиваются галлюцинаторно-параноидные синдромы.

Обычно на фоне боязливого настроения, иногда некоторой эйфории и раздражительности появляются бредовые идеи отношения, преследования, физического воздействия. Больные считают, что за их домом установлена слежка, что за ними ведется наблюдение, иногда с помощью специальных аппаратов, что имеется какая-то банда или организация, задавшаяся целью его уничтожить или отравить и т. п. Значительно реже встречаются бредовые идеи самообвинения, величия, нигилистический бред. Бредовые идеи обычно сочетаются с галлюцинациями, которые иногда предшествуют бреду, иногда присоединяются к нему. Преобладают слуховые галлюцинации, обычно тематически связанные с бредовыми переживаниями больных, менее часты зрительные и тактильные галлюцинации, которые обычно наблюдаются вместе со слуховыми, значительно реже — обонятельные и висцеральные галлюцинации. Как правило, галлюцинации носят характер истинных, но могут носить и псевдогаллюцинаторный характер. Галлюцинаторно-параноидный синдром развивается на фоне ясного или, редко, «слегка суженного» сознания. Эмоциональные изменения разнообразны, но в соответствии с характером галлюцинаций и бреда обычно преобладают отрицательные эмоции — страх, тревога, подозрительность, злобность, подавленность. Эйфорическое настроение, которое, как отмечено выше, может быть фоном, на котором возникает психоз, за редкими исключениями исчезает с его развитием. В двигательной сфере могут наблюдаться как возбуждение и суетливость, так и двигательная заторможенность вплоть до кататонического ступора или отсутствие двигательных нарушений.

Иногда наблюдается микрогаллюцинаторно-параноидный синдром, сходный с психозами у кокаинистов. Речь идет о больных с преобладанием мелких зрительных иллюзий и галлюцинаций: они видят у себя на коже точки, кристаллы, нити, мелких паразитов, червей, «тропических насекомых», лейкоциты и т. п. (один больной, по профессии врач, даже «рассматривал» этих «паразитов» под микроскопом), о которых рассказывают неохотно. К галлюцинациям присоединяются бредовые идеи преследования, ревности, носящие вторичный характер. Больные несколько возбуждены, иногда наблюдаются состояния беспредметного страха. У одного из таких больных сохранялась в период психоза частичная критика: он допускал, что его переживания вызваны приемом первитина, но обычно критическое отношение отсутствует. Высказывалось мнение, что этот синдром наиболее характерен для психозов при злоупотреблении фенамином, но, судя по литературе, значительно чаще встречается сочетание бреда отношения и преследования со слуховыми галлюцинациями.

Помимо галлюцинаторно-параноидного синдрома, могут наблюдаться синдром навязчивых состояний на фойе депрессивно-дисфорического настроения, маниакальное состояние, кататоническое возбуждение или ступор, состояние экстаза с особой яркостью восприятий и суетливостью, но эти картины наблюдаются редко, а состояния экстаза вообще не были констатированы объективно, а лишь описывались самими больными.

Особый интерес представляют психозы, при которых галлюцинации и бред сочетаются со своеобразными нарушениями мышления или обнаруживают особенности, считающиеся характерными для шизофрении. При этом наблюдаются такие симптомы, как обрывы мыслей, чувство пустоты в голове, «сделанные» переживания, узнавание и отнятие мыслей, эхо мыслей, резонерство. разорванность, неопределенность и расплывчатость суждений, необычные ассоциации, неадэкватная мимика и т. п. В этих случаях особенно трудно отграничить интоксикационный психоз, особенно текущий длительно, от шизофрении.

Говоря о токсикоманиях, мы подчеркивали быстроту, с которой развивается привыкание. Интоксикационные психозы также нередко развиваются уже спустя несколько месяцев, а иногда даже недель после начала приема фенамина, так что о хроническом отравлении можно говорить в этих случаях лишь условно. Правда, часть больных до приема фенамина злоупотребляла другими наркотиками или алкоголем, а у части больных злоупотребление фенамином продолжалось в течение ряда лет. Все же складывается впечатление, что психозы при злоупотреблении стимуляторами развиваются в значительно более короткие сроки, чем, например, у больных наиболее распространенной наркоманией — хроническим алкоголизмом. Мы нашли в литературе 47 историй болезни, при которых продолжительность злоупотребления фенамином выражена в цифрах. Почти у половины этих больных (21 человек) психоз развился менее, чем через год, в том числе у 5 — через 2—4 недели. Еще у 20 больных длительность злоупотребления менее 3-х лет и только у 5 — свыше 3-х лет (еще у 3 больных указан срок «ряд лет»). Разумеется цифры эти неточны, так как мы вынуждены были исключить работы, охватывающие иногда большие группы больных, но содержащие лишь общее указание, что злоупотребление продолжалось от нескольких дней до «многих лет». С другой стороны, в ряде работ фиксируется давность злоупотребления фенамином к моменту поступления в больницы, а не к началу психоза, который мог начаться намного раньше. Поэтому мы полагаем, что приведенные нами цифры дают, хотя и приблизительное, но верное представление о быстроте, с которой развиваются фенаминовые психозы.

Переходя к вопросу о течении фенаминовых психозов, мы, прежде всего, хотели бы подчеркнуть, что при продолжении приема фенамина психоз, как правило, не исчезает, а напротив, обнаруживает тенденцию к нарастанию. Это положение кажется нам важным, так как в литературе нет ясных указаний на необходимость немедленной отмены лекарства, если возникло подозрение, что оно является причиной психоза. В недавно вышедшей работе М. А. Зейтленок и Л. А. Стукалова даже рекомендуют продолжать лечение, несмотря на развитие психоза. Мы полагаем, что такая рекомендация не может считаться обоснованной. В случаях, где психоз исчезает, несмотря на продолжение лечения, речь идет скорее всего не о лекарственном психозе, а о психических нарушениях, вызванных заболеванием, по поводу которого лекарство было назначено. Так, у больных, начавших прием фенамина уже после начала психоза, он может не оказывать никакого влияния на симптоматику и течение заболевания или лишь незначительно видоизменять картину психоза.

Отнятие фенамина в большинстве случаев ведет к быстрому исчезновению психических нарушений — больные поправляются через несколько дней — 1—2 недели. Так, из 30 больных, изученных Коннеллом и длительно принимавших фенамин, у 15 человек психоз прошел менее чем через 1 неделю, у 1 — через 2 недели, у 5 — через 2—4 недели и лишь у 2 — спустя 5—7 недель (у 7 больных продолжительность психоза неизвестна). На кратковременность психозов указывает большинство исследователей. Однако не всегда течение и исход психозов столь благоприятны. Психоз может продолжаться 2—3 месяца, а иногда 5—7 месяцев после отнятия фенамина. Аллье описал больную, у которой в течение полутора лет после прекращения приема фенамина продолжался психоз со слуховыми псевдогаллюцинациями комментирующего характера, ощущением, что ею управляют. Больная считала, что Ватикан с помощью радара заставляет ее двигаться, что все остальные люди управляются таким же образом. Через 1,5 года наступило полное выздоровление с критическим отношением к перенесенному. У некоторых больных, несмотря на длительное наблюдение, выздоровление не наступило, оставался либо хронический параноидный синдром, либо состояние дефекта, сходного с шизофреническим, реже — хроническое маниакальное состояние. Судить о частоте таких затяжных психозов трудно, так как большинство авторов располагает несколькими наблюдениями. Японские исследователи Сано и Нагасака, приводящие наблюдения над 599 больными, злоупотреблявшими фенамином, сообщают, что у 62% развились психозы, сравнительно быстро закончившиеся выздоровлением, а у 10% психоз не прошел спустя 6 месяцев после отнятия фенамина. Если суммировать данные европейских и американских авторов, располагающих сравнительно большим числом наблюдений, то получаются сходные цифры: из 54 больных, описанных Коннеллом, Марли, Ивенсом, Германом и Наглером, затяжные психозы наблюдались у 8 человек, т. е. примерно в 15% случаев.

Хотя в большинстве случаев фенаминовые психозы заканчиваются быстро, возобновление приема фенамина нередко ведет к рецидивам, количество которых может быть весьма велико. Так, Флэнаган и Тэйлор наблюдали больного, который на протяжении примерно 5 лет 17 раз поступал в психиатрическую больницу с картиной возбуждения, «легкой спутанности» и бредовыми идеями. Психоз каждый раз развивался после приема больших доз фенамина, продолжался около недели и заканчивался выздоровлением. Часть больных поправляется после повторных психозов так же быстро, как и после первого психотического эпизода. Однако в некоторых случаях улучшение выражается только в исчезновении галлюцинаций и бреда, в интервалах между психозами остается эмоциональная холодность, резонерство и разорванность мышления или исчезает двигательное беспокойство, поведение становится внешне упорядоченным, больные уклоняются от расспросов о галлюцинаторных и бредовых переживаниях, но не обнаруживают к ним критики и, возможно, диссимулируют. Понятно, что подобные случаи лишь весьма условно можно расценивать как улучшение, не говоря уже о выздоровлении.

У другой части больных, быстро поправившихся после первого психоза, повторные психозы могут принимать затяжной характер, протекая, как правило, в форме галлюцинаторно-параноидного синдрома на фоне ясного сознания.

Соматические и неврологические симптомы при фенаминовых психозах весьма скудны. Нередко, особенно при остром начале психоза, могут наблюдаться мидриаз, оживление сухожильных рефлексов, тремор, гиперемия лица, тахикардия, сухость во рту, но при затяжных психозах соматические и неврологические нарушения могут отсутствовать. Не обнаруживается и патологических изменений со стороны клинических анализов мочи и крови. Известную помощь в диагностике может оказать определение содержания амфетаминов в моче с помощью спектрофотометрии по методике Коннелла. Однако, во-первых, сам вопрос о проведении такого исследования (которое вряд ли можно и нужно проводить всем больным) возникает тогда, когда есть подозрение, что больной принимал фенамин, во-вторых, фенамин удается обнаружить в моче только в первые дни после начала психоза, тогда как вопрос об отграничении от шизофрении возникает обычно как раз в тех случаях, когда психоз затягивается.

Вполне понятно, что развитие, иногда постепенное, галлюцинаторно-параноидного синдрома, возникшего без всякого внешнего повода (больные нередко упорно скрывают злоупотребление фенамином и от родных и от врача) при ясном сознании, особенно при наличии своеобразных нарушений мышления, кататонических симптомов и т. п. прежде всего заставляет заподозрить шизофренический процесс. Большинство исследователей не только отмечает это сходство, но и подчеркивает, что при отсутствии анамнестических данных отличить психоз, вызванный фенамином, от параноидной формы шизофрении невозможно. Действительно, этим больным в психиатрических больницах нередко ставится диагноз шизофрении, проводится лечение инсулиновыми комами, ЭСТ и даже лоботомия. Брейтнер собрал ряд случаев, где была диагносцирована шизофрения и где имело место лишь привыкание к фенамину или его прием для похудания. Спустя месяцы и годы все эти больные «были похожи на шизофреников».

Естественно возникает вопрос, не было ли у части больных, особенно с затяжными психозами, шизофрении, спровоцированной злоупотреблением фенамином. Высказывалось даже предположение, что некоторые больные начинают прием фенамина для устранения чувства вялости и апатии, вызванных начинающимся шизофреническим процессом. Однако по наблюдениям Коннела все больные с психозом, начавшие прием фенамина из-за слабости и вялости, быстро выздоровели после помещения в больницу и отнятия фенамина. Между тем, как раз у этой категории больных следовало бы ожидать затяжного течения болезни, если считать, что слабость и вялость были первыми симптомами начинающейся шизофрении.

Опровергнуть предположение, что затяжные психозы это шизофрения, спровоцированная приемом фенамина, разумеется, невозможно, пока мы не располагаем критериями, позволяющими отличить шизофрению от психозов иной этиологии, протекающих с шизофреноподобными синдромами. Если стать на точку зрения, что любой психоз с картиной, сходной с шизофренией, продолжающийся длительное время после того, как закончилось действие экзогенного фактора (алкоголя, фенамина и т. д.), есть экзогенная провокация шизофрении, тогда описанные выше затяжные и хронические психозы следует классифицировать как шизофрению. Однако правильность такого взгляда ничем не доказана. Напротив, наблюдения, в которых психозы, неотличимые от шизофрении (в том числе с явлениями психического автоматизма, которые считаются при шизофрении прогностически неблагоприятными), заканчивались полным выздоровлением либо вскоре после отнятия фенамина, либо через несколько месяцев, притом без всякого лечения, кроме общеукрепляющего, связь рецидивов психоза с возобновлением приема фенамина скорее свидетельствуют в пользу предположения, что и хронические психозы могут быть вызваны фенамином. Напомним, что фенамин исчезает из организма максимум через 7 дней и что, следовательно, при длительности психоза в несколько недель заболевание протекает в отсутствие фенамина, вероятно, за счет вызванных им нарушений обмена. Непонятно, почему, если эти нарушения компенсируются через несколько недель или месяцев после исчезновения фенамина из организма, психозы следует относить к интоксикационным, а если компенсация наступает через несколько месяцев — год или не наступает вообще — к шизофрении. Против процессуального характера затяжных психозов говорит и то обстоятельство, что после отнятия фенамина сохраняется симптоматика, имевшаяся во время его приема, но почти никогда не происходит ее нарастание.

Японский исследователь Гото, наблюдавший 23 больных, заболевших психически в связи с злоупотреблением фенамином и не поправившихся через 4—9 лет после начала психоза, нашел ряд отличий от шизофрении. Больные обнаруживали эмоционально-волевые нарушения, у 1/2 из них имелись кататонические симптомы, у 1/4 — галлюцинации и бредовые идеи, однако они не были аутичными, реагировали на происходившие вокруг события, моторика их оставалась естественной. Эти отличия весьма относительны, т. к. хорошо известно, что у больных параноидной шизофренией на протяжении многих лет сохраняется эмоциональная живость, активность, естественная моторика.

Остро развившиеся психозы с обильными слуховыми галлюцинациями и вторичным бредом преследования весьма сходны и с острым алкогольным галлюцинозом. И здесь диагноз может быть установлен лишь на основании данных анамнеза, а в случаях, когда больные одновременно принимали и большие дозы алкоголя и фенамин, решить, что явилось причиной психоза, практически невозможно.

При остром отравлении фенамином рекомендуется промывание желудка, назначение седативных средств, преимущественно барбитуратов, дача больших количеств жидкости. Специфических антидотов амфетаминов до настоящего времени нет. Следует иметь в виду, что фенамин легко всасывается, в том числе и из кишечника, поэтому промывание желудка в поздние сроки (через несколько часов) вряд ли может дать эффект.

Лечение фенаминовых психозов обычно ограничивается отнятием фенамина. Никаких специфических методов лечения (в случае затяжного характера психоза) не существует. Применяются обычные симптоматические средства — аминазин, резерпин, инсулин, иногда ЭСТ.

Патогенез фенаминовых психозов не выяснен. Длительность приема и дозы весьма различны, хотя по мнению Коннелла существует минимальная суточная доза, способная вызвать психоз. Такой дозой он считает 50 мг фенамина (этой дозе соответствует 25 мг первитина и 100—150 мг прелюдина). У больных, принимающих меньшие дозы, психоз не возникает. Мнение Кайзерлинка, согласно которому отсутствие расстройств сознания (при хроническое злоупотреблении) объясняется недостаточно высокой дозой фенамина, может быть принята лишь с оговоркой, что при наличии привыкания к фенамину даже большие дозы недостаточны, чтобы вызвать расстройство сознания, тогда как при остром отравлении эти дозы могут вести к нарушениям сознания.

Некоторые авторы придают основное значение особенностям преморбида, в первую очередь подозрительности, склонности к параноидным реакциям, а также неуверенности в себе, чувству зависимости, потребности в опоре (эти последние черты скорее можно считать способствующими развитию злоупотребления фенамином). Однако уже упоминалось, что у ряда «фенаминоманов», в том числе давших психоз, никаких особенностей преморбидной личности отметить не удалось. Известную роль в развитии психических нарушений может играть хроническая бессонница, нередко наблюдающаяся у лиц, длительно принимающих фенамин. В настоящее время получено большое количество как клинических, так и экспериментальных данных, ясно показывающих, что лишение сна физически и психически здоровых людей закономерно ведет к развитию психозов.

Механизм центрального действия фенамина недостаточно изучен. Считают, что фенамин активирует ретикулярную формацию либо непосредственно — действуя на адренергические нейроны, либо косвенно, но оказывает также и диффузное влияние на все отделы головного мозга, включая кору. Стимулирующее действие фенамина, помимо активирования ретикулярной формации, может быть обусловлено торможением передачи в синапсах с высвобождением от тормозящих влияний высших отделов мозга. Из химических механизмов наибольшее значение придается торможению моноаминоксидазы и нейтрализации депрессорного действия тирамина и других аминов на дыхание ткани мозга. Вместе с тем отмечали как увеличение, так и уменьшение циркуляции крови в мозгу и потребления кислорода тканью мозга.

Большинство экспериментов, на которых основаны выводы о механизме действия фенамина, проведены на животных и поэтому перенос этих данных на человека не может быть принят безоговорочно.

Мы нашли лишь одну работу Хайяши, который исследовал in vitro участки мозговой ткани, удаленные у психически больных, подвергшихся лоботомии. При этом у 20 больных шизофренией и 2-х больных хроническим фенаминовым психозом он обнаружил уменьшение потребления глюкозы и образования молочной кислоты при неизмененном потреблении кислорода. У 8 больных другими психическими заболеваниями таких изменений в обмене не выявлено, что, по мнению автора, подтверждает сходство фенаминовых психозов с шизофренией.

Понятно, что при отсутствии полного представления о механизме действия фенамина на головной мозг и о том, какое влияние оказывают перечисленные изменения обмена головного мозга на психическое состояние человека, дать биологическое объяснение механизма фенаминовых психозов невозможно. В настоящее время можно объяснить лишь общее стимулирующее действие фенамина.

В заключение кратко коснемся применения фенамина при лечении психических заболеваний. Этот вопрос подробно рассмотрен в монографии проф. Серейского, поэтому мы рассмотрим лишь современное положение вещей.

Применение фенамина для купирования алкогольной абстиненции следует считать противопоказанным ввиду опасности привыкания. Лечение фенамином депрессивных больных, которое дает положительный эффект преимущественно при мягких формах депрессии, как эндогенной, так и невротической, а также в конце депрессивной фазы (при преобладании астении), в значительной мере утратило свою ценность в связи с появлением ряда новых антидепрессивных средств. К тому же фенамин у этих больных нередко ведет к обострению депрессии — появлению тревоги, суицидальных мыслей и даже попыток, бредовых идей.

При шизофрении лечение фенамином за редким исключением было безрезультатным и в настоящее время оставлено. В последние годы с успехом применяют фенамин при шизофрении в комбинации с нейролептиками или психотерапией. Наш опыт подтверждает целесообразность такого сочетания, особенно при преобладании апато-абулического синдрома. До настоящего времени сохранило значение лечение фенамином детей с психопатиями или детей-органиков с психопатоподобным поведением — возбудимостью, агрессивностью, раздражительностью. Под влиянием лечения такие дети нередко становятся спокойными, поведение их упорядочивается, они могут успешно учиться в школе, интерес к знаниям и целенаправленная активность повышаются. Интересно, что по данным Катс и Джаспера, барбитураты в подобных случаях усиливают возбудимость и агрессивность. Результаты тем лучше, чем выше интеллект и чем выраженнее нарушения поведения. Интеллект, память, внимание (если речь идет об олигофренах) при этом не изменяются. В начале лечения может наблюдаться усиление агрессивности, плаксивости, раздражительности в течение 2—3 недель, но это не является показанием к отмене лечения и даже, напротив, является прогностически благоприятным признаком. При отмене фенамина нарушения поведения обычно появляются снова, поэтому лечение должно продолжаться годами. Леви получил хороший эффект у 98 из 100 детей-психопатов, лечившихся по такой методике.

Иногда успешным оказывается лечение большими дозами фенамина больных эпилепсией — урежаются припадки, сглаживаются характерологические нарушения. Более отчетливо влияние фенамина на малые припадки, при больших судорожных припадках эффект хуже. Этот метод лечения эпилепсии не получил распространения, но может быть использован как дополнение к обычно применяемому противосудорожному лечению.

Механизм этого кажущегося парадоксальным эффекта не выяснен, попытки связать его с торможением моноаминоксидазы и накоплением в головном мозгу серотонина пока недостаточно убедительны, тем более, что и роль серотонина в генезе эпилептического припадка еще не доказана. Эмпирической основой лечения стимуляторами состояний возбуждения является значительно большая по сравнению со здоровыми людьми частота парадоксального действия фенамина на больных с органическим поражением ЦНС.

Амфетаминовый (фенаминовый) шок, предложенный Делеем, собственно не является лечебным мероприятием, хотя иногда улучшает состояние больных неврозами. Методика заключается в быстром внутривенном введении 10—40 мг фенамина (или первитина). При этом становится ярче психопатологическая симптоматика — нарушения мышления, бредовые идеи, амбивалентность, манерность и т. д. Так как это действие кратковременно, амфетаминовый шок рекомендуется применять в диагностически неясных случаях с целью уточнения диагноза.

В заключение отметим, что в СССР привыкание к фенамину не получило сколько-нибудь значительного распространения благодаря строгому регламентированию продажи его населению и ограниченной сфере применения — главным образом для лечения нарколепсии (больные нарколепсией редко обращаются к психиатрам, поэтому мы не останавливаемся на лечении нарколепсии стимуляторами: эти данные легко можно найти в отечественной литературе). Однако появление новых стимуляторов, как, например, грацидина (прелюдина). которые нередко применяются врачами и населением без должной осторожности, может привести к развитию токсикомании и токсических психозов, если не будут приняты необходимые меры предосторожности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Банщиков В. М., Столяров Г. В. — В сб. Терапия психич. забол. Тр. I МОЛМИ т. 25 М., 1963, стр. 241.

2. Галкин В. А., Миронычев А. В. — Ж. невропат. психиатр., 1962, т. 62, стр. 1396.

3. Руководство по фармакологии под редакцией Н. В. Лазарева, т. I, Л., 1961, стр. 406.

4. Машковский М. Д. — Вестник АМН СССР, 1961, № 10, стр. 68.

5. Серейский М. Я. — Стимуляторы нервной системы М., 1943.

6. Стрельчук И. В. — Клиника и терапия наркоманий М., 1956.

7. Abelу P., Bobin P., Geier S. — Ann. méd.-psychol., 1960, v. 118, p. 167.

8. Alliez J. — Encéphale, 1953, v. 42, p. 21.

9. Anderson E., Scott W. — Lancet, 1936, p. II, p. 1461.

10. Аоki Y. — Zbl. Neur., 1959, Bd. 151, S. 87.

11 Apfelberg B. — J. A. M. A., 1938, v. 110, p. 575.

12. Argenta G. — Acta Neurol., 1960, v. 15, p. 355.

13 Askevold F. — Acta psychiat. neurol. Scand., 1959, v. 34, p. 145.

14. Вalestrieri A. — Nervenarzt., 1959, Bd. 30, S. 270.

15. Bakst H. — U. S. Naval. Med. Bull., 1944, v. 43, p. 1228.

16. Beamish P., Kiloh L. — J. Ment. Sci., 1960. v. 106. p. 337.

17. Bell D., Trethowan W. — Arch. gen. Psychiat., 1961, v. 4, p. 74.

18. Bell D., Trethowan W. — J. Nerv. Ment. Dis., 1961, v. 133, p. 489.

19. Вethell M. — Brit. Med. J., 1957, № 5009, p. 30.

20. Вinder H. — Schweiz. Arch. Neurol. Psychiat., 1945, Bd. 55, S. 243.

21. Bloomberg W. — J. Nerv. Ment. Dis., 1937, v. 85, p. 202.

22. Воnhоff G. Lewrenz H., — Über Weckamine. Berlin-Göttingen-Heidelberg, 1954.

23. Воrg E. — Nord. Med., 1961, v. 65, p. 211.

24. Вradleу Ch. — Amer. J. Psychiat., 1937, v. 94, p. 377.

25. Вrandan G. — Nervenarzt, 1958, Bd. 29, S. 83.

26. Brown С — Milit. Surg., 1949, v. 104, p. 365.

27. Сallawау E. — J. Ment. Sci., 1959, v. 105, p. 382.

28. Carlisle Sh., Hecker Ch. — Med. bull, veter. Administr., 1937, v. 13, p. 224.

29. Сarr R., — Brit. Med. J., 1954, v. 1, № 4877, p. 1476.

30. Сaseу J., Hоllister L., Klett J., coll. — Amer. J. Psychiat., 1961, v. 117, p. 997.

31. Chance M. — J. Pharmacol, exp. Therap., 1947, v. 89, p. 289.

32. Chapman A. — Amer. J. Psychiat., 1954, v. 111, p. 43.

33. Сlein L. — Brit. Med. J., 1957, p. I, p. 282.

34. Collins W., Рое R. — J. Pharmacol. Exper. Therap., 1962, v. 138, p. 120.

35. Connell P. — Amphetamine psychosis. London, 1958.

36. Connell P. — Biochemical J., 1957, v. 65, p. 7.

37. Connell P. — Med. World., 1962, v. 96, p. 18.

38. Connell P. — Med. World., 1962, v. 96, p. 106.

39. Cutts K., Jasper H. — Arch. Neurol. Psychiat., 1939, v. 41, p. 1138.

40. Darling H. — Amer. J. Psychiat., 1961, v. 118, p. 558.

41. Daube H. — Nervenarzt, 1942, Bd. 15, S. 20.

42. Davidоff E. — Dis. Nerv. Syst., 1958, v. 19, p. 249.

43. Davidоff E., Reifenstein E. — J. A. M. A., 1937, v. 108, p. 1770.

44. Delау J. — Méthodes biologiques en clinique psychiatrique. Paris, 1950.

45. Discussion on benzedrine — Proc. Roy. Soc. Med., 1939, v. 32, p. 385.

46. Dоbkin A. — Anaesthesia, 1960, v. 15, p. 146.

47. Dоbry S. — Prakt. Lék., 1962, № 10, p. 455.

48. Elste E. — Med. Monatsschr., 1959, Bd. 13, S. 484.

49. Evans J. — Lancet, 1959, p. 11, p. 152.

50. Freyhan — Delaware med. J., 1949, v. 21, p. 151.

51. Friedenberg S. — J. A. M. A., 1940, v. 114, p. 956.

52. Froeliсh R., Heckel R. — J. Clin. Exper. Psychopathol., 1962, v. 23, p. 91.

53. Frommel E., Fleury C. — Encéphale, 1961, v. 50, S. 512.

54. Glatt M. — Brit. Med. J., 1957, p. I, p. 460.

55. Goodman L., Gillman A. — The pharmacological basis of therapeutics. N. York, 1955, p. 516.

56. Gоtо Т. — Рsусhiat. Neurol., jap., 1960, v. 62, p. 163.

57. Grahmann H. — Arch. Toxikol., 1959, Bd. 17, S. 268.

58. Grahn H. — Amer. Practit., 1958, v. 9, p. 387.

59. Grantham H., MarIin A., Rоuleau Y. — Laval med., 1962, v. 33, p. 85.

60. Greenwood R., Peachey R. — Brit. Med. J., 1957, № 5021, p. 742.

61. Greving H. — Nervenarzt., 1941, Bd. 14, S. 395.

62. Guttmann E., Sargant W. — Brit. Med. J., 1937, p. I, p. 1013.

63. Hagueneau J., Aubrun W. — Rev. Neurol., 1947, v. 79, p. 129.

64. Hahne L. — J. A. M. A., 1940, v. 115, p. 1568.

65. Hamilton Ch. — Arch. Gen. Psychiat., 1960, v. 2, p. 104.

66. Hamptоn W. — Bull. N. Y. Acad. Med., 1961, v. 37, p. 167.

68. Hansen P. — В кн. O. Moller — Rauschgifte und Genussmittel. Basel, 1951, S. 291.

68. Harder A. — Schweiz. med. Wschr., 1947, Jg. 77, S. 982.

69. Hart H. — J. A. M. A., 1949, v. 104, p. 1070.

70. Hауashi S. — Folia psychiatr. neurol. japon., 1960, Suppl. № 6, S. 34.

71. Hautу G., Pауne R. — Amer, J. Public. Health., 1958, v. 48, p. 571.

72. Herman M., Nagler S. — J. Nerv. Ment. Dis., 1954, v. 120, p. 268.

73. Himwiсh H. — В кн. The effect of pharmacologic agents on the nervous system. Baltimore, 1959, p. 356.

74. Hоllister L. — Ann. N. Y. Acad. Sci., 1962, v. 96, p. 80.

75. Jeri R. — Rev. scanid. Polic. (Lima), 1959, v. 19, p. 889.

76. Jоrdan S., Hampson F. — Brit. Med. J., 1960, p. II, p. 844.

77. Jorgensen F., Kodahl T. — Zbl. Neur., 1962, Bd. 165, S. 332.

78. Kahan A, Millins A. — Brit. Med. J., 1958, p. I, p. 1355.

79. Kalus F., Kuсher J., Zutt J. — Nervenarzt, 1942, Bd. 15, S. 313.

80. Kalus F. — Psychiat. Neurol. med. Psychol., 1950, Jg. 2, p. 109.

81. Kalus F. — Psychiat. Neurol. med. Psychol., 1950. Jg. 2. p. 138.

82. Karli P. — Arch. internat. pharmacodyn., 1960, v. 123, p. 344.

83. Kellner E. — Ther. Gegenw., 1960, Bd. 99, S. 524.

84. Keyserlingk H. — Psychiat. Neurol. med. Psychol., 1950, v. 2, p. 1.

85. Kanpp P. — J. Nerv. Ment. Dis., 1952, v. 115, p. 406.

86. Koch R., Pambоr M., Parmitzke K., Rabending G. — Z. ges. innere Med., 1962. Bd. 17, S. 122.

87. Laubenthal F. — Dtsch. med. Wschr., 1957, Bd. 82, S. 1749.

88. Leake Ch. — The amphetamines. Springfield-Illinois, 1958.

89. Leenwen W., Sterk C., Zievfuss E. — Folia psychiat. Neerl., 1958, v. 61. p. 649.

90. Levу S. — Amer. J. Psychiat., 1959, v. 115, p. 1062.

91. Lewin — Phantastica, Berlin, 1924.

92. Marleу E. — J. Ment. Sci., 1960, v. 106, p. 76.

93. Masaki Y. — WHO Technical report service 1956 (Geneva), № 102, p. 14.

94. Mathias S. — Lancet, 1951, p. I, p. 1420.

95. MсСоrmiсk Т. — Dis. Nerv. Syst., 1962, v. 23, p. 219.

96. Meуler L. — Side effects of drugs. Amsterdam, 1957.

97. Meуler L. — Ned. T. Geneesk., 1960, Bd. 104, S. 1729.

98. Morris J,. Mасgillivraу R., Mathiesоn С — J. Ment. Sci., 1955, v. 101, p. 131.

99. Mоnroe R., Drell H. — J. A. M. A., 1947, v. 135, p. 909.

100. Myerson A. — Arch. Neurol. Psychiat., 1936, v. 36, p. 816.

101. Myerson A. — J. A. M. A., 1940, v. 115, p. 2202.

102. Nandelstadh O. — Acta psychiat., 1951, Suppl., Bd. 60, S. 164.

103. Neuenschwander F. — Ugeskr. Laeg., 1959, v. 121, p. 1251.

104. Nicholson R. — Brit. Med. J., 1954, p. II, p. 101.

105. Niсоletti F. — Acta neurol., 1959, v. 14, p. 26.

106. Nоrman J., Shea J. — N. Engl. J. Med., 1945, v. 233, p. 270.

107. Оkada — цит. по Connell'у.

108. O'Flanagan P., Taylor R. — J. Ment. Sci., 1950, v. 96, p. 1033.

109. Patuсk D. — Brit. med. J., 1956, p. I, p. 670.

110. Penningtоn V. — Dis. Nerv. Syst., 1957, v. 18, p. 477.

111. Piersоn W., Rasch P., Brubaker M. — Sportärzte, Prax, 1961, № 2—3, p. 80.

112. PohIman A. — J. clin. exper. Psychopathol., 1957, v. 18, p. 159.

113. Proksová A., Nemecek J. — CSL Psychiat., 1959, Bd. 55, S. 368.

114. Reifenstein E., Davidоff E. — N. Y. St. J. Med., 1939, № 1. p. 42.

115. Riоux B. — Dis. Nerv. Syst., 1960, v. 21, p. 346.

116. Rоse W. — Arch. Toxikol, 1959, Bd. 17, S. 331.

117. Rutenfranz J., Jansen G. — Zbl. Neur., 1960, Bd. 155, S. 256.

118. Sano I., Nagasaka — Fschr. Neurol Psychiat., 1956, Bd. 24, S. 391.

119. Sсhein J., Gооlker P. — Amer. J. Psychiat., 1951, v. 107, p. 850.

120. Schinko, Solus — Neurol. Psychiat., 1955, v. 8, № 4.

121. Schneck J. — Milit. Surgeon, 1948, v. 102. p. 60.

122. Seager C, Foster A. — Brit. Med. J., 1958, p. II, p. 950.

123. Shansоn B. — Brit. med. J., 1956, p. I, p. 576.

124. Shimamoto K., Torii H. — Japon J. Pharmacol., 1961, v. 10, p. 126.

125. Shorvon H. — Brit. Med. J., 1945, p. II, p. 285.

126. Shulgin A., Bunnell S., Sargant W. — Nature, 1961, v. 189, p. 1011.

127. Silverman M. — Brit. Med. J., 1959, № 5123, p. 696.

128. Simma K. — Wien. Klin. Wschr., 1960, Bd. 72, S. 441.

129. Sоlоman Ph., Mitchell R., Prinzmetal M. — J. A. M. A., 1937, v. 108, p. 1765.

130. Spengler J. — Arch. exper. Pathol. Pharmakol., 1962, Bd 244, S. 153.

131. Spiegelberg U. — Nervenarzt., 1954, Bd. 25, S. 276.

132. Stachelin J. — Z. Neur., 1941, Bd. 173, S. 598.

133. Stоrz H., Kirk В. — Dtsch. med. Wschr., 1937, Bd. 10, S. 393.

134. Swanson D., Smith J. — Amer. J. Psychiat., 1961, v. 118, p. 419.

135. Tауlor Z. — N. Engl. J. Med., 1941, v. 224, p. 197.

136. Tolentino I. — Med. Psicosom., 1957, v. 2, p. 300.

137. Tolentino I. — Riv. Neurol., 1958, v. 28, p. 81.

138. Tolentino I., D'Avоssi B. — Arch. psicol. neurol. psichiat., 1957, v. 2, p. 127.

139. Ulriсh H. — N. Engl. J. Med., 1937, v. 217, p. 696.

140. Walker W., Harveу J. — Amer. J. Med., 1953, v. 14, p. 633.

141. Wallis G., McHarg J. — Brit. Med. J., 1949, p. II, p. 1394.

142. Walther R. — Psychiat. Neurol. med. Psychol., 1951, Jg. 3, S. 165.

143. Wand S. — J. A. M. A., 1938, v. 110, p. 206.

144. Wilbur D., MacLean A., Allen E. — Proc. Staff. Meet. Mayo clin., 1937, v. 12, p. 97.

145. Wilbur D., MacLean A., Allen E. — J. A. M. A., 1937, v. 109, p. 549.

146. Wunderle F. — Arch. Psychiat., 1941, Bd. 113, S. 504.

147. Yoshimoto Ch. — Fol. psychiatr. neurol. jap., 1957, Bd. 11, S. 48.

148. Yoshimoto Ch. — Folia psychiat. neurol. japon., 1959, Bd. 13, S. 174.

149. Young D., Scoville W. — Med. Clinics of North America, 1938, v. 22, p. 637.

150. Young G., Simsоn C, Frohman Ch. — J. Nerv. Ment. Dis., 1961, v. 132, p. 234.

151. Young R., Gordon M. — J. Neurochem., 1962, v. 9, p. 161.

152. Zondek L. — Psychiat. et Neurol., 1958, v. 135, p. 227.

Глава 7

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ КОФЕИНОМ

Включение в раздел о лекарственных психозах главы об изменениях психики, вызываемых кофеином, является в известной степени условным, так как причиной этих изменений чаще всего являются напитки, содержащие кофеин — чай и кофе, не являющиеся лекарствами. Так как, однако, основным фактором, содержащимся в этих напитках и влияющим на организм человека, в том числе на состояние центральной нервной системы, является кофеин, широко применяющийся в качестве лекарственного средства, мы сочли целесообразным рассмотрение действия кофеина на ЦНС наряду с действием других лекарств, тем более, что вредные последствия действия кофеина и содержащих его напитков часто недооценивается.

Употребление напитков, содержащих кофеин, в качестве стимуляторов известно на протяжении многих сотен лет. В Китае чай употребляется с 3—4 века н. э., но предания приписывают открытие чая легендарному императору Шен-Нунгу, жившему в 30-м веке до н. э. Существует китайская легенда о божественном происхождении чая.

В ней рассказывается, что Дарма, сын короля Косьюво, прибыл в Китай для основания новой религии и, чтобы достичь высшего совершенства и увидеть высшее существо, длительное время молился, истязал свою плоть и бодрствовал ночами. Однажды, побежденный усталостью, он уснул, а проснувшись в наказание отрезал себе веки и бросил их на землю. На другой день на том же месте вырос куст, листья которого дали ему бодрость и новые силы — это и был чай.

Начало употребления кофе неизвестно, но по-видимому восходит к давним временам. О первом знакомстве европейцев со стимулирующим действием кофе монах Антонио Фаусто Нейроне сообщает, что однажды йеменский пастух обратился к приору местного монастыря с жалобой, что его козы становятся дикими и совсем не спят. Обнаружив, что козы поедают плоды маленького деревца, как оказалось впоследствии — кофейного дерева, — изобретательный приор начал давать эти плоды монахам, чтобы они не засыпали во время ночных молитв и добился желаемого эффекта.

В Европе чай и кофе появились почти одновременно — в первой половине 17-го века (в странах арабского Востока и в Турции он стал распространяться раньше). Кофе первое время вызывал споры, имел как сторонников, так и противников, неоднократно подвергался запрещению. Так, итальянский естествоиспытатель 18 века Реди писал: «Я скорее выпил бы яд, чем стакан горького вредного кофе». Напротив, Шейх Абд-Аль-Кадир называл кофе «напитком дружащих с богами, рассеивающим заботы и дающим здоровье тем, которые трудятся, чтобы достичь мудрости. Однако в 18—19 веках чай и кофе завоевали всеобщее признание.

Действующее начало кофе и чая — кофеин выделен в 1820 году Рунге из кофейных зерен и в 1827 году Ондри из чайного листа, его химическое строение было установлено в конце 19-го века Эмилем Фишером. Кроме чая и кофе, кофеин содержится в «парагвайском чае», семенах гуараны и в зернах кола, но в нашей стране они не употребляются. Хотя теоретически допустимо существование в кофе и чае других продуктов — помимо кофеина — оказывающих влияние на ЦНС, однако существование таких продуктов не доказано и практически действие чая и кофе аналогично влиянию аналогичных доз чистого кофеина.

Стимулирующее действие кофеина на ЦНС достаточно хорошо известно, поэтому мы не останавливаемся на нем подробно. Кофеин, в первую очередь, облегчает течение ассоциаций, количество их возрастает, сами ассоциации становятся более образными и пластичными. В экспериментах показано ускорение счета, облегчение заучивания слов, решения шахматных задач. Восприятие становится более ярким, настроение повышается, возможно появление эйфории, увеличивается двигательная активность, сон нередко нарушается, но иногда наблюдаются сонливость и сон. Влияние на сон, по крайней мере, частично, зависит от мнения человека о действии того или иного напитка: так некоторые люди не могут уснуть после кофе, но спокойно засыпают выпив чаю, хотя чашка кофе и чая содержит примерно одинаковое количество кофеина. Действие кофеина на людей, находящихся в состоянии утомления, более отчетливо, чем на людей, хорошо отдохнувших.

Вопрос о возможности развития токсикомании (кофеинизм, теизм) до настоящего времени вызывает разногласия. Многие исследователи утверждают, что напитки, содержащие кофеин не ухудшают ни соматического, ни психического здоровья, вряд ли заслуживают рассмотрения как причины психических нарушений. Так, Ханзен указывает, что развитию токсикомании препятствуют неприятные субъективные симптомы, в первую очередь, тахикардия, возникающие при попытке увеличить дозу кофеина, а обычные дозы оказывают лишь весьма слабое эйфоризирующее действие. По мнению Варбурга симптомы кофеинизма настолько нехарактерны, что нет уверенности в том, что причиной их не являются особенности характера, истерия или другие заболевания и что их напрасно приписывают действию кофеина. Свою обзорную работу, посвященную чаю и кофе, Варбург заканчивает словами Абд Аль-Кадира:

О кофе, ты устраняешь все заботы,
К тебе стремятся те, которые учатся,
Пей его спокойно и не слушай глупцов,
Проклинающих его без причины.

Однако в ряде работ имеются указания на то, что длительное употребление чая и кофе может вызвать как симптомы хронического отравления, так и истинную токсикоманию с влечением к кофеину и психическими и соматическими нарушениями.

Хроническое отравление кофеином может наблюдаться, например, у поваров, варящих кофе, у дегустаторов чая, т. е. у лиц, которые по роду своей деятельности употребляют регулярно большие количества кофеина. Это отравление характеризуется головными болями, головокружениями, чувством давления в голове, шумом в ушах, нарушениями зрения, похуданием, падением аппетита, бессонницей, сердцебиением, нерегулярным пульсом, чувством жжения в области сердца, чувством жара, которое сменяется ознобом, поносами и запорами, рвотами, иногда с кровью, дизурией, судорожными подергиваниями мышц лица и конечностей, дрожанием рук, иногда — наблюдаются параличи и коллапсы. На этом фоне могут развиваться и разнообразные психические нарушения, — раздражительность, ипохондричность, подавленное настроение, ослабление памяти и интеллекта, истерические припадки. Однако в доступной нам литературе нам удалось найти лишь краткие упоминания о возможности развития токсикомании, обычно без описаний ее клинической картины и без историй болезни больных; то же относится и к психозам, связанным с острым или хроническим отравлением кофеином. Поэтому при описании психических нарушений, вызываемых кофеином, мы вынуждены руководствоваться в значительной степени собственными наблюдениями.

И. В. Стрельчук в монографии «Клиника и лечение наркоманий» приводит краткое описание теизма, согласно которому для этих больных характерны неустойчивость настроения с преобладанием грустного настроения, нерешительность, боязливость, мнительность, повышенная внушаемость, замедление темпа мышления.

Наши наблюдения над больными, длительно злоупотреблявшими кофеином (крепким чаем) существенно отличаются от описания, данного проф. Стрельчуком. Все наши больные обнаруживали несколько повышенное настроение, эйфоричность, которые обычно сочетались с развязностью, двигательной расторможенностью, грубостью, цинизмом, гиперсексуальностью, возбудимостью и склонностью к конфликтам; вплоть до агрессии по отношению к окружающим. Эта картина весьма сходна с психопатией возбудимого типа, нередко больным ставился первоначально диагноз психопатии и лишь в дальнейшем выяснялось, что эти больные злоупотребляли кофеином и что изменения личности развились уже после начала злоупотребления и не были свойственны им прежде. Наши наблюдения недостаточно многочисленны, поэтому выводы могут быть лишь предварительными, но все же обращает на себя внимание, что изменения личности нередко развиваются уже через 1—2 года после начала злоупотребления (особенно при злоупотреблении «чефиром», — напитком, приготовляемым путем длительного кипячения больших количеств чая, — 100—150 г в небольшом количестве воды). При употреблении крепкого чая, приготовленного обычным способом и, следовательно, содержащего меньшие концентрации кофеина, как привыкание, так и появление характерологических изменений появляются в более поздние сроки. Как и при других наркоманиях можно наблюдать наряду с «чистым» кофеинизмом, сочетание его с злоупотреблением алкоголем или чередование периодов злоупотребления алкоголем с периодами злоупотребления кофеином. Теоретически допустимо и комбинированное злоупотребление кофеином со снотворными (для устранения бессонницы вызываемой кофеином), однако мы не наблюдали подобных случаев и не встретили таких описаний, в литературе, хотя сочетание злоупотребление амфетаминами и снотворными по данным зарубежные авторов наблюдается нередко.

Явления абстиненции при прекращении приема кофеина выражены нерезко и весьма сходны с абстиненцией при отнятии других стимуляторов ЦНС — амфетаминов и прелюдина. Они выражаются преимущественно в вялости, слабости, сонливости, подавленном настроении, иногда — бессоннице, головных болях, сердцебиениях. Эти изменения непродолжительны — от нескольких дней до 1 недели — и сменяются свойственным больным поведением — эйфорией, расторможенностью,. подвижностью и т. д. Тяжелая абстиненция с судорожными припадками и психозами не наблюдалась.

Соматические симптомы при кофеинизме выражены незначительно. Могут наблюдаться тремор рук, иногда языка, губ, судорожные подергивания мышц лица и конечностей, особенно икроножных мышц, повышение болевой чувствительности, оживление сухожильных и надкостничных рефлексов, невралгии, головные боли, головокружения, тахикардия и аритмии, порой сопровождающиеся чувством страха и тревоги, похудание, снижение аппетита, задержка менструаций у женщин и снижение потенции у мужчин, бессонница с кошмарными сновидениями. Однако наличие этих симптомов не обязательно, они чаще сопутствуют периоду приема кофеина и довольно быстро сглаживаются после его отнятия, тогда как изменения личности сохраняются длительное время.

Как и при других токсикоманиях, при кофеинизме наблюдается привыкание, выражающееся в уменьшении как его стимулирующего действия, так и влияния на соматические функции: уменьшаются или исчезают тахикардия, подъем артериального давления, усиление диуреза, повышение основного обмена, гиперсекреция слюны и желудочного сока. Это привыкание было показано как в многочисленных экспериментах на животных, так и при исследовании человека. Смертельная доза для животных повышается всего на 50%, однако смертельная доза для человека во много раз превышает терапевтические дозы, оказывающие стимулирующее действие (считают, что она равна примерно 10 г), поэтому практически лица, злоупотребляющие кофеином, могут повышать дозы в несколько десятков раз без опасности для жизни, даже если чувствительность их к кофеину не меняется.

Таким образом, при злоупотреблении кофеином могут наблюдаться все признаки токсикомании: влечение к приему кофеина, привыкание (отметим попутно, что само по себе привыкание может наблюдаться и к лекарствам, не вызывающим токсикомании), абстиненция при прекращении приема и изменения личности.

Приведем одно из наших наблюдений.

Больной Гр-ев А. М. 20 лет, рабочий, находился в Читинской областной психоневрологической больнице с 10.II по 8.IV.1960 года. В раннем детстве лишился родителей, ничего о них не помнит. Воспитывался в детских домах. С 8-летнего возраста начал учиться в школе, учеба давалась с трудом, однако переходил из класса в класс, окончил 7-летку, а затем 11-месячные курсы киномехаников, начал работать по специальности, посещал 8-ой класс вечерней школы. По характеру был спокойным, замкнутым, много и охотно читал, любил кино.

В 17-летнем возрасте «знакомые ребятишки» познакомили его с употреблением «чефира» (напиток, получаемый длительным кипячением сухого чая). Сначала выпил несколько глотков, после чего чувствовал прилив бодрости, исчезала усталость, не хотелось спать, «как будто масло на языке». Успешно окончил 8-ой, а затем и 9-ый класс. Дозу «чефира» постепенно увеличивал, уже к концу 1958 года пил ежедневно и расходовал в день по 50 г чая (около 1,5 г чистого кофеина). Обычно чувствовал бодрость хотелось работать, веселиться, все казалось доступным, движения становились быстрыми, легкими, охотно и много говорил, иногда развивалось половое возбуждение. Ночами почти не спал, но к утру испытывал сонливость. Временами вместо обычной бодрости появлялись вялость, апатия, подавленное настроение. В это время уже не мог подолгу удерживаться на работе, имея специальность киномеханика, работал разнорабочим, обычно через 1—3 месяца увольнялся с работы, — объясняет это «плохими заработками» и плохим отношением товарищей и начальников. Несколько раз менял место жительства. Летом 1959 года приехал в Читу. Не имея постоянного места жительства и заработка, ночевал на вокзале, нищенствовал. Несколько раз задерживался милицией за бродяжничество. В сентябре 1959 года работники милиции устроили его на работу подсобным рабочим, поселили в общежитии. К этому времени расходовал в течение дня 75 г чая (~2,25 г кофеина). Несколько раз пытался воздержаться от приема «чефира», но каждый раз появлялась общая слабость, сонливость, сжимающие боли в области сердца, боли в желудке, после приема «чефира» все эти явления исчезали и больной снова начинал злоупотреблять «чефиром». Алкоголь употреблял редко, никогда не выпивал более 150—200 г, влечения к алкоголю не испытывал. Последний год-полтора изменился и характер больного — стал грубым, раздражительным, скандалил по пустякам. К людям относился иронически-пренебрежительно. Потерял интерес к учебе и к работе. Собирался окончить 10-ый класс, но в школу так и не поступил. Нередко прогуливал, особенно, если после бессонной ночи клонило ко сну. Последние месяцы перед поступлением после приема «чефира» появлялись тоскливость, беспредметный страх, предчувствие близкой смерти, боялся ложиться спать, опасаясь, что может умереть во время она. С начала января 1960 г. «стало особенно тяжело, потерял интерес к жизни», ничего не читал, не ходил в кино. После ссоры с одним из рабочих в течение 3 недель не выходил на работу «сидел дома, глушил чефир и занимался на гитаре». Со слов воспитателя общежития известно, что больной с момента устройства его на работу часто прогуливал, ссылаясь то на болезнь, то на отсутствие денег, одежды, обуви и т. д. Если же и выходил на работу, то обычно старался ничего не делать, бесцельно слонялся по стройке. Купил себе гитару и ноты, сказал, что будет обучаться игре на гитаре, но дальше желания дело не пошло. В общежитии обычно играл на биллиарде, больше ничем не занимался. Каждые 30—60 минут пил чай, заваривая пачку чая на 3/4 стакана воды. По просьбе администрации к больному был вызван врач-психиатр, доставивший его в больницу.

На приеме был полностью ориентирован. Отвечал неохотно, грубо, жаловался на вялость, плохое настроение, говорил, что были мысли о самоубийстве — «перебрал все способы и остановился на том, что лучше подождать». В больнице в течение первой недели ничем не занят, сонлив, большую часть времени проводит в постели, жалуется на слабость, покалывания в области сердца, плохой аппетит. С врачом разговаривает неохотно, во время беседы смотрит в землю; раздражается, когда его расспрашивают о заболевании — «надоело уже». Ест мало, много спит, — 12 и более часов в сутки. Легкая тахикардия до 90 в 1 мин, пастозность лица. В остальном соматический статус без отклонений от нормы. В неврологическом статусе: левая глазная щель несколько уже правой, анизокория D>S, расходящееся косоглазие, вяловатая реакция зрачков на свет, тремор пальцев вытянутых рук. Анализы крови, мочи, спинномозговой жидкости, глазное дно, рентгеноскопия грудной клетки — без особенностей. Через неделю, в течение которой получал общеукрепляющее лечение, стал живее, активнее, улучшился аппетит, исчезли сонливость, тремор, тахикардия. Ни на что не жаловался, стал помогать персоналу в отделении. По мере исчезновения явлений абстиненции все более отчетливо выступали изменения личности: с марта месяца и вплоть до выписки из больницы больной несколько расторможен, циничен, груб, особенно с больными, которых считает слабее себя и с младшим персоналом. С физически более крепкими больным не конфликтует, грубости по отношению к врачам не допускает. Настроение несколько повышено, склонен к плоским шуткам. Галлюцинаций и бреда выявить не удается. Память и интеллект не нарушены. Первое время утверждал, что влечение к чаю уменьшилось, что он хочет лечиться. Однако вскоре, работая на кухне, похитил пачку чая. тайком заварил его и выпил. После этого стал категорически отказываться от лечения, настаивал на выписке. В неврологическом статусе изменений не произошло (за исключением исчезновения тремора и нормализации сухожильных и периостальных рефлексов). Выписан 8.IV.60 г. Больной уехал из города, катамнестических сведений нет.

Диагноз: теизм с изменениями личности.

Аналогичный характер изменений личности мы наблюдали и у других наших больных. При кофеиномании, как и при других нарко- и токсикоманиях (например, при хроническом алкоголизме) можно видеть, что изменения психики, вызываемые однократном приемом кофеина, при хроническом злоупотреблении этим веществом превращаются в стойкие черты личности.

Возникает вопрос, является ли теизм редким явлением, представляющим только казуистический интерес, или же он более распространен, чем это принято считать? Мы не располагаем статистическими данными о распространенности теизма, однако у нас сложилось убеждение, что теизм отнюдь не является чрезвычайной редкостью. Пристрастие к крепкому чаю иногда удается при опросе выявить у больных, явившихся на прием к врачу в связи с другими заболеваниями. Однако сами кофеиноманы, как правило, не обращаются к врачу за медицинской помощью и попадают в лечебное учреждение либо в связи с развившимся у них психозом, либо на экспертизу — в этом случае характерологические изменения, обнаруживаемые больными, являются как причиной совершаемых ими антиобщественных поступков, так и основанием для направления их на экспертизу. Однако диагноз может остаться невыясненным, если больных специально не расспрашивают о том, не злоупотребляют ли они чаем, и они рассматриваются как психопаты или лица страдающие иными заболеваниями. В условиях коллектива, где поведение каждого из его членов привлекает к себе внимание окружающих, кофеинизм оказывается относительно частым явлением. Так, М. Д. Шпацерман в течение 3 лет наблюдал более 20 кофеиноманов, причем большинству из них первоначально ставили диагноз психопатии. Население иногда обнаруживает гораздо лучшее знакомство с токсическим действием чая, чем врачи. У одного из наблюдавшихся нами больных с острым отравлением кофеином («чефиром») соседи, вызванные женой, сразу же высказали правильное предположение о причине отравления, тогда как в больнице диагноз был установлен только после выхода больного из психотического состояния и получения анамнестических сведений.

Вопрос о прогнозе кофеиноманий остается невыясненным, так как в литературе отсутствуют катамнестические сведения об этих больных. Незначительная выраженность явлений абстиненции еще не доказывает, что эти больные могут без труда прекратить злоупотребление чаем или кофе. Вагнер сообщает о больной, у которой прием кофе неоднократно вызывал приступы судорог в правой руке и одновременно нарушения зрения и речи, во время одного из таких приступов развился паралич правой руки, сохранявшийся около 2 недель. Несмотря на это больная каждый раз возобновляла прием больших количеств кофе. Некоторые из наших больных, подобно описанному выше больному Гр-ву, отрицая на словах влечение к чаю, тем не менее пускались на всякие ухищрения, чтобы добыть его, не удовлетворяясь чаем обычной крепости, который они получали в больнице.

Собственно психозы могут возникать как при однократном приеме больших доз кофеина (в том числе и лицами никогда не злоупотреблявшими чаем), так и на фоне длительного злоупотребления. Чувствительность к кофеину и, следовательно — доза вызывающая острое отравление могут варьировать в широких пределах. Известны случаи, когда после приема 3—5 г кофеина возникали общие признаки отравления (сердцебиение, тремор, судорожные подергивание мышц, поносы), но сознание больных оставалось ясным и психические нарушения ограничивались лишь состоянием страха.

Синдромы нарушения сознания возникают после однократного приема больших доз кофеина или после кратковременного резкого увеличения доз лицами, длительно употреблявшими чай (или кофе). В литературе чаще всего упоминаются делириозные состояния. Делирий при отравлении кофеином не отличается от делириозных состояний при других заболеваниях: расстройство ориентировки в окружающем, преимущественно зрительные галлюцинации, кратковременность, полная или частичная сохранность воспоминаний о происшедшем. Соматическая и неврологическая симптоматика у наблюдавшихся нами больных обнаруживала значительное сходство с симптомами, возникающими при отравлении атропином: резкое расширение зрачков с отсутствием реакций на свет и аккомодацию, атаксия, гиперемия, иногда синюшность кожных покровов, сухость кожи и слизистых, сухой, покрытый коричневым налетом язык, тахикардия, сильная жажда. Часть больных не могла правильно оценить расстояние, предметы казались им расположенными ближе, чем в действительности, вследствие чего они грубо промахивались при попытке взять в руки тот или иной предмет. Иногда наблюдалось повышение температуры тела, повышение артериального давления.

Приводим одно из наших наблюдений.

Больная Л-ва Е. Д. 40, лет. истопница. В прошлом тяжелых заболеваний не было. Имеет сына 13-ти лет. Алкоголь не употребляет. 10.I.1960 года после работы вместе с пришедшими к ней гостями выпила 40—50 мл «чефира» смешанного с кодеином (около 0,5 г кофеина и 0,1 г кодеина). Примерно через полчаса почувствовала головокружение, общую слабость «пустоту в голове», резкую сухость во рту, «внутри все горело», руки дрожали, не могла рассчитать свои движения, протягивала руку, чтобы взять спички, стакан, но они отодвигались. При попытке встать падала. Испытывала резкую жажду, но пить не могла. О коротком периоде времени, последовавшем затем, помнит смутно. Потом заметила, что в комнате стало светло как днем и появились двое незнакомых мужчин, которые расхаживали по комнате, из масленки и какого-то мешочка поливали подушку и все предметы в комнате желтой жидкостью, осыпали их желтым порошком. Эти мужчины переговаривались между собой, а один из них, погрозив ей кулаком, сказал «если скажешь кому-нибудь, мы тебя убьем». Была твердо убеждена, что это грабители.

На соседней кровати увидела двух девушек, у одной из которых были рога «как у молодого оленя». Девушки смотрели на нее и одна из них выругала больную за то, что та на них не смотрит. Ручные часы, висевшие на стене у кровати, завертелись, превратились сначала в шар, а затем в паука. Из коробочки на столе вылетали жуки. Боялась, что эти жуки отравлены, и отравят ее сына, спавшего с ней рядом. Спинка кровати и печка были усеяны клопами. Несмотря на сильную сонливость не могла уснуть. Наутро по-прежнему испытывала страх. Боялась говорить с соседками, так как видела, что один из мужчин, одетый в розовую клетчатую рубаху, спрятался за печкой и грозил ей оттуда пальцем. Над печкой видела жука, под столом — кошку, державшую не то крысу, не то поросенка (впоследствии оказалось, что под столом лежала сумка и старая газета). У сына в ушах видела клопов и вытаскивала их. Во второй половине дня почувствовала себя несколько лучше, галлюцинации исчезли, но жаловалась на головную боль, общую слабость, резь в глазах, плохо видела, была рвота. Язык был сухой, с трудом ворочался, с трудом подбирала слава. При неврологическом обследовании — зрачки широкие, реакции их на свет и аккомодацию отсутствуют. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних и нижних конечностей повышены, легкий тремор пальцев вытянутых рук. Соматически без особенностей. Тахикардии нет. Ночь с 11.I на 12.I спала беспокойно «бредила во сие». Последующие два дня, больная обнаруживала достаточную критику к перенесенному, была полностью ориентирована, доступна, мидриаз, вялые реакции на свет и аккомодацию сохранялись до 13.I — (3-ое суток). Интересно отметить, что 12.I после того, как больная выпила стакан чаю обычной крепости, у нее посинели руки, появилось чувство окоченения в ногах. Эти явления прошли через 1—2 часа.

Помрачение сознания может быть более глубоким, сопровождаясь бессмысленным двигательным возбуждением и последующей полной амнезией. В таких случаях, как например, в приводимом ниже наблюдении, клиническая картина ближе к сумеречному состоянию сознания.

Больная Е-ва В. 34-х лет, находилась в Читинской областной психоневрологической больнице с 10.I по 13.I.60 г. В детстве развивалась нормально. Окончила 5 классов. Работала продавцом, последнее время посудницей. Была замужем, с мужем разошлась. Имеет двух детей 10 и 12-ти лет.

В детстве болела корью. Взрослой кроме гриппа ничем не болела. Алкоголем не злоупотребляет. 10.I.1960 г„ будучи в гостях у соседки вылила около 100 мл. чефира (около 1 г кофеина и 0,2 г кодеина). Минут через тридцать почувствовала слабость, небольшое головокружение, тремор рук и ног, резь в глазах, сухость во рту, сильную жажду. Кожа лица в рук стала красной. С трудом встала и пошла домой. Что произошло с ней дальше не знает. По словам матери больная несколько раз прошла мимо крыльца своего дома и в комнату ее ввел сосед. В комнате взяла с плиты чайник, стала поливать кипятком стол, стулья, ставила на стол пустые тарелки, затем стала ползать по полу, как будто что-то искала, что-то стряхивала с себя, окружающих не узнавала, на вопросы не отвечала или отвечала невпопад. На лице и руках появились темные пятна. Походка была шаткой, несколько раз падала. Машиной скорой помощи доставлена в больницу. На приеме была растеряна, на вопросы врача не отвечала, не выполняла инструкций, то жмурилась, то таращила глаза, озиралась по сторонам, прислушивалась, с кем-то переговаривалась. Опустившись на колени, стала что-то ловить в воздухе, от чего-то отмахивалась, повторяя: «отстаньте, не лезьте ко мне». Внезапно вскочив, набросилась на врача скорой помощи со словами «ты их задушила, я тебя задушу». Кожа гиперемирована, язык сухой, обложен коричневым налетом. Пульс 90 в 1 мин, ритмичный, артериальное давление 120/70, температура 36,8. Зрачки широкие, на свет не реагируют. После промывания желудка, очистительной клизмы, внутривенного введения 20 мл 30% раствора гипосульфита и 20,0 40%-го раствора глюкозы, больная уснула. На следующее утро была полностью ориентирована, доступна, обнаруживала амнезию на период психоза. Жаловалась на слабость, плохое зрение, сухость во рту и чувство тяжести в голове.

При неврологическом обследовании отмечены мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию, тремор языка и пальцев вытянутых рук, интенционный тремор при пальце-носовой пробе. Не может читать, — «все буквы сливаются». В соматическом статусе — со стороны внутренних органов изменений нет, пульс 98 в 1 мин. ритмичный, в крови небольшой лейкоцитоз — 12000, формула не изменена. Моча без особенностей. В дальнейшем больная психических нарушений не обнаруживала. Нарушения со стороны зрачков и тремор сгладились на 3-й день после отравления. Выписана 13.I.1960 года психический здоровой.

Помимо делириозных и сумеречных состояний мы наблюдали больного, длительно злоупотреблявшего крепким чаем, у которого непродолжительное (3 дня) повышение дозы вызвало кратковременные психические нарушения, не укладывающиеся в рамки определенного синдрома нарушения сознания обычно определяемые в литературе термином «спутанность».

Больной Дм-в М. Р., 23-х лет, поступил в Читинскую психоневрологическую больницу 15.Х.60 года. Анамнестические сведения. Наследственность не отягощена. Родился в срок, рос и развивался нормально. В школе учился плохо — интереса к учебе не проявлял, был своенравным, непослушным, в 10-летнем возрасте убегал из дому, бродяжничал. Работать начал с 16 лет, но на работе не уживался. В 17-летнем возрасте был осужден за кражу, около 3-х лет пробыв в заключении, освобожден досрочно. После освобождения поступил на работу, женился, но уже через полтора месяца был осужден — на этот раз за драку. В 20-летнем возрасте (1957 год), будучи в заключении, начал употреблять «чефир», заваривал на прием 25 г сухого чая. После приема «чефира» ощущал бодрость, «жизнеспособность», настроение повышалось, облегчалось и ускорялось течение мыслей, появлялось желание много сделать, забывались неприятности. Пил почти ежедневно. Уже через год заметил, что если не выпьет чай, то появляется головная боль, сонливость, вялость, общая слабость, после 2-3 глотков «чефира» все эти явления исчезали. Потребности в повышении дозы не отмечал. Если выпивал в день более 25 г (в расчете на сухой чай) появлялись бессонница и сердцебиения. Вернулся из заключения 13.Х.60 г. Днем 13.Х выпил стакан «чефира» (25 г сухого чая) и 100 мл красного вина, а вечером еще стакан «чефира». На следующий день снова выпил еще стакан «чефира» и еще «глотка два» вечером. Ночь с 14-го на 15.Х спал плохо, часто просыпался. Днем 15.Х.60 выпил еще стакан (25 г сухого чая). Вечерам не мог уснуть, начали путаться мысли, «язык не поспевал за мыслями». Начал писать письмо, но закончить его не смог: «стали заплетаться мысли». По словам жены больной в этот день вел себя странно — расхаживал бесцельно по комнате, молчал или говорил невпопад.

Во время приема сообщил о себе паспортные сведения, знает, что доставлен в психиатрическую больницу. Правильно назвал текущий год и время года, но месяца назвать не смог («Месяц?... сейчас скажу... месяц какой, вы спрашиваете?... знаю, конечно... сейчас...). Часто переспрашивает врача, начав говорить, по несколько раз повторяет начатую фразу, но не доводит ее до конца. Так, на вопрос, что он пил в последние дни, отвечает: «Сейчас скажу... вы спрашиваете, что я пил?... Что вы спросили? (вопрос повторен). — Сейчас скажу... что я пил?... не могу вместе сложить мысли... Спокойнее надо сейчас... что вы мне говорите?... все слышу, но не всегда доходит».

Галлюцинаций и бреда выявить не удается. Язык покрыт коричневым налетом, тоны сердца громкие, пульс ритмичный, 92 в 1 мин., а. д. 140/90. Зрачки широкие, реакции на свет, аккомодацию и конвергенцию сохранены. Резкий тремор рук и сомкнутых век. Температура 37,4°. После вливания глюкозы с гипосульфитом и внутримышечной инъекции 50 мг аминазина уснул и спал до утра. На следующий день полностью ориентирован, говорит медленно, с длительными паузами, сам отмечает, что ему тяжело разговаривать. Быстро утомляется. Температура — 36,7°, а. д. 110/80, мидриаз исчез. Легкий тремор пальцев вытянутых рук. В последующие дни спокоен, поведение упорядоченное, критичен к перенесенному, затруднений при беседе не испытывает. Отрицает влечение к «чефиру», настаивает на выписке Выписан 19.Х.60 г. Диагноз: Теизм. Острое отравление кофеином.

Психозы, протекающие с картиной нарушения сознания, обычно кратковременны (в 8 наших наблюдениях от нескольких часов до нескольких суток) и заканчиваются выздоровлением. Однако у одной из больных, описанных Вагнером, пожилой женщины, употреблявшей в течение 2 лет большие количества кофе (до 300 г в день — около 30 г чистого кофеина), психоз, характеризовавшийся дезориентировкой в окружающем, двигательным возбуждением, бессвязной речью, эпизодическими галлюцинациями зрения и эйфорией, закончился летально.

Наряду с синдромами нарушения сознания отравление кофеином может вызывать галлюциноз, развивающийся на фоне достаточной ориентировки в окружающем.

Больной Аг-в В. А. 24 лет, монтер, обследован амбулаторно. Всегда отличался хорошим здоровьем, по характеру спокойный, веселый, общительный, легко уживается с людьми. Алкоголем не злоупотребляет — выпивает в дни зарплаты, не опохмеляется, влечения к алкоголю не испытывает. Устойчив к алкоголю, пьянеет только от больших доз (около 800 мл водки), в состоянии опьянения обычно спокоен. 12.II.1963 года выпил стакан водки и полстакана чефира (около 0,75 г чистого кофеина), чувствовал себя хорошо, пьян не был. Лег спать, но вскоре проснулся от какого-то странного состояния — чувствовал сильную жажду, сухость во рту, было как-то жутко, доносился какой-то шепот, хотя пройдя по вагону (в котором он живет) убедился что все спят; слышал чьи-то шаги по крыше вагона, затем услыхал голос, который отдавал ему приказания, которые он тут же выполнял. Повинуясь голосу, внезапно напал на дежурную по вагону, пытался ее задушить, пошел босой на станцию, разбил там 2 телефонных аппарата, зайдя к знакомому — снова по приказу того же голоса — хотел его зарезать и, взяв нож, начал считать до трех, но его ударили по голове, обезоружили и связали. Зрительные галлюцинации отмечались только в течение нескольких минут: видел за окном двух беседующих мужчин, затем танцующих девушек, но когда подошел ближе к окну, пытаясь их разглядеть, — все исчезло. Голос слышал несколько часов. Во время обследования признаков психического заболевания не обнаруживает, хорошо помнит о происшедшем, рассказывает о своем поведении последовательно, с мельчайшими подробностями (правильность рассказа подтверждается и показаниями свидетелей). К пережитому относится критически, но отмечает, что в то время им руководила какая-то сила, — «руки сами все делали» и если бы ему не помешали, он без колебаний совершил бы убийство. Соматически и неврологически без особенностей.

Диагноз: Острый галлюциноз после отравления кофеином.

Затяжные психозы с галлюцинациями зрения и слуха описаны при длительном злоупотреблении чаем В. П. Поляковым и Уорком. При этом у больного, описанного Поляковым и продолжавшего принимать чай в течение нескольких месяцев после появления галлюцинаций, психоз продолжался более 7 недель после помещения в больницу и прекращения приема чая.

Аффективные психозы у больных, злоупотребляющих кофеином, наблюдаются редко. Однократный прием кофеина наряду с повышением настроения и улучшением самочувствия может иногда вести к кратковременному состоянию подавленности или дисфории, однако нам не удалось найти описания затяжных депрессивных состояний, хотя «меланхолический характер» и ипохондричность упоминаются некоторыми авторами при перечислении симптомов, вызываемых хроническим отравлением кофеином. Состояния, напоминающие гипоманиакальные, могут развиваться у больных, длительно злоупотребляющих кофеином, как показывает следующее наше наблюдение.

Больной М-в Н. И. 20 лет, находился в областной психоневрологической больнице с 2.VIII.62 года по 25.V.63. С детства отличатся неуживчивым характером, в школе постоянно нарушал дисциплину и был исключен из школы, не окончив первого класса. Работать начал с 17 лет, несколько раз менял место работы. С 18 лет начал употреблять алкоголь, пил один-два раза в месяц, но по несколько дней подряд, выпивал иногда до 1 литра водки за день. Весной 1962 года, работал в геологоразведочной партии рабочим, в течение почти 3-х месяцев ежедневно пил крепкий чай расходуя в день около 25 г сухого чая. В это же время принимал кодеин, который доставал в аптеке партии, принимал 6—12 таблеток в день. Употреблял и алкоголь, но нерегулярно, т. к. его привозили редко. Около середины мая появилось желание браниться, ударить кого-нибудь, в то же время казалось, что окружающие хотят причинить ему зло, пугался каждого шороха. Уехал из отряда и так как у него не было паспорта решил разбить стекло в магазине «чтобы получить 15 суток и паспорт». Разбив стекло, заявил дружинникам: «Арестуйте меня, я свое дело сделал». Около месяца пробыл в заключении, где был груб, угрожал совершить по освобождении более тяжелое правонарушение, предлагая в то же время усовершенствования в деле организации тюрем и лагерей. В связи с этим направлен на экспертизу. В больнице отмечалась выраженная эмоциональная лабильность на фоне эйфоричного, приподнятого настроения. Легко озлобляется, кричит, бранится, вступает в драку с больными, угрожает персоналу, реже — плачет, но быстро вновь становится эйфоричным или озлобленным. Чрезвычайно многоречив, говорит без умолку, доказывает, что во всем виноваты окружающие, которые не позаботились об его образовании и воспитании. Выдвигает различные планы и идеи, отчасти заимствуя их из газет или у других больных. Заявляет, что у него родственники занимают весьма ответственные посты и накажут тех, кто его задержал, собирается начать учебу в школе, требует немедленной выписки. Хорошо ориентирован, знает всех больных в отделении, высмеивает неправильности их поведения, знает всех врачей и персонал по имени, пишет массу заявлений и жалоб. В таком состоянии оставался около двух месяцев. Затем довольно быстро — в течение нескольких дней — недели состояние его изменилось — стал спокойным, охотно помогал персоналу, соблюдал правила режима, просил извинить грубость и угрозы, которые он допускал в первое время пребывания в больнице. Однако иногда появлялось непреодолимое желание бежать из больницы, разбить окно. В этих случаях сам просил поместить его в наблюдательную палату.

Хотя больной обнаруживал и прежде психопатические черты характера, однако появление немотивированных страхов, а затем гипоманиакального состояния, после выхода из которого больной обнаруживал достаточную критику к перенесенному делают более вероятней связь его заболевания с злоупотреблением чаем, кодеином и алкоголем. На преобладающую роль кофеина указывает сходство изменений поведения больного с поведением описанных выше больных, злоупотреблявших только чаем, редкость маниакальных состояний при алкоголизме и злоупотреблении кодеином. Это наблюдение весьма гуодно с наблюдением М. Д. Шпацермана.

По-видимому, на характер психических изменений, вызываемых кофеином, могут оказывать влияние возраст больных и связанные с возрастом или склерозом изменения психики. В этих случаях клиническая картина заболевания приобретает значительное сходство с артериосклеротическими или старческими нарушениями психики, так что не всегда бывает легко решить идет ли речь об отравлении кофеином или об усилении под его влиянием симптомов основного заболевания.

В качестве иллюстрации приводим выписки из историй болезни 2-х таких больных, находившихся под нашим наблюдением.

Больная А-ва К. Д. 61 года, находилась в Читинской психоневрологической больнице с 12.II по 2.III.1962 года. В прошлом — колхозница, последние 10 лет домашняя хозяйка, малограмотная. Из перенесенных заболеваний отмечает только корь в детстве и гоноррею вскоре после замужества. Муж умер в 1950 году, смерть его тяжело переживала, хотя при его жизни они часто ссорились, т. к. муж пьянствовал, изменял ей, нередко не ночевал дома. Имеет двух взрослых детей, живет с дочерью, занимается хозяйством. По характеру была спокойной, общительной, трудолюбивой. Алкоголем никогда не злоупотребляла. 2—3 года назад пристрастилась к крепкому чаю, расходовала 25-граммовую пачку чая за 2 дня, последнее время — 2 таких же пачки за 3 дня. После чая чувствовала себя бодрее, была более живой, подвижной, деятельной. Зимой 1961/62 г. после приема чая испытывала сильные сердцебиения, пыталась отказаться от него и 3 дня не пила, все эти дни была вялой, сонливой, жаловалась на общую слабость, разбитость, ничего не хотелось делать, ухудшилось настроение, ощущала потребность выпить очередную порцию чая. На 4-й день снова начала пить и состояние улучшилось. Последние годы стала раздражительной, постоянно ссорилась с невесткой, ухудшилась память: забывала, куда положила вещи, подолгу их искала, после переезда на новую квартиру долго не могла запомнить свою квартиру и подъезд, не находила дороги домой. Не удается установить, развились ли эти изменения до или после начала злоупотребления чаем. Последние недели перед поступлением в больницу состояние ухудшилось: стала еще более забывчивой, жаловалась на слабость, в то же время была эйфоричной, многоречивой, не могла сосредоточиться на теме разговора. При поступлении в больницу настроение повышено, многословна, грубо ориентирована в месте и времени, дает путаные, сбивчивые сведения, жалуется на слабость, забывчивость, мелькание «мушек» перед глазами. Со следующего дня стала спокойной, вялой, большую часть времени проводила в постели, почти не общалась с другими больными, на вопросы отвечала неохотно, односложно, не могла сообщить анамнестических сведений, не помнила ряда дат своей жизни. По прошествии 5 дней стала снова активной, живой, общительной, познакомилась с больными, охотно беседовала с врачом, была несколько эйфоричной. Одновременно сгладились и нарушения памяти: на те же вопросы, касающиеся дат и событий, на которые прежде не могла ответить, давала верные ответы, хотя отмечалось незначительное снижение памяти на недавнее прошлое. Запас знаний достаточен, галлюцинаций и бреда нет. Сои и аппетит не нарушены. При соматическом обследовании отмечены пониженное питание, бледность кожи, в легких — явления эмфиземы, границы сердца не изменены, тоны громкие, акцент II тона на легочной артерии. Пульс 72—76 в 1 мин. АД 120/70—125/85. Органы брюшной полости без особенностей. Глазное дно — N. Заключение рентгенолога (Rö-скопия грудной клетки): атеросклероз аорты, кардиосклероз, эмфизема легких. Анализы мочи, крови и спинномозговой жидкости нормальны, Rw в крови и ликворе отрицательна, неврологический статус — без признаков органического поражения ЦНС. К концу пребывания в больнице стала менее эйфоричной, в остальном состояние не изменилось. Выписана с диагнозом: Теизм.

Возраст больной, наличие склеротических изменений в сердце и аорте, жалобы на мелькание мушек перед глазами, изменения характера и снижение памяти давали основание думать об атеросклерозе сосудов головного мозга с изменениями психики. Однако длительное злоупотребление чаем с влечением к нему, появление после помещения в больницу (и прекращения приема чая) вялости, сонливости, апатии, сходных с состоянием уже наблюдавшимся у больной после того, как она прекратила прием чая, исчезновение этих изменений и значительное улучшение памяти уже через 5 дней после стационирования, отсутствие неврологической симптоматики и изменений на глазном дне, дают основание считать, что основной причиной, вызвавшей психические нарушения было злоупотребление кофеином, развившееся на фоне начального артериосклероза мозговых сосудов.

У 2-й больной, 72-летней женщины с характерными старческими изменениями психики (стала скупой, прятала свои вещи от родных, не могла их найти и говорила, что ее обкрадывают), злоупотреблявшей кофеином и в последний год значительно увеличившей дозу — до 50 г сухого чая в день — в этот же период усилились жалобы на головную боль, слабость, стала более раздражительной, капризной, за 2 месяца до поступления появились приступообразные судорожные подергивания конечностей без потери сознания, а за несколько недель — бессонница, шум в голове, внутреннее беспокойство, чувство беспричинной тоски, резко усилилась раздражительность: уходила из дому, иногда снимала с себя одежду, пинала ее ногами. В больнице первые дни была тревожной, назойливой, жаловалась на тоскливое настроение, слабость, головные боли и шум в голове, онемение щек, не могла назвать текущего года, месяца и числа, плохо спала. Уже через несколько дней исчезли чувство тоски и внутреннего беспокойства, а через неделю — наладился сон, исчезли головные боли и шум в ушах. Больная стала активной, подвижной, несколько эйфоричной, была полностью ориентирована, охотно беседовала, обнаруживая хорошую память и достаточный запас знаний. Заключение терапевта: эмфизема легких, аортокардиосклероз, в неврологическом статусе — вяловатая реакция зрачков на свет, повышение коленных рефлексов, тремор пальцев вытянутых рук (уменьшившийся к концу пребывания в больнице). На ЭЭГ при раздражении прерывистым светом 12—15 в 1 сек возникали гиперсинхронные высокоамплитудные колебания (повышенная возбудимость мозга).

Хотя все изменения психики, наблюдавшиеся у больной, не могут быть объяснены злоупотреблением кофеином, ухудшение ее состояния, совпавшее с периодом значительного увеличения доз кофеина и быстрое улучшение после отнятия чая, некоторые особенности симптоматики — в частности, появление судорожных подергиваний мышц — свидетельствуют в пользу предположения, что злоупотребление кофеином ухудшило состояние больной.

Мы не нашли в литературе указаний на развитие у лиц, злоупотребляющих кофеином, психозов с бредовыми идеями преследования, отношения и воздействия, преимущественно слуховыми галлюцинациями, своеобразными нарушениями мышления при сохранной ориентировке в окружающем, которые многократно описывались при злоупотреблении другими стимуляторами ЦНС — амфетаминами и прелюдином и вызывают значительные диагностические трудности вследствие сходства их с шизофренией. Единственный больной с подобной психопатологической симптоматикой и хроническим течением психоза, наблюдавшийся нами, хотя и злоупотреблял кофеином, но причинно-следственная связь между злоупотреблением кофеином и психозом не может быть доказана. Представляется не менее вероятным предположение, что в этом случае речь идет о шизофрении, возможно, спровоцированной злоупотреблением кофеином.

Больной, К-н В. П. 1932 год рождения, находился в Читинской психоневрологической больнице с 5.I по 7.IV.1960 года и повторно дважды в 1961 и последний раз с 1.XI.61 по 25.IV.63 года. В раннем детстве болел рахитом, до 6 лет не ходил, плохо разговаривал, по словам больного до 9 лет страдал какими-то судорожными припадками, которые прекратились без лечения и в дальнейшем не возобновлялись. По словам старшей сестры больного припадки с потерей сознания, судорогами, непроизвольным мочеиспусканием прекратились в 41/2 года. Учился хорошо, окончил 4 класса, рано начал работать, получил специальность сапожника. Отличался веселым, общительным характером, «был плясуном», имел много приятелей. С 18 лет начал употреблять алкоголь — первое время выпивал 1—2 раза в месяц, затем стал пить чаще, нередко участвовал в драках, засыпал пьяным на улице. С 1953 по 1956 год служил в армии. По-видимому, в это время начал злоупотреблять чаем. Сразу же после демобилизации родственники обратили внимание на необычное поведение больного. Он стал грубым, раздражительным, часто скандалил, угрожал убийством сестре, воспитавшей его и заменившей ему мать. Устроился на работу штукатуром, но от работы уклонялся, часто забирался в укромный угол и засылал. По ночам же спал плохо, чего-то боялся, ложась в постель, клал около себя ножи, палки. Ночами часто переговаривался с какими-то «ребятами», приглашал их заходить, обещая сыграть на гитаре, иногда подходил к двери, замахивался палкой, хотя дверь была закрыта. Неоднократно говорил, что не хочет жить, просил сестру дать ему отраву, пытался пить чернила, носил в кармане толченое стекло, говорил, что засыплет себе глаза, но серьезных суицидальных попыток не было. В этот период алкоголь почти не употреблял, но ежедневно пил крепкий чай, заваривая по целой пачке чая (25 г) на полстакана воды и расходуя несколько пачек в день (точное количество установить не удается), — «без чая жить не мог». В апреле 1958 года за избиение сестры был осужден на 1 год тюремного заключения. В первый же день после освобождения пытался совершить кражу, спасаясь от преследования выпрыгнул из окна и получил перелом голени. Был осужден к условной мере наказания. Лечился дома, алкоголь не употреблял, но продолжал пить в больших количествах крепкий чай, воруя его у родных. Если чая не было, жаловался на головную боль, общее недомогание, слабость. Был неряшлив, мылся очень редко, мало ел. По ночам спал плохо, говорил, что его зовут, приказывают идти в лес и т. п. Отвечал «голосом». По ночам всегда запирал двери и окна. Нигде не работал, жил на иждивении родных. Последнее время начал собирать вырезки из газет, утверждая, что в них пишут о нем, сам начал писать сочинения — по словам брата «никому не понятную чепуху».

В больнице был полностью ориентирован, жаловался на то, что стал хуже соображать, несколько подозрителен, напряжен, о своих переживаниях говорит неохотно, иногда упоминает о том, что его хотят пытать, что «в голове бывает шепот». Карманы набиты обрывками газет, не объясняет зачем они ему нужны. Сказал, что автор одной из статей лежит в больнице, делает ему знаки огоньками, которые никому не видны, но вспыхивают в глазах и в голове. Считает себя здоровым, груб с врачом и персоналом, требует выписки. Через 3 недели постепенно стал вести себя упорядочение, менее груб, но по-прежнему собирает вырезки из газет, заявляет, что он летал на Луну и беседовал с ее обитателями, что у него высасывали кровь и вливали другую и т. п. Сведений о себе не сообщает, отрицает, что был в тюрьме, хотя в разговоре часто пользуется тюремным жаргоном, демонстрирует врачу некоторые воровские приемы, обнаруживая хорошее знакомство с предметом. В течение следующего месяца нарушения мышления исчезли, вел себя правильно, охотно беседовал с врачом, был несколько эйфоричен, развязен, фамильярен, склонен к шуткам. Свое поведение в больнице не объяснял, упорно отрицал злоупотребление алкоголем и чаем, скрывал ряд фактов (обычно компрометирующего характера) из своей биографии.

В неврологическом статусе при поступлении отмечены тремор пальцев вытянутых рук, вялая содружественная реакция зрачков на свет, недостаточность конвергенции за счет правого глазного яблока, отсутствие брюшных и оживление сухожильных и периостальных рефлексов, легкое пошатывание в позе Ромберга. Тахикардия до 108—110 в 1 минуту. Через 2 недели обнаружена только недостаточность конвергенции и сухожильная гиперрефлексия, остальные изменения и тахикардия исчезли.

После выписки в течение 7—8 месяцев вел себя правильно, работал штукатуром, помогал дома по хозяйству, играл с племянницей. В это время продолжал употреблять крепкий чай, хотя реже, чем до стационирования. После этого еще трижды стационировался в психиатрическую больницу, заболевание каждый раз начиналось со страхов, галлюцинаций слуха — слышал как под окнами кто-то ходит, с кем-то переговаривался, командовал. После второго и третьего поступления состояние улучшилось быстро — и больной выписывался через 1—2 месяца. Последний раз поступил 1.XI.61 года на стационарную экспертизу в связи с постоянными скандалами. В больнице галлюцинации быстро исчезли, больной несколько эйфоричен, развязен, груб, в отделении ничем не занят, собирает, как и прежде, обрывки газет, на книгах делает непонятные значки, говорит о каком-то управлении, о «беленьких микробах, которые управляют нами сверху», о хозяйке, которой он подчиняется. Говорит об этом охотно многословно, но смысла его высказываний уловить не удается, речь разорвана, часто паралогична. Инсулиншоковая терапия и длительный курс аминазинотерапии не оказали значительного влияния на поведение больного. Лишь с середины марта 1963 г. состояние больного начало улучшаться. Он стал значительно живее, энергичнее, по собственной инициативе начал участвовать в уборке отделения, а затем и работать на наружных работах, активно добивался выписки, о которой прежде не заговаривал. Перестал делать надписи на книгах, в беседе на житейские темы давал совершенно адэкватные ответы, выражал намерение найти себе подходящую работу, обзавестись семьей и т. п. Однако, когда его спрашивали об этом, охотно и малопонятно рассуждал об управлении, микробах, людях из другого мира и т. п. Сам на эти темы никогда не заговаривал. В таком состоянии выписан 25.IV.63.

Хроническое течение заболевания, появления считающихся характерными для шизофрении расстройств мышления — паралогичность, разорванность, длительно сохранявшиеся вялость и бездеятельность больного не позволяют исключить диагноз шизофрении. Вместе с тем повторные обострения при злоупотреблении чаем, начало со страхов и ярких слуховых галлюцинаций и быстрое их исчезновение после каждого стационирования, почти постоянная эйфория, развязность, склонность к шуткам делают весьма вероятным, с нашей точки зрения, диагноз токсикомании (теизма) с затяжным интоксикационным психозом. Этот больной весьма напоминает неоднократно описывавшихся в литературе больных с психозами при злоупотреблении фенамином (см. главу VI), правда, и в отношении этих больных высказывалось мнение, что это больные шизофренией, которая спровоцирована или развилась на фоне злоупотребления стимуляторами. Мы довольно подробно описали этого больного, чтобы подчеркнуть те трудности, которые могут возникнуть при отграничении шизофрении от интоксикационных психозов. Такой же вопрос возникает и в отношении больных алкоголизмом, у части которых вслед за типичным алкогольным психозом развивается картина, неотличимая от шизофрении. Ответ на вопрос, как следует рассматривать таких больных — как страдающих интоксикационным психозом с шизофреноподобной симптоматикой и хроническим течением, либо как шизофрению, спровоцированную злоупотреблением наркотиками, зависит в большей степени от точки зрения того или иного исследователя, а бесспорные доказательства каждой из этих точек зрения отсутствуют.

Таким образом, кофеин может вести как к развитию токсикомании, так и к разнообразным психозам. Частота отдельных форм психозов и токсикомании не может быть оценена ввиду малого количества наблюдений. Следует иметь в виду, что если больных специально не расспрашивают о злоупотреблении кофеином, причина психических нарушений легко может быть просмотрена, так как картина психозов и соматические изменения не специфичны. То обстоятельство, что мы за последние 3 года наблюдали 16 больных, у которых причиной психических нарушений был кофеин (не считая больных злоупотреблявших и чаем и алкоголем) свидетельствует о том, что такие нарушения не являются исключительной редкостью.

Механизм физиологического действия кофеина достаточно полно изучен И. П. Павловым и его школой, показавшими, что кофеин усиливает процесс возбуждения в коре головного мозга. Что касается механизма привыкания к кофеину, хронического отравления им и психозов, то они и до настоящего времени остаются неизученными. Предположительно можно связать психические нарушения, вызываемые кофеином, с истощением клеток коры головного мозга и развитием гипнотических фаз.

Лечение кофеиномании и кофеиновых психозов сводится к отнятию кофеина, назначению общеукрепляющего лечения и (при кофеиномании) психотерапии.

При психических заболеваниях лечение кофеином не применяется, за исключением амитал-кофеинового растормаживания, имеющего преимущественно диагностическую ценность. Жюно и Мартен рекомендовали применение больших доз кофеина, — 0,2—0,4 г в день — при эпилепсии как для усиления действия противосудорожных средств, так и для борьбы с характерологическими нарушениями (парадоксальное действие кофеина на больных эпилепсией). Наш опыт применения больших доз кофеина в сочетании с противосудорожными больным эпилепсией не дал положительного эффекта, поэтому мы склонны считать применение этой методики неоправданным.

ЛИТЕРАТУРА

1. Барышников И. — Б. М. Э. 2-е изд. т. 14, стр. 159.

2. Поляков В. П. — невропат. и психиатр., 1951, т. 20, стр. 77.

3. Селескериди И. — Б. М. Э. 2-ое изд. т. 14, стр. 157.

4. Столяров Г. В. и Володарская Л. И. — Ж. невропат. и психиатр., 1962, т. 62, стр. 417.

5. Стрелюхин А. К. — Сб. тр. Душанбинск. мед. ин-та, 1950, т. 5, стр. 321.

6. Стрельчук И. В. — Клиника и лечение наркоманий, М. 1956.

7. Ehrhardt R. — Acta med. Scand., 1929, v. 71, p. 94.

8. Eichler E. — Arch. exper. Pathol. Pharmak., 1938, Bd. 19, S. 123.

9. Eiсhler О. — Kaffee und Caffein — Berlin, 1938, S. 160.

10. Hansen R. — В кн. Moller K. — Rauschgifte und Genussmittel, Basel, 1951, гл. 2.

11. Junod J. P., Martin F. — Psychiat. Neurolog., 1960, v. 139, p. 205.

12. Lewin L. — Phantastica. Berlin, 1924.

13. Meggendorfer F. — Hdbuch der Geisteskrankheiten von O. Витке, 1928, Bd. 7, S. 358.

14 Stepp W. — Arch. exper. Pathol. Pharmakol., 1938, Bd. 19, S. 156.

15 Wagner W. — Nervenarzt, 1939, Bd. 12, S. 296.

15. Warburg E. — В кн. Moller K. О. — Rauschgifte und Genussmittel, Basel, 1951, S. 94.

17. Work — цит. по Полякову.

Глава 8

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ПЕНИЦИЛЛИНА

Антибиотики, в частности пенициллин, чрезвычайно редко вызывают нервно-психические нарушения. Однако в современной медицине антибиотики применяются очень широко, их получают ежегодно миллионы больных, с их действием хорошо знакомо население, нередко прибегающее к антибиотикам и без указаний врача. Поэтому врач должен быть хорошо знаком с осложнениями, вызываемыми антибиотиками, тем более, что эти осложнения могут быть весьма серьезными и закончиться смертью больного. Среди антибиотиков первое место по частоте осложнений занимает пенициллин (если не считать циклосерина, применение которого однако весьма ограничено), так по подсчетам Уэлша (1958 г.) на долю пенициллина приходится около 84% всех осложнений, вызываемых антибиотиками.

Схематически осложнения со стороны ЦНС, возникающие во время пенициллинотерапии, можно разделить на 3 группы: 1) судорожные припадки, 2) изменения психики, возникающие непосредственно после введения пенициллина и 3) аллергические психозы.

Судорожные припадки описаны рядом авторов. Они чаще возникают при эндолюмбальном или внутрижелудочковом введении пенициллина, либо при непосредственном нанесении его на поверхность головного мозга, то есть в тех случаях, когда пенициллин непосредственно соприкасается с мозгом. В случаях, описанных Паничевым, когда судорожные припадки развивались после обработки пенициллином ранений покровов черепа, также имело место проникновение пенициллина в субарахноидальное пространство через дефекты в твердой мозговой оболочке. Латентный период (после введения пенициллина) различен — от нескольких минут до нескольких часов. Появлению судорожных припадков может предшествовать период предвестников: головные боли, общее недомогание, тошноты, рвоты, потливость, бледность или цианоз лица, двигательное беспокойство, иногда — икота, слюнотечение, падение артериального давления и пульса. Период предвестников продолжается до полутора часов и сменяется генерализованными припадками, которым иногда предшествуют клонические сокращения отдельных мышц лица или конечностей. Сами припадки не отличаются по картине от эпилептических. Наблюдаются как малые припадки, так и генерализованные судорожные припадки с тоническими и клоническими судорогами, прикусом языка, цианозом лица, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. Наряду с единичными припадками описаны серии припадков и эпилептический статус, сравнительно нередко заканчивающийся смертью. Иногда смерть наступает и после одного судорожного припадка. После припадков может наблюдаться состояния оглушения, беспорядочное психомоторное возбуждение. После купирования припадков иногда остаются стойкие остаточные очаговые симптомы поражения ЦНС, в частности, гемиплегии или гемипарезы.

Аналогичные состояния (судорожные припадки, эпилептический статус) развиваются — хотя и более редко — и при внутривенном или внутримышечном введении пенициллина.

На секции обнаруживают отек головного мозга, мелкие кровоизлияния, ишемические очажки некроза, отек и полнокровие в легких, печени и почках, энтероколит.

Мы наблюдали одну больную, страдавшую в течение ряда лет спинной сухоткой. В связи с тем, что последние годы у нее начало нарастать слабоумие, больная была направлена в психоневрологическую больницу, где ей был начат курс пенициллинотерапии (600 тыс. ед. пенициллина в сутки). Через несколько дней у этой больной, никогда прежде не страдавшей судорожными припадками, развился эпилептический статус, который не удалось купировать и больная через двое суток погибла. Следует отметить, что предположение о связи судорожных припадков с лечением не возникло сразу, и больная продолжала уже после появления припадков получать пенициллин вместе с противосудорожными средствами. На секции в головном мозгу обнаружены только явления отека мозга (детальное патогистологическое исследование не проводилось). Хотя у этой больной трудно исключить роль основного заболевания — сифилиса — который нередко ведет к судорожным припадкам, однако появление припадков впервые в жизни после начала пенициллинотерапии, отсутствие в головном мозгу характерных для сифилиса патологоанатомических изменений делает весьма вероятным предположение, что причиной припадков явилось само лечение.

Причиной судорожных припадков при эндолюмбальном введении пенициллина является непосредственное токсическое действие пенициллина на головной мозг. В экспериментах на различных животных было показано, что местное наложение пенициллина на кору головного мозга вызывает судорожным припадки. Играет роль доза препарата и индивидуальная чувствительность к нему. Роль концентрации пенициллина, его чистоты, изотоничности и pH раствора, в котором вводят пенициллин, не доказана. Припадки чаще возникают после нескольких инъекций, что заставляет предполагать участие аллергических механизмов в их развитии. Однако А. Ф. Паничев отмечает, что воспалительный процесс в головном мозгу снижает чувствительность мозга к пенициллину, а измененный ликвор связывает пенициллин. Поэтому одна и та же доза пенициллина сначала может только улучшать состояние больных, а по мере уменьшения воспаления и санации ликвора — являющихся как бы защитным барьером по отношению к токсическому действию пенициллина — вести к развитию судорожных припадков.

При внутримышечном и особенно внутривенном введении пенициллина можно предположить его непосредственное воздействие на головной мозг (при высоких концентрациях в крови пенициллин проникает через гемато-энцефалический барьер), но у части больных играют роль и аллергические механизмы, о чем свидетельствует появление перед припадком крапивницы и др. аллергических симптомов, а также развитие припадков на фоне анафилактического шока.

Лечение судорожных припадков заключается в введении противосудорожных средств (барбитураты, хлоралгидрат), аналептиков, сердечных, вдыхании кислорода или применении эфирно-кислородного наркоза в течение 3—6 час. Рекомендуются повторные извлечения спинномозговой жидкости, т. к. эта процедура не только оказывает противосудорожное действие, но и ведет к удалению части пенициллина.

При внутримышечном введении прокаин (новокаин)-пенициллина описаны острые психотические состояния. Они возникают через несколько секунд или десятков секунд, не позже, чем через 2 минуты после инъекции обычно больших доз (500—600 тыс. ед. и более) прокаин-пенициллина. Чаще всего появляется ощущение неминуемой смерти, сопровождающееся страхом и тревогой, иногда чувство страха, тревоги, внутреннего беспокойства носит беспредметный характер. Нередко наблюдаются дезориентировка в окружающем, разнообразные парестезии (чаще чувство покалывания в лице и конечностях), нарушения восприятия. Больные видят цветные пятна, иногда — какие то фигуры, чудовищ, лошадей, бегущих по потолку, слышат шум, звон, гудки, бой барабанов; обычные звуки становятся очень громкими. Вербальные слуховые галлюцинации отсутствуют, если больные и говорят о голосах, то это скорее шум, напоминающий звуки человеческой речи. Больные испытывают неприятный вкус во рту, ощущают чьи-то прикосновения, неприятный запах или запах лекарств. Отмечаются также расстройства схемы тела (руки отделяются от тела, язык утолщается, распухает), изредка — головные боли, головокружение, чувство жара, проходящая слепота, дисфагия, афазия. Внешне поведение больных при этом может не изменяться и они по миновании этих явлений рассказывают о своих переживаниях врача, но может развиваться и состояние двигательного возбуждения, которое иногда представляет значительную опасность. Так, один из больных, наблюдавшихся Бьорнбергом и Зельстамом, в таком состоянии пытался выброситься из окна.

Соматические изменения незначительны и непостоянны. Могут наблюдаться покраснение или побледнение лица, ускорение пульса, артериальная гипертензия, изредка — мидриаз, смазанная речь, слюнотечение, тремор, подергивания мышц. У большинства больных соматические изменения отсутствуют или ограничиваются умеренной тахикардией, изменением цвета кожных покровов, которые могут быть и результатом переживаемого ими страха.

Приведем в качестве примера наблюдение Рандаццо и ди Прима. Мужчина 37 лет лечился от сифилиса прокаин-пенициллином, получил в течение 8 дней 3 миллиона единиц пенициллина. Через 20—30 секунд после последней инъекции (введено 1,5 миллиона единиц) появилась бледность кожных покровов, жалобы на головокружения, больной держится руками за голову, неясно воспринимает окружающее, затем с криком выбежал из кабинета; через 5 минут успокоился, рассказал, что после инъекции испытывал шум в ушах, руки онемели и отрывались от тела, чувствовал приближение неизбежной смерти. Видел вокруг чудовищ, покрытых шерстью, с когтистыми лапами, слышал голоса, говорившие на непонятном языке. Считал что он окружен больными проказой, поцарапав руки (во время бегства) решил, что и он заразился проказой и, не надеясь на выздоровление, хотел покончить с собой. Хорошо помнит о своих переживаниях, некоторое время сохранялось чувство усталости. Реакция на внутрикожное введение пенициллина отрицательна.

Психические нарушения, возникающие после введения прокаин-пенициллина, кратковременны, длятся от нескольких минут до одного часа, по миновании их нередко сохраняется астеническое состояние (чувство слабости, утомляемость, головокружение) в течение нескольких часов — нескольких дней. Однако в отдельных случаях может наблюдаться длительное (до нескольких месяцев) депрессивное состояние. У одной из больных, наблюдавшихся Льюисом, после такой реакции резко развились изменения личности: она стала боязливой, подавленной, утратила прежнюю живость и активность Лишь через год наступило частичное улучшение.

Большинство авторов, описывавших подобные реакции, полагают, что причиной их является случайное попадание в кровь прокаин-пенициллина. Правда, некоторые исследователи утверждают, что у наблюдавшихся ими больных попадание в кровь прокаин-пенициллина исключено, но непонятно на чем основывается такое утверждение. Против анафилактического механизма свидетельствует отсутствие явлений периферического коллапса, отрицательная реакция на внутрикожное введение пенициллина; продолжение инъекций, как непосредственно, так и через 1—6 месяцев после описанной реакции, не ведет к ее повторению. Однако механизм токсического действия попавшего в кровь прокаин-пенициллина остается неясным, предполагают, что основную роль может играть пенициллин (в частности тромбоз мелких сосудов головного мозга кристаллами пенициллина), новокаин (прокаин) или сочетание новокаина с пенициллином, однако, фактических данных, подтверждающих ту или иную точку зрения, пока нет. У некоторых больных аналогичные психические нарушения сочетаются с симптомами аллергии.

Мы не наблюдали подобных состояний, возможно, потому, что такие больные ввиду кратковременности и обратимости психических нарушений не попадают в поле зрения психиатра. Однако недавно мы имели возможность убедиться, что вливание новокаина и без пенициллина может вызвать состояние, близкое к описываемому у больных, получавших новокаин-пенициллин. Речь идет о больном Ш., 50 лет, поступившем в областную больницу по поводу перелома 7-го—8-го ребра. По этому поводу было произведено введение в область перелома 80 мл 1%-ного раствора новокаина. Через 2—3 минуты после окончания вливания состояние больного внезапно изменилось — он был беспокоен, что-то неразборчиво бормотал, перебирал руками, на вопросы не реагировал, взгляд бессмысленный, изменений пульса и артериального давления не было. В таком состоянии находился около 4-х часов, после чего уснул, а по пробуждении ничего не помнил о происшедшем. По-видимому, сумеречное состояние было вызвано попаданием в кровь новокаина. Разумеется, на основании единичных наблюдений делать общие выводы рискованно, но все же мы считаем вероятным, что и при введении прокаин-пенициллина психические реакции могут быть вызваны новокаином, а не пенициллином. Мы наблюдали больную, у которой во время лечения новокаином развился длительный психоз с последующей ипохондрической фиксацией.

Кратковременность психических изменений и отсутствие соматических изменений делает излишним применение лечебных мероприятий, достаточно только тщательное наблюдение за больным, ввиду опасности возбуждения или, если возбуждение не прекращается в первые минуты, — введение седативных средств. Если психические нарушения сочетаются с симптомами аллергии, показано введение адреналина (0,5 мг, затем повторно из расчета 0,1 мг в 1 минуту), антигистаминных средств (димедрол, эфедрин, хлористый кальций), кортизона или гидрокортизона.

Более выраженные и длительные психозы при применении пенициллина наблюдаются наиболее редко. Их развитию обычно предшествует появление аллергических симптомов — крапивницы, зуда, отеков, артралгий, опухания суставов, повышения температуры. Психоз обычно характеризуется дезориентировкой в окружающем, галлюцинациями зрения и слуха, двигательным возбуждением, тревогой, страхом, отрывочными идеями преследования, отравления. Психические нарушения продолжаются несколько дней и заканчивается выздоровлением. По миновании психоза может отмечаться частичная амнезия на период заболевания. В пользу причинно-следственной связи между приемом пенициллина и психозом свидетельствуют наличие аллергических симптомов, исчезновение психоза после отмены пенициллина и применения адреналина и антигистаминных препаратов, отсутствие серьезного соматического или инфекционного заболевания, которое могло бы вызвать психические нарушения. Нам удалось найти в мировой литературе лишь 7 подобных случаев, но в 2-х из них (наблюдение Робинсона и сотр.) нельзя исключить роль инфекционного заболевания, по поводу которого проводилась пенициллинотерапия (природа инфекции в обоих случаях не выяснена). Приводим одно из таких наблюдений (случай Когана).

Больной 23-х лет, в прошлом трижды лечился пенициллином, который каждый раз вызывал появление крапивницы. Без назначения врача принял по поводу легкого недомогания 500 тысяч единиц пенициллина внутрь (сам больной не знал, что он принимает, знал только что ему дали «лекарство от простуды»). Через 24 часа появился отек стоп, генерализованная уртикарная сыпь, повышение температуры, по назначению врача принимал пирибензамин (комбинация пенициллина с антигистамичным средством). Еще через сутки, — появление бессонницы, тревоги, напряженность, был дезориентирован в окружающем. В таком состоянии доставлен в больницу, где отмечался мидриаз с отсутствием реакции зрачков на свет, больной считал, что он находится на борту корабля, приказал врачу «взять первую вахту, а его разбудить ко второй вахте», заглядывал под столы, стулья, что-то искал. Через несколько часов (после вливания глюконата кальция и адреналина по 0,25 мг через 4 часа) сознание прояснилось, но через 24 часа появился зуд, ангионевротический отек лица и дезориентировка в окружающем. Все эти явления исчезли менее чем через сутки после возобновления лечения адреналином. В дальнейшем — психически здоров.

В литературе имеются упоминания также об эйфории, депрессии, дисфориях и даже «шизофреноподобном психозе» при применении пенициллина, но описания этих больных не приводятся.

В патогенезе пенициллиновых психозов, судя по немногочисленным наблюдениям, основную роль играет механизм аллергии. Возможна и роль авитаминоза, обусловленного действием пенициллина на бактериальную флору кишечника (около 80% тиамина и никотинамида вырабатывается бактериями кишечника).

Профилактика психических нарушений сводится к установлению аллергических заболеваний в анамнезе, в частности аллергических реакций на введение пенициллина, проведению внутрикожной пробы, а для предотвращения осложнений при введении прокаин-пенициллина принятие обычных мер предосторожности, предотвращающих попадание лекарства в кровь.

ЛИТЕРАТУРА

1. Банщиков В. М., Столяров Г. В. — Сб. тр. I МОЛМИ им. И. М. Сеченова, М. 1964 г.

2. Невзорова Т. А. — Психопатология в клинике внутренних болезней. Медгиз, 1958, гл. 24.

3. Шмарьян А. С. — Ж. невропат. и психиатр., 1957, № 2, стр. 193.

4. Batchelor R., Home G., Rogerson H. — Lancet, 1951, v. 261, p. 195.

5. Вjörnberg A., Selstam J. — Acta Dermato-Vener., 1957, v. 37, p. 50.

6. Вjörnberg A., Selstam J. — Acta psychiat. neurol. Scand., 1960. v. 35, p. 129.

7. Воhn H., Koch E. — Munch. Med. Wschr., 1956, S. 1589.

8. Cicognani E. — Rass. st. psichiatr., 1958, v. 47, p. 565.

9. Соhen S. — Amer. J. Psychiat., 1955, p. Ill, p. 699.

10. Debré R., Mоzziсоnассi P., Jоb J., Mony A. — Sem. Hôp., Paris, 1954, v. 30, p. 4513.

11. Feinberg S., Feinberg A., Mоzan С — J. A. M. A., 1953, v. 152, p. 114.

12. Fleck U. — Fschr. Neurol., 1960, Jg. 28, S. 1.

13. Harpman J. — Brit. Med. J., 1952, p. II, p. 392.

14. Huber — Dtsch. Z. Nevenheilk, 1954, Bd. 171, S. 460.

15. Isserlin-Louria M. — Ann. méd. psychol., 1962, v. 120, p. 424.

16. Johnson H., Walker A. — J. A. M. A., 1945, v. 127, p. 217.

17. Kline C, Higsmith L. — Ann. intern. Med., 1948, v. 28, p. 1057.

18. L e w i s G. — Brit. Med. J., 1957, p. I, p. 1153.

19. Mоllaret P., Dupоnt V. — Rev. Neurol., 1959, v. 100, p. 634.

20. Randazzo S. D., Di Prima G. — Minerva dermatol., 1959, v. 34, p. 422.

21. Robinson G., Robinson G., Jr., Hines P., Leowy L, DeMott S. — Dis. Nerv. Syst., 1952, v. 13, p. 370.

22. Russell M. — Lancet, 1954, v. 266, p. 265.

23. Schwob R., Вonduele M., Vernant P. — Bull. mem. Soc Méd. Hôp. Paris, 1948, v. 64, p. 287.

24. Sоhval A. — J. A. M. A., 1953, v. 152, p. 1430.

25. Thоmsоn W. — Brit. Med. J., 1952, p. II, p. 70.

26. Turiaf S., Marland P., Tabart S., Dureau F. — Sem. Hôp Paris, 195, v. 34, p. 277.

27. Walker A., Johnson H., Case Т., Kollros J. — Science, 1946, v. 103, p. 116.

Глава 9

ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ИЗОНИАЗИДОМ

Изониазид (изоникотинил-гидразид, известен и под рядом других названий: неотебен, римифон) был впервые синтезирован в 1912 году Манером и Мэлли, но в течение ряда лет не привлекал к себе внимания фтизиатров. Только в последние десятилетия он начал широко применяться при лечении туберкулеза. Вслед за широким применением изониазида начали появляться в литературе и сообщения о вызываемых им побочных симптомах, в том числе и о психических нарушениях. К сожалению, во многих работах, написанных не психиатрами, о психических нарушениях имеются лишь краткие упоминания, не дающие ясного представления о картине психоза, его течении и исходе, длительности применения и дозировке изониазида, предшествовавших развитию психических нарушений, личности больных. В силу этого сопоставление всех этих наблюдений весьма затруднительно.

Изониазид сравнительно редко вызывает психические нарушения. Частота интоксикационных психозов, вызванных изониазидом по данным различных авторов колеблется в широких пределах: от 2—4% до 0,2—0,6%. О редкости психозов, вызываемых изониазидом, свидетельствует и то обстоятельство, что большинство авторов описывает по 1—2 больных с такого рода осложнениями.

Возраст больных также весьма различен. Описаны психические нарушения как у маленьких детей от 3-х лет и выше, так и у лиц молодого, среднего и пожилого возраста. Возрастной состав больных с психозами, вызванными изониазидом, определяется, по-видимому, не столько более высокой чувствительностью к нему тех или иных возрастных групп, сколько зависит от особенностей течения основного заболевания — туберкулеза, являющегося основным показанием к назначению изониазида.

Острые отравления изониазидом встречаются редко — обычно вследствие попытки самоубийства. В этих случаях у больных развиваются один или несколько судорожных припадков, сходных с большими судорожными припадками у больных эпилепсией. Припадки могут следовать один за другим с небольшими интервалами — развивается эпилептический статус, который может заканчиваться смертью даже в тех случаях, когда больной вскоре после отравления попадает в больницу, где принимаются все необходимые меры для купирования статуса. Возможен смертельный исход и после 1—2 судорожных припадков. На секции обнаруживают резкий отек и набухание головного мозга и его оболочек, множественные периваскулярные кровоизлияния, микроскопически — гибель ганглиозных клеток. Со стороны внутренних органов отмечается лишь венозное полнокровие. При этом у больных, погибших вследствие острого отравления изониазидом, концентрация его в головном мозгу значительно ниже, чем в печени и почках, хотя клинически преобладают признаки поражения ЦНС (припадки). По-видимому, центральная нервная система повышенно чувствительна к действию изониазида.

После выхода из бессознательного состояния, следующего за припадками, больные могут обнаруживать двигательное возбуждение, дезориентировку, зрительные и слуховые галлюцинации, т. е. состояние, сходное с делирием, которое продолжается до нескольких суток и заканчивается выздоровлением. Наблюдающаяся после прояснения сознания депрессия не может рассматриваться как следствие отравления изониазидом, скорее речь идет о продолжении депрессивного состояния, которое привело к попытке совершить самоубийство и тем самым — к отравлению изониазидом.

Развитие психоза непосредственно после однократного приема большой дозы изониазида является, по-видимому, исключением. Нам удалось найти в литературе лишь одно описание такого рода.

Речь идет о больном, который в прошлом лечился изониазидом, по поводу туберкулеза легких. Спустя некоторое время после выписки из больницы и окончания лечения он по собственной инициативе принял «от простуды» 1500 мг изониазида в течение суток. На следующее утро увидел неожиданно яркие и подвижные фигуры Иисуса Христа и девы Марии, которые обратились к нему и поручили возвестить о приближении страшного суда. О дальнейшем не сохранил никаких воспоминаний. Со слов окружающих известно, что больной объявил семье о случившемся, был возбужден, громко выкрикивал: «Страшный суд». Через сутки — полное выздоровление (наблюдение Лемана-Грубе). Значительно чаще психические нарушения возникают у больных, в течение длительного срока принимающих изониазид. Отметим сразу же, что токсикомании при приеме изониазида не развиваются, поэтому речь идет о больных, которым лечение назначено врачом, чаще всего о больных туберкулезом. Редкими исключениями являются больные, которые сами начинают прием изониазида без консультации с врачом или даже тайком от врача.

Развивающиеся во время лечения изониазидом психические нарушения весьма разнообразны как по степени выраженности, так и по клинической симптоматике, нередко в течении психоза можно отметить последовательную смену различных синдромов.

У части больных наступают лишь изменения настроения. Чаще настроение больных улучшается, вплоть до легкой эйфории. Подъем настроения у части больных связан с улучшением их общего состояния, но может наблюдаться при отсутствии изменений и даже при ухудшении соматического состояния. Следует однако иметь в виду, что и в этих случаях не всегда можно говорить об эйфоризирующем действии изониазида, подъем настроения может быть обусловлен и психотерапевтическим действием лечения, если больной верит в эффективность назначенного ему лечения. Наряду с эйфорией могут наблюдаться и подавленность, резкие немотивированные смены настроения, чувство тревоги, раздражительность, а также снижение или отсутствие аппетита, бессонница, более яркая окраска окружающих предметов — «небо кажется более голубым, деревья более зелеными», — неприятные соматические ощущения. Эти изменения могут быть выражены незначительно и сглаживаться, несмотря на продолжение лечения. Нередко, однако, изменения настроения, бессонница, анорексия, к которым могут присоединяться рвоты, боли в животе, являются продромальным периодом сменяющих их, иногда очень быстро, более тяжелых изменений — собственно интоксикационных психозов.

С наибольшей частотой развиваются различные синдромы нарушения сознания: оглушение, делирий, сумеречные состояния сознания, которые не отличаются от синдромов нарушения сознания при других интоксикациях и инфекциях.

В состоянии оглушения больные с трудом понимают смысл задаваемых им вопросов, движения и речь замедлены, неуверенны, они неточно ориентированы в окружающем, забывчивы. На этом фоне могут наблюдаться и отдельные иллюзии, галлюцинации, деперсонализационные феномены: так один больной ощущал, что он находится вне своего тела и со стороны наблюдает самого себя. Развернутая картина делирия характеризуется дезориентировкой в окружающем, многочисленными яркими преимущественно зрительными, но также слуховыми галлюцинациями, в т. ч. аутоскопическими (больной видит самого себя), отрывочными бредовыми идеями, психомоторным возбуждением. Иногда глубина помрачения сознания более значительна и картина психоза приближается к сумеречному состоянию сознания с характерной для него полной амнезией на период психоза. Для иллюстрации приводим краткое описание одного из таких наблюдений.

У больного, лечившегося в течение 61/2 месяцев изониазидом по поводу туберкулеза легких и получавшего 100—500 мг препарата в день (всего больной получил до 4 г) внезапно развилась дезориентировка в месте и времени, появились обильные зрительные галлюцинации, — видел своего лечащего врача, притаившегося за шкафом с карабином в руке, множество мужских и женских фигур, животных, ландшафты. Все эти картины были чрезвычайно яркими, непрерывно сменяли одна другую. В таком состоянии был 4 дня, в течение которых продолжал получать изониазид. На 5-й день галлюцинации исчезли, но больной, по-прежнему продолжавший лечение изониазидом, оставался в состоянии оглушения. Через 8 дней после начала психоза изониазид был отменен и уже на следующий день наступило значительное улучшение, а еще через сутки — полное выздоровление. Больной сохранил воспоминание о пережитых им галлюцинациях (случай Лемана-Грубе).

Наряду со случаями, в которых картина психоза исчерпывается синдромом расстройства сознания, нередки случаи, где помрачение сознания является лишь эпизодом в течении психоза. При этом возможно 2 варианта: в одном из них психоз начинается с нарушения сознания, которое затем исчезает, уступая место депрессивному, галлюцинаторно-параноидному или параноидному синдрому, в другом — психические нарушения появляются на фоне неизмененного сознания, расстройства которого присоединяются лишь по мере развития психоза.

Так, в случае, описанном Визняускас и Брюкнером, у больной 57 лет, в течение 3 месяцев получавшей по 200 мг в день изониазида в сочетании со стрептомицином, начало постепенно развиваться подавленное настроение, больная часто плакала, отказывалась от еды, высказывала идеи преследования (за ней наблюдают, хотят обокрасть). Месяц спустя депрессивный синдром сменился состоянием спутанности, обильными слуховыми и зрительными галлюцинациями. Ухудшение продолжалось и после отмены изониазида и больная была переведена в психиатрическую больницу. (Дальнейшая динамика психопатологической симптоматики не описана).

Обратная последовательность имела место у больного, наблюдавшегося Латоном и сотр. и лечившегося изониазидом в течение 8 месяцев по поводу туберкулезного менингита. У этого больного кратковременное состояние возбуждения маниакального характера, но «с элементами спутанности», сменилось онейроидным состоянием с полиморфным бредом, а затем на протяжении 4 месяцев наблюдался параноидный синдром, протекавший на фоне ясного сознания, с бредом, «сходным по своей структуре с шизофреническим». Через 4 месяца наступило спонтанное выздоровление. При катамнестическом обследовании спустя год после начала психоза никаких психических нарушений не выявлено.

На втором месте по частоте после синдромов расстройства сознания стоят галлюцинаторно-параноидные синдромы. Больные, относящиеся к этой группе на всем протяжении психотического эпизода не обнаруживают нарушений сознания, вместе с тем необходимо подчеркнуть, что нарушений мышления и эмоциональности, считающихся характерными для шизофрении, эти больные, как правило, также не обнаруживают. Нам удалось обнаружить в доступной нам литературе лишь одно описание, в котором картина психоза, вызванного изониазидом, обнаруживала значительное сходство с картинами, наблюдаемыми у больных шизофренией. Речь идет о больном Макконнела и Четэма, у которого через неделю после назначения 4 мг/кг в день изониазида появились раздражительность, конфликтность, подавленное настроение, а с 18-го дня лечения — отказы от еды, остановки мыслей, амбивалентность, несоответствие эмоций раздражителю, импульсивность, по-видимому имелись и галлюцинации. Однако у этого больного отмечались краснота кожи рук, поносы, причем выраженность соматических нарушений нарастала параллельно ухудшению психического состояния. После отмены изониазида и лечения в течение 4 дней никотиновой кислотой психические нарушения исчезли, заметно уменьшилась краснота рук, начал нормализоваться стул. Таким образом, и в этом случае отграничение от шизофрении не представляло затруднений. В остальных случаях психопатологическая симптоматика исчерпывалась, как мы упоминали выше, галлюцинациями и бредом, либо возникающими остро, либо развивающимися медленно, исподволь. Так, у больного Ундорна и Эрвина после 6 месяцев комбинированного лечения терапевтическими дозами изониазида, стрептомицина и ПАСКа остро развился бред интерпретации окружающего, слуховые галлюцинации («голос с потолка»). Больной выздоровел спустя 2 недели после отмены изониазида. Галлюцинации и бред нередко сопровождаются рядом симптомов, часто наблюдающихся при острых инфекциях и интоксикациях, но почти не встречающихся у больных шизофренией, как например, судорожные подергивания конечностей, повышенная чувствительность к свету и звуку. Воспоминание о периоде психоза нередко неполное в том числе, и у больных, у которых, нарушения сознания не были выявлены во время психотического эпизода.

Как видно из приведенного описания, вряд ли есть основания причислять галлюцинаторно-параноидные синдромы, вызванные применением изониазида, к «шизофреноподобным состояниям». Между тем, многие авторы чрезвычайно широко пользуются термином «шизофреноподобное», применяя его в таких случаях, где сходство с шизофренией исчерпывается наличием галлюцинаций и бредовых идей и даже тогда, когда галлюцинаторно-параноидный синдром развивается на фоне измененного сознания, а по миновании его обнаруживается разной степени амнезия, астенические черты или даже снижение личности по органическому типу. Так, больной, описанный Киршем, перенес длившийся в течение 3 недель острый психоз со страхом, бредовыми идеями преследования, слуховыми и зрительными галлюцинациями и возбуждением при сохранной ориентировке в окружающем. Спустя 6 месяцев после исчезновения острых симптомов больной обнаруживал недостаточную ориентировку, трудность концентрации внимания, персеверации, выраженную эмоциональную лабильность. Насколько малообоснованным может быть заключение о «шизофреноподобности» психоза показывает случай, приведенный в работе Гейльмайера и сотр.

У больного, лечившегося по поводу туберкулеза легких и получавшего в течение 60 дней по 500 мг в день изониазида, остро развились психические нарушения. Больной в течение нескольких минут лежал неподвижно, не отвечал на вопросы, затем сообщил, что ему казалось, будто он умер и находится на небе, видел своего умершего отца. На следующий день больной был возбужден, дезориентирован, испытывал галлюцинации зрения и слуха. Был переведен в психиатрический стационар, где начата электроконвульсивная терапия (!). Через 7 дней наступило внезапное улучшение — больной был полностью ориентирован, упорядочен, обнаружил полную амнезию на период психоза. На 11-й день болезни — смерть от внезапного падения сердечной деятельности. Между тем этому больному в психиатрической больнице был поставлен диагноз «шизофрения».

Поэтому с большой осторожностью надо отнестись к тем случаям, где авторы, не приводя описания клинической картины и течения вызванного изониазидом психоза, оценивают его как «шизофреноподобное». Мы на основании анализа литературных данных склонны считать, что картины, сходные с наблюдаемыми при шизофрении, при психозах, вызванных изониазидом, не наблюдаются или, во всяком случае, наблюдаются чрезвычайно редко.

Так же редко наблюдаются и депрессивные синдромы, дающие основание думать о маниакально-депрессивном психозе. Если исключить упоминавшиеся выше случаи, в которых депрессия являлась лишь эпизодом в течении психоза либо предшествуя, либо сменяя картины нарушения сознания, мы нашли в литературе лишь 1 случай депрессии, сходной с циркулярной. Однако эта больная в прошлом перенесла депрессию и вполне вероятно, что речь шла не о депрессии, вызванной изониазидом, а лишь о случайном совпадении депрессивной фазы с лечением изониазидом или о провоцирующей роли последнего.

Несколько чаще, по-видимому, развиваются под влиянием изониазида маниакальные состояния. Однако если исключить маниакальные состояния, либо возникающие на фоне измененного сознания, либо являющиеся эпизодом в картине психоза, больные, у которых маниакальный синдром являлся основным в картине психоза, наблюдаются довольно редко. Маниакальный синдром в этих случаях не отличается от маниакальной фазы циркулярного психоза: повышенное настроение, многоречивость с ускорением темпа речи и мышления, отвлекаемость, двигательное возбуждение. Кратковременность мании, исчисляющейся иногда днями, быстрое выздоровление после отмены изониазида или уменьшения его дозировки и одновременного увеличения дозы витамина B6, а также случаи совпадения развития психоза с полиневритом подтверждают лекарственное происхождение психических нарушений. Возможно и развитие атипичной мании. Так, у больной Конрада и Шайба, получавшей по поводу туберкулеза брюшины и гениталий 600 мг изониазида в день (всего приняла 50 г), психические нарушения появились после выписки из больницы (и прекращения лечения — ?). Уже по пути домой больная испытывала сильную жажду, жаловалась на шум в голове и бессонницу. Дома была чрезвычайно деятельна, работала по ночам, говорила без умолку, заявляла, что она ощущает в себе безмерную силу, она заряжена атомной энергией, из окна проповедовала план улучшения мира. Доставлена в больницу, где в течение 5 дней была возбуждена, лицо гиперемировано, блеск глаз. Температура оставалась нормальной, отмечен лейкоцитоз до 12000 в течение 6 дней, белок в моче, задержка мочеиспускания, отек стоп, парестезии. Полное выздоровление наступило через 8 недель от начата психоза. По выздоровлении сообщила, что во время болезни чувствовала, что — «она это не она», ощущала странный запах.

Таким образом, маниакальные состояния, частью атипичные, могут вызываться изониазидом, хотя и менее часто, чем синдромы расстройства сознания и галлюцинаторно-параноидные синдромы.

Соматические симптомы во время психозов, вызванных изониазидом, часто незначительны, — обычно сохраняются те изменения, которые имелись и до лечения и были обусловлены основным заболеванием. Нередко наблюдаются вегетативные нарушения — сухость во рту, тахикардия, запоры, задержка мочеиспускания, — свидетельствующие о повышении тонуса симпатической нервной системы.

Сравнительно нередко изониазид ведет к учащению или появлению судорожных припадков, а иногда и к развитию эпилептического статуса, порой с летальным исходом. У больных эпилепсией, получающих изониазид (обычно по поводу туберкулеза), нередко учащение судорожных припадков, продолжающееся и после прекращения лечения, изменение характера припадков, которые из парциальных становятся генерализованными, возможно развитие эпилептического статуса, в том числе и с летальным исходом. Так, у больного, описанного Фетергофом и сотр., страдавшего джексоновскими припадками на протяжении 18 лет, уже на второй день после назначения небольших доз изониазида (200 мг в день) развился генерализованный судорожный припадок. Несмотря на это изониазид не был отменен. На 12-й день лечения у больного развился эпилептический статус, а на 18-й день повторный эпилептический статус, во время которого больной погиб. Имеются указания, что учащение судорожных припадков чаще возникает у больных органическими заболеваниями головного мозга с судорожным синдромом, чем у больных эпилептической болезнью (генуинной эпилепсией). Известно, что разграничение этих двух категорий больных на практике встречает значительные трудности.

Судорожные припадки могут впервые развиться во время лечения изониазидом у людей, никогда ими не страдавших; после отмены изониазида припадки прекращаются. Однако, как правило, это осложнение развивается у лиц с тем или иным заболеванием центральной нервной системы: церебральным артериосклерозом, туберкулезным менингитом, олигофренией, у больных, подвергшихся лоботомии, а также у хронических алкоголиков.

Судорожное действие изониазида было продемонстрировано в острых и хронических экспериментах на различных животных: мышах, крысах, кроликах, собаках, у которых введение изониазида вызывало судорожные припадки и появление разрядов высокоамплитудных пиков на ЭЭГ. При исследовании больных, в частности, больных шизофренией, также обнаружено снижение судорожного порога под влиянием изониазида. При раздражении прерывистым светом у части больных, получивших изониазид, появляются миоклонии в круговой мышце глаза и мышце века, распространяющиеся на мышцы лба и челюстей, затем наступает общая миоклония и, наконец, тонические судороги и потеря сознания. На ЭЭГ при этом отмечается увеличение амплитуды затылочного альфа-ритма, а затем появление пиков в лобной области.

В клинических условиях судорожное действие изониазида проявляется либо при приеме очень больших доз, во много раз превышающих терапевтические (о чем уже упоминалось при описании острых отравлений), либо при наличии факторов, предрасполагающих к припадкам или облегчающих их возникновение — органических заболеваний головного мозга или хронического алкоголизма. Как известно, при этих заболеваниях судорожные припадки нередко развиваются и независимо от действия изониазида и, очевидно, у них судорожный порог снижен уже до назначения изониазида. У здоровых людей с высоким судорожным порогом снижение его, вызываемое обычными дозами изониазида, недостаточно для того, чтобы развился припадок. После прекращения психозов (или припадков) лечение изониазидом может быть возобновлено, но должно проводиться осторожно, так как у части больных возобновление лечения ведет и к рецидиву психоза.

Длительность психозов, вызванных изониазидом, варьирует в весьма широких пределах — от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев. При этом не удается установить определенной зависимости между продолжительностью психоза и сроком, в течение которого больные получали изониазид, а также его дозировкой. Клинические особенности психоза — ведущий синдром — также не коррелируют с длительностью психических нарушений. Синдромы расстройства сознания, маниакальные состояния, галлюцинаторно-параноидный синдром могут исчезать в течение нескольких дней или недель, вместе с тем аналогичные состояния могут затягиваться на месяцы и приводить к неблагоприятному исходу. Наиболее важным фактором, определяющим характер течения и исхода вызванного изониазидом психоза, является, с нашей точки зрения, своевременная отмена лечения. В подавляющем большинстве случаев, в которых связь психических нарушений с применением изониазида была установлена или заподозрена с первых дней их появления и дача изониазида прекращена, течение психоза было кратковременным, а исход вполне благоприятным. Напротив, там, где лечение изониазидом продолжалось несмотря на появление психических нарушений, психоз нередко затягивался и, несмотря на последующую — запоздалую, отмену препарата, тянулся еще в течение длительного времени, нередко оставляя после себя стойкие состояния психического дефекта. Выше мы упоминали о больном, у которого изониазид вызвал сначала генерализацию судорожного припадка, а при продолжении лечения повторные эпилептические статусы и смерть. Приведем еще несколько примеров.

Больной (случай описан Паулайкгоффом) получал изониазид в течение 2 месяцев и выписан в удовлетворительном состоянии. Дома продолжал принимать изониазид еще 7 месяцев. Уже в первые дни после выписки из больницы испытывал сонливость, с трудом сосредоточивался, об этих днях сохранил в последующем отрывочные, нечеткие воспоминания — свидетельство того, что сознание в этот период было расстроено. В дальнейшем нарушения сознания исчезли, но появились идеи ревности, подозревал жену в связи со своим другом, с восьмидесятилетними стариками и с 15-летними детьми. Считал, что окружающие хотят его рассердить, что все то, что он говорит дома, подслушивается, и что жена его связана с этими людьми. Слышал как по радио говорят о совершенных им в прошлом предосудительных поступках. Плохо спал, ощущал скованность во всем теле, чувство напряжения в голове. После прекращения приема изониазида самочувствие больного улучшилось, нормализовался сон, исчезли чувство напряжения в голове и бредовые идеи ревности, которые больной стал расценивать как следствие болезни мозга. Однако и спустя полтора года после отмены изониазида (в этот период больной наблюдался автором) оставалось ощущение, что за ним следят, находил намеки на себя в газетах, радиопередачах, временами слышал голоса, обсуждавшие его семейные дела.

Таким образом, отмена изониазида спустя 7 месяцев после начала психоза сопровождалась лишь частичным улучшением состояния больного, бредовая настроенность, эпизодические галлюцинации сохранялись в течение чрезвычайно длительного срока. Интересно отметить, что у больного не появилось признаков ни шизофренического, ни органического дефекта.

В некоторых случаях продолжение лечения изониазидом после начала психоза ведет к значительно более тяжелым и, по-видимому, необратимым изменениям. У описанной Хантером больной, 40-летней женщины, лечившейся по поводу туберкулеза легких и получавшей в течение 3 месяцев по 3,5—5 мг/кг, а затем в течение еще 3 недель 8—10 мг/кг изониазида появились жалобы на ухудшение памяти, затем дезориентировка в окружающем, яркие зрительные и слуховые галлюцинации, беспорядочное возбуждение, страхи, отказы от еды. Несмотря на это, больная еще в течение 12 дней получала изониазид. После отмены изониазида психоз продолжался: поднялась температура, появился лейкоцитоз в крови, больная галлюцинировала — слышала голоса, видела кошек, собак, кровь на потолке. Спустя месяц температура снизилась, нормализовалась кровь, исчезли галлюцинации и развилось астеническое состояние. Еще через месяц у больной развился Корсаковский синдром с ретроградной амнезией, охватывающей 10-летний период до начала болезни, конфабуляции, эмоциональная лабильность на фоне апатии. В период психоза симптомов, указывающих на обострение туберкулезного процесса не было.

Подобные наблюдения с затяжным течением психоза и неполным выздоровлением сделаны и рядом других авторов (Матараццо, Кирш, Визняускас и Брюкнер и др.). Как правило, в подобных случаях мы находим и упоминание о поздней отмене изониазида.

Диагностика психозов, вызываемых изониазидом, может представлять значительные трудности. Приходится отграничивать их с одной стороны от так называемых эндогенных психозов (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз), с другой — от психозов, вызванных основным заболеванием, чаще всего туберкулезом. Так как нет лабораторных тестов, на основании которых мог бы быть поставлен диагноз, то дифференциальная диагностика основывается на особенностях клинической симптоматики, течения и исхода психических нарушений в сопоставлении с динамикой соматического состояния больных.

Несомненно, совпадения во времени начала психоза с лечением изониазидом недостаточно для установления причинно-следственной связи между ними. Маниакальные и депрессивные синдромы, развившиеся во время лечения и, несмотря на его быструю отмену, продолжающиеся в течение еще нескольких месяцев, по-видимому, представляют собой фазы циркулярного психоза. Наличие аналогичных состояний в прошлом — до назначения изониазида — также свидетельствует в пользу этого диагноза. Изониазид мог играть в этих случаях роль провоцирующего фактора, но могло иметь место и простое совпадение — ни одно из этих предположений не может быть доказано или опровергнуто при нынешнем уровне наших знаний.

Однако те случаи, в которых психозы возникают одновременно с соматическими и неврологическими симптомами интоксикации изониазидом (признаки авитаминоза, полиневриты), сочетание маниакального или депрессивного синдрома с синдромами нарушения сознания или их последовательная смена, быстрое улучшение после отмены лекарства эффективность лечения пиридоксином и никотиновой кислотой, а при затяжном течении психоза — остаточные явления типа органического дефекта говорят в пользу предположения о лекарственном происхождении психоза.

Об отличиях от шизофрении мы уже упоминали, описывая галлюцинаторно-параноидные синдромы.

Что касается отграничения от туберкулезных психозов, то основным критерием является сопоставление с соматическим состоянием больных. Если возникновение и окончание психоза происходит на фоне одного и того же соматического состояния вслед за назначением или отменой лекарства, то более вероятно лекарственное его происхождение. Напротив, если время появления психических нарушений совпадает с значительным изменением — ухудшением или даже улучшением состояния больных, то речь скорее идет о соматогенном (обусловленном основным заболеванием) психозе, лекарство — в данном случае изониазид — играет роль лишь постольку, поскольку оно влияет на течение основного заболевания. О лекарственном происхождении психоза говорят и те случаи, когда психические нарушения исчезают после отмены препарата, вновь появляются с возобновлением лечения и исчезают вновь, когда лечение снова прекращают.

Нельзя признать обоснованной высказывавшуюся в литературе точку зрения, что изониазид вообще не вызывает психических нарушений. Анализ историй болезни показывает, что если иногда диагноз интоксикационного (лекарственного) психоза ставится без достаточных к тому оснований, то в большинстве случаев речь все же идет о психозах, вызванных лечением. Несостоятелен и чисто статистический аргумент авторов, ссылающихся на то, что количество психозов, развивающихся у больных туберкулезом, не увеличилось после введения в практику лечения изониазидом. Благоприятное влияние изониазида на течение туберкулеза должно было привести к уменьшению частоты туберкулезных психозов и в то же время сам изониазид у части больных вызывает психические нарушения. Общее число психозов может в этих условиях увеличиться, уменьшиться или остаться неизмененным, и это ни в коей мере не свидетельствует за или против способности изониазида влиять на психику больных.

С другой стороны, если больные получают не одно, а несколько лекарств, каждое из которых способно вызвать психические нарушения, решить вопрос о том, какое именно из них является причиной психоза, часто оказывается невозможным (за исключением случаев, когда отмена одного из лекарств (при продолжении остальных ведет к прекращению психоза).

Если симптоматика, течение и исход психических нарушений, вызываемых изониазидом, известны достаточно хорошо, то условия, ведущие к возникновению этих психозов, выяснены недостаточно. Наиболее простое объяснение — передозировка может объяснить далеко не все случаи. Если в отдельных случаях психоз развивается после продолжительного лечения массивными дозами изониазида или вслед за однократным приемом больших, заведомо токсических доз, то в большинстве случаев больные, у которых развился лекарственный психоз, получали изониазид в таких же дозах, как и больные, не давшие никаких осложнений, а сроки лечения нередко были весьма незначительными и исчислялись неделями или даже днями. Интересно отметить, что некоторые осложнения со стороны периферической нервной системы, как, например, полиневриты, обнаруживают значительно более отчетливую зависимость от дозы изониазида, чем психические нарушения.

Естественно было предположить, что индивидуальная чувствительность к изониазиду играет не меньшую, а, быть может, и более значительную роль, чем дозировка препарата. Однако понятие индивидуальной чувствительности слишком неопределенно и нуждается в уточнении. Тяжесть основного заболевания — туберкулеза, обычно туберкулеза легких, и его динамика не стоят в сколько-нибудь убедительной связи с возникновением психозов. Все же отмечается контраст между значительным влиянием, которое оказывает изониазид на психику больных туберкулезом и незначительностью его влияния на больных с иными заболеваниями, хотя, естественно, большинство больных, лечившихся изониазидом, это больные туберкулезом. Возможно, наличие туберкулезного процесса является одним из условий проявления действия на психику изониазида, хотя непосредственной связи между антибактериальным и антитоксическим действиями изониазида и вызываемыми им психическими изменениями установить не удалось.

Значительное внимание было уделено особенностям структуры личности, наличию нервных и психических заболеваний в анамнезе как самих больных, так и их родственников, хроническому алкоголизму. Подобного рода отягощенность действительно наблюдается нередко, но опять-таки только у части больных, в то время как у другой части никаких признаков, указывающих на повышенную ранимость центральной нервной системы, обнаружить не удается. Указывают, наконец, на то, что при комбинированном применении изониазида и стрептомицина, последний может явиться сенсибилизатором, облегчающим возникновение психоза. Такую же роль приписывают и другим противотуберкулезным препаратам — ПАСКу, окситетрациклину. Относительно этих предположений можно сказать то же, что и о роли дозировки, наследственного предрасположения. Часть больных, давших психоз, действительно получала изониазид в комбинации с одним или несколькими из перечисленных препаратов. Однако у другой части больных психоз развивался после применения одного только изониазида. Нет также данных, свидетельствующих о том, что при комбинированном лечении психические нарушения возникают быстрее или при меньшей дозе изониазида, как этого следовало бы ожидать, если бы стрептомицин, ПАСК или окситетрациклин играли роль сенсибилизаторов.

Можно было бы предположить, что ни один из перечисленных нами факторов не играет решающей роли, а важно их сочетание. В этом случае большая выраженность того или иного из (гипотетических) предрасполагающих факторов или сочетание нескольких из них должно приводить к более легкому — при меньших дозах и продолжительности применения изониазида — возникновению психоза. Напротив, при отсутствии предрасполагающих факторов психоз должен возникать только при применении массивных доз изониазида или длительном его применении. Между этими крайними вариантами мыслим ряд переходов. Однако эта гипотеза не подтверждается фактами и не может считаться доказанной. Только для группы больных, у которых изониазид вызывал судорожные припадки, роль органического поражения мозга и необходимость больших доз при отсутствии такого поражения выступают достаточно отчетливо. К тому же заключения о роли того или иного фактора делаются только на основании наблюдений над группой (у большинства авторов — над единичными больными) больных, у которых во время лечения изониазидом развился психоз. Между тем необходимо сопоставление с контрольной группой больных, также лечившихся изониазидом, но не давших во время лечения осложнений со стороны ЦНС.

Возможно, что возникновению психозов, вызванных изониазидом, могут способствовать какие-то иные факторы, помимо наследственности, алкоголизма и др., обычно не принимаемые во внимание, однако природа этих факторов неизвестна.

В механизме возникновения вызываемых изониазидом психозов основную роль приписывают недостатку витаминов комплекса «B» главным образом пиридоксина (витамин B6) и никотиновой кислоты (витамин PP), к которым изониазид близок по своему химическому строению.

Существуют две основных гипотезы: 1) Соревновательное торможение, ведущее к авитаминозу, который в свою очередь, вызывает психические нарушения. 2) Изониазид сам по себе не вызывает недостатка витаминов B-комплекса, авитаминоз вызван другими факторами. В частности, сенсибилизирующую роль ПАСКа и окситетрациклина Джексон объясняет тем, что эти препараты, вызывая диаррею, уменьшают количество микробной флоры в кишечнике, являющейся источником части пиридоксина и никотиновой кислоты в организме человека (напомним, что поносы нередко отмечаются в продромальном периоде психоза). В условиях авитаминоза «B» изониазид или продукты его распада могут оказывать токсическое действие на центральную нервную систему. Таким токсическим продуктом может являться аммиак — конечный продукт распада изониазида.

Обе эти гипотезы до настоящего времени не доказаны. В пользу предположения о роли гиповитаминоза «B» свидетельствует значительное увеличение выведения пиридоксина с мочой у больных, получающих изониазид (5—15 мг в сутки по сравнению с 0,5—0,8 мг в норме), наблюдения, в которых симптомы пеллагры появляются и нарастают одновременно с развитием психоза и исчезают или сглаживаются с улучшением психического состояния, а также успешное в большинстве случаев лечение психозов пиридоксином и никотиновой кислотой или никотинамидом (см. ниже). Поскольку пиридоксин является коэнзимом декарбоксилазы, участвующей в образовании серотонина из 5-гидрокситриптамина, возникло предположение, что в возникновении психических изменений играют роль и нарушения обмена серотонина, обусловленные недостатком витамина B6. В частности при нагрузке триптофаном выделение с мочой ксантуреновой кислоты возрастает более значительно у больных, получающих изониазид. Высказывалось также предположение, что изониазид блокирует ферменты, разлагающие адреналин и норадреналин, однако в экспериментах было доказано, что изониазид не является ингибитором моноаминоксидазы, обеспечивающей один из основных путей метаболизма адреналина и норадреналина — окислительное дезаминирование. Возможно, что гипогликемия также может играть патогенетическую роль. Об этом свидетельствую отдельные наблюдения, в которых во время психоза, вызванного изониазидом, отмечалось снижение содержания сахара в крови, а дача сахара улучшала психическое состояние больных, а также более легкое возникновение судорожных припадков у больных диабетом, лечившихся изониазидом. Однако далеко не у всех больных в период психоза удается обнаружить признаки гипо- или авитаминоза «B». Не доказано также, что выведение пиридоксина во время психоза более значительно, чем у больных, получающих изониазид, но не обнаруживающих психических нарушений.

Поэтому предположение о роли авитаминоза B в развитии психозов, хотя и весьма вероятное, не может считаться окончательно доказанным. Что касается вопроса о том, каким образом авитаминоз B ведет к психозу, и играют ли роль нарушения обмена серотонина, то они пока остаются без ответа. Лечение: при острых отравлениях изониазидом применяют противосудорожные средства и сердечные, промывание желудка. При психозах, возникших во время длительного лечения, если связь психических нарушений с лечением изониазидом установлена своевременно и лечение прервано (иногда достаточно уменьшить дозировку изониазида), выздоровление обычно наступает без каких-либо дополнительных терапевтических мероприятий. Если психоз затягивается, целесообразно провести лечение никотиновой кислотой или никотинамидом. Обычно сочетают внутримышечные (реже — внутривенные (инъекции 100 мг никотиновой к-ты или никотинамида с дачей их внутрь также по 50—100 мг на прием, повторяя такое сочетание до 4—6 раз в день. Лечение обычно дает хороший эффект, даже в тех случаях, где в клинической картине отсутствуют признаки авитаминоза «B». Можно применять массивные дозы витамина B (комплекса). Хорошие результаты получены и при применении пиридоксина. Возможно сочетание лечения никотиновой кислотой и пиридоксином с успокаивающими и нейролептическими средствами.

Изониазид при психических заболеваниях. При применении изониазида психически больным, страдающим туберкулезом, главным образом, туберкулезом легких, как и при лечении туберкулезных больных, не обнаруживавших к началу лечения психических нарушений, отмечается в большинстве случаев благотворное влияние препарата на соматическое состояние, в частности на туберкулезный процесс. У большинства больных улучшаются самочувствие и аппетит, больные прибавляют в весе, в ряде случаев нормализуется температура, исчезают из мокроты ВК, улучшается рентгенографическая картина. В то же время психическое состояние больных меняется весьма редко и незначительно. Следует отметить, что изониазид у психически больных редко вызывает эйфорию, улучшение настроения больных обычно связано с улучшением их общего состояния. Попытки лечения изониазидом больных шизофренией не дали сколько-нибудь заметных результатов. Отмечавшиеся у некоторых из них незначительные изменения — большая доступность, смена одного состояния другим могут наблюдаться у больных шизофренией и независимо от лечения, поэтому роль изониазида в подобных случаях более чем сомнительна. Не дает значительного эффекта лечение изониазидом депрессивных состояний. В связи с появлением в последние годы ряда эффективных антидепрессивных средств эти попытки практически оставлены. Единичные наблюдения, в которых у хронических алкоголиков после лечения изониазидом появлялось отвращение к алкоголю, хотя и интересны сами по себе, но не могут служить основанием для применения изониазида как средства лечения алкоголизма. Вместе с тем описаны и случаи ухудшения психического состояния больных во время лечения изониазидом — состояния возбуждения, расстройства сознания, появление бредовых идей и галлюцинаций, которых не было до назначения изониазида. Исключение составляют, по-видимому, больные, у которых психические нарушения явились следствием туберкулеза. У таких больных под влиянием изониазида нередко наступает значительное улучшение психического состояния или даже выздоровление от психоза, совпадающее с улучшением их соматического состояния.

ЛИТЕРАТУРА

1. Банщиков В. М. и Столяров Г. В. — Ж. невропат. и психиатр., 1961, № 1, стр. 127.

2. Aiazzi Mancini M. — Minerva med., 1954, Ann. 45, p. 529.

3. American Trudeau Society — Amer. Rev. Tbc., 1953, v. 67, p. 269.

4. Вarlow Сh., Sсhооlar J., Rоth L. — Neurology, 1957, v. 7, p. 820.

5. Вarth F. — Tbk-arzt, 1957, Bd. 7, S. 215.

6. Béhague P., Levraud — Rev. Neurol., 1959, v. 100, p. 775.

7. Benda R., Kaufmann R., Buisson J. — BuIl. Mem. Soc. méd. hôp. Paris, 1953. v. 69, p. 255.

8 Benhaman E., Timsit M. — Presse méd., 1956, v. 64, p. 199.

9. Bennet J., Cohen D., Starer E. — Arch. Neurol. Psychiat., 1954, v. 71, p. 54.

10. Benson W., Stefkо P. — Amer. Rev. Tbc., 1952, v. 65, p. 376.

11. Berg G. — Beitr. z. Klin. Tbk, 1954, Bd. 110, S. 441.

12. Вiel J., Viller R. — J. A. M. A., 1954, v. 156, p. 1549.

13. Вloch R., Dooneief А., Вuсhberg A., et coll. — Ann. Intern. Med., 1954, v. 40, p. 881.

14. Brandschwede S. — Tbk-arzt, 1955, Bd. 9, S. 270.

15. Сhaptal J., Jean R., et coll. — Pediatrie, 1960, v. 15, p. 623.

16. Сhlоpiсki L. — Rev. Neurol., 1959, v. 100, p. 761.

17. Сhu J. — West. Virg. Med. J., 1953, v. 49, p. 125.

18. Соnrad K., Sсheib E. — Dtsch. med. Wschr., 1953, Bd. 16, S. 604.

19. Delank H., Fiebrand H. — Arch. Psychiat. u. Z. Neur., 1958, Bd. 197, S. 619.

20. Delау J., Deniker P., Buisson J., et coll. — Ann. méd. Psychol., 1959, v. 1, p. 125.

21. Ehring F. — Med. Klin., 1955, Bd. 23, S. 979.

22. Eigner — цит. по Lehmann — Grube F.

23. Fau K., Neel D., Sayous R. — Ann. méd. Psychol., 1961, v. 119, p. 138.

24. Ferrara M., Peterson E. — N. Engl. J. Med., 1953, v. 249, p. 1070.

25. Fetterhoff K., Holmes C, Martin G. — Amer. Rev. Tbc, 1952, v. 66, p. 501.

26. Foreign Letters — J. A. M. A., 1953, v. 152, p. 473.

27. Fоurrier A., Miсhaux P., Gabanel G., et coll. — Argérie. Méd., 1957, v. 61, p. 897.

28. Frank F. — Tbk-arzt, 1954, Bd. 8, S. 99.

2d. Friederike А., Вunger P., Lass A. — Fsch. Neurol. Psychiat., 1956, Bd. 24, S. 369.

30. Glaubitz E. — Nervenarzt, 1953, Jg. 24, S. 350.

31. Grahmann H., Peters U. — Arch. Psychiat. u. Z. Neur., 1962, Bd. 203 S. 173.

32. Grimminger A. — Beitr. Z. Klin. Tbk, 1953, Bd. 110, S. 387.

33. Hare E. — Tubercle, 1958. v. 39, p. 90.

34. Hауes J. — Amer. Rev. tbc, 1954, v. 59, p. 845.

35. Heilmeyer L., Schaiсh W., et coll. — Münch, med. Wschr., 1952, Bd. 94, S. 1304.

36. Hunt В., Wassersug J. — N. Engl. J. Med., 1953, v. 249, p. 1051.

37. Hunter R. — Lancet, 1952, v. 2, p. 960.

38. Anonymous — Lancet, 1952, v. 2, № 6729, p. 337.

39. Jасksоn L. — Brit. Med. J., 1957, № 5047, p. 743.

40. Kiersсh Th. — U. S. Arm. Forc. Med. J., 1954, v. 5, p. 1353.

41. Kostnapfel J. — Neurol. Pchychiat., 1958, v. 11. p. 925.

42. Krieser A., Sanderson A. — Dis. Chest., 1953, v. 23, p. 28.

43. Laskowska D., Wierzbicka J., Wawrzynkiewicz T. — Neurol. Psychiat., 1959, v. 12, p. 812.

44. Latоn R., Pages P., Temple J., Maurel H. — Presse méd., 1955, v. 63, p. 1241.

45. Lehmann Grube — Tbk-arzt, 1956. Bd. 10, S. 160.

46. Lemere F. — Arch. Neurol. Psychiat., 1954, v. 71, p. 624.

47. LepeupIe A., Thibier R., et coll. — Rev. Tuberc. Pneumol., 1959, v. 23, p. 214.

48. Lesné, Ragu-Frey, Lafay-Coletsoset Robert — Ann. méd. Psychol., 1956, v. 114, p. 473.

49. Leroу D., Danrigal A. — Ann. méd. legale, 1961, № 4, p. 421.

50. Letailleur M., Sсhmidt P. — Ann. méd. Psychol., 1953, v. 2, p. 246.

51. Lorenz T., Calden G., Ousley J. — Amer. Rev. tbc, 1953, v. 8, p. 523.

52. Manthei R. — J. Pharmacol, exper. Therap., 1956, v. 116, p. 40.

53. McConnel R., Cheetham H. — Lancet, 1952, v. 2, p. 959.

54. Matarazzo F. — Lav. neuropsichiatr., 1957. v. 20. p. 259.

55. Matarazzo F. — Lav. neuropsichiatr., 1957, v. 20, p. 383.

56. Oldham A. — J. Ment. Sci., 1955, v. 101, p. 564.

57. Pouleikhoff B. — Arch. Psychiat. u Z. Neur., 1957, Bd. 195, S. 489.

58. Pleasure H. — Arch. Neurol. Psychiat., 1954, v. 72, p. 313.

59. Porot M. — Presse méd., 1954, v. 62, p. 624.

60. Foreign Letters — J. A. M. A., 1953, v. 153, p. 48.

61. Reale M., Garaventa A., Chione M, Lupi C — Minerva med., 1952, v. 1, № 42, p. 1099.

62. Reilly R., Killam K., coll. — J. A. M. A., 1953, v. 152, p. 1317.

63. Rubin В., Lee G., coll. — Amer. Rev. The, 1952, v. 65, p. 392.

64. SaIzer H., Lurie M. — Arch. Neurol. Psychiat., 1953, v. 70, p. 317.

65. Sсhallek W., Walz D. — Amer. Rev. Tbc, 1954, v. 69, p. 261.

66. Sсheibe F. — Z. inn. Med., 1953, Bd. 8, S. 283.

67. Sсherer I., Pena C, Winne J. — Dis. nerv. syst., 1954, v. 15, p. 221.

68. Selikoff I., Robitzek E. — Dis. Chest., 1952, v. 21, p. 385.

69. Selikoff I., Robitzek E., Ornstein G. — Amer. Rev. Tbc, 1953, v. 67, p. 212.

70. Sonneck H. — Z. Haut.-Geschl. Krankh., 1954, Bd. 17, S. 182.

71. Stadler L. — Dtsch. med. Wschr., 1953, S. 612.

72. Tuсzek H., Saupe M. — Münch med. Wschr., 1952, S. 1307.

73. Vallade L., Pоstel J., Danillоn P. — Presse méd., 1955, v. 63. p. 1241.

74. Vysniauskas C., Bruekner H. — Amer. Rev. Tbc, 1954, v. 69, p. 759.

75. Wiedom W, Ervin F. — Arch. Neurol. Psychiat., 1954, v. 72, p. 321.

76. Wilson W. — Dis. Nerv. Syst., 1953, v. 14, p. 278.

77. Wood M. — Brit. J. tbc. 1955, v. 49, p. 20

78. Zabad M. — Lancet, 1953, v. 1, p. 295.

79. Zitrin А., Тhоmpson D. — J. A. M. A., 1956, v. 161, p. 204.

Глава 10

ПСИХИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЦИКЛОСЕРИНОМ

Циклосерин (серомицин, оксамицин) — антибиотик, полученный в 1954 году Харнедом и Кроппом из Streptomyces orchidaceus. Его формула: C3H5O2N2, структура точно не установлена, предложены 2 структурные формулы:

Применяется для лечения туберкулеза, суточная доза — до 1 г. Психические нарушения при лечении циклосерином наблюдаются довольно часто. Цифры, приводимые различными исследователями, колеблются в весьма значительных пределах: от 5—10% до 50% и более. Эти различия зависят от того, что одни и те же симптомы включаются в число осложнений не всеми авторами, однако даже и «низкая» цифра — 5—10% всех больных достаточно велика.

Острые отравления циклосерином, как и случаи злоупотребления, не описаны, психические нарушения возникают, таким образом, при применении терапевтических доз циклосерина, назначенных врачом.

Обычно различают легкие и тяжелые психические нарушения, хотя такое деление сопряжено с известными трудностями, так как вопрос о том, какие нарушения отнести к более легким, а какие — к серьезным или тяжелым различными исследователями решается различно.

К легким нарушениям относятся головные боли, головокружения, снижение аппетита, расстройства сна — как в виде бессонницы, порой с кошмарными сновидениями, сомнамбулизмом, так и повышенная сонливость, усиление или ослабление полового влечения, вплоть до импотенции, парестезии, различные расстройства настроения — нервность, раздражительность, чувство внутреннего беспокойства, некоторая подавленность настроения или его повышение с расторможенностью, напоминающее состояния опьянения, рассеянность и забывчивость.

Чаще всего наблюдаются состояния возбуждения разной степени выраженности и с различной окраской эмоций. Эти состояния нередко напоминают маниакальные. Настроение таких больных повышается, они становятся более подвижными, деятельными, многоречивыми, болтливыми, отвлекаемыми, ощущают, что течение мысли облегчается, им легче выразить свои мысли, установить связь между идеями. При этом может ослабляться контроль больных над своими действиями и поступками, растормаживаются влечения. У части больных развивается выраженное маниакальное состояние с переоценкой собственной личности — вплоть до бредовых идей величия. Так у больного, описанного Бланком и сотр., после 11/2 месяцев лечения циклосерином (суточная доза 0,5—1 г, всего получил 40 г) появилось повышенное настроение, двигательное и речевое возбуждение, отвлекаемость, гиперсексуальность. Все время находился в движении, не обнаруживал признаков усталости. Высказывал бредовые идеи величия — называл себя богом, утверждал, что обладает необычайной мышечной и половой силой. Неврологических изменений не было, соматическое состояние оставалось таким же, как и до назначения циклосерина (больной страдал туберкулезом легких). После отмены циклосерина и назначения хлорпромазина быстро поправился — психоз длился в общей сложности 8 суток. Во время психоза больной не обнаруживал признаков нарушения сознания, по выздоровлении сохранял ясное воспоминание о своем поведении во время болезни, оценивал его критически.

Повышенное настроение может сочетаться с раздражительностью, гневливостью — в этих случаях состояние напоминает гневную манию больных с циркулярным психозом.

Нередки также картины речедвигательного возбуждения с преобладанием чувства тревоги, страха, тоскливости; могут наблюдаться и картины «невротического возбуждения» с театральным поведением, слезами или громкими рыданиями, обмороками. Такие состояния могут чередоваться с гипоманиакальными состояниями, причем смена эта может происходить очень быстро — через несколько дней или даже на протяжении одного дня. Хотя депрессивные состояния встречаются реже, чем маниакальные, они могут также быть значительно выраженными и вести к суицидальным попыткам, которые облегчаются тем, что двигательная заторможенность в этих случаях обычно отсутствует и преобладает картина тоскливого возбуждения.

Вообще у больных, получающих циклосерин, могут сочетаться симптомы противоположного характера: сонливость с бессонницей, астения с злобностью, тоскливое настроение — с агрессивностью по отношению к окружающим.

Помимо синдромов, характеризующихся преимущественно эмоциональными и двигательными нарушениями циклосерин может вызывать и обратимые нарушения памяти. Больные становятся забывчивыми, во время разговора с трудом выражают свою мысль, так как не могут припомнить нужные слова, при чтении, дойдя до конца страницы, забывают ее начало и поэтому оказываются не в состоянии пересказать содержание прочитанного, теряют вещи, обнаруживают выпадение из памяти ряда событий, предшествовавших началу заболевания (ретроградная амнезия). Бенуа наблюдал такие нарушения памяти у 15 из 89 больных, лечившихся циклосерином. Трудно сказать, в какой мере эти изменения обусловлены собственно расстройством памяти и в какой нарушениями внимания, так как память и внимание тесно связаны друг с другом. После отмены циклосерина память восстанавливается, но этот процесс может быть очень медленным, затягиваясь до нескольких месяцев.

Лечение циклосерином нередко вызывает и ряд пароксизмальных нарушений, сходных с пароксизмами у больных эпилепсией. Эти пароксизмальные нарушения весьма разнообразны. Могут наблюдаться малые припадки, типа абсансов, когда больной внезапно останавливается посреди разговора или не заканчивает начатый жест, а через несколько секунд продолжает прерванную деятельность, не сохраняя никакого воспоминания о происшедшем. Чаще припадки носят генерализованный характер, сопровождаясь потерей сознания, тоническими и клоническими судорогами, прикусом языка, непроизвольным мочеиспусканием и т. д. На ЭЭГ во время припадков появляются характерные для эпилепсии судорожные разряды. После припадков, могут наблюдаться состояния неясного сознания, афазия, апраксия, жаргонафазия, сохраняющиеся до нескольких дней. Возможно развитие серий судорожных припадков или эпилептического статуса, описаны случаи со смертельным исходом. Кроме генерализованных припадков циклосерин может вызывать парциальные (Джексоновские) припадки, а также сумеречные состояния сознания с нарушениями ориентировки, иллюзиями, галлюцинациями, страхом, двигательным возбуждением.

У ряда больных, лечащихся циклосерином, развитию припадков предшествуют непроизвольные судорожные подергивания отдельных мышц или групп мышц, общий тремор. Эти подергивания чаще возникают по утрам или перед едой, что наводит на мысль о роли гипогликемии. В пользу этого предположения говорит и то, что миоклонии могут быть устранены введением сахара. Однако и назначение противосудорожных средств может купировать эти состояния. Другим вариантом продрома эпилептиформных припадков являются головные боли, вялость, нарушения зрения, обмороки.

Отмена лечения циклосерином и назначение противосудорожных средств предотвращает появление припадков у этих больных — впрочем, у части больных, несмотря на появление миоклонии и продолжение лечения, генерализованные припадки не развиваются. С другой стороны, возобновление лечения циклосерином может вести и к возобновлению припадков, даже если доза циклосерина меньше, чем та, которая впервые вызвала припадок.

Интересно, что Смольникова и Кивман в экспериментах на мышах обнаружили частичный антагонизм циклосерина по отношению к судорогам, вызываемым стрихнином и коразолом. Это еще раз показывает, с какой осторожностью следует переносить в клинику данные, полученные в экспериментах на животных.

Значительно реже, чем при применении других лекарственных средств, в частности изониазида, вызывает циклосерин синдромы нарушенного сознания. Однако картины делирия и онейроида могут возникать во время лечения циклосерином и в этих случаях не обнаруживают существенных отличий от сходных состояний, вызываемых другими интоксикациями, в том числе и лекарствами. В частности, некоторые авторы отмечают значительное сходство этих психозов с психическими нарушениями, возникающими после приема так называемых психотомиметиков — мескалина, диэтиламида лизергиновой кислоты.

Наиболее редкими вариантами психозов, вызываемых циклосерином, являются деперсонализационный и кататонический синдромы (ступор и возбуждение), галлюцинаторно-параноидные и параноидные синдромы — с бредовыми идеями отношения, преследования, ревности, протекающие на фоне ясного сознания и обнаруживающие иногда сходство с шизофренией, особенно если к галлюцинациям и бредовым идеям присоединяются эмоциональные нарушения в виде вялости, неадэкватности эмоций и т. п.

Соматических изменений, которые были бы непосредственно связаны с действием циклосерина, выявить не удалось. Изменения соматического статуса обусловлены основным заболеванием — туберкулезом — и обычно не подвергаются значительным изменениям в период появления психических нарушений.

Неврологические симптомы также весьма незначительны, помимо уже упоминавшихся судорожных подергиваний мышц может наблюдаться оживление сухожильных и периостальных рефлексов, более грубые изменения обычно отсутствуют.

Значительное внимание уделялось изучению влияния циклосерина на электроэнцефалограмму. Циклосерин нередко вызывает замедление α-ритма, эпизодическое появление изолированных или генерализованных медленных ритмов на ЭЭГ, но вместе с тем у больных, обнаруживавших патологические изменения на исходной ЭЭГ, может во время лечения циклосерином происходить нормализация ЭЭГ. Электроэнцефалографические изменения во время лечения циклосерином могут быть преходящими, исчезая несмотря на продолжение лечения, но могут и оставаться длительно в течение всего срока лечения или обнаруживать тенденцию к нарастанию. Однако не удалось установить никакой зависимости между появлением патологических сдвигов на ЭЭГ и психическими нарушениями. Эти последние могут появляться у больных, ЭЭГ которых остается нормальной, и, напротив, отсутствовать у больных, у которых циклосерин вызвал значительные изменения ЭЭГ. Лишь у больных с судорожными припадками в период развития припадков появляются, как отмечено выше, судорожные потенциалы на ЭЭГ, однако предсказать появление припадков по изменениям ЭЭГ не удается. Приладки могут отсутствовать у лиц, обнаруживающих характерные для эпилепсии изменения на исходной ЭЭГ. Не дало никакого результата и сопоставление характера исходных ЭЭГ (до начала лечения циклосерином) с частотой появления у больных психических нарушений и их тяжести. И здесь психические изменения могут появляться у больных с нормальной ЭЭГ и отсутствовать у больных с патологической исходной ЭЭГ. При этом не удается не только предвидеть развитие психоза у каждого отдельного больного, но и установить какую-либо статистически достоверную вероятность развития психозов.

Течение циклосериновых психозов обычно благоприятное — с отменой лечения припадки прекращаются, психические нарушения быстро исчезают, хотя могут возобновиться с возобновлением лечения. Более редки затяжные психозы, продолжающиеся и после отмены циклосерина и затягивающиеся на несколько недель или месяцев. Однако и в этих случаях психоз, как правило, заканчивается выздоровлением. Явления абстиненции после отмены циклосерина не развиваются.

Как и при ряде других лекарственных психозов не удалось установить зависимости между психозом с одной стороны и дозой и продолжительностью лечения циклосерином с другой. Правда, чем выше суточная доза, тем с большей частотой появляются и психические нарушения, а снижение дозы может вести к их исчезновениям, но это соответствие имеет лишь статистическое значение, так как у ч