/ Language: Русский / Genre:sci_medicine,

Деменции руководство для врачей

Н Яхно

Данное издание содержит информацию о семиотике когнитивных нарушений, основных принципах диагностики и лечения больных с деменцией. В книге приведены классификации когнитивных и других нервно-психических расстройств; описаны алгоритмы диагностического поиска, клинические, клинико-психологические, лабораторные, электрофизиологические, нейровизуализационные методы исследования. Приведены схемы лечения основных заболеваний, сопровождающихся деменцией. Книга будет полезна неврологам, психиатрам и врачам, работающим в других областях медицины.

Деменции: руководство для врачей

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БА — болезнь Альцгеймера

БВК — болезнь Вильсона-Коновалова

БГ — болезнь Гентингтона

БТЛД — Батарея тестов для оценки лобной дисфункции

БП — болезнь Паркинсона

БТ — болезнь Туретта

ВИЧ — вирус иммунодефицита человека

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ГЭ — герпетический энцефалит

ДТЛ — деменция с тельцами Леви

ЗКА — задняя корковая атрофия

КБД — кортико-базальная дегенерация

KP — когнитивные расстройства

KT — компьютерная томография

КФ — когнитивная функция

КШОПС — Краткая шкала оценки психического статуса

ЛБ — Лайма болезнь

ЛВД — лобно-височная дегенерация

ЛКР — легкие когнитивные расстройства

МРТ — магнитно-резонансная томография

МВС — менинговаскулярный сифилис

МСА — множественная системная атрофия

НТГ — нормотензивная гидроцефалия

OA — общая анестезия

ПНП — прогрессирующий надъядерный паралич

ПОКД — послеоперационная когнитивная дисфункция

ПП — прогрессирующий паралич

ППА — первичная прогрессирующая афазия

ПТА — посттравматическая афазия

PC — рассеянный склероз

СГ — субдуральная гематома

СКН — сосудистые когнитивные нарушения

СмД — смешанная деменция

СоД — сосудистая деменция

СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита

ТКР — тяжелые когнитивные расстройства

ТРЧ — тест рисования часов

УКР — умеренные когнитивные расстройства

ХСГ — хроническая субдуральная гематома

ЧМТ — черепно-мозговая травма

ЦАА — церебральная амилоидная ангиопатия

ВВЕДЕНИЕ

Начиная со второй половины XX в. во всем мире наблюдается изменение возрастной структуры населения с постоянным увеличением в популяции доли пожилых и старых людей. Поэтому в современной медицине приобретают все большее значение профилактика и лечение большого числа возраст-зависимых заболеваний. Среди последних одно из ведущих мест занимают неврологические и нервно-психические нарушения, обусловленные как первичными расстройствами нервной системы, так и различными соматическими заболеваниями.

Деменция и недементные когнитивные нарушения по распространенности являются ведущими среди заболеваний головного мозга. По данным европейских эпидемиологических исследований, деменция наблюдается у 6–7% людей старше 65 лет, и одна лишь болезнь Альцгеймера занимает 2-3-е место по величине расходов на медицинскую и социальную помощь среди неврологических и психических расстройств. Еще чаще встречаются недементные когнитивные нарушения. Исходя из этого, очевидна их медицинская и социальная значимость.

До недавнего времени вопросы диагностики и лечения больных с деменцией относились к сфере профессиональных обязанностей психиатров. Между тем, в Международной классификации болезней рубрики, относящиеся к синдрому деменции и ее отдельным нозологическим формам, присутствуют в разделах, касающихся и психиатрических, и неврологических заболеваний. При этом некоторая часть деменций носит соматогенный характер, может быть обусловлена токсическими и ятрогенными воздействиями. Из этого видно, что проблема деменции носит мультидисциплинарный характер и о ней должны быть осведомлены не только неврологи и психиатры, но и врачи других специальностей. Важность этого положения усиливается и тем, что во многих случаях синдром деменции развивается из более легких (недементных) когнитивных нарушений, сопровождающих большое число неврологических и соматических заболеваний. Своевременное выявление когнитивных нарушений на додементных стадиях повышает возможности их лечения и вторичной профилактики деменций.

Для неврологов важность рутинного исследования состояния когнитивной сферы (наряду с анализом двигательных, чувствительных и других неврологических функций) обусловлена их значением в семиотике, топической и нозологической диагностике большого числа заболеваний головного мозга. Деменция и недементные когнитивные расстройства являются важнейшими факторами, определяющими качество жизни больных со многими неврологическими и соматоневрологическими заболеваниями.

Если еще недавно лечение деменций было практически невозможным, то в настоящее время в связи с впечатляющими успехами в разработке методов диагностики, изучении патогенеза и создании новых лекарственных средств терапия когнитивных нарушений, как и других нервно-психических расстройств, вошла в обыденную клиническую реальность.

Задачей этой книги является восполнение имеющегося дефицита информации по данной проблеме. Авторы надеются, что она будет полезной не только неврологам и психиатрам, но и представителям других медицинских специальностей.

ГЛАВА 1. СЕМИОТИКА КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

Морфофункциональные основы когнитивных функций

К высшим мозговым (высшим психическим, высшим корковым, когнитивным, познавательным) функциям относятся наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним.

К когнитивным функциям относятся:

• Гнозис — восприятие информации, способность распознавать информацию, поступающую от органов чувств, и соединять элементарные сенсорные ощущения в целостные образы.

• Память — способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить полученную информацию.

• Интеллект — способность к анализу информации, выявлению сходств и различий, общего и частного, главного и второстепенного, способность к абстрагированию, решению задач, построению логических умозаключений.

• Речь — способность понимать обращенную речь и выражать свои мысли словами.

• Праксис — способность приобретать, сохранять и использовать разнообразные двигательные навыки, в основе которых лежат заученные и автоматизированные последовательности движений.

• Внимание — способность поддерживать оптимальный для умственной деятельности уровень психической активности.

Высшие мозговые функции формируются в результате интегрированной деятельности головного мозга в целом. При этом различные церебральные отделы не являются равнозначными.

В 60-70-х годах XX века выдающимся отечественным ученым А.Р.Лурия была предложена теория системной динамической локализации высших мозговых функций [9, 10]. Согласно данной теории, головной мозг может быть условно разделен на три так называемых функциональных блока в соответствии с той ролью, которую играют отдельные церебральные структуры в формировании когнитивных функций [6, 8, 9]:

• Первый функциональный блок (блок активации) включает стволово-подкорковые структуры и лимбическую систему: восходящую часть ретикулярной формации ствола мозга, зрительные бугры, полосатые тела, межуточный мозг, гиппокамп и его связи с миндалиной, медиобазальными лобными долями и цингулярной извилиной. Указанные структуры обеспечивают активацию коры головного мозга в ответ на внешнюю стимуляцию или внутреннюю мотивацию. Они поддерживают оптимальный уровень концентрации внимания и отвечают за мотивационно-эмоциональное обеспечение деятельности. Кроме того, специфической функцией гиппокампа является сопоставление вновь поступающих стимулов с прежними, что играет большую роль в процессе усвоения новой информации.

При патологии стволово-подкорковых структур увеличивается время реакции, что приводит к замедленности мышления и других когнитивных процессов (брадифрении). Нарушается нормальная зависимость между силой стимула и степенью активации коры головного мозга; при этом слабый стимул может вызывать значимую активацию коры. Клинически это будет приводить к повышенной отвлекаемости, невозможности длительное время поддерживать начатую деятельность. Такие нарушения называются нейродинамическими когнитивными расстройствами. При патологии гиппокампа и функционально связанных с ним структур развиваются нарушения памяти на текущие события (фиксационная и антероградная амнезия).

• Второй функциональный блок (блок приема, обработки и хранения информации) включает в себя вторичные и третичные зоны корковых анализаторов соматической чувствительности, слуха и зрения, т. е. ассоциативную кору теменной, височной и затылочной долей головного мозга. Эти структуры обеспечивают восприятие, распознавание и хранение информации, полученной из внешнего мира, а также отвечают за формирование представлений о трехмерном пространстве.

При патологии структур второго функционального блока развиваются нарушения гнозиса и памяти, которые носят модальностно-специфический характер. При патологии височной доли нарушаются слуховой гнозис и слуховая память, при патологии затылочной доли — зрительный гнозис и зрительная память, при патологии теменной доли — соматический гнозис и кинестетическая память. Кроме того, при поражении теменной доли головного мозга развивается кинестетическая апраксия, которая, как и соматические агнозии, связана с нарушением схемы тела. Поражение зоны стыка височной, теменной и затылочной долей головного мозга вызывает нарушение пространственных представлений, что проявляется в сфере гнозиса и праксиса. Когнитивные нарушения при страдании структур второго функционального блока называются операциональными, или инструментальными.

• Третий функциональный блок включает в себя лобные доли головного мозга. Они отвечают за регуляцию произвольной деятельности человека, т. е. за произвольный выбор цели деятельности, разработку плана для достижения поставленной цели и контроль получаемых результатов.

Поражение третьего функционального блока приводит к когнитивным, аффективным и поведенческим нарушениям, в основе которых лежат один или несколько из следующих механизмов:

• снижение активности и инициативы, ослабление мотиваций (апатия) и побуждений к какой-либо целенаправленной деятельности (абулия);

• нарушение планирования действий, трудности перехода с одного этапа деятельности на следующий, патологические «застревания» на одном из этапов программы (персеверации);

• снижение критики, импульсивность, нарушение принятых в данной социокультуральной среде норм и правил поведения.

Указанные нарушения называют регуляторными (дизрегуляторными) когнитивными расстройствами. В международной литературе часто используется термин «нарушение управляющих функций» (англ.: executive functions), т. е. нарушение внутреннего управления поведением и когнитивными процессами индивидуума.

Многочисленные экспериментальные и клинико-инструментальные исследования последних лет позволили несколько по-новому рассматривать анатомо-функциональную основу когнитивных функций. Концепция А.Р.Лурия, не утратив своей значимости, получила дальнейшее развитие. Были получены новые данные о роли подкорковых базальных ганглиев в формировании высших мозговых функций. Зрительные бугры, полосатые тела и другие подкорковые структуры находятся в тесной связи с передними отделами головного мозга, образуя так называемые лобно-стриарные круги (рис. 1.1). Циркуляция возбуждения по указанным замкнутым кольцевым нейрональным системам необходима для создания эмоциональной предпочтительности выбора одного из нескольких возможных в данной ситуации решений. К настоящему времени описано пять основных лобно-стриарных кругов, три из которых тесно связаны с обеспечением когнитивной деятельности. Они имеют общие звенья — лобные доли, полосатые тела, бледный шар, черную субстанцию и таламус (табл. 1.1). Повреждение любого звена может приводить к двигательным, когнитивным, эмоциональным, поведенческим нарушениям, которые весьма близки по феноменологии к симптомам лобной дисфункции (психическая и двигательная замедленность, уменьшение интеллектуальной гибкости, снижение фона настроения и др.).

Рис. 1.1. Анатомо-функциональные основы организации когнитивных функций.

Классификация когнитивных и других нервно-психических расстройств

Под когнитивными нарушениями понимается субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение когнитивных функций по сравнению с исходным индивидуальным и/или средними возрастными и образовательными уровнями вследствие органической патологии головного мозга и нарушения его функции различной этиологии, влияющее на эффективность обучения, профессиональной, социальной и бытовой деятельности [13].

Когнитивные нарушения являются одним из видов нервно-психических расстройств, которые включают также изменения в эмоциональной и поведенческой сфере. Когнитивные, эмоциональные и поведенческие расстройства тесно взаимосвязаны. С одной стороны, эмоциональная и мотивационная регуляция необходима для эффективного осуществления познавательной деятельности. С другой стороны, нарушения когнитивных функций, несомненно, отражаются на эмоциональной сфере и поведении пациента. Кроме этого, органическое поражение головного мозга само по себе, как правило, приводит к формированию как когнитивных, так и эмоциональных и поведенческих расстройств.

К эмоциональным и поведенческим нарушениям, наиболее распространенным при органической патологии головного мозга, относятся:

• депрессия: снижение фона настроения и/или утрата чувства удовольствия от жизни;

• апатия: снижение мотивации и инициативы, отсутствие или уменьшение какой-либо продуктивной деятельности пациента;

• тревога: чувство немотивированного страха, беспокойство, внутреннее напряжение, которые могут сопровождаться вегетативными проявлениями: чувством нехватки воздуха, сердцебиением, потливостью, учащенным мочеиспусканием и т. д.;

• раздражительность и агрессивность;

• бесцельная двигательная активность;

• нарушения сна: трудности засыпания, частые ночные или ранние утренние пробуждения, дневная сонливость, психомоторное возбуждение по ночам;

• нарушения пищевого поведения: снижение или повышение аппетита, изменение пищевых пристрастий (например, повышенная тяга к сладкому, что часто отмечается при патологии лобных долей головного мозга), гиперорализм (постоянное жевание, сосание, причмокивание, плевки, поедание несъедобных предметов и др.);

• некритичность: утрата чувства дистанции, нескромные или нетактичные вопросы и замечания, сексуальная несдержанность;

• психотические расстройства: бред (преследования, ревности, двойников) и галлюцинации (чаще зрительные в виде людей или животных).

Таблица 1.1

Функциональная анатомия «фронто-стриарных кругов»

Корковые структуры Дорсолатеральная префронтальная кора Латеральная орбито-фронтальная кора Передняя цингулярная кора Первичная моторная кора Премоторная кора
Подкорковые структуры Дорсолатеральная часть хвостатого ядра, бледный шар, таламус Вентромедиальная часть хвостатого ядра, бледный шар, таламус Обонятельный бугорок, вентро-медиальная часть хвостатого ядра и скорлупы («лимбический стриатум»), бледный шар, таламус Скорлупа, бледный шар, таламус Центральная часть хвостатого ядра, бледный шар, таламус
Функция Когнитивные функции, интеллектуальная гибкость Поведение, критика, устойчивость внимания Мотивация, инициатива, намерение, выбор цели Регуляция движений Регуляция взора

Когнитивные расстройства (КР), наряду с другими неврологическими и нервно-психическими нарушениями, являются важными и нередко ведущими (а в ряде случаев единственными) проявлениями органической патологии головного мозга. По существу, любое повреждение головного мозга способно вызвать разные по тяжести КР. В наибольшей степени им подвержены лица пожилого и старческого возраста в связи с инволютивными морфофункциональными изменениями головного мозга, на фоне которых органические или дисметаболические нарушения вызывают клинически значимые нервно-психические расстройства.

При оценке когнитивных расстройств, как и при анализе других неврологических нарушений, важно определить их тяжесть, качественные характеристики, зависящие в первую очередь от локализации и степени повреждения головного мозга, остроту развития, характер течения, связь с состоянием других мозговых функций. Большое значение для нозологического диагноза, прогноза и терапевтической тактики имеет разделение КР по их тяжести. Выделяют тяжелые, умеренные и легкие когнитивные расстройства [13].

Под тяжелыми когнитивными расстройствами (ТКР) понимают стойкие или преходящие нарушения КФ различной этиологии, которые выражены столь существенно, что в значительной степени препятствуют или делают невозможным осуществление бытовой, профессиональной и социальной деятельности. К тяжелым КР относятся деменция, делирий, депрессивная псевдодеменция, а также выраженные в значительной степени монофункциональные нарушения (т. е. изолированная амнезия, афазия, апраксия или агнозия).

Умеренные когнитивные расстройства (УКР) — это нарушения в одной или нескольких когнитивных сферах, выходящие за рамки возрастной нормы, не приводящие к утрате независимости и самостоятельности в повседневной жизни, но вызывающие затруднения при осуществлении сложных видов деятельности, приобретении новых навыков и обучении.

Легкие когнитивные расстройства (ЛКР) — нарушения одной или нескольких когнитивных функций, которые формально остаются в пределах среднестатистической возрастной нормы или отклоняются от нее незначительно. ЛКР не оказывают какого-либо влияния на повседневную активность, но представляют собой снижение когнитивных способностей по сравнению с более высоким исходным уровнем (индивидуальной нормой).

Деменция

Деменция (от лат. de — утрата, mentos — ум; син. — слабоумие) — это приобретенные в результате заболевания или повреждения головного мозга полифункциональные когнитивные нарушения, выраженные в значительной степени, которые определяются на фоне ясного сознания. Полифункциональный характер когнитивных нарушений при деменциях подразумевает одновременное и независимое друг от друга страдание нескольких когнитивных функций, например памяти и речи, или памяти и интеллекта, или памяти, интеллекта и речи и т. д. При этом нарушение каждой когнитивной функции в отдельности оказывает значимое негативное влияние на повседневную жизнь.

При деменции пациент частично или полностью утрачивает свою независимость и самостоятельность, нередко нуждается в постороннем уходе.

Когнитивные нарушения при деменции определяются на фоне ясного сознания, т. е. они не связаны с помрачением сознания. Этим деменция отличается от делирия, для которого также характерны тяжелые когнитивные расстройства, но они определяются лишь на фоне спутанного сознания.

Таблица 1.2

Критерии деменции по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Женева, ВОЗ, 1995)

• Нарушения памяти, как вербальной, так и невербальной, которые проявляются в неспособности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях — в затруднении воспроизведения ранее усвоенной информации. Нарушения должны быть объективизированы с помощью нейропсихологических тестов.
• Нарушения других когнитивных функций — способности к выработке суждений, мышлению (планированию, организации своих действий) и переработке информации. Эти нарушения должны быть объективизированы с помощью соответствующих нейропсихологических тестов. Необходимым условием диагноза является снижение когнитивных функций по сравнению с их исходным более высоким уровнем.
• Нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания.
• Наличие по меньшей мере одного из следующих признаков: эмоциональной лабильности, раздражительности, апатии, асоциального поведения.
Для достоверного диагноза перечисленные признаки должны наблюдаться в течение по меньшей мере 6 мес.; при более коротком наблюдении диагноз может быть предположительным.

Следует также дифференцировать деменцию и депрессивную псевдодеменцию, которая может наблюдаться у пациентов с выраженной депрессией. В этих случаях отсутствует органическое повреждение головного мозга, хотя степень когнитивных расстройств может достигать значительной выраженности, вызывая дезадаптацию в повседневной жизни. Депрессивная псевдодеменция является, таким образом, самостоятельным видом тяжелых когнитивных расстройств.

Органическое церебральное поражение, которое, по определению, лежит в основе деменции, не обязательно носит первичный характер, т. е. не всегда связано с анатомическим повреждением головного мозга. Высшие мозговые функции могут страдать также вследствие соматической патологии при системных дисметаболических расстройствах. Обычно в таких случаях когнитивные нарушения носят потенциально обратимый характер и могут регрессировать при своевременной коррекции системного метаболизма. По эпидемиологическим данным, не менее 5 % деменций являются потенциально обратимыми.

Диагностические критерии деменции по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) приведены в таблице 1.2 [10]. Следует отметить, что они в последние годы нередко подвергаются критике из-за выделения нарушений памяти в качестве самостоятельного и облигатного диагностического признака деменции. Действительно, в подавляющем большинстве случаев деменции имеются выраженные мнестические расстройства. Однако при некоторых формах тяжелых полифункциональных когнитивных нарушений органической природы мнестические нарушения выражены в незначительной степени, а могут и отсутствовать. Речь идет о начальных стадиях лобно-височной дегенерации, некоторых вариантах сосудистой деменции и др. Обсуждается целесообразность ревизии диагностических критериев деменции с целью устранения существующей на сегодняшний день жесткой связи данного синдрома с наличием выраженных нарушений памяти.

Важнейшим критерием диагностики деменции является дезадаптация в повседневной жизни. Степень этой дезадаптации может быть различной. На этом основании выделяют легкую, умеренную и тяжелую степень деменции.

При легкой деменции нарушены наиболее сложные виды деятельности, такие как работа, социальная активность, увлечения и хобби. В пределах своего собственного дома пациент остается вполне адаптированным, самообслуживание не страдает. Такие пациенты редко нуждаются в помощи и могут быть предоставлены сами себе большую часть дня.

Умеренная деменция характеризуется появлением трудностей в пределах собственного дома. Нарушается пользование бытовой техникой: кухонной плитой, телевизором, телефоном, дверным замком и др. Самообслуживание обычно не нарушается, однако больные часто нуждаются в подсказках и напоминаниях, поэтому могут быть предоставлены сами себе лишь на непродолжительное время.

О тяжелой деменции говорит формирование постоянной зависимости от посторонней помощи. Пациенты не могут обслужить себя, самостоятельно одеться, принимать пищу, выполнять гигиенические процедуры.

Согласно эпидемиологическим данным, деменция является весьма распространенным клиническим синдромом в неврологической практике, особенно среди пожилых лиц. Популяционные исследования свидетельствуют, что среди лиц старше 65 лет не менее 5 % соответствуют диагностическим критериям деменции. При этом в более старших возрастных группах встречаемость деменции увеличивается, достигая среди пациентов 90-летнего возраста 20 % и более.

Деменция представляет собой полиэтиологический синдром, который развивается при различных заболеваниях головного мозга. Существует около 100 различных заболеваний, которые могут сопровождаться деменцией (табл. 1.3). Однако безусловными лидерами в списке причин деменции в пожилом возрасте являются болезнь Альцгеймера (БА), цереброваскулярные заболевания, так называемая смешанная деменция (БА в сочетании с цереброваскулярными расстройствами) и деменция с тельцами Леви. Указанные заболевания лежат в основе 75–80 % деменций у пожилых [4, 5, 6, 12, 13].

Клиническая картина деменции зависит от нозологической формы, лежащей в ее основе. Различия наиболее заметны на стадии легкой и умеренной деменции, в то время как при тяжелой деменции они могут стираться из-за выраженности нарушений и трудностей контакта с больным, которые не позволяют проводить тонкий качественный анализ имеющихся расстройств.

Таблица 1.3

Основные причины деменции и недементных когнитивных расстройств

I. Нейродегенеративные заболевания:
• Болезнь Альцгеймера.
• Деменция с тельцами Леви.
• Лобно-височная дегенерация (ЛВД).
• Первичная прогрессирующая афазия (ППА).
• Задняя корковая атрофия.
• Болезнь Паркинсона.
• Прогрессирующий надъядерный паралич.
• Множественная системная атрофия.
• Кортико-базальная дегенерация.
• Болезнь Гентингтона.
• Спинно-церебеллярные дегенерации.
• Другие дегенеративные заболевания головного мозга.
II. Сосудистые заболевания головного мозга:
• Инфаркт мозга.
• Мультиинфарктное состояние.
• Геморрагический инсульт.
• Дисциркуляторная энцефалопатия.
• Сочетанное сосудистое поражение головного мозга.
III. Токсические и дисметаболические энцефалопатии вследствие:
• Гипоксии.
• Печеночной недостаточности.
• Почечной недостаточности.
• Гипогликемии.
• Гипотиреоза, тиреотоксикоза.
• Гипер- и гипокортицизма.
• Гипопитуитаризма.
• Дефицитарных состояний (недостаточность витаминов В1 В6, В12, фолиевой кислоты).
• Промышленных и бытовых интоксикаций (тяжелые металлы, растворители, инсектициды, алкоголизм, наркомании).
• Лекарственных интоксикаций (антидепрессанты, анксиолитики, гипнотики, антиконвульсанты, антиаритмики, гипотензивные, антихолинергические средства, химиотерапевтические препараты для лечения онкологических заболеваний, лучевая энцефалопатия).
IV. Комбинированные (сосудисто-нейродегенеративные и дисметаболические) когнитивные расстройства.
V. Нейроинфекции и демиелинизирующие заболевания:
• ВИЧ-ассоциированная энцефалопатия.
• Губчатый энцефалит (болезнь Крейтцфельдта-Якоба).
• Прогрессирующие панэнцефалиты.
• Острые и подострые менингиты и энцефалиты.
• Абсцесс мозга.
• Нейросифилис.
• Рассеянный склероз.
• Лейкодистрофии.
• Саркоидоз.
• Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.
• Болезнь Уиппла.
• Болезнь Бехчета.
VI. Травматические повреждения головного мозга.
VII. Опухоли головного мозга.
VIII. Паранеопластические состояния:
• Лимбический энцефалит.
IX. Ликвородинамические нарушения:
• Нормотензивная (арезорбтивная) гидроцефалия.
• Внутричерепная гипертензия.
X. Эмоциональные и другие психические расстройства (депрессия, мании, шизофрения и др.).
XI. Нарушения сна и бодрствования.

В прошлом, в зависимости от преобладания тех или иных симптомов, было принято выделять преимущественно корковую и преимущественно подкорковую деменцию. В настоящее время данное разделение представляется устаревшим. При хронических неврологических заболеваниях практически никогда не встречается изолированного поражения корковых или подкорковых структур. Более того, даже если допустить возможность изолированного поражения подкорковых структур, оно неизбежно бы сопровождалось вторичной дисфункцией корковых церебральных отделов из-за нарушения корково-подкорковых связей. Многие симптомы, традиционно относимые к «подкорковым», в значительной степени обусловлены вторичной дисфункцией лобных долей головного мозга в результате их разобщения с подкорковыми базальными ганглиями. Доказаны функциональные и органические изменения отдельных зон коры при первичном повреждении подкорковых структур [6, 13]. Это в полной мере соотносится с концепцией А.Р.Лурия о системной динамической локализации высших психических функций, так же как, впрочем, и с общим системным подходом к обеспечению любых функций ЦНС.

Недементные когнитивные нарушения

Деменция чаще всего является результатом достаточно долго продолжающегося патологического процесса в головном мозге. Исключением являются его тяжелые повреждения при черепно-мозговой травме, энцефалитах, инсультах, острых интоксикациях. В большинстве случаев развитию деменции предшествуют когнитивные расстройства, не достигающие степени слабоумия, т. е. не приводящие к утрате адаптации к нормальной жизни. Именно поэтому в последние годы все большее внимание уделяется недементным формам когнитивных нарушений. Важность раннего выявления лиц с когнитивными расстройствами, не достигающими степени деменции, обусловлена тем, что своевременная диагностика этих нарушений расширяет потенциальные возможности вторичной профилактики и терапевтического воздействия, которое может отсрочить или даже предотвратить наступление профессиональной и социальной дезадаптации из-за развития деменции. К недементным когнитивным нарушениям относятся умеренные и легкие когнитивные расстройства.

Интерес к недементным когнитивным нарушениям стал возникать со второй половины XX в. В прошлом причина небольшого снижения памяти и других когнитивных функций у пожилых лиц часто виделась в связанных со старением инволютивных изменениях головного мозга. В 1962 г. W.Krai [27] предложил термин «доброкачественная старческая забывчивость» (англ.: benign senecsent forgetfulness) для обозначения мягкого и непрогрессирующего дефицита памяти при сохранной критике и интеллекте у пожилых лиц. Стационарная или малопрогредиентная «доброкачественная старческая забывчивость» противопоставлялась начальным проявлениям деменции (так называемая злокачественная старческая забывчивость).

В 1986 г. рабочей группой Национального института психического здоровья США были разработаны критерии особой диагностической позиции: «связанных с возрастом нарушений памяти» (англ.: age-associated memory impairment — AAMI) [17, 22]. Этот диагноз рекомендовалось ставить при наличии жалоб на снижение памяти у лиц старше 50 лет в сочетании с объективным снижением показателей памяти по сравнению с лицами молодого возраста и при сохранности других когнитивных функций. Критериями исключения данного состояния являются органические заболевания головного мозга, депрессия, алкоголизм и наркомания, признаки нарушения сознания, наличие соматических заболеваний или применение лекарственных препаратов, влияющих на когнитивные функции.

В 1994 г. Международной психогериатрической ассоциацией ВОЗ был предложен термин и диагностические критерии «связанного с возрастом когнитивного снижения» (англ.: age-associated cognitive decline-AACD) [28]. Под этим термином подразумевается снижение памяти и/или других когнитивных функций (концентрация внимания, психомоторные функции, гибкость мышления и др.) вследствие естественных инволютивных изменений головного мозга, связанных со старением, которое вызывает беспокойство пациента. «Связанное с возрастом когнитивное снижение» было включено в руководство по диагностике и статистике психических заболеваний 4-го пересмотра (DSM-IV) в качестве самостоятельной диагностической позиции.

Концепция «возрастных когнитивных нарушений» имеет как своих сторонников, так и многочисленных противников. Последние апеллируют к результатам клинико-психологических исследований условно здоровых лиц разных возрастов. Они свидетельствуют, что возрастное ухудшение когнитивных способностей весьма незначительно по выраженности, формируется крайне медленно и затрагивает лишь определенные аспекты когнитивной деятельности, такие как скорость реакции и концентрация внимания, в то время как основные механизмы памяти, праксиса, гнозиса, интеллекта и речи остаются интактными. В связи с этим представляется маловероятным, что естественное возрастное ухудшение когнитивных способностей может иметь клиническую значимость в отсутствие дополнительного заболевания или повреждения головного мозга. Долговременные наблюдения за лицами с диагнозом «связанные с возрастом нарушения памяти» показывают, что в большинстве случаев после более или менее длительного периода относительного благополучия наступает декомпенсация и формируется синдром деменции, чаще всего альцгеймеровского типа. Таким образом, так называемые возрастные когнитивные нарушения на практике чаще всего оказываются начальными проявлениями дементирующего процесса. Однако поставить точный нозологический диагноз и определить прогноз на данной стадии в большинстве случаев весьма трудно из-за мягкости клинической симптоматики, сложности и дороговизны методов параклинической диагностики (нейрохимическое исследование спинномозговой жидкости, позитронно-эмиссионная томография и др.).

Таблица 1.4

Диагностические критерии амнестического варианта УКР (Petersen R.S. et al., 1999)

 Жалобы на снижение памяти.
 Объективные свидетельства мнестических расстройств, по данным нейропсихологического исследования.
 Отсутствие нарушений других когнитивных функций.
 Относительная сохранность повседневной деятельности.
 Отсутствие синдрома деменции.

Умеренные когнитивные расстройства

В связи с нозологической и прогностической неопределенностью недементных когнитивных нарушений специалистами клиники Мэйо в 1997 г. было рекомендовано при наличии нарушений высших мозговых функций, выходящих за пределы возрастной нормы, но не достигающих степени деменции, ставить синдромальный диагноз «умеренные когнитивные расстройства» [30, 31]. К настоящему времени разработаны диагностические критерии синдрома УКР. Следует отметить, что в первой редакции диагностических критериев УКР акцентировалось внимание на нарушениях памяти как основном клиническом проявлении данного синдрома (табл. 1.4). Затем концепция УКР была пересмотрена с учетом клинической гетерогенности данного состояния (табл. 1.5). Современные исследования УКР в основном направлены на совершенствование клинической и инструментальной диагностики церебральных заболеваний, лежащих в основе когнитивных нарушений. Целью таких исследований является попытка установления точного нозологического диагноза до формирования синдрома деменции.

Эпидемиология УКР. Распространенность синдрома УКР требует дальнейшего изучения. Согласно канадскому исследованию здоровья у пожилых (Canadian Study of Health and Aging, 1997), когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции, отмечаются у 14,9 % пожилых [14, 39]. В результате исследования, проведенного в Италии (Italian Longitudinal Study of Aging), получены несколько меньшие цифры — 10,7 % [23]. По данным немецкого исследования пожилых (Leipzig Longitudinal Study of the Aged), У 5,1 % лиц старше 65 лет выявляется синдром УКР [21]. Риск развития синдрома УКР в возрасте старше 65 лет в течение одного года составляет 5 %, а в течение 4 лет наблюдения — 19 %.

Клинические проявления УКР. Синдром УКР характеризуется субъективно осознаваемыми и объективно подтверждаемыми когнитивными нарушениями, которые выходят за среднестатистические для возраста и уровня образования нормы, но не оказывают значительного влияния на повседневную активность, т. е. не вызывают деменцию.

Таблица 1.5

Модифицированные диагностические критерии синдрома УКР (Petersen R.S., Touchon J., 2005)

I. Когнитивные нарушения, о которых сообщает пациент и/или лица из его ближайшего окружения.
II. Свидетельства снижения когнитивных способностей по сравнению с исходным более высоким уровнем, полученные от пациента и/или его ближайшего окружения.
III. Объективные проявления нарушений памяти и/или других когнитивных функций, полученные при помощи нейропсихологических тестов.
IV. Отсутствие нарушений привычных для пациента форм повседневной активности. Однако могут отмечаться нарушения в сложных видах деятельности,
V. Отсутствие деменции.

Обязательным диагностическим критерием УКР является наличие жалоб когнитивного характера, которые могут высказывать либо сам пациент, либо окружающие его лица (родственники, друзья, сослуживцы и др.). Типичными жалобами пациентов являются:

• трудности запоминания новой информации, нарушение памяти на текущие события;

• трудности обучения, приобретения новых знаний, навыков и квалификаций;

• забывчивость на имена и лица, особенно новых знакомых;

• невозможность вспомнить содержание беседы с другими лицами, содержание прочитанной книги или просмотренной телепередачи;

• невозможность удержать в памяти план действий;

• невозможность вспомнить, куда положил тот или иной предмет, имеющий для пациента высокую ценность;

• трудности подбора слов при разговоре, забывчивость на названия предметов;

• легкие расстройства пространственной ориентировки в малознакомой местности;

• трудности устного счета;

• трудности сосредоточения.

Наличие указанных выше или сходных жалоб является основанием для объективной оценки когнитивных способностей с помощью нейропсихологических методов исследования. Важно подчеркнуть, что на этапе УКР когнитивные нарушения носят относительно мягкий характер, поэтому для их выявления могут потребоваться достаточно чувствительные тесты. В качестве таких тестов рекомендуются задания на запоминание и воспроизведение списка из 10–15 слов, пересказ прочитанного текста, тесты на скорость реакции и концентрацию внимания (например, «Символы и цифры», см. Приложение) и др. Короткие скрининговые шкалы, такие как Краткая шкала оценки психического статуса, Батарея тестов для оценки лобной дисфункции, тест «5 слов» и др., обладают невысокой информативностью на этапе УКР. Однако при выраженных УКР, граничащих с деменцией, может нарушаться рисование часов.

В отличие от деменции, пациенты с УКР сохраняют независимость и самостоятельность в повседневной жизни, могут продолжать свою профессиональную деятельность и социальную активность, сохраняют прежнюю роль в семье, хобби и увлечения. Тем не менее когнитивные нарушения могут вызывать затруднения в некоторых сложных и нетривиальных жизненных ситуациях (например, при необходимости получить новые знания или повысить квалификацию, при работе, требующей значительного интеллектуального усилия, и др.). Критика к своему состоянию, как правило, сохранна: больные осознают свой когнитивный дефект и выражают свою озабоченность по этому поводу. По мнению многих клиницистов, одно из важных отличий УКР от легкой деменции заключается в том, что пациенты с УКР сами приходят на прием к врачу и предъявляют жалобы, в то время как пациентов с деменцией приводят родственники.

Синдром УКР является клинически гетерогенным состоянием, что отражает его нозологическую гетерогенность. Принято выделять четыре основных типа синдрома УКР:

• Монофункциональный амнестический тип. Характеризуется изолированным нарушением памяти при сохранной критике, интеллекте и других высших психических функциях. Данный тип в наибольшей степени соответствует первой редакции диагностических критериев УКР, предложенных R.Petersen и соавт. В подавляющем большинстве случаев со временем трансформируется в деменцию альцгеймеровского типа.

• Полифункциональный тип с наличием нарушений памяти. При данном варианте УКР отмечается одновременное страдание нескольких когнитивных функций, включая память. Как и амнестический тип УКР, данный вариант также обычно знаменует собой начальные проявления болезни Альцгеймера и со временем трансформируется в деменцию.

• Полифункциональный тип без нарушений памяти. Характеризуется нарушением нескольких когнитивных функций при сохранной памяти. Обычно сопутствует цереброваскулярному поражению, болезни диффузных телец Леви, болезни Паркинсона и др. Некоторые исследователи допускают, что в небольшой части случаев данный тип УКР может быть обусловлен процессом старения.

• Монофункциональный неамнестический тип. Характеризуется нарушением одной когнитивной функции: интеллекта, праксиса, гнозиса или речи. Изолированные нарушения речи могут отмечаться в дебюте первичной прогрессирующей афазии, праксиса — кортико-базальной дегенерации, зрительного гнозиса — задней корковой атрофии, зрительно-пространственных функций — деменции с тельцами Леви, регуляции произвольной деятельности — лобно-височной дегенерации.

Обследование и лечение больных с УКР. В установлении точного нозологического диагноза на стадии УКР важную роль играют параклинические Методы исследования: структурная и функциональная нейровизуализация, нейрохимическое исследование спинномозговой жидкости и др.

Так как чаще всего в основе УКР лежит начинающаяся болезнь Альцгеймера, наиболее частой находкой при МРТ головного мозга является атрофия гиппокампа, нередко более выраженная с одной стороны. Следует

отметить, что это относительно поздний диагностический признак, который выявляется, как правило, при наличии выраженных УКР, граничащих с легкой деменцией. Более чувствительны позитронно-эмиссионная или однофотонно-эмиссионная KT, которые выявляют снижение церебрального метаболизма или кровотока преимущественно в височно-теменных отделах головного мозга.

Для УКР сосудистой этиологии характерно наличие последствий острых нарушений мозгового кровообращения и диффузных изменений белого вещества (лейкоареоза). Начальные стадии дегенеративного процесса с тельцами Леви характеризуются преимущественной заинтересованностью подкорковых и теменно-затылочных структур, а лобно-височная дегенерация — передних отделов головного мозга (подробнее см. разделы, посвященные соответствующим нозологиям).

Весьма информативным методом диагностики альцгеймеровского варианта УКР является нейрохимическое исследование спинномозговой жидкости с определением содержания бета-амилоида и тау-протеина. Показано, что уже на додементных стадиях БА содержание бета-амилоида в спинномозговой жидкости уменьшается, а тау-протеина, напротив, увеличивается.

Общепринятого подхода к ведению синдрома УКР на сегодняшний день не существует. Очевидно, что патогенетическая терапия должна зависеть от основного заболевания и начинаться как можно раньше. Однако для большинства нейродегенеративных процессов такая патогенетическая терапия еще не разработана. Использование ацетилхолинергических препаратов, применяемых при деменции различной этиологии, у больных с УКР дало противоречивые результаты. Весьма перспективно применение мемантина, который обладает вероятным нейропротективным эффектом при различных церебральных заболеваниях. Эмпирически широко используются другие препараты с предполагаемыми нейропротективными свойствами (см. главу 2). С симптоматической целью на этапе УКР назначаются также лекарственные средства, усиливающие дофаминергическую и норадренергическую передачу (пирибедил).

Прогноз УКР. УКР в большинстве случаев имеет тенденцию к прогрессирующему течению и со временем трансформируется в деменцию. По данным разных авторов, риск развития деменции альцгеймеровского типа в течение одного года среди пациентов с УКР составляет 10–15 %, что в 5-15 раз больше среднестатистического риска среди пожилых лиц в целом. В течение 5 лет наблюдения деменция развивается в 50–65 % случаев УКР [3, 5, 14, 24, 25, 30–33,35,36,39]. Риск развития деменции выше у пациентов более пожилого возраста, при выявлении атрофии гиппокампа на МРТ головного мозга, при семейном анамнезе деменции или носительстве аллеля АроЕ ε4 [13,16,20,25, 39]. В то же время у части пациентов (не менее 20 %) когнитивные расстройства носят стационарный или даже обратимый характер [13, 19, 25, 33].

Клинический случай. Пациентка С., 72 года, работает учителем истории в средней школе. Обратилась с жалобами на повышенную забывчивость, которая проявляется как на работе, так и в быту. Пациентка забывает план намеченных мероприятий, фамилии своих учеников. В связи с забывчивостью вынуждена вести очень подробный план работы, хотя в прошлом легко обходилась без этого. Профессиональная память не пострадала, поэтому при проведении уроков ошибок не допускает.

В быту часто забывает, кто что сказал, и сама может несколько раз рассказывать одно и то же. Может дважды сходить в магазин, забыв, что уже купила необходимое. Откладывая книгу, быстро забывает содержание прочитанного фрагмента. Иногда путает даты тех или иных последних бытовых событий, но сами события помнит хорошо. Память об отдаленных событиях жизни сохранена в деталях.

Снижение памяти отмечает в течение последних 2 лет, считает его стационарным или малопрогредиентным. Со слов пациентки, других (кроме памяти) нарушений умственных способностей у себя не замечает. Сообразительность, ориентировка в пространстве и времени не нарушена. Выполняет домашнюю работу в прежнем объеме. По поводу нарушений памяти проходила курсовое лечение сосудистыми и ноотропными препаратами, после чего на короткое время отметила положительный эффект.

Из анамнеза жизни: всегда отличалась хорошим здоровьем. Год назад диагностирован сахарный диабет, корригируемый соблюдением диеты. Вредные привычки отрицает. Замужем, имеет дочь 44 лет. Отец пациентки умер в 78 лет от инсульта. Нарушений памяти, других психических расстройств у него не отмечалось. Мать умерла в возрасте 92 лет «от старости». В последние годы жизни у нее отмечался «выраженный склероз».

При осмотре: сознание ясное, контактна, адекватна, правильно ориентирована в месте, времени, несколько встревожена. Двигательных, чувствительных и вегетативных нарушений нет. Результаты нейропсихологического исследования: оценка по краткой шкале психического статуса составляет 27 баллов из 30. Допустила следующие ошибки: неправильно назвала число, однократно ошиблась в пробе на серийный счет, забыла одно слово из трех. Батарея лобных тестов — 17 баллов (норма). Часы нарисовала без ошибок. Более чувствительные методы выявляют модально-неспецифические нарушения памяти и легкие трудности называния низкочастотных слов. Интеллект, праксис, гнозис — без особенностей.

МРТ головного мозга: незначительное расширение субарахноидальных пространств, больше в теменно-височных отделах, атрофия гиппокампа, больше слева.

Диагноз: синдром умеренных когнитивных нарушений, полифункциональный тип (нарушения памяти, речи).

В представленном клиническом случае пожилая женщина предъявляет Жалобы на снижение памяти, которые подтверждаются объективными методами исследования (нейропсихологическими тестами). Следовательно, Имеются субъективные и объективные когнитивные нарушения, которые, однако, не приводят к выраженным затруднениям на работе и в быту: пациентка сохраняет независимость и самостоятельность. Поэтому имеющиеся нарушения следует квалифицировать как умеренные по выраженности. Учитывая преобладание в структуре когнитивных расстройств нарушений памяти, отсутствие двигательных расстройств, данные МРТ (атрофия гиппокампа) и семейный анамнез нарушений памяти, наиболее вероятная причина синдрома УКР в данном случае — начинающаяся БА.

Легкие когнитивные расстройства

По нашему мнению, которое базируется на данных исследований, проведенных в Клинике нервных болезней им. А.Я.Кожевникова, возможно выделение еще более ранних форм когнитивных нарушений — легких когнитивных расстройств [5, 7, 11]. В последние годы в иностранной литературе также появились упоминания о более легких, чем УКР, когнитивных нарушениях — «субъективных» когнитивных расстройствах [20, 37]. Предполагается, что на этой стадии когнитивные расстройства не затрудняют обычную профессиональную и социальную деятельность, но их можно выявить, спираясь на субъективную оценку пациента и/или путем проведения клинико-нейропсихологического исследования с использованием наиболее чувствительных методик. «Субъективный» характер когнитивных нарушений на стадии ЛKP, о котором говорит ряд зарубежных исследователей, отражает тот факт, что когнитивные показатели пациентов с ЛKP по некоторым недостаточно чувствительным тестам формально могут оставаться в пределах среднестатистической для возраста и уровня образования нормы. Тем не менее, если они представляют снижение по сравнению с исходно более высоким уровнем (индивидуальной нормой), такие нарушения можно считать патологическим симптомом.

Таким образом, легкие когнитивные расстройства — это синдром снижения когнитивных функций различного характера, обусловленный возрастными и/или патологическими изменениями головного мозга, значимо не влияющий на повседневную деятельность [5, 7, 13].

Предлагаемые нами диагностические критерии ЛKP приведены в таблице 1.6.

Таблица 1.6

Диагностические критерии легких когнитивных расстройств (Яхно Н.Н. и др., 2006)

• Наличие изменений когнитивных функций, обнаруживаемых при клиническом и нейропсихологическом исследовании.
• Возможность жалоб на снижение памяти, внимания или умственной работоспособности, высказанные самостоятельно или при активном расспросе врача.
• Отсутствие когнитивных нарушений по результатам скрининговых шкал (результат Краткой шкалы оценки психического статуса не менее 28 баллов).
• Отсутствие нарушений повседневной жизненной активности.
• Отсутствие синдрома УКР и деменции.

Клинические проявления ЛKP. По нашему опыту и данным других исследователей, наиболее уязвима при различных заболеваниях головного мозга нейродинамическая составляющая когнитивной деятельности, связанная с активацией коры головного мозга со стороны стволово-подкорковых структур. Поэтому синдром ЛКР чаще всего характеризуется нейродинамическими когнитивными нарушениями. Уменьшается скорость реакции, что может приводить к замедленности мнестико-интеллектуальной деятельности. Нарушается концентрация внимания, способность быстро переключаться с одного вида деятельности на другой. Это приводит к затруднениям при получении новых знаний и навыков, мешает при работе с несколькими источниками информации. Возможно возникновение легких нарушений памяти, связанных, в первую очередь, с недостаточностью процесса обработки информации, трудностями поиска следа при воспроизведении информации, уменьшением объема кратковременной памяти. В то же время остаются сохранными память на текущие и отдаленные события жизни, приобретенные в прошлом навыки, ориентировка во времени, пространстве и собственной личности.

Вероятно, в патогенезе ЛКР определенную роль играют естественные изменения головного мозга, связанные со старением, о которых уже говорилось выше. Допускается, что в норме происходит небольшое ухудшение когнитивных функций нейродинамического характера. При этом снижение когнитивных функций может отмечаться уже после 40 лет и даже раньше, однако степень и темпы этого снижения крайне невелики. Чаще всего при синдроме ЛКР отмечается наложение возрастных изменений на наиболее ранние признаки заболевания или повреждения головного мозга. Поэтому наличие синдрома ЛКР, так же как и УКР, требует всестороннего клинико-инструментального исследования пациента для установления причины когнитивной недостаточности.

На практике не всегда просто провести грань между ЛКР и УКР, равно как между УКР и легкой деменцией, так как указанные синдромы представляют собой последовательные и плавно переходящие друг в друга стадии патологического процесса. ЛКР и УКР нередко объединяют в литературе под общим термином «недементные когнитивные расстройства», которые отличаются от деменции сохранной способностью профессиональной, социальной и бытовой активности.

Литература

1. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / Под ред. Н.Н.Яхно. — М., 2002. - 86 с.

2. Дамулин И.В., Захаров В.В., Яхно H.H. Когнитивные нарушения: дифференциальная диагностика и методы лечения. Методические рекомендации. — М., 2000.-44 с.

3. Дамулин И.В., Яхно H.H. Дегенеративные заболевания с когнитивными расстройствами / В кн.: «Болезни нервной системы». Под ред. Н.Н.Яхно. — М.: Медицина,2001.-т. 2.-С. 192–207.

4. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Диагностика деменции. Методические рекомендации. — М., 2004. - 16 с.

5. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. — М., 2005. - 71 с.

6. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. — М.: ГеотарМед, 2003. — С. 110–111

7. Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии // Неврол. журн. — 2006. — Т. 11. — Приложение № 1. — С. 57–64.

8. Лурия А.Р. Высшие корковые функции и их нарушения при локальных поражениях мозга. — М.: Изд-во МГУ, 1969.

9. Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. — М.: Академия, 2002. - 381 с.

10. МКБ-10. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр. — Женева, ВОЗ (М.: Медицина по расп. МЗиМП РФ). - 1995. — Т. 1. — С. 315, 317, 320, 510–511.

11. Чарвей А., Коберская Н.Н. Характеристики когнитивного вызванного потенциала Р300 при умеренных когнитивных расстройствах у пожилых пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией // Неврол. журн. — 2006. — Т. 11. — Приложение № 1. — С. 64–71.

12. Яхно Н.Н. Актуальные вопросы нейрогериатрии // В кн.: «Достижения в нейрогериатрии». Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. — М., 1995. — Ч. 1. — С. 9–29.

13. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврол. журн. — 2006. — Т. 11. — Приложение № 1. — С. 4–12.

14. Яхно Н.Н., Захаров В.В. Легкие когнитивные нарушения в пожилом возрасте // Неврол. журн. — 2004. - № 1. — С. 4–8.

15. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. American Psychiatric Association // Washington, 1994. - P. 143–147.

16. Artero S., Tierney M.C., Touchon M.C. et al Prediction of transition from cognitive impairment to senile dementia: a prospective longitudinal study //Acta Psych. Scand. - 2003.-Vol. 107.-P. 390–393.

17. Bischkoph J., Busse A., Argermeyer M.C. Mild cognitive impairment — a review of prevalence, incidence and outcome according to current approaches // Acta Psych. Scand. - 2002. - Vol. 106. - № 6. - P. 403–410.

18. Blanchet S., McCormick L., Belleville S. et al. Mild cognitive impairment in the elderly — a critical review // Rev. Neurol. - 2002. - Vol. 158, № 1. - P. 29–40.

19. Boeve В., McCormick J., Smith G. et al Mild cognitive impairment in the oldest old // Neurology. - 2003. - Vol. 60. - № 3. - P. 21–27.

20. Burns A., Zaudig M. Mild cognitive impairment in older people // The Lancet. - 2002. - Vol. 360.-P. 1963–1965.

21. Busse A., Bischkopf J., Riedel-Heller S.G. et al. Mild cognitive impairment: prevalence and incidence according to different diagnostic criteria. Results of the Leipzig Longitudinal Study of the Aged (LEILA 75+) // Br. J. of Psych. - 2003. - Vol. 182. - P. 449–454.

22. Crook Т., Bartus R.T., Ferris S.H. et al. Age-associated memory impairment: proposed diagnostic criteria and measures of clinical change. Report of National Institute of Mental Health Work Group // Dev. Neuropsychol. - 1986. - Vol. 2. - P. 261–276.

23. DiCarlo A., Baldereschi M., Amaducci L. et al. Cognitive impairment without dementia in older people: prevalence, vascular risk factors, impact on disability. The Italian Longitudinal Study on Aging // J. Am. Ger. Soc. - 2000. - Vol. 48. - P. 775–782.

24. Dubois B., Verstichel P. Issues in diagnosis, therapeutic strategies and management of MCI disease in 2003. Results of international survey // MCI Forum. - 2003. - № 2. - P. 1–11.

25. Golomb J., Kluger A., Garrard P, Ferris S. Clinician's manual on mild cognitive impairment. - London: Science Press, 2001.

26. Knopman D.S., DeKosky S.T., Cummings J.L. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommitee of the American Academy of Neurology // Neurology. - 2001. - Vol. 56. - P. 1143–1153.

27. Krai W.A. Senecsent forgetfiilness: benign and malignant // Can. Med. Assoc. J. - ' 1962.-Vol. 86. - P. 257–260.

28. Levy R. Age-associated cognitive decline // Int. Psychogeriatr. - 1994. - Vol. 6. - ' P. 63–68.

29. Medical Information Letter on MCI. // MCI Forum № 4. - 2004.

30. Petersen R.S., Smith G.E., Waring S.C. et al. Aging, memory and mild cognitive impairment // Int. Psychogeriatr. - 1997. - Vol. 9. - P. 37 — 43.

31. Petersen R.S., Smith G.E., Waring S.C. et al. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome // Arch. Neurol. - 1999. - Vol. 56. - P. 303–308.

32. Petersen R.S., Stevens J.C., Ganguli M. et al. Practice parameter. Early detection of dementia: mild cognitive impairment (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology // Neurology. - 2001.-Vol. 56.-P. 1133–1142.

33. Petersen R.S., Touchon J. Consensus on mild cognitive impairment // Research and practice in Alzheimer's disease, E.A.D.C./A.D.C.S. Joint meetihg — 2005. - Vol. 10. - P. 24–32.

34. Rapoport S.I. Mild cognitive impairment: aging to Alzheimer's disease. Book review / Ed. by Petersen R.C. // N. E. J. M. - 2003. - Vol. 349. - P. 1393–1394.

35. Ritchie K., Artero S., Touchon J. Classification criteria for mild cognitive impairment: a population-based validation study 11 Neurology. - 2001. - Vol. 56. - P. 31–42.

36. Shankle W.R., Romney A.K., Hara J. et al. Methods to improve the detection of mild cognitive impairment // Proc. Nat. Ac. Sci. - 2005. - Vol. 102. - № 13. - P. 4919–4929.

37. Storandt M, Grant E.A., Miller F. et al. Longitudinal course and neuropathologic outcomes in original vs revised MCI and pre-MCI // Neurology. - 2006. - Vol. 67. - P. 467–474.

38. Voisin T., Touchon J., Vellas B. Mild cognitive impairment: a nosological entity? // Curr. Opin. Neurol. - 2003. - Vol. 16 (Suppl. 2). - P. 43–45.

39. Wentzel C., Rockwood K., MacKnight C. et al. Progression of impairment in patients with vascular cognitive impairment without dementia // Neurology. - 2001. - Vol. 57. - № 4.-P. 11–16.

40. Yesavage J.A., O'Hara R., Kraemer H. et al. Modeling the prevalence and incidence of Alzheimer's disease and mild cognitive impairment 11 J. Psychiatr. Res. - 2002. - Vol. 36.-P. 281–286.

ГЛАВА 2. ОБСЛЕДОВАНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С КОГНИТИВНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Когнитивные и другие нервно-психические нарушения являются важной составной частью неврологического статуса пациентов и несут важную информацию о состоянии головного мозга. Оценка выраженности и качественных особенностей нервно-психических нарушений важна для определения точного синдромального, топического и нозологического диагноза, выбора наиболее адекватной тактики ведения пациента.

Нервно-психические нарушения оказывают негативное влияние на качество жизни пациента и его ближайшего окружения. Поэтому наличие когнитивных и других нервно-психических расстройств необходимо учитывать при выработке терапевтического алгоритма. Важно отметить, что последние достижения клинической неврологии и фундаментальных нейронаук значительно увеличили возможности оказания эффективной помощи пациентам с когнитивными расстройствами.

Основными принципами ведения пациентов с когнитивными и другими нервно-психическими расстройствами являются [7, 16, 18]:

• ранняя диагностика нервно-психических нарушений органической природы;

• определение характера и тяжести когнитивных нарушений, установление точного нозологического диагноза;

• динамическое наблюдение за больным;

• раннее начало лечения с применением, по возможности, этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии;

• длительность и непрерывность проводимой терапии;

• лечение сопутствующих неврологических, психических и соматических расстройств;

• психологическая поддержка ближайших родственников пациента или ухаживающих за ним лиц

Клиническое обследование

Ранняя диагностика когнитивных и других нервно-психических нарушений является важным залогом оказания эффективной помощи пациентам с такими нарушениями. Особенно велика распространенность нервно-психических расстройств органической природы у пациентов пожилого возраста. Поэтому при работе с пациентами старшеб0 лет у врача должна присутствовать определенная настороженность в отношении когнитивных и других нервно-психических расстройств.

Жалобы пациента или его родственников на забывчивость, нарушение концентрации внимания и снижение умственной работоспособности должны служить основанием для детальной клинической и, при необходимости, нейропсихологической оценки когнитивных функций [5, 6]. При этом объективная оценка когнитивного состояния пациента возможна лишь при сопоставлении информации, полученной от пациента и от его ближайшего окружения: супруга, детей, друзей, сослуживцев и др.

Рутинное клиническое исследование когнитивных функций должно охватывать основные когнитивные сферы:

• Ориентировка в месте, времени и собственной личности. Пациента просят назвать сегодняшнюю дату, место нахождения и основную информацию о себе. В случае возникновения затруднений следует попытаться определить, с чем они связаны. Причиной указанных затруднений могут быть нарушения памяти (так называемая амнестическая дезориентировка) или нарушения сознания, эмоциональные, психотические расстройства и др.

• Память. Следует оценить 3 блока памяти: память на отдаленные события, память на недавние события и кратковременную память. Для оценки памяти на отдаленные события можно попросить пациента рассказать о своей жизни: назвать дату рождения, учебное заведение, которое заканчивал, места работы, даты рождения и имена супруги, детей, внуков, основные события в жизни. Для оценки памяти на недавние события спрашивают о последней прочитанной книге или просмотренной телепередаче, оценивают информированность пациента о текущих событиях общественно-политической жизни. Личную информацию, полученную от пациента, сверяют с информацией, полученной от родственников. Для оценки кратковременной памяти просят повторить и запомнить несколько не связанных между собой слов, а затем исследуют их воспроизведение через 2–5 мин.

• Праксис. Для оценки праксиса следует попросить пациента продемонстрировать выполнение каких-либо целенаправленных действий (например, «покажите, как разрезают ножницами бумагу» или «как зажигают спичку» и др.).

• Зрительно-пространственные функции. Весьма информативным методом оценки зрительно-пространственных функций являются пробы на рисование сложных геометрических фигур. Обычно просят нарисовать трехмерный куб или круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками, которые указывают на определенное время.

• Речь. Во время беседы с пациентом оценивают его речевую активность, беглость речи (число слов, произносимое за единицу времени), понимание обращенной речи. Можно также попросить повторить за врачом отдельные слоги, слова или фразы. Номинативную функцию речи исследуют, показывая пациенту различные реальные предметы, которые пациент должен назвать.

• Гнозис. Для оценки гнозиса пациенту предъявляют информацию различной модальности и исследуется способность к правильному восприятию данной информации. Например, для исследования зрительно-предметного гнозиса показывают различные реальные предметы. При наличии агнозии пациент не только не может их назвать, но и не способен объяснить их назначение.

• Интеллект. Для оценки интеллектуальных процессов исследуют способность к обобщениям, выявлению сходств и различий, построение умозаключений. Весьма информативна проба на поиск обобщающего понятия: например, пациента просят объяснить, что общего между яблоком и грушей или столом и стулом и т. д. Можно также попросить объяснить значение пословицы или дать описание какой-либо сюжетной картинки.

При клиническом исследовании когнитивных функций важно не только установить наличие нарушений в той или иной сфере, но и оценить их выраженность, для чего определяется степень ограничения повседневной деятельности. От последней во многом зависят синдромальный диагноз и терапевтическая тактика [7, 13,16, 18].

К сфере повседневной активности относятся:

• профессиональная деятельность: способность эффективно продолжать свою работу в прежнем качестве;

• социальная деятельность: способность эффективно взаимодействовать с другими людьми;

• инструментальная повседневная деятельность: вождение автомобиля, способность пользоваться общественным транспортом, бытовой техникой, способность осуществлять покупки, заполнять бланки документов и др.;

• самообслуживание: способность одеваться, выполнять гигиенические процедуры, принимать пищу и др.

Важно отметить, что когнитивные нарушения часто сопровождаются снижением критики, поэтому информация о состоянии повседневной активности, полученная от самого пациента, часто оказывается недостоверной. Более надежным источником информации по данному вопросу являются близкие родственники пациента, лица, которые проживают, работают с ним или, по крайней мере, регулярно видятся.

Для структурирования клинической оценки состояния когнитивных функций и влияния когнитивных нарушений на повседневную деятельность используются специальные клинические шкалы, в которых перечисляются когнитивные симптомы, наиболее характерные для различных стадий когнитивного дефицита. При использовании данных шкал врач задает пациенту и его родственникам целенаправленные вопросы для выявления указанных симптомов. Одной из наиболее хорошо зарекомендовавших себя в клинической практике шкал является клиническая рейтинговая шкала деменции (КРШД) [17] (см. Приложение 1).

Когнитивные нарушения весьма часто сочетаются с эмоциональными и поведенческими расстройствами. Органическое поражение головного мозга может также приводить к эмоциональным и поведенческим нарушениям в отсутствие когнитивных расстройств. Полноценное исследования нервно- психического статуса подразумевает также оценку эмоционального статуса и выявление поведенческих нарушений.

Наиболее распространенным видом эмоциональных нарушений в гериатрической практике является депрессия. Подозрение на наличие у больного депрессии может базироваться на следующих признаках:

• угнетенное или подавленное состояние, которое отмечается большую часть времени в течение последних недель;

• чувство безысходности, выраженное недовольство своей жизнью, отсутствие желания жить, частые мысли о смерти, суицидальные высказывания;

• трудности засыпания или ранние утренние пробуждения, которые отмечаются почти каждую ночь;

• хронические головные боли (не менее 15 дней в месяц) или постоянная тяжесть в голове, которая не позволяет сосредоточиться;

• сильное беспричинное волнение, особенно по вечерам, беспокойство, раздражительность, которая приводит к частым конфликтам в семье или на работе;

• выраженное снижение аппетита, потеря массы тела в отсутствие соматических причин для этого;

• выраженная обеспокоенность по поводу снижения памяти при нормальных или почти нормальных результатах нейропсихологических тестов.

Следует отметить, что в нейрогериатрической практике для начала антидепрессивной терапии достаточно существования у врача серьезных подозрений на наличие депрессии даже в отсутствие полной уверенности в этом диагнозе [16].

К другим эмоциональным и поведенческим нарушениям, для выявления которых следует задавать направленные вопросы, относятся: апатия, треста, раздражительность и агрессивность, бесцельная двигательная активность, нарушения сна, нарушения пищевого поведения, снижение критики, психотические расстройства, такие как бред и галлюцинации (см. главу 1) [16,18].

Как и в отношении когнитивных нарушений и степени функциональной активности, при оценке эмоциональных и поведенческих нарушений следует сопоставлять информацию, полученную от пациента, и информацию, полученную от проживающих с ним родственников. Сам пациент, особенно с выраженными когнитивными расстройствами, не может предоставить объективную информацию об особенностях собственного поведения.

С целью структурирования беседы с пациентом и его родственниками для выявления эмоциональных и поведенческих нарушений существуют стандартные опросники. В настоящее время наиболее часто используется невропсихиатрический опросник [9].

Клинико-психологическое исследование

Нейропсихологические методы исследования используются для объективизации когнитивного статуса [15]. В идеале, каждый пациент с жалобами когнитивного характера должен подвергаться нейропсихологическому исследованию. Объем исследования и выбор конкретных методик определяется целью исследования и особенностями клинического случая. Для широкой клинической практики рекомендуемым минимумом является:

• Краткая шкала оценки психического статуса (КШОПС) [12] (см. Приложение 5). Данная методика позволяет за небольшое время (5-10 мин) провести скрининговую оценку ориентировки в месте и времени, памяти, концентрации внимания и счетных операций, речевых и пространственных функций. Краткая шкала оценки психического статуса обладает высокой чувствительностью и специфичностью в отношении диагностики БА, однако она менее надежна при исследовании пациентов с когнитивными нарушениями преимущественно дизрегуляторного (лобного) типа, например, при сосудистых когнитивных расстройствах, паркинсонизме и др.

• Батарея тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД) [10] (см. Приложение 6). Данная методика содержит 6 нейропсихологических проб, с помощью которых исследуется способность к обобщению, беглость речи, программирование двигательных актов и произвольное внимание. Применение данной методики совместно с КШОПС позволяет повысить чувствительность нейропсихологического тестирования при исследовании пациентов с когнитивными нарушениями преимущественно дизрегуляторного (лобного) типа.

• Тест рисования часов (ТРЧ) [16] (см. Приложение 7). Позволяет оценить организацию произвольной деятельности и пространственные функции. Преимущества методики: простота, быстрота выполнения и высокая чувствительность как при когнитивных нарушениях, связанных с заинтересованностью задних отделов коры, так и с патологией лобных долей головного мозга.

Для объективизации эмоциональных и поведенческих нарушений используют специальные психометрические шкалы, которые представляют собой опросники для пациента (Гериатрическая шкала депрессии, опросник Бека, невропсихиатрический опросник) или рейтинговые шкалы, по которым тяжесть симптомов оценивает лечащий врач (например, Шкала депрессии Гамильтона) (см. Приложения 2, 3, 4) [1, 16].

Использование нейропсихологических тестов и психометрических шкал позволяет не только установить факт наличия когнитивных или других нервно-психических нарушений, но и оценить их выраженность количественно, что имеет большое значение для выбора терапевтической тактики и оценки эффективности проводимой терапии.

Рис. 2.1. МРТ головного мозга при болезни Альцгеймера. Атрофия гиппокампа, больше слева (стрелка) и атрофия коры.

Лабораторные методы исследования

Не менее чем в 5 % случаев когнитивные нарушения в пожилом возрасте связаны с системными дисметаболическими расстройствами. Наиболее частыми причинами когнитивных нарушений дисметаболической природы являются:

• гипотиреоз;

• дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты;

• печеночная недостаточность;

• почечная недостаточность;

• хроническое гипоксическое состояние;

• отравление солями тяжелых металлов;

• алкоголизм и наркомания;

• лекарственные интоксикации (антихолинергические препараты, трициклические антидепрессанты, нейролептики, бензодиазепины и др.).

Лабораторные методы исследования вместе с клиническим обследованием позволяют подтвердить или опровергнуть дисметаболическую природу когнитивных нарушений. Важно отметить, что при своевременной диагностике когнитивные нарушения в рамках дисметаболической энцефалопатии могут быть полностью обратимыми и, напротив, при значительной продолжительности дисметаболические расстройства могут приводить к необратимым структурным повреждениям мозга.

Минимальный объем лабораторных исследований, который необходимо выполнять всем пациентам с когнитивными нарушениями, включает [6,16, 18]:

• общий анализ крови и мочи;

• биохимическое исследование крови с определением концентрации креатинина, азота мочевины, активности печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, гамма-ГТ);

• определение концентрации в плазме крови витамина В12 и фолиевой кислоты;

• лабораторное исследование функции щитовидной железы (ТЗ, Т4, ТТГ, АТ к ТГ).

Электрофизиологические методы исследования

Электрофизиологические методы исследования играют вспомогательную роль в диагностике и дифференциальной диагностике когнитивных и других нервно-психических нарушений [4]. Рутинная ЭЭГ может оставаться неизмененной или выявлять неспецифические изменения в виде увеличения медленноволновой активности головного мозга. В некоторых случаях дифференциально-диагностическое значение имеет преимущественная локализация медленноволновой активности. Так, при БА зона замедления биоэлектрических ритмов головного мозга обычно расположена преимущественно в височных и тетиных долях, в то время как при лобно-височной дегенерации — в лобных и височных долях головного мозга. Однако указанный признак не обладает высокой надежностью и должен рассматриваться лишь в совокупности с другими клиническими и инструментальными данными. Диагностически значимым является ЭЭГ-исследование при эпилепсии, внутричерепных объемных процессах, при некоторых инфекционных заболеваниях — герпетическом энцефалите, болезни Крейтцфельдта-Якоба и др.

Более информативным электрофизиологическим методом является исследование когнитивных вызванных потенциалов. С помощью данной методики возможно выделение и анализ той электрофизиологической активности головного мозга, которая возникает при умственной работе. Обычно во время исследования когнитивных вызванных потенциалов пациенту дается задание на опознание информации слуховой или, реже, зрительной модальности. При этом в ответ на появление определенной информации пациент должен совершить определенное действие (например, нажать на кнопку). Анализируются поздние компоненты слуховых или зрительных вызванных потенциалов, которые отражают когнитивную составляющую деятельности. Они возникают в среднем через 300 мс после сенсорной стимуляции (компонент Р300). Наличие когнитивных нарушений сопровождается увеличением латентного периода компонента Р300. Сопоставление с результатами нейропсихологического исследования свидетельствует, что наиболее надежно данный показатель соответствует показателям внимания. Таким образом, исследование когнитивных вызванных потенциалов позволяет получить электрофизиологическое подтверждение наличия у пациента нарушений когнитивных функций. Более трудная задача — дифференциальная диагностика различных видов когнитивных расстройств. На сегодняшний день продолжается накопление опыта о специфических особенностях изменения компонента Р300 при когнитивных нарушениях различного характера.

Нейровизуализационные методы исследования

Важнейшую информацию о характере основного заболевания, которое лежит в основе когнитивных и других нервно-психических расстройств органической природы дает нейровизуализация. Основным методом нейровизуализации, который используется в повседневной клинической практике, является компьютерная рентгеновская и магнитно-резонансная томография головного мозга. Меньшее распространение имеют позитронно-эмиссионная и однофотонно-эмиссионная КТ, прежде всего, из-за сложности и дороговизны методик. В настоящее время ПЭТ и ОФЭКТ применяются в основном в исследовательских целях.

Всем пациентам с выраженными и/или прогрессирующими когнитивными нарушениями показано выполнение нейровизуализации: предпочтительнее магнитно-резонансная томография либо при ее невозможности компьютерная рентгеновская томография [6, 16, 18]. Результаты МРТ или КТ головного мозга имеют большое значение в ведении пациента, так как:

• позволяют получить дополнительные подтверждения органического характера нервно-психических расстройств;

• помогают исключить угрожающие жизни состояния, такие как опухоль мозга или другие объемные процессы;

• предоставляют дополнительную информацию о структурных особенностях основного патологического процесса, важную для дифференциальной диагностики церебральных заболеваний с картиной нервно-психических расстройств.

Важной задачей нейровизуализации является диагностика угрожающих жизни состояний, таких как инсульт, опухоль мозга или другие объемные процессы, в клинической картине которых также могут присутствовать когнитивные и иные нервно-психические расстройства. Клинически заподозрить онкологическую природу когнитивных нарушений следует при подостром развитии данных расстройств, их сочетании с очаговой неврологической симптоматикой, особенно односторонней, развитии признаков внутричерепной гипертензии.

 

Рис. 2.2. Идиопатическая нормотензивная гидроцефалия.

а. Сагиттальный срез МРТ головного мозга в Τ1-режиме,

б. Аксиальный срез МРТ головного мозга в Т2-режиме. Стрелками показано расширение боковых желудочков.

Нейровизуализация играет важную роль в диагностике одной из потенциально обратимых форм деменции — нормотензивной гидроцефалии. При этом KT или МРТ головного мозга выявляет преимущественно внутреннюю гидроцефалию, максимально выраженную в области передних рогов боковых желудочков (рис. 2.2).

Наличие сосудистых изменений на KT или МРТ головного мозга является обязательным для подтверждения сосудистой этиологии когнитивных нарушений. При этом наиболее надежным диагностическим признаком являются инфаркты мозга, которые проявляются в виде различного диаметра кист («завершенные инфаркты») или очаговых изменений белого и серого вещества без формирования кисты («незавершенные инфаркты»). Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) также чаще всего отражают наличие сосудистой мозговой недостаточности, но в небольшом числе случаев могут быть следствием дисметаболических, инфекционных, ликвородинамических, инволютивных и других патологических процессов (рис. 2.3).

Рис. 2.3. МРТ головного мозга пациента с сосудистой деменцией. Множественные лакунарные инфаркты (7), симметричное расширение боковых желудочков (2), перивентрикулярный (3) и субкортикальный (4) лейкоареоз.

Основным нейровизуализационным признаком дегенеративных заболеваний головного мозга является прогрессирующий атрофический процесс, локализация, характер и степень которого зависят от нозологической формы и тяжести заболевания. Следует оговориться, что имеются некоторые ограничения в интерпретации данных, полученных при KT или МРТ у пациентов с предполагаемыми нейродегенеративными заболеваниями. Так, расширение субарахноидальных пространств в определенных отделах головного мозга необязательно связано с текущим патологическим процессом, но может быть врожденным и представлять собой индивидуальную норму или быть обусловленным нормальным старением. Поэтому убедительное заключение о наличии диагностически значимого атрофического процесса иногда можно сделать на основании повторных нейровизуализационных исследований с интервалом около 6 мес.

С другой стороны, на начальных стадиях нейродегенеративных процессов структурные атрофические изменения могут отсутствовать или быть выражены в минимальной степени. В этом случае отсутствие изменений при рутинных KT- или МРТ-исследованиях необязательно противоречит предполагаемому диагнозу того или иного дегенеративного заболевания. Более высокой чувствительностью на начальных стадиях нейродегенеративных заболеваний обладают методы функциональной визуализации, такие как ПЭТ и ОФЭКТ. Применение данных методик позволяет выявить изменения церебрального метаболизма и перфузии еще до формирования клинически значимой церебральной атрофии.

Как уже отмечалось выше, локализация структурных или функциональных изменений зависит от конкретной нозологической формы нейродегенеративного процесса. Так, для болезни Альцгеймера характерно преимущественное поражение глубинных отделов височных долей (атрофия гиппокампа) и коры теменных долей головного мозга (см. рис. 2.1). При деменции с тельцами Леви отмечается значительное расширение задних рогов боковых желудочков, что свидетельствует о теменно-затылочной атрофии (рис. 2.4). Лобно-височная дегенерация характеризуется атрофией лобных и передних отделов височных долей головного мозга, часто только с одной или преимущественно с одной стороны (рис. 2.5).

Алгоритм диагностического поиска

Жалобы на снижение памяти или других когнитивных способностей, высказанные пациентом или его близкими, являются основанием для проведения специальной клинико-психологической оценки когнитивной сферы. Такая оценка должна включать как минимум скрининговые нейропсихологические шкалы, такие как Краткая шкала оценки психического статуса, Батарея тестов для оценки лобной дисфункции и тест рисования часов. Если указанные методики выявляют нарушения, можно предположить наличие у больного тяжелых или умеренных когнитивных расстройств. При этом диагноз тяжелых когнитивных расстройств правомерен в тех случаях, когда отмечается профессиональная и/или социальная дезадаптация в результате имеющихся нарушений.

Если же пациент сохраняет независимость и самостоятельность большую часть времени и лишь иногда испытывает затруднения (преимущественно в новых и необычных видах активности), речь идет о синдроме умеренных когнитивных нарушений. В тех случаях, когда для выявления когнитивных нарушений простых скрининговых шкал недостаточно, но необходимо применение более чувствительных нейропсихологических методик, а нарушения не оказывают клинически значимого влияния на повседневную жизнь, тяжесть нарушений следует определить как легкую [2, 6, 7].

Рис. 2.4. МРТ головного мозга пациента с деменцией с тельцами Леви. Расширение боковых желудочков, максимально выраженное в области задних рогов.

Рис. 2.5. МРТ головного мозга пациента с лобно-височной дегенерацией. Атрофия коры лобных долей головного мозга (белая стрелка), больше слева, внутренняя гидроцефалия (черная стрелка).

Вслед за установлением синдромального диагноза легких, умеренных или тяжелых когнитивных нарушений необходимо определить характер нарушений. Когнитивные расстройства различной степени выраженности могут развиваться непосредственно в результате органического поражения головного мозга или носить вторичный характер по отношению к эмоциональным расстройствам или нарушениям сознания.

Когнитивные нарушения, вторичные по отношению к эмоциональным расстройствам, отмечаются в структуре умеренной или выраженной депрессии (так называемый когнитивный синдром депрессии). Всем пациентам с когнитивными нарушениями, независимо от их тяжести, следует проводить оценку эмоционально-аффективной сферы, как с помощью клинических методов, так и психометрических шкал. Наличие выраженной депрессии позволяет заподозрить вторичный характер когнитивных нарушений. Подтверждает данное предположение положительная динамика когнитивных функций на фоне терапии антидепрессантами при достижении регресса эмоциональных расстройств. В том случае, если, несмотря на компенсацию эмоционального состояния, выраженность когнитивных нарушений существенно не меняется, речь идет о параллельно протекающих нервно-психических расстройствах [1, 16, 18].

Когнитивные расстройства, связанные с нарушениями сознания, обычно отмечаются в рамках делирия. Делирий — это острое состояние спутанности сознания, которое сопровождается выраженными мнестико-интеллектуальными нарушениями. Заподозрить делирий следует во всех случаях острого или подострого развития когнитивных нарушений и при наличии заметных колебаний выраженности расстройств, например, в зависимости от времени суток. Обычно делирий сопровождается дезориентировкой в месте и времени, психомоторным возбуждением и психопродуктивной симптоматикой в виде бреда и галлюцинаций. Однако указанные признаки не обязательны для диагноза. Обязательным является наличие выраженных когнитивных нарушений, связанных с помрачением или спутанностью сознания [16, 18].

Основные причины делирия в пожилом возрасте указаны в таблице 2.1.

Таблица 2.1

Основные причины делирия в пожилом возрасте

• Дисметаболические нарушения: дегидратация, печеночная или почечная недостаточность, гипоксия, гипо- или гипергликемия, острые интоксикации.
• Инфекционные заболевания: пневмония, мочевая инфекция, любая инфекция с высокой лихорадкой.
• Травма: черепно-мозговая травма, в том числе легкая, переломы конечностей.
• Оперативные вмешательства (в особенности с использованием общей анестезии).
• Декомпенсация сердечной или дыхательной недостаточности.

При установлении причины делирия и своевременной коррекции дисметаболических или иных нарушений уровень сознания восстанавливается, что сопровождается значительным улучшением когнитивных функций. Однако когнитивные способности редко возвращаются к предделириозному состоянию. Чаще по выходе из состояния острой декомпенсации отмечается некоторое снижение когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем.

В тех случаях, когда когнитивные нарушения не связаны с эмоциональными расстройствами или нарушением сознания, но являются непосредственным следствием органического поражения головного мозга, следует определить причину нарушений, т. е. установить нозологический диагноз.

Нозологический диагноз базируется на анамнестических данных, характере очаговой неврологической симптоматики, качественных особенностях когнитивных расстройств, результатах инструментальных методов исследования.

При сборе анамнеза заболевания особое внимание следует уделять началу и характеру формирования когнитивных нарушений. Начало исподволь, в пожилом возрасте, постепенное, но непрерывное прогрессирование нарушений весьма специфичны для болезни Альцгеймера и других дегенеративных заболеваний головного мозга. Подострая манифестация когнитивных нарушений и быстрое их прогрессирование требуют исключения дисметаболической энцефалопатии, нормотензивной гидроцефалии, хронической субдуральной гематомы, опухоли головного мозга, болезни Крейтцфельдта-Якоба. Острая манифестация нарушений в первые месяцы после инсульта, чередование периодов стационарного состояния и резких ухудшений весьма характерны для сосудистых или смешанных (дегенеративных и сосудистых) когнитивных расстройств. Непрерывное прогрессирование с эпизодами резкого ухудшения характерно для смешанных сосудисто-дегенеративных нарушений или Деменции с тельцами Леви.

Клинический неврологический осмотр является важной составной частью обследования пациента с когнитивными нарушениями. Изолированное поражение когнитивных функций при отсутствии в неврологическом статусе Шаговых патологических изменений характерно для болезни Альцгеймера с легкой или умеренной деменцией. При сосудистых и смешанных сосудисто-дегенеративных когнитивных расстройствах неврологическая симптоматика, напротив, характерна и может быть выражена в разной степени. При этом в неврологическом статусе определяется синдром дисциркуляторной энцефалопатии, в структуру которого входят представленные в разной степени пирамидные, экстрапирамидные, атактические и псевдобульбарные расстройства, нарушения походки и тазовых функций. Сочетание когнитивных нарушений с экстрапирамидными расстройствами характерно для заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев (паркинсонизм, хорея Гентингтона и др.), а также для деменции с тельцами Леви. При лобно-височной дегенерации когнитивные расстройства сочетаются с так называемыми примитивными рефлексами: орального автоматизма, хватательным, феноменом противодержания и др.

Важно помнить, что когнитивные нарушения не всегда развиваются в результате первичного церебрального заболевания. Поэтому, помимо оценки неврологического статуса, абсолютно необходимым является общее соматическое исследование и проведение лабораторного скрининга наиболее частых причин дисметаболической энцефалопатии (см. выше). Выявление клинически значимых дисметаболических нарушений требует проведения соответствующих мероприятий с целью их скорейшей коррекции. Регресс на этом фоне когнитивных нарушений подтверждает диагноз дисметаболической энцефалопатии. Если, несмотря на нормализацию показателей системного метаболизма, когнитивные нарушения сохраняются, необходимо вновь вернуться к детальному анализу данного клинического случая.

Существенную для установления нозологического диагноза информацию дает анализ качественных особенностей когнитивных нарушений. Преобладание нарушений памяти на текущие события над другими когнитивными расстройствами характерно для болезни Альцгеймера или для смешанных, сосудисто-дегенеративных когнитивных расстройств. Нарушения памяти в сочетании с выраженными зрительно-пространственными нарушениями типичны для деменции с тельцами Леви. Доминирование в клинической картине нарушений лобных регуляторных (управляющих) функций (обобщения, выявление сходств и различий, вынесение умозаключений, произвольное внимание) в сочетании со зрительно-пространственными нарушениями характерно для сосудистой деменции и заболеваний с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев. Дизрегуляторные расстройства в сочетании с речевыми нарушениями отмечаются при лобно-височной дегенерации, для которой также весьма характерны выраженные поведенческие расстройства, связанные со снижением критики.

Нередко для установления точного нозологического диагноза требуется динамическое наблюдение за пациентом. По опыту специализированных «клиник памяти», в течение первых 2 лет наблюдения всегда остается большая или меньшая вероятность пересмотра первичного диагноза [6, 18]. Однако время не должно быть упущено для диагностики и терапии частично или полностью потенциально обратимых когнитивных нарушений, к числу которых относятся дисметаболическая энцефалопатия, нормотензивная гидроцефалия, опухоли мозга и когнитивные нарушения при депрессии.

Лечение

Этиотропная и патогенетическая терапия нервно-психических нарушений органической природы имеет в настоящее время весьма ограниченные возможности. Однако в подавляющем большинстве случаев доступна симптоматическая терапия, которая позволяет уменьшить выраженность когнитивных и других нервно-психических нарушений и тем самым повысить качество жизни пациентов и их ближайших родственников.

Коррекция соматических нарушений и дисметаболических расстройств. Этиотропная терапия когнитивных нарушений на сегодняшний день существует в отношении так называемых потенциально обратимых когнитивных расстройств, к которым относятся прежде всего нарушения дисметаболической природы. Дисметаболические расстройства являются самостоятельной причиной выраженных когнитивных нарушений приблизительно в 5 % случаев; однако еще в 20–25 % они отягощают расстройства, связанные с первичным структурным церебральным поражением. Поэтому одной из первых задач врача после диагностики когнитивных нарушений является всесторонняя оценка состояния пациента и максимально полная коррекция сопутствующих соматических заболеваний. Большое значение для когнитивных функций имеет адекватное лечение заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной системы, печени, почек, щитовидной железы, восполнение недостатка витаминов, сбалансированное питание и прием жидкости [18].

Лечение деменции. Основными факторами, определяющими стратегию терапии когнитивных нарушений, являются выраженность нарушений и их этиология. При наличии тяжелых когнитивных нарушений (деменции) в рамках болезни Альцгеймера, деменции с тельцами Леви, сосудистой и смешанной (сосудисто-дегенеративной) деменции, а также болезни Паркинсона показано назначение ингибиторов ацетилхолинэстеразы и/или конкурентного блокатора NМDА-рецепторов мемантина.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы центрального действия, блокируя расщепление ацетилхолина в синаптической щели, способствуют усилению ацетилхолинергической нейротрансмиссии в головном мозге. Как известно, ацетилхолинергическая система играет ключевую роль в процессах концентрации внимания и запоминания новой информации. Поэтому усиление ацетилхолинергической нейротрансмиссии на фоне применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы сопровождается улучшением памяти, внимания и других когнитивных функций. Клинический опыт свидетельствует, что на фоне применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы отмечаются регресс выраженности когнитивных нарушений, нормализация поведения пациентов, повышение их способности к самообслуживанию и к другой повседневной Деятельности, уменьшение нагрузки на ухаживающих лиц [16, 18].

В настоящее время для лечения деменций используются 4 препарата из группы ингибиторов ацетилхолинэстеразы:

• Донепезил (арисепт). Является селективным ингибитором ацетилхолинэстеразы. Показан положительный эффект данного препарата при БА, сосудистой и смешанной деменции [14, 16]. Назначается по 5 мг 1 раз в день, при недостаточной эффективности доза может быть увеличена до 10 мг/сут.

• Галантамина гидробромид (реминил). Селективный ингибитор ацетилхолинэстеразы, агонист постсинаптических никотиновых рецепторов. Дополнительный никотинергический эффект препарата увеличивает его терапевтические потенции в отношении концентрации внимания. Эффективность препарата доказана при БА, сосудистой и смешанной деменции [11]. Имеется также некоторый опыт применения данного препарата при БП с деменцией. Назначается по 4 мг 2 раза в день в течение 4 нед., далее доза увеличивается до 8 мг 2 раза в день. При недостаточной эффективности терапевтическая доза может быть увеличена через 4 нед. до 12 мг 2 раза в день.

• Ривастигмин (экселон). Селективный ингибитор ацетилхолинэстеразы и бутирилхолинэстеразы. Ингибирование обеих холинэстераз в синаптической щели потенциально может обеспечивать более продолжительный терапевтический эффект, что повышает преимущества экселона в лечении пресенильных и быстро прогрессирующих форм деменции. Доказана эффективность экселона при БА, ДТЛ и БП с деменцией [16, 18]. Имеется также определенный положительный опыт применения данного препарата при сосудистой и смешанной деменции. Назначается по 1,5 мг 2 раза в день в течение 4 нед., далее по 3,0 мг 2 раза в день. При недостаточной эффективности следует увеличивать дозу с интервалом в 4 нед. до 4,5 и 6 мг 2 раза в день. В настоящее время экселон выпускается в виде капсул, питьевого раствора и пластыря. Использование питьевого раствора позволяет применять препарат у пациентов с нарушениями глотания, а также подобрать максимально переносимую дозу для данного индивидуума. Использование пластыря позволяет сделать применение данного препарата более удобным и уменьшает риск побочных эффектов.

• Ипидакрин (нейромидин). Неселективный ингибитор ацетилхолинэстеразы и блокатор калиевых каналов. Имеет относительно небольшой опыт применения при деменциях. В нескольких небольших двойных слепых исследованиях был показан положительный эффект данного препарата при БА, сосудистой и смешанной деменции [2]. Начальная доза — 10 мг 2 раза в день. Доза увеличивается на 10 мг 2 раза в день с интервалом в 2 нед. Терапевтическая доза составляет 40 мг 2 раза в день.

Все используемые сегодня современные ингибиторы ацетилхолинэстеразы обладают сопоставимой эффективностью. По достижении терапевтической дозы положительный эффект отмечается приблизительно у 50–70 % пациентов. Он выражается в улучшении или стабилизации памяти, других когнитивных функций, регрессе поведенческих нарушений, повышении или стабилизации уровня независимости и самостоятельности. При отсутствии положительного эффекта назначенный препарат следует заменить на другой препарат из группы ингибиторов ацетилхолинэстеразы. При этом можно получить значительно больший эффект, так как существуют индивидуальные варианты терапевтического ответа на различные препараты.

При достижении удовлетворительного терапевтического эффекта назначенный препарат оставляют на неопределенно долгое время, в ряде случаев — пожизненно. Как правило, достигнутое в начале терапии улучшение сохраняется в течение 6-12 мес. Затем, в силу естественного прогрессирования заболевания, возможно нарастание выраженности когнитивных и других нервно-психических расстройств. Последнее, однако, не говорит об «истощении» терапевтического эффекта, так как в отсутствие ацетилхолинергической терапии прогрессирование нервно-психических расстройств идет более быстрыми темпами. Отмена препарата допустима лишь на стадии тяжелой деменции, когда нет уверенности в его эффективности. Однако и в этих случаях отмена ацетилхолинергического препарата должна быть постепенной и осторожной.

Приблизительно у 10–15 % пациентов, получающих ацетилхолинергическую терапию, возникают побочные эффекты в виде тошноты, рвоты, диареи, потери аппетита и снижения веса. В этих случаях рекомендуется уменьшить используемую дозу препарата, так как побочные эффекты носят дозозависимый характер. Однако в тех случаях, когда побочные эффекты препятствуют достижению терапевтической дозы, используемый препарат следует поменять на другой ингибитор ацетилхолинэстеразы, который может обладать лучшей переносимостью. Особая осторожность необходима при использовании ингибиторов ацетилхолинэстеразы у пациентов с заболеваниями печени, синдромом слабости синусового узла, брадикардией, бронхиальной астмой, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, эпилепсией. Ингибиторы ацетилхолинэстеразы противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности (табл. 2.2)

Таблица 2.2

Показания, противопоказания и побочные эффекты ацетилхолинергической терапии (донепезил, ривастигмин, галантамин, ипидакрин)

Показания Абсолютные противопоказания Относительные противопоказания Побочные эффекты
БА • Печеночная недостаточность Синдром слабости синусового узла Головокружение
Сосудистая деменция Почечная недостаточность Брадикардия Тошнота
Смешанная Деменция Тяжелая бронхиальная астма Рвота
Деменция с тельцами Леви Обострение язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки Диарея
Деменция при болезни Паркинсона Неконтролируемая эпилепсия Анорексия
Заболевания печени Потеря веса

Из неацетилхолинергических препаратов доказанной эффективностью при когнитивных нарушениях различной этиологии обладает мемантин [2, 16]. Мемантин представляет собой обратимый блокатор постсинаптических НМДА-рецепторов глутамата. Применение мемантина повышает порог генерации потенциала возбуждения постсинаптической мембраны, но не блокирует глутаматергический синапс полностью. Другими словами, при воздействии мемантина для передачи возбуждения необходимы более значительные концентрации глутамата в синаптической щели. Известно, что при БА, сосудистой мозговой недостаточности и других церебральных заболеваниях с картиной тяжелых когнитивных нарушений активность глутаматергической системы повышается и в синаптическую щель выделяется больше медиатора. Таким образом, применение мемантина при когнитивных нарушениях различной этиологии способствует нормализации паттерна глутаматергической передачи, что лежит в основе нейропротекторного и положительного симптоматического эффекта данного препарата.

Данные рандомизированных исследований и опыт широкого клинического применения свидетельствуют, что применение мемантина способствует улучшению когнитивных функций, нормализации поведения пациентов с деменцией, повышению их адаптации в повседневной жизни, уменьшает бремя родственников в связи с уходом за пациентами. Показаниями к применению мемантина на сегодняшний день является деменция, связанная с такими заболеваниями, как болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, сосудистая и смешанная сосудисто-дегенеративная деменция, болезнь Паркинсона с деменцией. Активно исследуется эффективность мемантина при других нозологических формах деменции, а также при недементных (умеренных) когнитивных нарушениях.

Мемантин в целом обладает хорошей переносимостью, не влияет на частоту сердечных сокращений, может применяться в терапевтических дозах при заболеваниях печени и почек, не вызывает желудочно-кишечных расстройств. Однако изредка данный препарат оказывает легкий психоактивирующий эффект, поэтому его нецелесообразно назначать на ночь. Ограничением к применению мемантина является неконтролируемая эпилепсия.

Доза мемантина титруется в начале терапии по следующей схеме:

• 1-я неделя — 5 мг 1 раз в день, утром;

• 2-я неделя — 5 мг 2 раза в день, утром и днем;

• 3-я неделя — 10 мг утром, 5 мг днем;

• 4-я неделя и далее постоянно — 10 мг 2 раза в день, утром и днем. Возможно дальнейшее повьшение дозы препарата до 30 мг/сут.

Мемантин может назначаться в качестве монотерапии или в комбинации

с ингибиторами ацетилхолинэстеразы. По некоторым данным, комбинированная терапия оказывает максимально выраженный положительный эффект. Лекарственного взаимодействия между ингибиторами ацетилхолинэстеразы и мемантином не возникает. Целесообразно назначать комбинированную терапию при недостаточной эффективности одного из препаратов, а также при уменьшении эффективности монотерапии в силу естественного прогрессирования заболевания.

Лечение недементных (легких и умеренных) когнитивных нарушений.

Применение ацетилхолинергических препаратов в лечении легких и умеренных когнитивных нарушений дало противоречивые результаты, что, возможно, связано с тем, что развитие ацетилхолинергической недостаточности является относительно поздним событием патогенеза церебральных заболеваний. Однако этот вопрос продолжает обсуждаться и требует дальнейшего исследования. Поэтому на этапе легких и умеренных когнитивных нарушений более целесообразно воздействие на другие нейротрансмиттерные системы: глутаматергическую, норадренергическую, дофаминергическую и др.

К настоящему времени накоплен значительный клинический опыт применения дофаминергического и норадренергического препарата пирибедила при легких и умеренных когнитивных нарушениях возрастного и/или сосудистого характера [3]. Пирибедил является агонистом D2/D3-рецепторов к дофамину и блокатором пресинаптических а2-адренорецепторов. Применение пирибедила способствует усилению не только дофаминергической, но и норадренергической нейротрансмиссии, что весьма выгодно с клинической точки зрения. Известно, что в процессе старения активность дофаминергической системы уменьшается, что коррелирует со снижением активности и гибкости интеллектуальных процессов и концентрации внимания. В то же время активация норадренергической системы играет одну из ключевых ролей в процессе запоминания новой информации. Клинические данные свидетельствуют, что на фоне применения пирибедила в дозе 50-100 мг/сут. у пациентов с легкими и умеренными когнитивными нарушениями отмечается улучшение памяти, внимания, интеллектуальных процессов и психомоторных функций.

При легких и умеренных когнитивных нарушениях в повседневной клинической практике используются препараты с вазоактивным и метаболическим действием [2, 8]. Из препаратов, преимущественно воздействующих на церебральную микроциркуляцию и метаболизм, в клинической практике наиболее часто используются:

• Ингибиторы фосфодиэстеразы: пентоксифиллин (100–200 мг 2–3 раза в день), винпоцетин (5-10 мг 2–3 раза в день), стандартизованный экстракт гинкго билоба (EGb 761) (40–80 мг 2–3 раза в день) и др. Сосудорасширяющий эффект данных препаратов связан с увеличением в гладкомышечных клетках сосудистой стенки содержания цАМФ, что приводит к их расслаблению и увеличению просвета сосудов. Отдельные из данных препаратов обладают также некоторым антитромбоцитарным действием и поэтому способствуют улучшению реологических свойств крови.

• Блокаторы кальциевых каналов: циннаризин (25 мг 3 раза в день), нимодипин (30 мг 3 раза в день). Оказывают вазодилатирующий эффект благодаря уменьшению внутриклеточного содержания кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки. Предполагается также нейропротекторный эффект блокаторов кальциевых каналов, связанный с уменьшением на фоне их применения внутриклеточного содержания кальция. Как известно, накопление ионов кальция играет определенную патогенетическую роль в процессе повреждения нейронов при ишемии и гипоксии.

• Альфа-адреноблокаторы: ницерголин (5-10 мг 3 раза в день). Обладает вазодилатирующим эффектом, а также активизирует церебральную норадренергическую медиацию, что оказывает дополнительный положительный эффект в отношении когнитивных функций.

Вазоактивным препаратом разнонаправленного действия является ЕGb 761 — стандартизованный экстракт гинкго билоба, который содержит биологически активные вещества: флавоноиды и гинкголиды. На фоне применения данного препарата отмечаются расширение сосудов микроциркуляторного русла без эффекта обкрадывания, улучшение реологических свойств крови, увеличение синтеза церебральных нейротрансмиттеров, а также выраженный антиоксидантный эффект. В клинической практике ЕGb 761 показал эффективность в лечении легких и умеренных когнитивных нарушений сосудистого и первично-дегенеративного характера. Имеются данные, что длительное применение ЕGb 761 у пожилых лиц с жалобами когнитивного характера и/или объективными недементными когнитивными нарушениями снижает темп прогрессирования нарушений и уменьшает риск формирования синдрома деменции [8].

Механизм действия препаратов метаболического ряда заключается в изменении в пределах гомеостаза интранейрональных метаболических процессов с целью более эффективного реагирования на различные экзо- и эндогенные воздействия. К препаратам метаболического действия относятся:

• Производные пирролидона: ноотропил, фенотропил и др. Применение данных препаратов способствует увеличению внутриклеточного синтеза белка, утилизации глюкозы и кислорода. На фоне применения производных пирролидона отмечается также увеличение кровоснабжения головного мозга, что, вероятно, носит вторичный характер по отношению к увеличению метаболических процессов. У ноотропила описывается также дополнительный антитромбоцитарный эффект.

• Пептидергические и аминокислотные препараты: церебролизин, актовегин, семакс, глицин, ноопепт и т. д. Данные препараты содержат биологически активные соединения, которые обладают полимодальным положительным действием в отношении метаболизма нейронов, способствуя их функциональной модификации, в том числе образованию новых дендритов и формированию синапсов. Клиническим результатом этих процессов является улучшение когнитивных функций, регресс других неврологических нарушений.

Несмотря на многолетний опыт использования, схемы назначения нейропротекторных препаратов остаются эмпирическими. Традиционно сосудистые и метаболические препараты назначаются прерывистыми курсами по 2–3 мес., 1–2 курса в год. Однако данная традиционная схема не имеет убедительного объяснения, которое базировалось бы на данных научных исследований. В настоящее время обсуждается целесообразность более длительного, возможно постоянного, применения нейропротекторных препаратов. Допустима и целесообразна комбинация сосудистого и ноотропного препаратов, в связи с чем на фармацевтическом рынке сегодня присутствует немалое число комбинированных препаратов (фезам, омарон, винпотропил, инстенон и др.).

Лечение эмоциональных и поведенческих расстройств. Наличие эмоциональных нарушений органической природы является показанием к проведению соответствующей симптоматической терапии. Как уже было отмечено выше, наиболее частым видом эмоциональных нарушений при органических заболеваниях головного мозга является депрессия. При сочетании депрессии и когнитивных нарушений лечение следует начинать с назначения антидепрессантов, так как когнитивные расстройства могут иметь вторичный характер по отношению к депрессии (когнитивный синдром депрессии или «псевдодеменция»). В этих случаях на фоне применения антидепрессантов и достижения ремиссии эмоциональных расстройств отмечается одновременный регресс выраженности когнитивных нарушений.

В лечении депрессии у пациентов пожилого возраста следует избегать препаратов с выраженным холинолитическим эффектом, таких как классические трициклические антидепрессанты, поскольку они оказывают неблагоприятный эффект на когнитивные функции. Напротив, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, а также некоторые другие препараты оказывают благоприятное влияние на когнитивные функции (табл. 2.3) [1].

Таблица 2.3

Антидепрессанты с благоприятным эффектом в отношении когнитивных функций

Название Фармакологическая группа Терапевтическая доза Длительность применения, мес.
Тианептин Неклассический ТЦА 12,5 мг 3 раза в день 6-12
Флуоксетин СИОЗС 20 мг 1 раз утром 6-12
Пароксетин СИОЗС 20 мг 1 раз утром 6-12
Флувоксамин СИОЗС 50-100 мг 1 раз на ночь 6-12
Милнаципран ИОЗСН 25–50 мг 2 раза в день, утром и днем 6-12
Дулоксетин ИОЗСН 60 мг 1 раз в день утром 6-12
Сертралин СИОЗС 50 мг 1 раз утром 6-12
ТЦА — трициклический антидепрессант; СИОЗС — селективный ингибитор обратного захвата серотонина; ИОЗСН — ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина.

Появление у пациента с органическим поражением головного мозга таких поведенческих нарушений, как бред, галлюцинации, агрессивное поведение и др., может потребовать дополнительного назначения нейролептиков с симптоматической целью. Важно отметить, что терапию нейролептиками следует начинать лишь в том случае, если указанные поведенческие нарушения доставляют серьезное беспокойство самому пациенту или окружающим его лицам и не регрессируют на фоне ацетилхолинергической и/или глутаматергической терапии [16, 18].

Хорошо известно, что нейролептики в целом оказывают неблагоприятное действие на когнитивные функции. Поэтому в нейрогериатрической практике следует стремиться к использованию минимальных доз этих препаратов. При наличии в неврологическом статусе экстрапирамидных нарушений или при подозрении на деменцию с тельцами Леви допустимо применение только атипичных нейролептиков, таких как клозапин, оланзапин, кветиапин или рисперидон (табл. 2.4). Применение типичных нейролептиков в таких случаях может вызывать серьезные и угрожающие жизни осложнения.

Крайне нежелательно назначение пожилым лицам с когнитивными нарушениями бензодиазепинов и барбитуратов. Данные препараты могут усугублять нарушения памяти и других высших мозговых функций, провоцировать поведенческие нарушения, вызывать острые состояния спутанности сознания, напоминающие делирий. Следует отметить, что так называемые сердечные капли, такие как корвалол, валокардин и др., содержат фенобарбитал и поэтому должны с осторожностью применяться у больных пожилого и старческого возраста.

Немедикаментозные методы профилактики и лечения когнитивных нарушений. Немедикаментозные подходы наиболее перспективны у здоровых пожилых людей (с профилактической целью), а также на этапе легких и умеренных когнитивных нарушений. На этапе деменции эффективность немедикаментозных методов снижается. К немедикаментозным методам профилактики и лечения когнитивных нарушений относятся средиземноморская диета, тренировка памяти и внимания и рациональные физические упражнения [2, 13, 18, 19].

Таблица 2.4

Атипичные нейролептики, рекомендуемые в нейрогериатрической практике

Название Начальная доза Максимальная доза Побочные эффекты
Клозапин 12,5 мг/сут. 100 мг/сут. Агранулоцитоз (!), сонливость
Кветиапин 12,5 мг/сут. 150–200 мг/сут. Тахикардия
Оланзапин 5 мг/сут. 10 мг/сут. Сонливость
Рисперидон 0,25 мг/сут. 2 мг/сут. Нарушение сна

Так называемая средиземноморская диета включает ежедневное использование в рационе овощей и оливкового масла, не реже 2 раз в неделю — морепродуктов, а также небольшие (не более 150 г в день) дозы красного вина.

Профилактический эффект подобной диеты в отношении нарушений памяти и внимания в пожилом возрасте был подтвержден в ходе ряда исследований. Вероятно, в основе данного эффекта лежат уменьшение сосудистых факторов риска и повышение потребления природных антиоксидантов [19].

Эпидемиологические исследования свидетельствуют, что у лиц, занимающихся напряженным интеллектуальным трудом, реже возникают когнитивные нарушения, а если они все же развиваются, то прогрессируют медленнее по сравнению с лицами физического труда [13, 19]. Высокий интеллектуальный уровень в преморбиде как бы «удлиняет путь», который должен пройти патологический процесс, прежде чем симптомы заболевания станут клинически очевидными. Пациенты высокого интеллектуального уровня обладают более развитыми навыками когнитивной деятельности, которые позволяют им успешнее преодолевать трудности, появляющиеся в начале дементирующего заболевания головного мозга.

Как здоровым пожилым, так и лицам с незначительными нарушениями когнитивных функций показаны систематические упражнения по тренировке памяти и внимания. Целесообразность таких упражнений базируется на представлении о когнитивных функциях как об активных динамических функциональных системах, которые формируются в течение всей жизни. Индивидуум в процессе жизнедеятельности обучается стратегиям и навыкам восприятия, обработки, запоминания и воспроизведения информации. Таким образом, человеческая память не является простым «хранилищем», куда складывается информация. Эффективность мнестической деятельности зависит не от объема памяти, который безграничен и мало меняется даже при тяжелых поражениях мозга, а от используемых стратегий запоминания и воспроизведения.

Программы тренировки памяти включают повышение мотивации пациента к запоминанию и воспроизведению, обучение эффективным стратегиям запоминания (так называемым мнемоническим приемам), развитие способности длительно поддерживать надлежащий уровень внимания, активное включение эмоциональной поддержки (как известно, эмоционально окрашенная информация запоминается лучше) и воображения. Эффективность систематической тренировки памяти и внимания доказана у пациентов с легкой деменцией, а также при недементных (легких и умеренных) когнитивных нарушениях [2].

Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют, что регулярная физическая активность также способствует уменьшению заболеваемости деменцией [13,19]. В ряде популяционных исследований было показано, что лица, регулярно занимающиеся физическими упражнениями, имеют меньший риск Развития деменции в пожилом возрасте.

Психологическая поддержка родственников пациента. Когнитивные нарушения, особенно достигающие выраженности деменции, другие нервно-психические расстройства органической природы снижают качество жизни не только самого пациента, но и его ближайших родственников. При этом в ряде случаев родственники страдают даже в большей степени, чем сам пациент. Поэтому психологическое консультирование и поддержка родственников являются важной составной частью мероприятий по ведению пациентов с нервно-психическими расстройствами органической природы.

Причины стресса, переживаемого родственниками, разнообразны. Во- первых, это переживания за любимого человека, заболевшего тяжелым, прогрессирующим и инвалидизирующим заболеванием. Во-вторых, беспокойство родственникам могут доставлять поведенческие расстройства, которые возникают в связи с органическим поражением головного мозга. Речь идет о повышенной раздражительности, агрессивности, необоснованной подозрительности, связанной с формированием бредовых конструкций, и т. д. Очевидно, что данные расстройства по самой сути своей являются нетерпимыми и требуют как медикаментозной коррекции, так и психологической поддержки родственников. Наконец, существенные трудности в жизни родственников возникают в связи с необходимостью изменить свой образ жизни в период ухода за заболевшим родственником.

Очень важно предоставить родственникам полную и подробную информацию о диагнозе, сути заболевания, имеющихся и ожидаемых в будущем симптомах, причинах неправильного поведения родственников, прогнозе болезни. Следует объяснить, как следует себя вести с пациентом с когнитивными и другими нервно-психическими нарушениями в различных ситуациях, как относиться к тем или иным симптомам. Особое внимание необходимо обратить на те симптомы, которые связаны с особым риском для больного или окружающих. К числу таких симптомов относится, в частности, склонность к бесцельному бродяжничеству при наличии трудностей ориентировки на местности. Следует поощрять доброжелательное отношение, поддерживать теплый эмоциональный климат в семье, который сам по себе способствует уменьшению выраженности поведенческих расстройств. Родственники должны стимулировать разумную физическую и умственную активность пациента, принимать участие в его интересах, но ни в коем случае не принуждать больного родственника к какой-либо деятельности, которую тот не может или не желает поддерживать.

Безусловно, когнитивные нарушения остаются тяжелой проблемой, и врач не всегда может оказать пациенту и его семье реальную помощь. Но некоторое облегчение родственникам приносит сама возможность рассказать врачу о существующих проблемах. Поэтому, несмотря на кажущуюся (или реальную) бесперспективность повторных бесед с ними, от этого не следует уклоняться.

Организация помощи больным с когнитивными нарушениями

Врачам различных специальностей приходится регулярно сталкиваться с пациентами с когнитивными нарушениями. Адекватная оценка нервно-психического статуса пациента имеет большое значение для выбора наиболее правильной тактики терапии и ведения больного. Гериатры, терапевты, кардиологи, педиатры и врачи других специальностей должны владеть скрининговым методическим инструментом для диагностики когнитивных функций. В качестве методик для широкого применения можно рекомендовать Краткую шкалу оценки психического статуса и тест рисования часов.

Умеренные или выраженные когнитивные нарушения являются основанием для консультации невролога, психиатра или нейропсихолога, ориентированных в этой клинической проблеме. В этих случаях необходимо провести более детальную оценку нервно-психического статуса, а также лабораторные и инструментальные исследования для установления точного нозологического диагноза. В дальнейшем пациенты с хроническими церебральными заболеваниями с клиникой когнитивных и других нервно- психических расстройств должны находиться под динамическим наблюдением невролога. Появление у пациента с деменцией поведенческих и психотических расстройств может потребовать дополнительной консультации психиатра.

Важную роль в оказании помощи пациентам с когнитивными нарушениями играют специализированные клиники или лаборатории памяти, сеть которых создается в последние годы в разных странах мира [6]. В данных учреждениях работают в тесном взаимодействии друг с другом неврологи, психиатры, нейропсихологи, нейрорадиологи, гериатры, специалисты по функциональным и другим дополнительным методам исследования, имеющие опыт ведения подобного рода больных. Задачей клиник памяти является установление нозологического диагноза, подбор терапии и динамическое наблюдение за пациентами в первые 1–2 года после установления нозологического диагноза. В России первая лаборатория памяти была создана в 2003 г. на базе Клиники нервных болезней им. А.Я.Кожевникова в Москве.

Литература

1. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. - 208 с.

2. Захаров В.В., Яхно H.H. Нарушения памяти. — М.: ГеотарМед, 2003. - 150 с.

3. Захаров В.В. Дофаминергическая и норадренергическая терапия когнитивных нарушений // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова. — 2006. — Т. 106. - № 2. — С. 58–62.

4. Зенков Л.Р., Елкин М.Н., Медведев Г.А. Клиническая электрофизиология нейрогериатрических расстройств / В сб. «Достижения в нейрогериатрии». Под ред. Н.Н.Яхно, И.В. Дамулина. — М.: ММА, 1995.-Ч. 2.-С. 157–175.

5. Яхно H.H., Захаров В.В. Нарушения памяти в неврологической практике // Неврол. журн. — 1997. — Т. 3. - № 4. — С. 4–9.

6. Яхно H.H., Коберская H.H., Дамулин И.В. и др. Организация помощи пациентам с нарушениями памяти и других когнитивных функций // Неврол. журн. — 2006. — Т. 11. — Приложение № 1. — С. 75–79.

7. Яхно H.H. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврол. журн. — 2006. -Т. 11. — Приложение № 1. — С. 4–12.

8. Andrieux S., Amouyal K., Renish W. etal. The consumption of vasodilators and Ginkgo biloba (Egb 761) in a population of 7598 women over the age of 75 years // Research and practice in Alzheimer's disease. - 2001. - Vol. 5. - P. 57–68.

9. Cummings J.L., Mega M., Gray K. etal. The neuropsychiatric inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia // Neurology. - 1994. - Vol. 44. - P. 2308–2314.

10. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B. The FAB: a frontal assessement battery at bedside // Neurology. - 2000. - Vol. 55. - P. 1621–1626.

11. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment //Stroke. - 2004. - Vol. 35. - P. 1010–1017.

12. Folstein M.F., Folstein S.E., McHugh P.R. Mini-Mental State: a practical guide for grading the mental state of patients for the clinician // J. Psych. Res. - 1975. - Vol. 12. - P. 189–198.

13. Golomb J., Kluger A., Garrard P., Ferris S. Clinician's manual on mild cognitive impairment. - London: Science Press, 2001.

14. Knopman D.S. Current treatment of mild cognitive impairment and Alzheimer's disease // Curr. Neurol. Nerosci Rep. - 2006. - Vol. 6. - № 5. - P. 365–371.

15. Lezak M.D. Neuropsychology assessment. - NY: University Press, 1983. - 768 p.

16. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. - London: Martin Dunitz, 2001.

17. Morris J. C. The clinical dementia rating (CDR): current version and scoring rules // Neurology. - 1993. - Vol. 43. - P. 2412–2414.

18. Wilcock G.K., Bucks R.S., Rockwood K. Diagnosis and management of dementia. A manual for memory disorders team. - Oxford, NY: Oxford University Press, 1999. - 251 p.

19. Zakharov V.V., Yakhno N.N. Mild cognitive impairment prevention: diet, sports and treatment approach // J. Nutrition, Health and Aging. - 2008. - Vol. 12. - № 1. - P. 86–88.

ГЛАВА 3. ЗАБОЛЕВАНИЯ, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ДЕМЕНЦИЕЙ

Болезнь Альцгеймера

Определение. Болезнь Альцгеймера (син.: деменция альцгеймеровского типа) — это хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, которое проявляется нарушениями памяти и других когнитивных функций.

Болезнь Альцгеймера (БА) названа в честь немецкого психиатра и нейроморфолога, который в 1907 г. описал случай деменции у 56-летней женщины. За 5 лет до смерти у нее появились симптомы прогрессирующей потери памяти, она начала путаться в окрестностях, а потом и в собственном доме. У нее также отмечались бред преследования и расстройства речи, чтения и письма. Патоморфологическое исследование выявило атрофию головного мозга, особые нейрональные изменения (нейрофибриллярные сплетения) и множественные милиарные очаги (сенильные или невритические бляшки). А. Альцгеймер особо подчеркнул пресенильный характер заболевания, считая, что речь идет о новом заболевании, отличном от сенильной деменции [11]. Его руководитель Э.Крепелин поддержал эту точку зрения и в очередном издании своего руководства по психиатрии, выпущенном в 1910 г., предложил называть данный пресенильный тип деменции болезнью Альцгеймера, выделив его в самостоятельную нозологическую единицу [20]. Однако в 1911 г. сам А. Альцгеймер высказал суждение, что описанное им заболевание является атипичной формой сенильной деменции.

В то время нейродегенеративный процесс считался относительно редкой причиной деменции. Полагали, что главной причиной слабоумия в пожилом и старческом возрасте является поражение сосудов головного мозга — так называемая атеросклеротическая деменция. Однако выявление на аутопсии характерных для БА патоморфологических изменений у большинства больных с деменцией привело к активному изучению данного заболевания во второй половине XX века. При этом патоморфологические изменения при сенильной и пресенильной формах первичной дегенеративной деменции оказались одинаковыми. Поэтому, исходя из единства клиники и морфологии, пресенильная и сенильная деменции были объединены в единую нозологическую форму под эпонимическим обозначением болезнь Альцгеймера [1, 3, 4, 17, 29].

Эпидемиология и факторы риска. Болезнь Альцгеймера является одним из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний и самой частой причиной деменции в популяции. Данное заболевание вызывает не менее 35–40 % деменций. Распространенность БА в возрастном диапазоне от 65 до 85 лет составляет от 2 до 10 %, а среди лиц старше 85 лет — 25 %. В настоящее время в мире проживает около 24 млн. пациентов с БА [1, 3, 4, 16, 17, 22, 24].

Пожилой возраст является наиболее сильным фактором риска БА. Пик заболеваемости БА приходится на 80–90 годы жизни: переход через 80-летний рубеж утраивает риск развития данного заболевания [1, 3, 4, 16, 17, 22, 29].

Большое значение имеет также семейный анамнез по данному заболеванию, особенно при его начале в возрасте до 65 лет. Считается, что риск развития БА в 4 раза выше у близких родственников больных и в 40 раз — при наличии в роду двух и более случаев деменции. По эпидемиологическим данным, около 30 % больных с БА имеют родственников, болевших БА. Наличие в семейном анамнезе указаний на возникновение синдрома Дауна также является фактором риска развития БА [3, 7, 15, 16, 24].

К другим факторам, повышающим риск развития БА, относятся [17, 24, 19, 29]:

• неконтролируемая артериальная гипертензия в среднем и пожилом возрасте;

• атеросклероз магистральных артерий головы;

• гиперлипидемия;

• гипергомоцистеинемия;

• сахарный диабет;

• избыточный вес;

• гиподинамия;

• хроническая гипоксия, например, при заболеваниях дыхательных путей;

• черепно-мозговая травма в анамнезе;

• низкий уровень образования;

• низкая интеллектуальная активность в течение жизни;

• эпизоды депрессии в молодом и среднем возрасте;

• женский пол.

Этиология. БА является заболеванием с многофакторной этиологией. Согласно современным представлениям, существует генетическая предрасположенность к БА, однако для ее клинической реализации необходимо также неблагоприятное воздействие внешних средовых факторов.

Семейные формы заболевания встречаются относительно нечасто — не более 10 % всех случаев. Семейные формы БА, как правило, характеризуются ранним началом (до 65 лет), аутосомно-доминантным типом наследования и высокой пенетрантностью патологического гена. Недавние исследования в области генетики позволили идентифицировать три гена, ответственных за развитие семейных форм БА с ранним началом [7, 15, 17]:

• ген, кодирующий предшественник амилоидного белка (21 — я хромосома);

• пресенилин-1 (14-я хромосома);

• пресенилин-2 (1-я хромосома).

Наиболее частой является мутация гена пресенилин-1 на 14-й хромосоме, которая встречается в 60–70 % всех пресенильных случаев семейной БА. Наличие данной мутации означает почти 100 % вероятность заболеть БА в возрастном диапазоне от 40 до 65 лет [7, 15, 17].

Мутация гена, кодирующего предшественник амилоидного белка (ПАБ) на 21-й хромосоме, встречается у 3–5% всех семей с пресенильным типом заболевания. С этим геном связана, в частности, БА при болезни Дауна. Известно, что у пациентов с болезнью Дауна в возрасте 20–30 лет на фоне изначальной умственной отсталости развивается деменция, патоморфология которой удовлетворяет диагностическим критериям БА [7, 15, 17].

Наиболее редкой является мутация в гене пресенилин-2 на 1-й хромосоме, которая характеризуется низкой пенетрантностью (низкая заболеваемость, несмотря на наличие патологического гена). Мутации гена пресенилин-2 встречаются не только при раннем начале БА, но и при сенильных формах данного заболевания [7, 15, 17].

Ген ПАБ, пресенилин-1 и пресенилин-2 кодируют белки, участвующие в метаболизме предшественника амилоидного белка (см. раздел «Патогенез»).

В возникновении поздней семейной и спорадической формы БА решающее значение придается наличию аллеля аполипопротеина Е4 (апоЕ4) на 19-й хромосоме. АпоЕ является белком, участвующим в транспорте липидов, и имеет большое значение в биосинтезе клеточных мембран. В человеческом геноме могут присутствовать 4 аллеля гена апоЕ. Наличие гена апоЕ4 увеличивает риск развития БА примерно в 2 раза по сравнению со среднестатистическим риском. Присутствие гена апоЕ2, напротив, уменьшает риск возникновения БА [7, 15, 17].

Активно изучается этиологическая роль других генетических факторов, так как БА может развиваться в отсутствие четырех приведенных выше известных патологических генов.

Как уже указывалось выше, только носительства патологических генов в большинстве случаев недостаточно для прижизненной реализации врожденной генетической программы. Первостепенно важную роль играет пожилой возраст. Увеличивают темп дегенеративного процесса и приближают время клинической манифестации симптомов деменции церебральная ишемия и гипоксия, черепно-мозговая травма и дисметаболические нарушения (в том числе дефицит витаминов группы В, фолиевой кислоты, гипотиреоз, печеночная и почечная недостаточность и др.).

Патогенез. Согласно наиболее обсуждаемой на сегодняшний день «амилоидной гипотезе», отправной точкой патогенеза БА является нарушение метаболизма ПАБ. Установленные в настоящее время гены БА либо непосредственно кодируют данный белок (ген, кодирующий ПАБ, 21-я хромосома), либо метаболизирующие его ферменты (так называемые альфа-, бета- и гамма-секретазы: пресенилин-1, хромосома 14 и пресенилин-2, хромосома 1).

В норме ПАБ расщепляется ферментом альфа-секретазой на одинаковые по величине полипептиды, которые не являются патогенными. При генетической дефектности данного белка иди дефектности ферментных систем, ПАБ расщепляется бета- и гамма-секретазами на различные по длине фрагменты. При этом длинные фрагменты (альфа-бета-42) являются нерастворимыми и поэтому откладываются в паренхиме головного мозга и стенках церебральных сосудов (стадия диффузного церебрального амилоидоза). Далее в паренхиме головного мозга происходит агрегация нерастворимых фрагментов в патологический белок — бета-амилоид. «Гнездные» отложения данного белка в паренхиме головного мозга называют сенильными бляшками. Отложение амилоидного белка в церебральных сосудах приводит к развитию церебральной амилоидной ангиопатии, которая является одной из причин хронической ишемии мозга [1, 3,10, 17, 22, 26, 29].

Бета-амилоид и нерастворимые фракции диффузного амилоидного белка обладают нейротоксическими свойствами. В эксперименте показано, что на фоне церебрального амилоидоза активируются тканевые медиаторы воспаления, усиливается выброс возбуждающих медиаторов (глутамат, аспартат и др.), повышается образование свободных радикалов. Результатом всего этого сложного каскада событий является повреждение нейрональных мембран, индикатором которого является образование внутри клеток нейрофибриллярных сплетений (НФС). НФС представляют собой фрагменты биохимически измененной внутренней мембраны нейрона и содержат гиперфосфорилированный тау-протеин. В норме тау-протеин является одним из основных белков внутренней мембраны нейронов. Наличие внутриклеточных НФС свидетельствует о необратимом повреждении клетки и ее скорой гибели, после которой НФС выходят в межклеточное пространство («НФС-призраки»). В первую очередь и в наибольшей степени страдают нейроны, окружающие сенильные бляшки [1, 3, 10, 17,12, 26, 29] (рис. 3.1).

Следует отметить, что начальные признаки альцгеймеровской дегенерации, такие как диффузный церебральный амилоидоз и даже сенильные бляшки, обнаруживаются у подавляющего большинства старых людей с нормальными по возрасту когнитивными функциями. Поэтому обязательным морфологическим критерием диагноза БА является присутствие не только ранних, но и поздних признаков БА, таких как НФС и гибель нейронов. Имеет значение также выраженность изменений. При этом степень когнитивных нарушений коррелирует с уменьшением числа нейронов и синапсов между ними и не коррелирует с выраженностью церебрального амилоидоза [12, 17, 26, 29].

Наличие другого сопутствующего патологического процесса в головном мозге, даже незначительно выраженного, ведет к клинической манифестации синдрома деменции на более ранних этапах дегенеративного процесса. Речь идет в первую очередь о сосудистой мозговой недостаточности, которая укорачивает доклиническую фазу БА и переводит бессимптомный процесс в симптомный. Вероятно, поэтому БА разделяет с цереброваскулярной патологией общие факторы риска (артериальная гипертензия, атеросклероз, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия, сахарный диабет), а своевременная коррекция указанных нарушений ведет к отсрочке наступления деменции [3,19, 22].

Патологическая анатомия и нейрохимия БА. Патологическая анатомия БА представлена тремя основными видами изменений: сенильными бляшками, внутриклеточными нейрофибриллярными сплетениями и церебральной атрофией. Церебральная атрофия проявляется уменьшением объема и массы мозга, расширением корковых борозд и желудочковой системы [2, 12, 18, 26].

Различные отделы головного мозг вовлекаются в патологический процесс при БА неодинаково. Наибольшая выраженность атрофических изменений отмечается в гиппокампе и функционально связанных с ним глубинных отделах височных долей головного мозга. Затем патологические изменения последовательно развиваются в задних отделах височных долей и в теменных долях головного мозга. Наиболее поздно в патологический процесс вовлекаются конвекситальные отделы лобной коры и первичные моторные и сенсорные зоны [4, 12, 18, 26].

Важную роль в формировании когнитивных и поведенческих симптомов БА играют изменения со стороны нейротрансмиттерных систем. Относительно ранним событием патогенеза БА является поражение ядра Мейнерта и безымянного вещества. Данные образования являются началом восходящих ацетилхолинергических путей в различные отделы головного мозга. Гибель пресинаптических ацетилхолинергических нейронов данных анатомических структур приводит к недостаточности ацетилхолинергической нейротрансмиттерной системы. Имеется прямое соответствие между тяжестью деменции и центральным ацетилхолинергическим дефицитом. Снижение содержания ацетилхолина и уменьшение плотности рецепторов к ацетилхолину выявляются в гиппокампе, височной, теменной, лобной и орбитофронтальной коре. Помимо ацетилхолинергической системы, при БА страдают также другие нейротрансмиттерные системы: глутаматергическая, норадренергическая, дофаминергическая, серотонинергическая и др. [3, 4, 13, 24].

Клиническая картина. Дегенеративный процесс при БА начинается приблизительно за 15–20 лет до появления клинических симптомов. Первым и ведущим проявлением заболевания чаще всего являются нарушения памяти. Нередко они возникают и текут изолированно от других когнитивных нарушений за несколько лет до развития деменции. В первую очередь нарушается память на текущие или недавно произошедшие события, в то время как воспоминания о давних событиях остаются временно сохранными. Такая закономерность прогрессирования нарушений памяти при БА получила название закона Рибо. Пациенты не удерживают в памяти текущую информацию, что вызывает затруднения в повседневной деятельности. Это обусловлено дефектом кодирования информации, перевода ее в долговременную память и недостаточностью извлечения информации. Нарушения памяти довольно рано приводят к нарушению ориентировки во времени (амнестическая дезориентировка во времени). С развитием заболевания нарушается память и на отдаленные события. Иногда «пустоты» в памяти заменяются вымышленными событиями (так называемые конфабуляции — ложные воспоминания). На продвинутых стадиях заболевания пациенты могут припомнить лишь самые важные события жизни [5, 14, 25].

Нарушения памяти по преимуществу носят модально-неспецифический характер, хотя в большей степени и раньше страдает зрительная память и память на запахи, что соответствует локализации и динамике патоморфологических изменений в головном мозге [5, 14, 25].

Для исследования мнестической функции используются нейропсихологические тесты с запоминанием и воспроизведением серии слов и изображений. БА характеризуется особым видом нарушений памяти, отражающим заинтересованность гиппокампа и глубинных отделов височных долей головного мозга. При этом наблюдаются значительная разница между непосредственным и отсроченным от предъявления воспроизведением (повышенная чувствительность следа памяти к интерференции), посторонние вплетения (нарушение избирательности памяти), неэффективность организации материала на этапе заучивания и подсказок при воспроизведении [5, 8, 14].

Нарушения речи довольно часты у больных БА и могут наблюдаться на относительно ранних этапах течения болезни. Они частично связаны с базисными нарушениями памяти и проявляются затруднениями в назывании предметов и объектов (аномия, амнестическая афазия) и восприятии чужой и собственной речи (сенсорная, семантическая афазия). Это проявляется в пробе на называние слов одной семантической категории в ограниченный интервал времени (например, назвать животных, растения и т. д.). Затруднения в подборе слов могут маскироваться их заменой близкими по смыслу, иногда возникают парафазии (произнесение слов, не соответствующих контексту высказывания). Письмо, чтение и повторение слов поначалу остаются сохранными. По мере развития заболевания затруднения в назывании и подборе слов нарастают, учащаются парафазии, нарушаются понимание речи, письмо, чтение, речь больного утрачивает смысл. Нередко появляются эхолалии (повторение чужих слов) или палилалии (повторение собственных слов). В конце концов происходит полное нарушение речевых функций с непониманием обращенной речи и отсутствием спонтанной речи — развивается тотальная афазия. Артикуляция сохраняется до последних этапов заболевания, в финале оказываются возможными нечленораздельные высказывания или развивается мутизм [8, 14, 25, 28, 29].

Зрительно-пространственные дисгностические и диспрактические нарушения являются обязательными, часто рано развивающимися, и могут быть ведущими проявлениями БА. Поначалу наблюдаются затруднения в ориентировке в незнакомой местности или обстановке, продумывании схемы поездок на транспорте, особенно в метро, когда требуется пользоваться схемами. Позднее развивается выраженная дезориентировка в пространстве, даже в относительно знакомых местах [8, 14, 25, 28, 29].

В клинической практике для тестирования пространственных функций пациента просят перерисовывать сложные геометрические фигуры или нарисовать циферблат часов со стрелками. Трудности при выполнении этих заданий, которые свидетельствуют о пространственных расстройствах, называются пространственной (конструктивной) апраксией. Пространственная апраксия почти всегда сочетается с пространственной агнозией, так как в их основе лежат общий механизм (утрата представлений о трехмерном пространстве) и общий субстрат (патология теменных долей головного мозга). Поэтому иногда пространственные расстройства объединяют термином «апракто-агностический синдром». На поздних этапах болезни прогрессирование диспрактических нарушений ведет к нарушениям самообслуживания, в частности нарушениям одевания (апраксия одевания) [14, 25, 28, 29].

На ранних этапах заболевания критика к своему состоянию полностью или частично сохранна. Осознание прогрессирующего когнитивного дефекта часто вызывает обоснованную тревогу и беспокойство. В большинстве случаев пациенты выглядят растерянными, активно жалуются на снижение Памяти, могут предъявлять другие жалобы, отражающие повышенный Уровень тревоги. В 25–40 % случаев развивается депрессия, в структуре которой почти всегда присутствуют выраженные тревожные нарушения [22, 24].

По мере прогрессирования заболевания снижается критика и происходит так называемая сенильная перестройка структуры личности. У пациентов появляются эгоцентризм, ворчливость, склонность к подозрениям и конфликтам. Позднее на фоне личностных изменений наблюдается склонность к бредообразованию. Весьма специфичным для развернутых стадий БА видом поведенческих нарушений является бред ущерба: пациент подозревает ближайших родственников в том, что они крадут его вещи, собираются оставить без помощи, пытаются уморить и т. д. Регулярно встречаются и другие виды поведенческих нарушений: бесцельная двигательная активность (бродяжничество, хождения из угла в угол, перекладывание вещей), изменение пищевого поведения (гиперфагия, повышенная тяга к сладкому), сексуальная несдержанность. На этапе выраженной деменции возникает так называемый симптом зеркала: больные перестают узнавать свое изображение в зеркале, воспринимают его как постороннего человека. Бред и другие виды поздних поведенческих нарушений не являются обязательными для БА, но развиваются у большинства пациентов с этим заболеванием [8, 22, 24].

Прогрессирование когнитивных и поведенческих нарушений закономерно приводит к трудностям в повседневной жизни и к постепенной утрате независимости и самостоятельности. На начальных этапах БА нарушаются наиболее сложные виды повседневной деятельности, такие как работа, хобби и увлечения, социальная активность, общение с другими людьми. При этом у себя дома пациент полностью адаптирован, может ходить в ближайший магазин и совершать путешествия по хорошо знакомым маршрутам. Позднее возникают трудности у себя дома, развивается частичная, а затем и полная зависимость от посторонней помощи. На стадии тяжелой деменции бред и другие поведенческие расстройства постепенно регрессируют из-за грубой интеллектуальной недостаточности. Больные апатичны и не предпринимают каких-либо попыток активной деятельности. Снижаются чувства голода и жажды. В финале БА речь утрачивается, пациенты не могут ходить и поддерживать равновесие, испытывают трудности при кормлении из-за нарушения жевания. Смерть наступает из-за осложнений обездвиженности или от сопутствующих заболеваний [3, 4, 8, 21, 24].

Описание основных клинических характеристик БА приведено в «Общей шкале нарушений» (Global deterioration rating, Reisberg В., 1982) (Приложение 11) [27].

Вплоть до наиболее поздних стадий в подавляющем большинстве случаев БА отсутствуют двигательные, чувствительные и тазовые нарушения. Редко (не более чем в 10 % случаев) выявляются легкие экстрапирамидные симптомы: гипокинезия и повышение мышечного тонуса. БА с экстрапирамидными симптомами иногда выделяют в особую форму заболевания, которая характеризуется более быстрым темпом прогрессирования. Предполагается, что морфологической основой БА с экстрапирамидными симптомами является сочетание нейродегенеративных изменений, характерных для БА (сенильные бляшки, НФС), с тельцами Леви, которые являются морфологическими признаками болезни Паркинсона или деменции с тельцами Леви [3, 4, 22, 23].

На стадии тяжелой деменции в неврологическом статусе определяются нарушения походки, связанные с утратой навыка ходьбы (апраксия ходьбы). Утрачивается также контроль над мочеиспусканием и дефекацией. У части пациентов развиваются миоклонии [3, 4, 21, 22]. Особенности клинической картины БА приведены в таблице 3.1.

Таблица 3.1

Основные клинические характеристики БА

Дебют БА (легкая деменция) Развернутые стадии (умеренная деменция) Поздние стадии (тяжелая деменция)
Когнитивные расстройства Нарушения памяти на недавние события. Отдаленная память сохранена. Амнестическая дезориентировка во времени. Нарушения ориентировки в незнакомой местности. Трудности называния предметов Выраженные нарушения памяти: вспоминает лишь главные события жизни. Дезориентировка в месте и времени. Апракто-агностический синдром. Амнестическая, позже сенсорная афазия Отсутствие когнитивной деятельности, утрата речи
Эмоциональные и поведенческие расстройства Тревожно-депрессивные расстройства Подозрительность, бред ущерба, агрессивность, галлюцинации Апатия, снижение витальных мотиваций
Неврологический статус Нет нарушений Нет нарушений. Редко: гипокинезия, повышение тонуса по пластическому типу Нарушения походки и мочеиспускания. Редко: миоклонии
МРТ головы Атрофия гиппокампа Диффузная атрофия с акцентом на теменно-височные отделы Грубая диффузная церебральная атрофия

Согласно МКБ-10 выделяют пресенильную и сенильную формы БА. О пресенильной форме БА говорят при начале заболевания в возрасте 65 лет, а о сенильной форме — при начале после 65 лет. Пресенильная БА характеризуется более быстрым прогрессированием и ранним присоединением афазии, апраксии и агнозии, в большинстве случаев можно проследить семейный анамнез заболевания. Сенильная БА прогрессирует медленнее, нарушения памяти длительное время остаются ведущим симптомом, в то время как другие когнитивные нарушения представлены мягко, семейный анамнез обычно не прослеживается (см. табл. 3.2) [6].

Диагноз. Диагностика БА базируется на характерных анамнестических, клинических и инструментальных данных. Прижизненный диагноз всегда носит вероятностный характер: достоверный диагноз БА может быть установлен только на основании патоморфологического исследования.

Анамнестически БА характеризуется незаметным началом: пациент и его родственники с трудом определяют время появления первых симптомов. Заболевание носит неуклонно прогрессирующий характер. Наибольший темп прогрессирования отмечается на стадиях легкой и умеренной деменции. На стадии тяжелой деменции темп прогрессирования уменьшается, иногда симптомы носят почти стационарный характер. Следует отметить, что, хотя длительные остановки прогрессирования заболевания считаются нехарактерными для БА, они все же не исключают данный диагноз, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [5, 23, 28].

Таблица 3.2

Различия между пресенильной и сенильной БА

Пресенильная БА Сенильная БА
Семейный анамнез Часто Редко
Клиника Нарушения памяти + выраженные афазия, апраксия, агнозия Доминируют нарушения памяти
Прогрессирование Быстрое Медленное, возможны периоды стабилизации (плато)

Основным диагностическим признаком БА является характерная клиническая картина деменции: нарушения памяти преимущественно на недавние события в сочетании с другими когнитивными расстройствами в отсутствие очаговой неврологической симптоматики. Диагностические критерии БА в соответствии с Международной классификацией болезней (10-го пересмотра) предусматривают следующее [6]:

• Клинический диагноз деменции, который включает:

— нарушения памяти, которые проявляются в нарушении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжелых случаях — также в затруднении припоминания ранее усвоенной информации. Нарушения проявляются как в вербальной, так и в невербальной модальности. Мнестические расстройства должны быть объективизированы с помощью нейропсихологических тестов;

— нарушение других когнитивных функций, что проявляется нарушением способности к суждениям, мышлению (планирование, организация) и переработке информации. Эти нарушения должны быть объективизированы, желательно с использованием соответствующих нейропсихологических тестов. Необходимым условием диагноза деменции является снижение когнитивных функций по сравнению с более высоким исходным мнестико-интеллектуальным уровнем;

— нарушение когнитивных функций определяется на фоне сохранного сознания;

— нарушение эмоционального контроля или мотиваций или изменение социального поведения — по меньшей мере одно из следующих: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение;

— для достоверного диагноза перечисленные признаки должны наблюдаться по меньшей мере в течение 6 мес.; при более коротком наблюдении диагноз может быть предположительным.

• Отсутствуют анамнестические, физикальные и инструментальные данные о другом заболевании, которое может вызывать деменцию (цереброваскулярное поражение, ВИЧ, болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, нормотензивная гидроцефалия, системные заболевания, гипотиреоз, дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты, гиперкальциемия, алкоголизм, наркомания).

В клинической практике и при проведении научных исследований, наряду с диагностическими критериями МКБ-10, широко используются также диагностические критерии Американского национального института неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта и Общества болезни Альцгеймера и ассоциированных расстройств (NINCDS-АDRA), которые приведены в таблице 3.3 [23].

Применение диагностических критериев NINCDS-АDRA позволило добиться соответствия клинической и патоморфологической диагностики БА в 85–95 % случаев. Однако нередкой остается неточная клиническая диагностика, когда другие неврологические, соматические и психиатрические заболевания, сопровождающиеся или проявляющиеся деменцией, диагностируются как БА. Как правило, диагностика заболевания опаздывает на 2–3 года после появления его первых клинических признаков.

Лабораторные и инструментальные методы исследования имеют вспомогательное значение в диагностике БА. Рутинные анализы крови, мочи и спинномозговой жидкости не выявляют какой-либо патологии. В то же время определение в спинномозговой жидкости специфических маркеров дегенеративного процесса может служить дополнительным подтверждением клинического диагноза. В качестве таких маркеров в настоящее время рассматривается содержание в спинномозговой жидкости фрагмента амилоидного белка (альфа-бета-42) и тау-протеина. БА характеризуется уменьшением концентрации альфа-бета-42 и одновременным увеличением концентрации тау-протеина. Данный признак имеет особенно важное диагностическое значение на додементных стадиях БА, когда клиническая диагностика не может быть достаточно надежной в силу мягкости симптоматики [22, 24, 26, 28, 29].

Таблица 3.3

Диагностические критерии БА национального (США) Института неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта и Общества болезни Альцгеймера и ассоциированных расстройств (NINCDS-ADRDA) (McKаhn G. et al., 1984)

Определенная БА:
• клиническая картина, соответствующая «вероятной БА» (см. ниже);
• гистопатологические признаки БА, полученные при биопсии или при патоморфологическом исследовании.
Вероятная БА:
А. Обязательные признаки:
1. Наличие деменции по результатам скрининговых нейропсихологических шкал.
2. Наличие нарушений не менее чем в двух когнитивных сферах или наличие прогрессирующих нарушений в одной когнитивной сфере.
3. Прогрессирующий характер нарушений памяти и других когнитивных функций.
4. Отсутствие нарушений сознания.
5. Начало заболевания в возрастном диапазоне от 40 до 90 лет.
6. Отсутствие признаков системных дисметаболических нарушений или других заболеваний головного мозга, которые объясняли бы нарушения памяти и других когнитивных функций.
Б. Дополнительные диагностические признаки:
1. Наличие прогрессирующей афазии, апраксии или агнозии.
2. Трудности в повседневной жизни или изменение поведения.
3. Наследственный анамнез БА.
4. Отсутствие изменений при рутинном исследовании спинномозговой жидкости.
5. Отсутствие изменений или неспецифические изменения (например, увеличение медленноволновой активности) при электроэнцефалографии.
6. Признаки нарастающей церебральной атрофии при повторных КТ- или МРТ- исследованиях головы.
В. Признаки, не противоречащие диагнозу БА (после исключения других заболеваний ЦНС):
1. Периоды стабилизации симптоматики.
2. Симптомы депрессии, нарушения сна, недержание мочи, бред, галлюцинации, иллюзии, вербальное, эмоциональное или двигательное возбуждение, потеря веса.
3. Неврологические нарушения (на поздних стадиях болезни) — повышение мышечного тонуса, миоклонии, нарушение походки.
4. Эпилептические припадки (на поздних стадиях болезни).
5. Нормальная КТ- или МРТ-картина.
6. Необычное начало, клиническая картина или история развития деменции.
7. Наличие системных дисметаболических расстройств или других заболеваний головного мозга, которые, однако, не объясняют основной симптоматики.
Г. Признаки, исключающие диагноз БА:
1. Внезапное начало деменции.
2. Очаговая неврологическая симптоматика (например, гемипарез, нарушение полей зрения, мозжечковая атаксия).
3. Эпилептические припадки или нарушения ходьбы на ранних стадиях заболевания.
Возможная БА:
• атипичное начало, течение и симптоматика деменции при отсутствии других ее причин (неврологических, психиатрических, соматических);
• наличие соматических заболеваний и/или органического поражения головного мозга, которые могут вызвать деменцию, но не рассматриваются в качестве ее причины (в данном случае).

Диагностическое значение электрофизиологических методов исследования невелико. Обычно ЭЭГ фиксирует увеличение медленноволновой активности, особенно в задних отделах коры головного мозга. Весьма характерно также удлинение латентных периодов поздних компонентов когнитивных вызванных потенциалов, отражающих процессы внимания и принятия решения (Р300). Однако указанные изменения неспецифичны и наблюдаются также при когнитивных нарушениях иной природы, расстройствах функционального ряда [3, 4, 23, 28].

Обязательным этапом обследования пациентов с БА является нейровизуализация: компьютерная рентгеновская или магнитно-резонансная томография головного мозга. Целью нейровизуализации является, во-первых, исключение других поражений головного мозга с клиникой деменции и, во- вторых, получение дополнительных позитивных подтверждений диагноза. Первая задача считается более важной: диагноз БА остается правомерным и при отсутствии каких-либо специфических нейровизуализационных изменений, но при наличии характерной клиники.

Характерным (но не специфичным) нейровизуализационным признаком БА является атрофия гиппокампа, которая выявляется на коронарных срезах. Диффузная церебральная атрофия менее значима для диагноза, однако высокий темп атрофического процесса, выявляемый при повторных КТ- или МРТ-исследованиях, также служит дополнительным подтверждением диагноза (см. рис. 2.1). Методы функциональной нейровизуализации (позитронно-эмиссионная томография, однофотонно-эмиссионная компьютерная томография) выявляют снижение метаболизма и кровотока в медиобазальных отделах лобных долей, глубинных и задних отделах височных долей и в теменных долях головного мозга [2, 3, 4, 22, 28]. В последние годы разработан метод прижизненной визуализации бета-амилоида в головном мозге с помощью позитронно-эмиссионной томографии с применением специального радиофармпрепарата, тропного к фрагменту амилоидного белка («питсбургская субстанция», PIB).

Дифференциальный диагноз. БА следует дифференцировать с другими заболеваниями с картиной прогрессирующей деменции.

В первую очередь следует исключить потенциально обратимые виды деменции. К ним относятся дисметаболическая энцефалопатия вследствие соматических и эндокринных заболеваний, дефицитарных состояний (недостаточность витамина В12, фолиевой кислоты), интоксикаций; нормотензивная гидроцефалия, опухоли головного мозга, нейроинфекции. Для выявления указанных состояний все пациенты с деменцией должны пройти полноценное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включая нейровизуализацию.

Чаще всего проводится дифференциальный диагноз между БА и сосудистой деменцией, другими нейродегенеративными заболеваниями.

Для сосудистой деменции в большинстве случаев характерно преобладание в структуре когнитивных нарушений дизрегуляторных расстройств (нарушение планирования, организации деятельности) при относительно сохранной памяти на события жизни в начале деменции. Другим важным отличительным признаком является наличие уже на стадии легкой деменции выраженной очаговой неврологической симптоматики, прежде всего в виде псевдобульбарного синдрома, нарушений походки. При КТ/МРТ головного мозга выявляются последствия острых нарушений мозгового кровообращения и/или выраженный лейкоареоз, нередко гидроцефалия. В то же время наличие сердечно-сосудистых заболеваний не может служить дифференциально-диагностическим признаком, так как артериальная гипертензия, атеросклероз и сахарный диабет являются факторами риска не только сосудистой деменции, но и БА.

Следует отметить, что не менее чем в 15 % случаев деменции в пожилом возрасте отмечается сосуществование сосудистого поражения головного мозга и альцгеймеровского дегенеративного процесса (так называемая смешанная деменция). В этих случаях в клиническом статусе одновременно отмечаются признаки обоих заболеваний (см. «Сосудистые и смешанные когнитивные расстройства»).

При деменции с тельцами Леви на первый план клинической картины выступают замедленность и заторможенность психических процессов, колебания концентрации внимания (так называемые флюктуации). Другой отличительной особенностью являются повторяющиеся зрительные галлюцинации в виде образов животных или людей. В нейропсихологическом статусе наряду с умеренными нарушениями памяти важное место занимают нарушения зрительно-пространственного гнозиса и праксиса, однако отсутствуют речевые расстройства. Двигательные нарушения представлены различными по выраженности экстрапирамидными расстройствами, такими как гипокинезия, ригидность, постуральная неустойчивость, реже — акционный и/или статический тремор. Также весьма характерна периферическая вегетативная недостаточность. Специфический нейровизуализационный признак — значительное расширение задних рогов боковых желудочков (см. «Деменция с тельцами Леви»).

Лобно-височная дегенерация обычно начинается в пресенильном возрасте (50–65 лет). Характеризуется в первую очередь снижением критики и связанными с этим поведенческими нарушениями: импульсивность, бестактность, пренебрежение принятыми в обществе нормами поведения; изменением пищевого и сексуального поведения. Обычно данные расстройства сочетаются с нарушениями речи по типу акустико-мнестической и/или динамической афазии. В редких случаях заболевание может дебютировать с речевых нарушений (так называемая первичная прогрессирующая афазия). В отличие от БА, память на события жизни, пространственный гнозис и праксис, ориентировка в месте и времени длительное время остаются сохранными. В неврологическом статусе определяются симптомы орального автоматизма, хватательный рефлекс, феномен «противодержания» при исследовании мышечного тонуса, в редких случаях — симптомы паркинсонизма. Специфическим (но не обязательным для диагноза) нейровизуализационным признаком является локальная атрофия лобных и передних отделов височных долей головного мозга, нередко односторонняя (см. «Лобно-височная дегенерация»).

Лечение. Лечение БА должно быть направлено на остановку прогрессирования заболевания (нейропротекторная терапия) и уменьшение выраженности уже имеющихся симптомов.

Возможности нейропротекторной терапии БА остаются на сегодняшний день весьма ограниченными. В экспериментальных работах и в рамках клинических исследований предпринимаются попытки воздействия на основные звенья патогенеза БА, исходя из представления об амилоидном каскаде как ведущем механизме развития данного заболевания [10, 15, 22, 24, 28] (табл. 3.4). Однако в клинической практике данные подходы пока не используются, хотя вероятность их скорого внедрения в практику высока.

Таблица 3.4

Нейропротекторная терапия БА

Фармакологическая мишень Терапевтический подход
Метаболизм предшественника амилоидного белка Ингибиторы бета- и гамма-секретаз Активаторы альфа-секретазы
Агрегация фрагментов альфа-бета-42 в бета-амилоид Ингибиторы амилоидогенеза
Нейротоксичность бета-амилоида Активная и пассивная антиамилоидная вакцинация
Образование нейрофибриллярных сплетений Ингибиторы фосфорилирования тау-протеина

С целью первичной и вторичной профилактики БА оправдано воздействие на модифицируемые факторы риска БА у лиц среднего и пожилого возраста. Целесообразны установление контроля артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперлипидемии, других сосудистых факторов риска, включение в рацион продуктов, богатых природными антиоксидантами (цитрусовые, оливковое масло, красное вино и др.), умеренные умственные и физические нагрузки. Эпидемиологические наблюдения свидетельствуют, что указанные мероприятия уменьшают риск возникновения и темпы нарастания когнитивных нарушений, в том числе у генетически предрасположенных к БА лиц.

Лечение клинически манифестной БА зависит от выраженности когнитивных расстройств. На додементных стадиях (при легких и умеренных нарушениях) используются лекарственные препараты, улучшающие церебральную микроциркуляцию и нейрометаболические процессы. На сегодняшний день имеется положительный опыт применения стандартизованного экстракта гинкго билоба (ЕGb 761), пирацетама в дозах 2,4–4,8 г/сут., ницерголина, пирибедила, фосфатидилхолина, внутривенных вливаний церебролизина, актовегина и др. Остается открытым вопрос о длительности применения указанных препаратов. На сегодняшний день преобладает точка зрения о целесообразности продолжительных курсов (6 мес. и более).

На стадии деменции для уменьшения выраженности основных симптомов БА успешно применяются препараты, оптимизирующие синаптическую передачу. С этой целью используются ингибиторы ацетилхолинэстеразы и антиглутаматные препараты.

Основанием для применения ацетилхолинергических препаратов в терапии БА послужили исследования, в которых была показана корреляционная связь между выраженностью ацетилхолинергической недостаточности и тяжестью когнитивных нарушений и других симптомов БА. Опыт применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы в клинической практике подтвердил эффективность данного терапевтического подхода. Показано, что на фоне ацетилхолинергической терапии наблюдается уменьшение выраженности когнитивных и поведенческих нарушений, улучшается адаптация в повседневной жизни, снижается нагрузка на ухаживающих лиц. Противопоказаниями для применения данных препаратов являются синдром слабости синусового узла, брадикардия, тяжелая бронхиальная астма, заболевания печени, почечная недостаточность, неконтролируемая эпилепсия [1, 22, 24].

Таблица 3.5

Схема назначения ингибиторов ацетилхолинэстеразы при БА

Препарат Начальная доза Периодичность увеличения дозы, нед. На сколько увеличивать, мг/сут. Максимальная доза
Донепезил (арисепт) 5 мг 1 раз в день 4 5 10 мг/сут.
Ривастигмин (экселон) 1,5 мг 2 раза в день 4 3,0 6 мг 2 раза в день
Галантамин (реминил) 4 мг 2 раза в день 4 8 12 мг 2 раза в день
Ипидакрин (нейромидин) 20 мг 2 раза в день 2 20 40 мг 2 раза в день

В настоящее время для лечения БА применяются 4 ингибитора ацетилхолинэстеразы (табл. 3.5). В начале лечения тем или иным ингибитором ацетилхолинэстеразы в процессе титрования дозы у 10–15 % возникают побочные эффекты в виде головокружения, тошноты, рвоты, диареи или анорексии. Данные побочные явления не угрожают здоровью пациентов и обязательно проходят при уменьшении дозы. Однако в этих случаях не следует стремиться к достижению максимальных доз, но нужно остановиться на хорошо переносимой дозе препарата. В настоящее время активно разрабатываются и внедряются новые лекарственные формы ацетилхолинергических препаратов, более удобные в отношении режима дозирования и с меньшей частотой побочных эффектов. К таким формам относится, в частности, ривастигмин в форме накожного пластыря. Использование накожного пластыря позволяет значительно сократить время титрования дозы и таким образом уменьшить время достижения максимальной эффективности терапии. Одновременно удается минимизировать число холинергических побочных эффектов. Использование пластыря позволяет увеличить приверженность терапии, так как многие пациенты с БА негативно настроены в отношении перорального приема лекарств.

Критерием эффективности ацетилхолинергической терапии является улучшение или стабилизация симптомов на протяжении не менее 6 мес. Если, несмотря на проводимую терапию, продолжается ухудшение когнитивных функций, следует заменить используемый препарат на другой ингибитор ацетилхолинэстеразы.

Помимо ингибиторов ацетилхолинэстеразы в лечении БА используется неконкурентный обратимый антагонист N-метил-D-аспартат-рецепторов к глутамату мемантин. Применение данного препарата уменьшает повреждающее действие глутамата на ацетилхолинергические нейроны и таким образом способствует их большей выживаемости и улучшению состояния ацетилхолинергической системы. Противопоказание к назначению мемантина — неконтролируемая эпилепсия. Препарат, как правило, хорошо переносится. Побочные эффекты в виде возбуждения, нарушений ночного сна крайне редки. Данный препарат назначается в начальной дозе 5 мг 1 раз в день, далее суточная доза увеличивается на 5 мг каждую неделю до терапевтической (20 мг/сут. в 2 приема) [1, 24, 28].

Как ацетилхолинергические препараты, так и мемантин, способствуют регрессу основных симптомов деменции: когнитивных, поведенческих, психотических и функциональных нарушений. Регресс поведенческих и психотических нарушений на фоне базовой терапии во многих случаях позволяет обойтись без применения нейролептиков. В дальнейшем (через 1–2 года и более от начала терапии) выраженность нервно-психических расстройств может увеличиваться, однако менее быстрыми темпами по сравнению с «естественным» течением заболевания.

Ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин воздействуют на различные фармакологические мишени и не образуют лекарственного взаимодействия, поэтому могут назначаться одновременно. Наиболее целесообразна комбинированная терапия при недостаточной эффективности монотерапии.

С симптоматической целью при развитии депрессии или поведенческих расстройств применяются антидепрессанты и нейролептики.

Антидепрессанты назначаются при наличии синдрома депрессии, которая нередко развивается в начале БА. Согласно общепринятой гериатрической практике, при сочетании когнитивных нарушений и депрессии терапию следует начинать с лечения депрессии, так как когнитивные расстройства в таком случае могут иметь вторичный характер по отношению к эмоциональным нарушениям. Лечение депрессии проводится по стандартным схемам. Используют препараты без дополнительного холинолитического эффекта, так как последний крайне нежелателен для пожилых лиц с когнитивными расстройствами. Наиболее предпочтительны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина [22, 28].

При наличии выраженных поведенческих нарушений, не отвечающих на ацетилхолинергическую и/или глутаматергическую терапию, назначаются нейролептики. Показаниям для назначения данного класса препаратов являются бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение, агрессивность. Предпочтительны атипичные нейролептики, которые реже вызывают экстрапирамидные побочные эффекты (кветиапин, оланзапин, рисперидон, клозапин). При наличии в неврологическом статусе экстрапирамидных симптомов типичные нейролептики противопоказаны [22, 28].

У пациентов с БА следует воздерживаться от назначения бензодиазепинов и барбитуратов, так как данные лекарственные препараты могут оказывать негативный эффект в отношении когнитивных функций и поведения. Для симптоматического лечения нарушений сна можно использовать препараты мелатонина, низкие дозы зопиклона.

Из нелекарственных методов в лечении пациентов с БА используют упражнения по тренировке памяти и внимания. Они включают в себя обучение специальным приемам, облегчающим запоминание и воспроизведение, и упражнения, направленные на повышение концентрации внимания (см. главу 2). Данные методики наиболее эффективны на стадии умеренных когнитивных нарушений и легкой деменции.

Большое значение в ведении больного имеет информированность родственников о сущности заболевания и прогнозе. Родственников и лиц, осуществляющих уход, следует обучить правилам поведения с пациентами: отношение к пациенту должно быть неизменно уважительным, как к полноправному взрослому человеку, а неадекватное поведение пациента должно восприниматься как проявление заболевания. Следует поощрять плодотворную деятельность пациента, но оберегать его от потенциально опасных ситуаций, когда больные могут нанести вред себе или окружающим. На поздних стадиях БА существует необходимость постоянного ухода за больным, который может быть организован на дому или в специализированных стационарах.

Прогноз. Существующая на сегодня терапия не может полностью остановить прогрессирования заболевания, поэтому со временем развивается тяжелая деменция. Темпы прогрессирования существенно разнятся между пациентами. Первые симптомы болезни и стадию тяжелой деменции обычно разделяют около 10 лет. Более быстрое прогрессирование ожидаемо при наличии следующих признаков [21, 22]:

• возраст начала — менее 60 лет;

• наличие сопутствующего сосудистого поражения мозга (инсульты, хроническая ишемия);

• наличие речевых нарушений (афазии);

• наличие экстрапирамидных симптомов;

• наличие зрительных галлюцинаций;

• миоклонии.

Клинический случай. Пациент Г., 65 лет, по профессии — дипломат. Всегда вел активный интеллектуальный образ жизни, знает несколько европейских языков, длительное время жил за границей. Увлекался поэзией, сочинял стихи, имеет два опубликованных стихотворных сборника. Обратился с жалобой на ухудшение памяти на текущие события, трудности подбора слов в разговоре. Из-за указанных трудностей вынужден был оставить работу. В то же время дома пациент вполне адаптирован, себя обслуживает, участвует в ведении домашнего хозяйства, ходит в ближайший магазин.

Из анамнеза жизни: всегда отличался хорошим здоровьем, ничем не болел, кроме ОРЗ. В последние 2–3 года отмечает эпизодические подъемы АД до 150/90 мм рт. ст., по этому поводу принимает индапамид 2,5 мг/сут. Курит по 10–15 сигарет в день в течение 40 лет, алкоголь употребляет в умеренных количествах. В семейном анамнезе обращает на себя внимание забывчивость у матери пациента, которая наблюдалась за 2 года до ее смерти; мать пациента скончалась в 74 года от инфаркта миокарда.

При осмотре: в сознании, контактен, правильно ориентирован в месте, но ошибается при назывании даты вследствие мнестических расстройств. Критика к своему дефекту частично сохранена: обеспокоен нарастающей забывчивостью, однако считает ее неизбежным следствием своего возраста. Супруга пациента отмечает плохое запоминание происходящих событий, в то время как память о событиях жизни в целом сохранна. Речь пациента беглая, развернутая, грамматически правильная, но бедная существительными, заметны вербальные парафазии. Оживлены рефлексы орального автоматизма. Двигательных, чувствительных, координаторных и тазовых нарушений нет.

При нейропсихологическом исследовании: КШОПС — 22 балла. Ошибки допустил при ориентировке во времени (не назвал число, день недели и год), серийном счете (93-7=84, 72-7 сосчитать не смог) и задании на память (не вспомнил ни одного слова). Выявляются также нарушения конструктивного праксиса (см. рисунок кубика), симптомы амнестической афазии.

Лабораторно-инструментальные исследования выявляют умеренную гиперлипидемию II типа, гипертрофию левого желудочка.

МРТ головного мозга: признаки церебральной атрофии, наиболее выраженные в теменно-височных отделах.

Диагноз: болезнь Альцгеймера с синдромом легкой деменции. Был назначен галантамин по схеме до 12 мг 2 раза в день, спустя 3 мес. — мемантин по схеме до 10 мг 2 раза в день.

На фоне данной терапии состояние пациента улучшилось. Как он сам, так и его супруга отметили уменьшение мнестических и речевых нарушений. Пациент продолжал обслуживать себя, вел активный образ жизни, встречался с друзьями, играл в большой теннис.

Результаты повторных психометрических исследований: КШОПС до лечения — 22 балла, через 6 мес. терапии — 26 баллов, через 12 мес. — 26 баллов, через 24 мес. — 23 балла.

Через 3–4 года от начала терапии супруга пациента отметила некоторое ухудшение памяти и сообразительности. Пациент стал менее активным, постепенно стал меньше интересоваться окружающим, эпизодически отмечались трудности при пользовании дверным замком, домашним телефоном, кухонной плитой. Наросли речевые расстройства: стали очевидными поиск слов, трудности называния предметов, высказывания пациента становились все менее содержательными. Также наросли пространственные расстройства: пациент утратил возможность самостоятельно передвигаться по городу без помощи своей супруги.

Через 4 года 6 мес. наблюдения, будучи на летнем отдыхе на даче, пациент эпизодически стал заявлять, что «надо вернуться к себе домой». Объяснения супруги о том, что это их собственная дача, он воспринимал недоверчиво. Однажды ночью самостоятельно поднялся, и пока все спали, собрался и ушел в неизвестном направлении. Неделю отсутствовал, затем был найден с помощью милиции в психиатрической клинике.

После данного эпизода в поведении пациента стали появляться элементы немотивированной раздражительности и агрессивности, которые со временем усиливались. Был назначен кветиапин в дозе 12,5 мг при возбуждении.

Через 5 лет 3 мес. наблюдения отмечался выраженный эпизод психомоторного возбуждения и агрессии в отношении супруги. Свое поведение пациент мотивировал тем, что супруга «на самом деле» посторонний человек, который выдает себя за его жену и хочет украсть из дома деньги. Был экстренно госпитализирован в психиатрический стационар. При повторном МРТ головы: нарастание атрофических изменений. Начата терапия оланзапином по 5 мг/сут., карбамазепином — 200 мг 2 раза в день, имованом — 7,5 мг на ночь. На этом фоне агрессивность и бредовые идеи уменьшились, однако усугубились нарушения памяти и речи, появились трудности при одевании, изменилась поза (стала согбенной).

При осмотре через 6 лет наблюдения: пациент в ясном сознании, но вял, апатичен, безынициативен. Обращенную речь понимает не полностью. Собственная речь больного практически лишена существительных, бессодержательна. Дезориентирован во времени, в месте ориентирован частично (может назвать только город и страну пребывания). Не может рассказать о событиях жизни, но называет свою профессию, имя супруги и детей. КШОПС — 12 баллов. В быту: нуждается в помощи при одевании, гигиенические процедуры выполняет сам, но после соответствующих напоминаний. Днем большую часть времени дремлет или бесцельно ходит следом за супругой или сиделкой. Ночью часто просыпается, будит своих домашних, пытается что-то объяснить или молча ходит из угла в угол. При оценке двигательной системы обращает на себя внимание легкая гипокинезия, повышение мышечного тонуса по пластическому типу.

Таким образом, представлен семейный случай пресенильной (т. е. с началом до 65 лет) БА. Диагноз базируется на следующих признаках:

• синдром деменции, в структуре которой преобладают мнестические расстройства. Помимо нарушений памяти, уже на начальных этапах заболевания отмечаются дисфазические расстройства, что также типично для БА, в особенности для пресенильной формы данного заболевания;

• отсутствие в неврологическом статусе на начальных этапах заболевания двигательных, чувствительных и тазовых нарушений. Присоединение на стадии выраженной деменции экстрапирамидных расстройств, вероятно, связано с использованием нейролептиков;

• данные МРТ головного мозга, которые выявляют церебральную атрофию с акцентом в задних отделах коры при отсутствии признаков цереброваскулярного или иного патологического процесса;

• развитие на стадии выраженной деменции типичных поведенческих расстройств, таких как бред двойников, бред по типу «я не у себя дома».

Ацетилхолинергическая и глутаматергическая терапия оказала в представленном случае клинически значимый и продолжительный положительный эффект: в течение не менее 2 лет от начала терапии отсутствовало какое-либо ухудшение состояния пациента. Однако в дальнейшем, в результате естественного прогрессирования заболевания, наросла выраженность когнитивных расстройств, присоединились поведенческие нарушения, увеличилась степень дезадаптации. К концу срока наблюдения пациент несамостоятелен даже в пределах собственной квартиры, нуждается в напоминаниях и контроле при самообслуживании, что соответствует деменции умеренной выраженности.

Литература

1. Гаврилова С.И. Фармакотерапия болезни Альцгеймера. — М.: Пульс, 2003. - 320 с.

2. Дамулин И.В., Левин О.С., Яхно H.H. Болезнь Альцгеймера: клинико-МРТ-исследование // Неврол. журн. — 1999. — Т. 4. - № 6. — С. 51–56.

3. Дамулин К.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / Под ред. Н.Н.Яхно. — М., 2002. - 85 с.

4. Дамулин И.В., Яхно H.H. Дегенеративные заболевания с когнитивными расстройствами / В кн.: «Болезни нервной системы». Под ред. Н.Н. Яхно. — 2005. — Т. 2. — С. 189–207.

5. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. — М.: ГеотарМед, 2003. - 150 с.

6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр (МКБ-10). — Женева, ВОЗ, 1995. - 317 с.

7. Суханов А.В., Короленко Ц.П., Виноградова Т.Е. и др. Молекулярно-генетические факторы риска болезни Альцгеймера // Журн. неврол. и психиатрии. — 2001. — Т. 101-№ 1.-С. 65–68.

8. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии. Т. I, Т. II. — М.: Медицина, 2007. - 180 с.

9. Штернберг Э.Я. Клиника деменций пресенильного возраста. — М.: Медицина, 1967.-247 с.

10. Aisen P.S. The development of anti-amiloid therapy for Alzheimer's disease: from secretase modulators to polymerization inhibitors // CNS Drugs. - 2005. - Vol. 19. - P. 989–996.

11. Alzheimer A. Uber eine eigenartige Erkrankung der Hirnrinde // Allg Z Psyciat. - 1907.-Vol. 64.-P 146–148.

12. Braak H., Braak E. Pathology of Alzheimer's disease / In: «Neurodegenerative diseases». Calne E.D. (ed.). - Philadelphia: W.B.Saunders, 1994. - P. 585–613.

13. Davies P. The cholinergic deficit in Alzheimer's disease / In: «Alzheimer's disease: 100 years and beyond». M.Jucker, K.Beyreuther, C.Haass (Eds). - Springer-Verlag: Berlin, Heidelberg, 2006. - P. 123–125.

14. Feinberg Т.Е., Farah M.J. Behavioral neurology and neuropsychology. - McGrawHill, 2003. -910 p.

15. Hardy J. Towards Alzheimer's therapy based on genetic knowledge // Annu Rev. Med. — 2004. —Vol. 55.- P. 15–25

16. Hendrie H.C. Epidemiology of dementia and Alzheimer's disease // J. Am. Psych. - 1998.-Vol. 6.-P. 3-18.

17. Iqbal K., Winblad B., Nishumura Т., Takeda N., Wishewski H. (eds). Alzheimer's disease: biology, diagnosis and therapeutics. - J.Willey and sons ltd, 1997. - 831 p.

18. Jellinger K.A. Neuropathological diagnosis of Alzheimer's disease // J. Neural. Neurotrasm. - 1998. - Vol. 53. - P. 97–118.

19. Kivipelto M., Helkala E.L., Laakso M. et al. Middle life vascular risk factors and Alzheimer's disease in later life: longitudinal population based study // Br. Med. J. - 2001.-Vol. 322. - P. 1447–1451.

20. Kraepalin E. Psychiatrie. Einlenburche fur Studierende und Artz. - Verlag fon Johann Ambrozius Barth, 1910.-270 p.

21. Lopez O.L., Becker J. T. Pattern of progression in Alzheimer's disease / In: Dementia and cognitive impairment. Eds Vellas B. et al. Facts and research in gerontology. - 1994 (Suppl.).-P. 53–63.

22. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. - London: Martin Dunitz, 2001.-201 p.

23. McKahn G., D.Drachman, M.Folstein et al. Clinical diagnosis of Alzheimer's disease: Report of NINCDS ADRDA Work group under the ausices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer's disease // Neurology. - 1984. - Vol. 34. - P. 939–944.

24. Mendez M., Cummings J. Dementia: a clinical approach. - Philadelphia: Elsevier Science, 2003.-P. 179–234.

25. Morris J.H. Alzheimer's disease / In: «Neuropathology of dementia». M.M.Esiri, J.C.Morris (Eds). - Cambridge: Cambridge University Press, 1997. - P. 70–121.

26. Morris R., Becker J. Cognitive neuropsychology of Alzheimer's disease. - Oxford: Oxford University press, 1996. - 421 p.

27. Reisberg В., Ferris S.H., DeLeon Μ. J. et al The global deterioration scale for assessment of primary degenerative dementia // Am. J. Psychiatry. - 1982. - Vol. 139. - P. 1136–1139.

28. Whitehouse P., Maurer К., Ballenger J.F. Concepts of Alzheimer's disease: biological, clinical and cultural perspectives. - John Hopkins University Press, 1999. - P. 5–28.

29. Wilcock G.K., Bucks R.S., Rockwood К. Diagnosis and management of dementia. A manual for memory disorders team. - Oxford, NY: Oxford University Press, 1999. - 251 p.

Сосудистые и смешанные когнитивные нарушения

Второй по распространенности причиной когнитивных нарушений после БА являются сосудисто-мозговые расстройства. Различные сердечно-сосудистые заболевания не только приводят к непосредственному поражению головного мозга, но и являются факторами риска возникновения и ускорения темпа нейродегенеративного процесса. Поэтому велика встречаемость смешанных (сосудисто-дегенеративных) форм когнитивных нарушений, особенно среди пожилых пациентов.

Сосудистая деменция и недементные сосудистые когнитивные нарушения

Сосудистая деменция (СоД) представляет собой комплексное нарушение когнитивных функций, в значительной степени выраженное и существенно влияющее на повседневную деятельность, которое развивается в результате острых нарушений мозгового кровообращения и/или хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга, формирующих синдром дисциркуляторной энцефалопатии.

СоД обычно является результатом длительного прогрессирования цереброваскулярной недостаточности (табл. 3.6). Как правило, развитию СоД предшествуют менее тяжелые (легкие и умеренные) когнитивные нарушения сосудистой этиологии. При легких и умеренных когнитивных нарушениях субъективные и/или объективные нарушения когнитивных функций не оказывают существенного клинически значимого влияния на обычную для пациента деятельность (работа, социальное взаимодействие, бытовые навыки, самообслуживание) [5, 14, 23].

Таблица 3.6

Основные этапы формирования сосудистых когнитивных нарушений (СКН)

• Сердечно-сосудистые заболевания без поражения головного мозга.
• Клинически бессимптомное сосудистое поражение головного мозга.
• Легкие сосудистые когнитивные нарушения (нарушения повседневной деятельности отсутствуют).
• Умеренные сосудистые когнитивные нарушения (страдают наиболее сложные и новые для пациента виды деятельности).
• Сосудистая деменция

Эпидемиология. По данным эпидемиологических методов исследования, сосудистая этиология в чистом виде лежит в основе 10–15 % деменций в пожилом возрасте. Высказывается мнение, что в России процент сосудистых деменций может быть большим в связи с высокой заболеваемостью и распространенностью острых и хронических нарушений мозгового кровообращения. Аналогичные эпидемиологические данные приводятся по Японии и Финляндии. На сегодняшний день отсутствуют масштабные эпидемиологические исследования встречаемости недементных СКН. Однако вероятно, что цереброваскулярные расстройства и альцгеймеровский нейродегенеративный процесс являются самой частой причиной легких и умеренных когнитивных нарушений в пожилом и старческом возрасте [2, 5, 8, 30].

В течение первого года после ишемического инсульта деменция развивается в 25–30 % случаев. Приблизительно в 1/3 случаев она является результатом декомпенсации или активизации предшествующего нейродегенеративного процесса, чаще всего альцгеймеровского типа. В остальных случаях постинсультная деменция непосредственно обусловлена сосудистой мозговой недостаточностью [2, 35].

СКН с исходом в СоД являются закономерным результатом прогрессирования хронических форм недостаточности мозгового кровообращения. Как правило, легкие и умеренные СКН присутствуют на первой и второй стадии дисциркуляторной энцефалопатии, в то время как СоД — на третьей [3]. Когнитивные расстройства: нарушения внимания, памяти, повышенная утомляемость при умственной работе — являются первыми субъективными и объективными признаками хронической цереброваскулярной недостаточности.

Этиология СКН. Наиболее распространенными причинами СКН являются артериальная гипертензия, атеросклероз магистральных артерий головы, заболевания сердечно-сосудистой системы с высоким риском эмболии в головной мозг, такие как мерцательная аритмия, патология сердечных клапанов, ишемическая болезнь сердца и др. Реже СКН развиваются в результате ревматического поражения церебральных сосудов и васкулитов иной этиологии, патологии свертывающей или противосвертывающей системы крови, амилоидной ангиопатии, врожденных сосудистых аномалий и иных заболеваний сердечно-сосудистой системы (табл. 3.7). В целом этиология СКН аналогична таковой для острых и хронических нарушений мозгового кровообращения.

Патогенез СКН. СКН представляют собой патогенетически разнородные состояния. Основными механизмами формирования СКН являются острые нарушения мозгового кровообращения, часто повторные, которые могут сопровождаться клиникой инсульта, развиваться по типу «немых» инфарктов или кровоизлияний, а также хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга.

Таблица 3.7

Факторы риска сосудистых когнитивных нарушений

• Артериальная гипертензия • Гиподинамия
• Гиперлипидемия • Ожирение
• Атеросклероз • Сахарный диабет
• Курение • Гипергомоцистеинемия
• Ишемическая болезнь сердца • Гиперкоагуляция
• Кардиальные аритмии • Васкулиты
• Патология клапанов сердца

Выделяют 6 основных патогенетических вариантов СКН:

• Когнитивные нарушения вследствие «стратегических» инфарктов головного мозга. В этом случае СКН развиваются в результате единичного инфаркта мозга, иногда даже небольшого по объему, который локализуется в стратегической для когнитивной деятельности зоне. Наиболее часто когнитивные нарушения развиваются при поражении зрительных бугров, полосатых тел, гиппокампа, префронтальной лобной коры, зоны стыка височно-теменно-затылочных долей головного мозга левого полушария. При этом когнитивные и другие нервно-психические нарушения появляются внезапно, а затем сохраняются, частично или полностью регрессируют, как это бывает с другими очаговыми неврологическими расстройствами при инсультах. Клиническая картина СоД, связанной с поражением стратегических для когнитивных процессов зон, зависит от локализации поражения головного мозга (см. ниже).

• Когнитивные нарушения вследствие геморрагического инсульта. Аналогичны вышеописанному варианту, но связаны не с ишемическим, а с геморрагическим инсультом.

• Когнитивные нарушения вследствие гипоперфузии головного мозга. Развиваются в результате нарушений системной гемодинамики, когда падает церебральная перфузия в целом. Причинами острой гипоперфузии головного мозга могут стать острая сердечная недостаточность, уменьшение объема циркулирующей крови, выраженное и длительное понижение артериального давления и т. д. В этих случаях формируются множественные инфаркты мозга на границах между сосудистыми бассейнами — так называемые водораздельные зоны, зоны смежного кровоснабжения, терминальные зоны. СКН вследствие церебральной гипоперфузии характеризуются острым развитием когнитивных нарушений, качественные особенности и тяжесть которых зависят от локализации и степени поражения головного мозга.

• СКН вследствие мультиинфарктного поражения мозга. Развиваются в результате повторных острых нарушений мозгового кровообращения по ишемическому типу. Эта форма СКН диагностируется в случаях крупноочаговых (так называемых территориальных) инфарктов головного мозга корково-подкорковой локализации, в то время как лакунарное состояние с поражением глубинных отделов мозга относится к «подкорковым СКН» (см. ниже).

Наиболее частыми причинами «мультиинфарктных СКН» являются тромбоз или эмболия крупных церебральных сосудов. Когнитивные нарушения при мультиинфарктном состоянии развиваются при вовлечении в зону инфарктов зон, важных для когнитивной деятельности, а также при суммарном накоплении достаточно больших объемов повреждения головного мозга. Деменция с высокой долей вероятности развивается при поражении более 50 мл мозгового вещества, а при заинтересованности стратегических для когнитивных процессов зон и при значительно меньшем объеме. Течение этого варианта СоД характеризуется периодами стационарного состояния когнитивных функций и эпизодами значительного ухудшения, которые связаны с инсультами или клинически неинсультными формами церебральной дисциркуляции.

• «Подкорковый вариант» СКН является наиболее распространенным патогенетическим вариантом СКН. Его причиной чаще всего является артериальная гипертензия или другие заболевания, приводящие к формированию микроангиопатии. При этом в наибольшей степени страдают конечные сосуды малого калибра, кровоснабжающие в первую очередь подкорковые базальные ганглии и глубинные отделы белого вещества головного мозга. Отсюда происходит название — «подкорковые СКН».

Как известно, подкорковые базальные ганглии тесно функционально взаимосвязаны с лобными долями головного мозга. Поэтому сосудистое поражение подкорковых базальных ганглиев или их связей с корой при поражении белого вещества вызывает вторичную дисфункцию лобных долей головного мозга. Вторичная лобная дисфункция при «подкорковом варианте» СКН имеет многочисленные клинические, нейропсихологические, нейрофизиологические и нейровизуализационные подтверждения [5, 8, 10, 11, 14, 36]. Считается, что лобная дисфункция играет ведущую роль в формировании базисных когнитивных, других нервно-психических и двигательных нарушений при «подкорковом варианте» СКН (см. ниже). Термины «подкорковые сосудистые когнитивные нарушения», «подкорковая сосудистая деменция» являются некорректными, так как когнитивные нарушения в этих случаях развиваются вследствие подкорково-корковых лобных расстройств.

• Комбинированные формы СКН развиваются в результате одновременного воздействия нескольких из перечисленных выше патогенетических факторов: повторных ишемических и/или геморрагических инсультов, церебральной гипоперфузии, хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга. Так, к примеру, комбинированный вариант СКН может развиваться у пациентов, страдающих артериальной гипертензией с эпизодами гипотензии на фоне неадекватной терапии. В этом случае, помимо гипертонической микроангиопатии, патогенетическую роль играют эпизоды падения артериального давления, которые вследствие измененной реактивности церебральных сосудов будут приводить к эпизодам гипоперфузии в зонах терминального кровоснабжения.

Патоморфология. Патологическая анатомия СКН отражает два основных патогенетических механизма формирования данного патологического состояния: острые нарушения мозгового кровообращения и хроническая недостаточность кровоснабжения головного мозга.

Последствиями острых нарушений мозгового кровообращения являются постишемические или постгеморрагические кисты, которые формируются при наличии клинической картины инсульта или без таковой (так называемые немые инфаркты или реже — кровоизлияния). При самом распространенном «подкорковом варианте» СКН постишемические изменения носят характер лакун, т. е. небольших по размеру (не более 10–15 мм в диаметре) кист, которые локализуются в глубинных отделах головного мозга: подкорковых базальных ганглиях, внутренней капсуле, белом веществе (см. рис. 2.3).

Маркером хронической недостаточности кровоснабжения головного мозга является лейкоареоз (от греч. leuko — белое вещество, araiosis — разрежение). Данный термин отражает уменьшение плотности белого вещества головного мозга при КТ- или МРТ-исследованиях. Морфологически лейкоареоз характеризуется демиелинизацией, глиозом, расширением периваскулярных пространств, «незавершенными инфарктами» (т. е. инфарктами без формирования кисты), пропотеванием спинномозговой жидкости из желудочков головного мозга в перивентрикулярные отделы белого вещества [4]. Лейкоареоз не является специфическим проявлением цереброваскулярной недостаточности, но может наблюдаться в разных формах и тяжести при нормальном старении, а также при дегенеративном, дисметаболическом, демиелинизирующем, воспалительном и иных патологических процессах. Однако у пациентов пожилого возраста с наличием сосудистых факторов риска в анамнезе хроническую сосудистую мозговую недостаточность следует рассматривать как наиболее вероятную причину лейкоареоза. Обычно на начальных стадиях патологического процесса лейкоареоз формируется вокруг желудочков головного мозга (перивентрикулярный лейкоареоз), в дальнейшем может формироваться вблизи корковых отделов (субкортикальный лейкоареоз).

Клиническая картина. Патогенетические варианты СКН, связанные с инсультами, характеризуются значительным разнообразием клинической картины, которая зависит от локализации инфаркта или кровоизлияния. Однако во всех случаях имеются указания в анамнезе на острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), связь по времени между ОНМК и возникновением или увеличением выраженности когнитивных нарушений, сочетание когнитивных с другими нервно-психическими расстройствами и с очаговыми неврологическими нарушениями. Указанные признаки положены в основу позитивной диагностики инсультных вариантов СКН и дифференциальной диагностики данного вида когнитивных нарушений от БА на основе «ишемической шкалы», предложенной V.Hachinski и соавт. (см. Приложение 8) [24].

При поражении межуточного и среднего мозга выраженные когнитивные нарушения развиваются в рамках так называемого мезенцефалоталамического синдрома. Данный синдром имеет определенную стадийность развития. Вначале отмечаются преходящие эпизоды спутанности сознания, которые могут сочетаться с иллюзорно-галлюцинаторными расстройствами. Затем формируются выраженная апатия, ограничение повседневной активности вплоть до невыполнения правил личной гигиены, повышенная сонливость. Больные могут долго лежать, ничего не делая в течение длительного периода, характерна повышенная сонливость. Это сопровождается выраженными нарушениями памяти на текущие события и конфабуляциями, что может напоминать корсаковский синдром. При поражении доминантного по речи полушария к указанным нарушениям присоединяется нарушение речи — таламическая афазия. Таламическая афазия обычно характеризуется выраженными парафазиями, иногда достигающими степени «речевого салата», однако при сохранном понимании обращенной речи и отсутствии трудностей повторения фраз за врачом [12].

Инсульт в области полосатых тел характеризуется острым возникновением дизрегуляторных когнитивных и поведенческих нарушений, характерных для «подкоркового варианта» СКН (см. ниже), сопровождающихся экстрапирамидными двигательными расстройствами.

Двустороннее поражение гиппокампа приводит к модальностно-неспецифическим нарушениям памяти, которые достигают по своей выраженности степени корсаковского синдрома. При этом память на текущие события и события недавнего прошлого страдает в значительно большей степени, чем отдаленные воспоминания. В отличие от более глубоких поражений («мезенцефалоталамический синдром»), патология гиппокампа не сочетается с расстройствами сознания, нарушением цикла «сон-бодрствование» и иллюзорно-галлюцинаторными расстройствами.

Инсульт с локализацией в префронтальных отделах лобных долей головного мозга сопровождается уменьшением активности и инициативы, снижением мотивации и побуждений к какой-либо деятельности (апатико- абулический синдром). Снижается критика, что приводит к неадекватному поведению пациентов, характерны персеверации (бессмысленные многократные повторения собственных слов или действий), эхолалия (повторение слышимых слов) и эхопраксия (повторение действий, движений).

Сосудистое поражение зоны стыка затылочной, теменной и височных долей головного мозга левого полушария может приводить к полифункциональным когнитивным нарушениям, которые при значительной выраженности могут вызывать дезадаптацию пациента в повседневной жизни. Характерны нарушение восприятия пространственных отношений (зрительно-пространственная агнозия), недорисованных, наложенных и зашумленных изображений (симультанная агнозия), нарушение конструирования и рисования (конструктивная апраксия), нарушение счета (акалькулия), нарушение понимания логико-грамматических речевых конструкций (семантическая афазия).

Если клиника «инсультных» вариантов СКН разнообразна и зависит от локализации инсульта, то картина «подкоркового варианта» СКН, напротив, достаточно единообразна, что обусловлено сходной локализацией поражения мозга. При данном патогенетическом варианте СКН в когнитивной и поведенческой сферах доминируют расстройства, связанные с нарушением регуляции произвольной деятельности. В их основе лежит функциональное разобщение между подкорковыми структурами и лобными долями головного мозга, поэтому данный тип когнитивных нарушений часто обозначается в литературе как подкорково-лобный тип нарушений [8, 15, 18, 19, 20, 25, 37].

Одними из наиболее характерных и ранних симптомов подкорково-лобного варианта СКН являются нарушения концентрации внимания и трудности поддержания интеллектуальной активности в течение необходимого времени. Больные не могут правильно организовать свою деятельность, они часто оставляют начатое дело, быстро устают, не могут одновременно работать с несколькими источниками информации или быстро переходить от одной задачи к другой. Трудности могут возникать при анализе информации, выделении главного и второстепенного, определении сходств и различий между понятиями, построении алгоритма деятельности. При этом сами больные жалуются на общую слабость и повышенную утомляемость, иногда «неясность и тяжесть в голове».

Нарушения памяти при «подкорковом варианте» СКН выражены мягче, чем при болезни Альцгеймера, в том числе на стадии деменции, и в основном ограничены кратковременным блоком памяти [34]. Память на основные события жизни остается в целом сохранной. Нарушения памяти связаны с недостаточностью активного воспроизведения при сохранности запоминания и хранения информации. Больные испытывают затруднения при извлечении из памяти нужной информации, однако сохранность следа памяти проявляется впоследствии спонтанным воспоминанием или при облегчении условий воспроизведения (например, с помощью подсказки или при возможности выбора из нескольких альтернатив). Считается, что в основе данного вида мнестических расстройств также лежат дисфункция лобных долей головного мозга и нарушение их связи с подкорковыми структурами и гиппокампом.

В отсутствие дополнительного дегенеративного процесса СоД крайне редко сопровождается нарушением ориентировки в пространстве. Однако при исследовании пространственного гнозиса и праксиса могут выявляться достаточно выраженные нарушения, связанные с трудностью планирования и организации деятельности. Анализ качественных особенностей пространственных расстройств при «подкорковом варианте СоД» свидетельствует об их вторичном характере по отношению к нарушениям регуляции произвольной деятельности (см. рис. 3.2).

Рис. 3.2. Выраженные дизрегуляторные нарушения при рисовании часов пациентом с легкой сосудистой деменцией (указанное время — 13:45). В данном клиническом примере наблюдается выраженная дезорганизация деятельности лобного характера. Пациенту была дана инструкция нарисовать на чистом листе круглые часы с цифрами на циферблате и указать на них стрелками время 13 ч 45 мин. Расположив правильно основной ориентир (12 ч), пациент далее вместо «1 ч» импульсивно ставит «13», далее «14» и т. д. В процессе рисования он не учитывает, что цифры должны быть связаны с циферблатом и импульсивно расставляет часть из них за пределами круга. Поставить на данном циферблате стрелки на заданное время невозможно, но пациент решает эту проблему, пририсовав к «13» 45 мин (цифрами); далее он ставит одну стрелку, которая указывает на это число.

Первичные нарушения пракиса, гнозиса и речи для «подкоркового варианта» СКН не характерны. Их наличие в большинстве случаев указывает на протекание дополнительного сопутствующего нейродегенеративного (чаще альцгеймеровского) процесса (так называемая смешанная деменция, см. ниже).

Таким образом, ведущим механизмом формирования когнитивных нарушений при «подкорковом варианте» СКН является нарушение регуляции произвольной деятельности вследствие вторичной дисфункции лобных долей головного мозга. Для диагностики данного вида когнитивных нарушений используются специальные тесты на лобную дисфункцию. Можно попросить пациента обобщить понятия (например, что общего между яблоком и грушей?) или объяснить смысл пословицы. Одним из наиболее ранних признаков сосудистых когнитивных нарушений является замедление интеллектуальной деятельности. Поэтому для диагностики начальных этапов цереброваскулярной недостаточности применяются методики, включающие оценку быстроты выполнения когнитивных заданий. Так, в тесте «Символы и цифры» пациент должен за 90 с заполнить как можно больше квадратиков соответствующими цифрами (см. Приложение 10).

Когнитивные дизрегуляторные нарушения, которые перечислены выше, как правило, сочетаются с эмоциональными расстройствами в виде снижения фона настроения и эмоциональной лабильности [13].

Сосудистая депрессия является весьма характерным нервно-психическим расстройством при острой и хронической недостаточности мозгового кровообращения. Так, депрессия развивается у 1/3 пациентов, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, и не менее чем у 60 % пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией. В большинстве случаев сосудистая депрессия является легкой или умеренной, но в части случаев может быть выраженной [2, 13, 37].

В структуре сосудистой депрессии преобладают эмоциональные, соматические и когнитивные симптомы, тревожный компонент менее значителен. Характерны ухудшение настроения, сужение круга интересов или ощущение полной их утраты, снижение самооценки, уверенности в себе, пессимистическое представление о перспективе. Соматические симптомы депрессии представлены снижением или потерей аппетита, расстройствами сна, патологической фиксацией на неприятных физических ощущениях. В ряде случаев соматические симптомы выходят на первый план, формируя клиническую картину ипохондрической депрессии. Обычно соматические симптомы доминируют на I стадии, в то время как эмоциональные симптомы становятся более заметными на II–III стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

К когнитивным симптомам депрессии традиционно относят жалобы на снижение памяти, внимания, концентрации, повышенную утомляемость при умственной работе. Данные жалобы почти всегда сопровождают сосудистую депрессию, однако их связь с эмоциональными нарушениями носит сложный характер: когнитивные нарушения могут быть как следствием депрессии, так и параллельным симптомом основного патологического процесса (сосудистой мозговой недостаточности). По данным многих авторов, отсутствуют достоверные корреляции между выраженностью эмоциональных и когнитивных нарушений.

Другой классический симптом «подкоркового варианта» СКН — эмоциональная лабильность. Этим термином принято обозначать быструю смену настроения под влиянием незначительных причин. При выраженной эмоциональной лабильности пациент может горько расплакаться, увидев грустную сцену в сериале, а через секунду вернуться в хорошее расположение духа.

При «подкорковом варианте» СКН практически всегда наблюдаются двигательные расстройства, представленные в первую очередь нарушениями походки. Ходьба пациентов характеризуется увеличением базы (т. е. больной широко расставляет ноги, чтобы быть устойчивее) и укорочением длины шага (шаркающая, семенящая походка). На начальных этапах заболевания нарушения походки незначительны и проявляются лишь некоторой замедленностью и пошатыванием. Больные при этом часто жалуются на «головокружение», называя этим словом неустойчивость и пошатывание при ходьбе, особенно при поворотах. При выраженной патологии нарушена инициация ходьбы (пациент не может сделать первый шаг, топчется на месте), ноги не отрываются от пола, а скользят по нему («походка лыжника»), грубо страдает поддержание равновесия. Падения особенно часто возникают в начале ходьбы, на поворотах и при остановках [10].

Нарушения походки при сосудистой мозговой недостаточности имеют сложный генез, в котором участвуют следующие факторы:

• нарушение внимания и других когнитивных функций, из-за которых пациент не замечает препятствий, «спотыкается»;

• нарушение координации движений вследствие повреждения связи между лобной корой и мозжечком (лобная атаксия), реже — непосредственного сосудистого поражения мозжечка, вестибулярных ядер;

• гипокинезия в ногах, повышение мышечного тонуса по пластическому типу, нарушение позных рефлексов вследствие сосудистого поражения подкорковых базальных ганглиев (сосудистый паркинсонизм нижней половины тела);

• утрата навыка ходьбы (апраксия ходьбы);

• наличие парезов, нарушений чувствительности и других неврологических расстройств, связанных с перенесенными инсультами разной локализации;

• патология, выходящая за рамки неврологических нарушений (например, суставная патология, нарушения зрения).

Многие патофизиологические факторы нарушений ходьбы при сосудистой мозговой недостаточности связаны с патологией лобных долей головного мозга и их связей (лобная атаксия, лобная апраксия, нарушение внимания). Поэтому данный тип нарушений ходьбы нередко называют лобной дисбазией.

Одним из механизмов нарушения походки при хронической цереброваскулярной недостаточности являются экстрапирамидные нарушения («сосудистый паркинсонизм») в виде гипокинезии (снижение двигательной активности, малоподвижность, замедленность движений), которая иногда сопровождается повышением мышечного тонуса. Следует отметить, что гипокинезия развивается не только в нижних конечностях, но и в верхних, а также аксиальной мускулатуре. Это может проявляться гипомимией, бедностью жестикуляции, замедленностью движений. Дрожание нехарактерно. Экстрапирамидные расстройства при сосудистой мозговой недостаточности носят симметричный характер.

Еще одним типичным неврологическим сопровождением СоД является псевдобульбарный синдром, который характеризуется нарушением артикуляции речи (дизартрия, диспросодия), изменением тембра голоса (дисфония), реже — нарушениями глотания (дисфагия), а также насильственным плачем или смехом. Следует проводить грань между насильственным смехом и плачем и эмоциональной лабильностью в рамках сосудистых эмоциональных нарушений. При эмоциональной лабильности часто отмечается плач или смех, которые соответствуют эмоциональному состоянию пациента. При насильственном плаче и смехе такого соответствия в полной мере нет.

Характерным симптомом развернутых стадий СКН являются тазовые нарушения. Вначале это учащение мочеиспускания и периодическое недержание мочи, а в дальнейшем развивается полная утрата контроля за функцией тазовых органов.

Важно отметить, что в отличие от других форм СКН «подкорковый вариант» может протекать без клинически очерченных инсультов. Это связано с малым размером лакунарных инфарктов, которые переносятся больными «на ногах» (так называемые немые инфаркты). В редких случаях лакунарные инфаркты отсутствуют и основным патогенетическим механизмом подкорковой СКН является безынсультная хроническая ишемия мозга.

Наиболее часто «подкорковые СКН» формируются в результате микроангиопатии, связанной с неконтролируемой артериальной гипертензией. Быстро прогрессирующая форма «подкорковых СКН», связанных с артериальной гипертензией, иногда обозначается в литературе как «болезнь Бинсвангера» по имени немецкого невролога и невропатолога, который впервые описал клинические и морфологические признаки «подкорковых СКН». На развернутых стадиях клиническая картина болезни Бинсвангера характеризуется сочетанием сосудистой деменции, псевдобульбарным синдромом, пирамидными, экстрапирамидными и тазовыми нарушениями, лобной дисбазией. При МРТ выявляются множественные лакунарные инфаркты и выраженный лейкоареоз, который поражает не менее 1/4 объема белого вещества головного мозга.

Другими причинами цереброваскулярного поражения преимущественно подкорковой локализации могут быть:

• хроническая артериальная гипотензия;

• диабетическая микроангиопатия;

• васкулиты при ревматических заболеваниях с поражением церебральных артерий небольшого калибра (при системной красной волчанке, гранулематозе Вегенера, изолированном церебральном ангиите);

• синдром ЦАДАСИЛ (семейная церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с подкорковыми инфарктами мозга и лейкоареозом). Представляет собой семейное заболевание, в основе которого лежит генетически детерминированный дефект сосудистой стенки. При этом уже в среднем и молодом возрасте в отсутствие артериальной гипертензии формируются повторные инфаркты мозга подкорковой локализации и выраженная ишемическая лейкоэнцефалопатия с клиникой когнитивных, эмоциональных, поведенческих и двигательных расстройств. Часто развитию инфарктов мозга и лейкоэнцефалопатии предшествуют мигренеподобные головные боли.

• Церебральная амилоидная ангиопатия (ЦАА). Характеризуется отложением патологического амилоидного белка в средней оболочке и адвентиции церебральных артерий. Распространенность ЦАА особенно велика среди пожилых (до 12 % лиц старше 85 лет и у 25 % пациентов с болезнью Альцгеймера). ЦАА может вызывать как геморрагические инсульты (паренхиматозные и субарахноидальные кровоизлияния), так и инфаркты мозга и лейкоареоз.

• Антифосфолипидный синдром (синдром Снеддона). В основе этого заболевания лежит окклюзия артерий среднего и малого калибра без признаков атеросклероза или васкулита. Клиническая картина характеризуется кожными изменениями (сетчатое ливедо), тромбозами церебральных и иных артерий, а также выраженной лейкоэнцефалопатией. В ряде случаев антифосфолипидного синдрома когнитивные нарушения формируются без инсультов в анамнезе.

Диагностика СКН. Диагноз СКН базируется на связи по времени возникновения когнитивных нарушений с инсультом, характерных клинических особенностях нервно-психических расстройств (при «подкорковом варианте» СКН), данных инструментальных методов исследования, прежде всего нейровизуализации.

Таблица 3.8

Клинические диагностические критерии «вероятной» сосудистой деменции (Roman G.C. et al., 1993)

1. Деменция, т. е. ухудшение когнитивных функций по сравнению с прошлым, в том числе:
• нарушение памяти;
• не менее двух из следующих: нарушения ориентировки, внимания, речи, зрительно-пространственных функций, «исполнительных» функций, праксиса;
• трудности повседневной жизни не только вследствие неврологических нарушений;
• нет нарушений сознания, бреда, психозов, тяжелой афазии, выраженных сенсомоторных нарушений, препятствующих нейропсихологическому тестированию;
• нет признаков системных болезней или заболеваний головного мозга (включая болезнь Альцгеймера), которые сами по себе могут быть причиной деменции.
2. Наличие сосудистой мозговой недостаточности:
• присутствие на момент клинического осмотра или анамнестические сведения о наличии очаговых неврологических симптомов, связанных с инсультом;
• и/или доказательства перенесенных инсультов, полученные с помощью нейровизуализации или выраженные изменения белого вещества вследствие хронической ишемии мозга.
3. Временные взаимоотношения между деменцией и цереброваскулярными расстройствами (кроме случаев «подкорковой» сосудистой деменции):
• начало деменции в пределах 3–6 мес. после инсульта;
• внезапное ухудшение когнитивных функций, ступенчатое прогрессирование когнитивных нарушений.

Общепринятые диагностические критерии СоД указаны в таблицах 3.8 и 3.9. Следует отметить, что в последние годы эти критерии подвергаются критике за то, что в качестве обязательного условия диагноза СоД предполагают наличие нарушений памяти. Согласно современным представлениям, нарушения памяти — необязательный симптом при СоД в отсутствие сопутствующего дегенеративного процесса. Диагностические критерии недементных СКН в международные классификации не включены. По мнению ведущих экспертов, диагностика недементных СКН должна базироваться на следующих признаках:

• наличие когнитивных нарушений, выходящих за пределы возрастной нормы;

• наличие цереброваскулярного поражения (инсультов в анамнезе, хронической сосудистой мозговой недостаточности);

• наличие причинно-следственной связи между когнитивными расстройствами и сосудистым поражением головного мозга.

Большое значение в диагностике СоД имеет физикальное и параклиническое исследование состояния сердечно-сосудистой системы для уточнения основного сосудистого заболевания, выявления связи между клинической симптоматикой и поражением сосудов.

При осмотре пациентов особое внимание нужно уделить пальпации и аускультации магистральных артерий головы. Снижение пульсации и наличие шума над внутренней сонной артерией в большинстве случаев обусловлены стенозом внутренней сонной артерии. Следует иметь в виду, что отсутствие указанных физикальных признаков не исключает стеноза. Для более точной диагностики применяются ультразвуковые методы исследования (дуплексное, триплексное сканирование), компьютерная рентгеновская или магнитно-резонансная ангиография.

Таблица 3.9

Диагностические критерии сосудистой деменции в соответствии с МКБ-10

1. Диагноз синдрома деменции (см. табл. 1.2).
2. Неравномерное поражение высших мозговых функций с более тяжелым положением одних когнитивных сфер и относительной сохранностью других.
3. Признаки очагового поражения мозга, по крайней мере одно из следующих:
• односторонний спастический парез конечностей;
• анизорефлексия;
• симптом Бабинского;
• псевдобульбарный паралич.
4. Анамнестические, клинические или инструментальные признаки сосудистого поражения головного мозга, которое лежит в основе деменции.

Дополнительную информацию, подтверждающую сосудистый характер поражения, могут дать исследования общего и биохимического анализа крови с определением содержания липидов, глюкозы, состояния свертывающей системы крови. При этом следует иметь в виду, что системное повышение триглицеридов в крови напрямую не коррелирует с атеросклерозом сосудов головного мозга.

Обязательным является проведение ЭКГ, а при необходимости — также эхокардиографии, холтеровского мониторирования и суточного мониторирования артериального давления для уточнения роли кардиальных расстройств в нарушениях церебральной гемодинамики. Также для оценки состояния сосудов необходим осмотр глазного дна.

Электроэнцефалографические изменения не носят специфического характера при БА. Может отмечаться увеличение представленности медленноволновой активности, что, однако, не имеет существенного диагностического или дифференциально-диагностического значения. Поэтому проведение ЭЭГ необходимо лишь в случае наличия эпилептических припадков, что бывает нечасто.

Важную роль в обследовании пациентов с СКН играет нейровизуализация: компьютерная рентгеновская и магнитно-резонансная томография головного мозга. В отличие от дегенеративных деменций, наличие сосудистых изменений на МРТ является обязательным условием для диагноза СоД. К числу таких изменений относятся признаки перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения и/или лейкоареоз (см. рис. 2.3) [1,9, 37]. Также при СКН нередко выявляется расширение желудочковой системы и субарахноидального пространства, что свидетельствует о церебральной атрофии. Атрофический процесс при СКН является вторичным по отношению к хронической сосудистой мозговой недостаточности, если он не связан с сопутствующим нейродегенеративным процессом.

Общепринятые нейровизуализационные критерии диагноза СоД приведены в таблице 3.10.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз наиболее часто проводится с другими распространенными причинами когнитивных нарушений в пожилом возрасте, такими как болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, лобно-височная дегенерация, синдром «паркинсонизма плюс» (прогрессирующий надъядерный паралич, множественная системная атрофия).

В отличие от БА, СКН характеризуются преобладанием в клинической картине нарушений лобных регуляторных функций: снижением активности, концентрации и устойчивости внимания, способности планирования и организации деятельности, а также переключения внимания с одной задачи на другую. При БА, в особенности на начальных этапах заболевания, данные расстройства выражены в меньшей степени. С другой стороны, память на события жизни при СКН может оставаться относительно сохранной, вплоть до стадии легкой СоД. При БА прогрессирующие нарушения памяти на события жизни являются наиболее ранним и выраженным когнитивным симптомом. В неврологическом статусе пациентов с БА отсутствует очаговая неврологическая симптоматика, в то время как СКН в подавляющем большинстве случаев сопровождаются псевдобульбарными, экстрапирамидными расстройствами, нарушениями походки. Важную роль в дифференциальной диагностике играют методы нейровизуализации. При БА выявляются признаки церебральной атрофии, наиболее выраженные в височно-теменных отделах, в то время как СКН характеризуются наличием значительного по объему лейкоареоза и многоочаговых изменений мозгового вещества.

Таблица 3.10

Нейровизуализационные диагностические критерии «вероятной сосудистой деменции» (Roman G.C. et al., 1993)

1. Инфаркты в области васкуляризации крупных сосудов:
• двусторонние инфаркты в бассейне передних мозговых артерий;
• инфаркт в бассейне задней мозговой артерии;
• инфаркт теменно-височной и височно-затылочных ассоциативных зон;
• инфаркт передней лобной и теменной зоны смежного кровоснабжения.
2. Инфаркты в области кровоснабжения мелких сосудов:
• лакуны в области базальных ганглиев и в белом веществе лобных долей;
• двусторонние таламические инфаркты;
• выраженные изменения белого вещества (не менее 25 % объема белого вещества).

Важен дифференциальный диагноз между СКН и деменцией с тельцами Леви (ДТЛ). Оба патологических состояния характеризуются весьма сходными когнитивными и двигательными нарушениями. В когнитивном статусе и в том и в другом случае отмечаются расстройства регуляции и организации деятельности, зрительно-пространственных функций и кратковременной памяти. Двигательные нарушения при обеих формах могут быть представлены экстрапирамидными расстройствами, нарушением походки. Дифференциально-диагностическое значение имеет наличие иллюзорно-галлюцинаторных расстройств и длительных («больших») флюктуаций при ДТЛ. «Большие» флюктуации характеризуются спонтанным выраженным нарастанием тяжести когнитивных, поведенческих и двигательных расстройств, которые сохраняются в течение суток или недель (см. «Деменция с тельцами Леви»). При СКН также могут отмечаться колебания выраженности симптомов, но менее значительные и менее продолжительные (минуты и часы). Нехарактерен для СКН постурально-кинетический тремор, который часто отмечается при ДТЛ. Безусловно, в пользу СКН говорит отягощенный сосудистый анамнез, в особенности перенесенные инсульты. Нейровизуализационная картина при СКН характеризуется очаговыми изменениями мозгового вещества, в то время как при ДТЛ преобладают атрофические изменения, наиболее выраженные в теменно-затылочных отделах. Лейкоареоз может отмечаться в обоих случаях.

Когнитивные, эмоциональные и поведенческие нарушения при «подкорковом варианте» СКН весьма близки к таким нарушениям при прогрессирующем надъядерном параличе (ПНП) и множественной системной атрофии (МСА). Однако есть и ряд отличий между указанными патологическими состояниями. Так, депрессия относительно редко встречается при ПНП, будучи очень распространенной при сосудистом церебральном поражении. При МСА когнитивные нарушения редко достигают выраженности деменции. При сравнении других неврологических расстройств, связанных с обсуждаемыми заболеваниями, следует обметить прогрессирующий паралич взора, который является весьма специфичным симптомом ПНП, однако может отсутствовать у части пациентов на начальных стадиях этого заболевания. В пользу МСА свидетельствует прогрессирующая вегетативная недостаточность, которая нехарактерна для ПНП и «подкоркового варианта» СКН. МРТ выявляет инфаркты мозга и лейкоареоз при СКН, в то время как при МСА и ПНП указанные нейровизуализационные изменения отсутствуют (если нет дополнительного цереброваскулярного заболевания).

Лобно-височная дегенерация (ЛВД) обычно начинается раньше СКН (50–70 лет), часто (до 1/3 случаев) имеется семейный анамнез. В клинической картине, наряду с поведенческими и дизрегуляторными когнитивными расстройствами, в большинстве случаев присутствуют прогрессирующие дисфазические расстройства по типу динамической или акустико-мнестической афазии. При СКН, в отсутствие инсультов соответствующей локализации, данные нарушения не встречаются и никогда не носят медленно прогрессирующего характера. С другой стороны, для ЛВД не характерны зрительно-пространственные нарушения, которые являются одним из наиболее типичных когнитивных симптомов «подкоркового варианта» СКН. Двигательная симптоматика у пациентов с ЛВД отсутствует, за исключением редких случаев сочетания лобно-височной деменции с паркинсонизмом и/или синдромом бокового амиотрофического склероза. Безусловное дифференциально-диагностическое значение имеет анамнез цереброваскулярного заболевания. Во время проведения КТ/МРТ головного мозга при ЛВД выявляются локальные атрофические изменения, часто одностороннего характера, в то время как при СКН — очаговые изменения мозгового вещества и лейкоареоз.

При проведении дифференциального диагноза между сосудистыми и дегенеративными заболеваниями голового мозга следует учитывать значительную встречаемость смешанных форм (см. ниже). При этом возникновение когнитивных нарушений в остром периоде инсульта не исключает роль дегенеративного процесса как ведущего или дополнительного патогенетического механизма. По данным анкетирования родственников (по «анкете состояния когнитивных функций у пожилого родственника»; Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly, IQCODE, см. Приложение 12), подавляющее большинство пациентов с постинсультной деменцией имели ту или иную степень когнитивного снижения до развития острого нарушения мозгового кровообращения. При этом не менее чем в 1/3 случаев присутствуют клинические и инструментальные признаки болезни Альцгеймера.

Лечение СоД. Этиотропная и патогенетическая терапия СоД должна быть в первую очередь направлена на лежащие в основе цереброваскулярной недостаточности патологические процессы, такие как артериальная гипертензия, атеросклероз, васкулиты, заболевания сердца и др.

Адекватная антигипертензивная терапия является очень важным мероприятием при ведении пациентов с СоД. У пациентов без гемодинамически значимого стеноза или выраженной патологической извитости магистральных артерий головы следует стремиться к нормализации артериального давления (целевые цифры — не более 130/85 мм рт. ст.), что, по данным международных исследований, достоверно уменьшает риск как острых нарушений мозгового кровообращения, так и возникновения деменции. Однако нормализация артериального давления должна производиться медленно, в течение нескольких месяцев. Быстрое снижение артериального давления может приводить к усугублению церебральной гипоперфузии вследствие нарушенной реактивности измененных артериол.

Наличие атеросклеротического стеноза магистральных артерий головы требует консультации сосудистого хирурга и решения вопроса о применении хирургических методов лечения в тех случаях, когда стеноз превышает 70 % просвета сосуда. Гемодинамически значимый стеноз или нарушение целостности сосудистой стенки магистральных артерий головы являются также показанием к назначению антитромбоцитарных препаратов. К препаратам с доказанной антиагрегантной активностью относятся ацетилсалициловая кислота в дозах 100–300 мг/сут. и клопидогрель (плавикс) в дозе 75 мг/сут. Назначение данных препаратов на 20–25 % снижает риск развития ишемических событий (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, периферические тромбозы). Однако следует иметь в виду, что существуют индивидуальные различия в ответе на антиагреганты. В части случаев эффективность данных препаратов недостаточна, а у некоторых пациентов наблюдается парадоксальный проагрегантный эффект. Поэтому после назначения ацетилсалициловой кислоты или клопидогреля необходимо лабораторное исследование агрегации форменных элементов крови.

С целью усиления антиагрегантного эффекта ацетилсалициловой кислоты может быть целесообразно одновременное назначение дипиридамола в дозе 25 мг 3 раза в день. Монотерапия данным препаратом не показала профилактического действия в отношении церебральной или иной ишемии, однако при сочетанном применении дипиридамол достоверно увеличивает профилактический эффект ацетилсалициловой кислоты.

При наличии высокого риска тромбоэмболии в головной мозг, например, при мерцательной аритмии предсердий и клапанных пороках, антиагреганты могут быть малоэффективны. Перечисленные состояния являются показанием к назначению непрямых антикоагулянтов. Препаратом выбора является варфарин. Терапию следует проводить под строгим контролем международного нормализованного отношения (MHO). При этом MHO следует исследовать каждые 2 недели и его оптимальные показатели должны находиться на уровне 2–3.

Наличие гиперлипидемии, не корригируемой соблюдением диеты, требует назначения гиполипидемических препаратов. Наиболее перспективно назначение препаратов из группы статинов (симвастатин, ловастатин, аторстатин и др.). В настоящее время назначение данных препаратов считается оправданным не только при гиперлипидемии, но и при нормальном уровне холестерина у пациентов с ишемической болезнью сердца или сахарным диабетом. Обсуждается также целесообразность назначения данных препаратов для профилактики развития когнитивных нарушений и деменции, что, однако, требует дальнейших исследований.

Важным патогенетическим мероприятием является также воздействие на другие известные факторы риска ишемии головного мозга. К таким факторам относятся курение, сахарный диабет, ожирение, гиподинамия и др.

При наличии хронической сосудистой мозговой недостаточности патогенетически обоснованно назначение препаратов, воздействующих преимущественно на микроциркуляторное русло. К числу таких препаратов относятся:

• Ингибиторы фосфодиэстеразы: эуфиллин, пентоксифиллин, винпоцетин, препараты гинкго билоба и др. Сосудорасширяющий эффект данных препаратов связан с увеличением в гладкомышечных клетках сосудистой стенки содержания цАМФ, что приводит к их расслаблению и увеличению просвета сосудов.

• Блокаторы кальциевых каналов: циннаризин, флунаризин, нимодипин. Оказывают вазодилатирующий эффект благодаря уменьшению внутриклеточного содержания кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки. Клинический опыт свидетельствует, что блокаторы кальциевых каналов, например циннаризин и флунаризин, возможно, более эффективны при недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе.

• α2-адреноблокаторы: ницерголин, пирибедил. Данные препараты оказывают сосудорасширяющее действие и увеличивают активность церебральной норадренеэгической системы. У пирибедила имеется также дофаминергическая активность. Воздействие на церебральные нейротрансмиттерные системы вызывает дополнительный положительный когнитивный эффект.

Широко применяется при СКН нейрометаболическая терапия. Целью данной терапии является увеличение компенсаторных возможностей головного мозга, связанных с явлением нейрональной пластичности. К метаболическим препаратам относятся производные пирролидона (пирацетам, прамирацетам, фенотропил), которые оказывают стимулирующее воздействие на метаболические процессы в нейронах. В эксперименте установлено, что применение производных пирролидона способствует увеличению внутриклеточного синтеза белка, утилизации глюкозы и кислорода. На фоне их применения отмечается также увеличение кровоснабжения головного мозга, что, вероятно, носит вторичный характер по отношению к увеличению метаболических процессов.

Другая стратегия воздействия на церебральный метаболизм заключается в применении пептидергических и аминокислотных препаратов. К ним относятся церебролизин, актовегин и некоторые другие. Данные препараты обладают полимодальным положительным действием. Клинические и экспериментальные исследования пептидергических препаратов свидетельствуют об увеличении на фоне их применения выживаемости нейронов в различных патологических условиях, улучшении когнитивных функций, регрессе других неврологических нарушений.

На стадии деменции с симптоматической целью используются ацетилхолинергические и глутаматергические препараты.

Применение ацетилхолинергических препаратов базируется на данных о наличии ацетилхолинергической недостаточности при СоД и роли данного нейротрансмиттерного дефицита в формировании когнитивных нарушений. Причиной развития ацетилхолинергической недостаточности является поражение в результате лейкоареоза перивентрикулярного белого вещества, в котором проходят основные ацетилхолинергические проводники в кору мозга из ядра Мейнерта. Эффективность ацетилхолинергической терапии при СоД на сегодняшний день убедительно доказана в контролируемых клинических исследованиях. Для лечения СоД используются ингибиторы ацетилхолинэстеразы центрального действия, такие как донепезил, ривастигмин, галантамин, ипидакрин. Принципы и схема их назначения при СоД такие же, как и при БА (см. «Болезнь Альцгеймера») [18, 20, 21].

Также при СоД используется мемантин. Целесообразность его применения связана с повышением активности глутаматергической системы в условиях ишемии и гипоксии, что может оказывать повреждающее действие. Клиническая эффективность использования мемантина при СоД подтверждена рядом контролируемых исследований [8, 18].

Прогноз. Прогноз пациента зависит от состояния основного сосудистого заболевания. При достижении адекватного контроля артериальной гипертензии, других сосудистых факторов риска, при отсутствии новых инсультов симптоматика может принять стационарный характер. В противном случае когнитивные, другие нервно-психические и двигательные расстройства прогрессируют, приводя к выраженной инвалидизации. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза СоД составляет 5 лет, что меньше, чем при БА.

Клинический случай 1. Больной Б., 67 лет, по профессии — слесарь-сантехник, в настоящее время не работает. Жалуется на снижение памяти, неустойчивость и пошатывание при ходьбе, общую слабость, быструю утомляемость при физической и умственной работе.

Со слов родственников, пациент значительно изменился за последние 2–3 года, стал пассивным, безучастным, большую часть времени проводит за телевизором, при этом не может пересказать содержание просмотренных телепередач. Будучи профессиональным сантехником, стал испытывать затруднения при необходимости бытового ремонта, даже в простых ситуациях. Стали возникать затруднения при вождении автомашины, в связи с чем домашние запретили пациенту садиться за руль.

В течение не менее 10 лет страдает артериальной гипертензией, по поводу которой адекватной терапии не получает. Эпизодически при головной боли принимает 5 мг энапа. «Рабочим» считает давление 140–160/80-90 мм рт. ст., эпизодически оно повышается до 180–190/100-110 мм рт. ст.

Длительное время злоупотреблял алкоголем: приблизительно с 30-летнего возраста принимал 100–150 мл водки 2–3 раза в неделю, а в праздники значительно превышал эту дозу. Однако в последние годы уменьшил употребление алкоголя, так как заметил, что на следующий день возникают приступы учащенного и неритмичного сердцебиения с выраженной общей слабостью. Курит с 15-летнего возраста, в среднем по пачке сигарет в день.

При осмотре: в ясном сознании, несколько заторможен, уровень внимания снижен. Правильно ориентирован в месте и времени. Псевдобульбарный синдром: речь дизартрична, оживлены рефлексы орального автоматизма. Сухожильные рефлексы повышены, D=S. Мышечный тонус симметрично повышен по пластическому типу. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Ходьба: на широкой базе, замедлена, шаг укорочен, пошатывание, особенно при поворотах. Чувствительность интактна, тазовые органы контролирует.

Нейропсихологическое исследование: КШОПС — 26 баллов. Дважды ошибся в серийном счете, не вспомнил одно слово из трех, при перерисовывании пятиугольников не соединил линии. Тест рисования часов — 4 балла, на циферблате цифры, которые не должны быть на часах (см. ниже). Проба на обобщение: на вопрос «что общего между яблоком и грушей» ответил «яблоко круглое, а груша продолговатая». Все задания на память и интеллект выполняет в значительно замедленном темпе, быстро устает.

МРТ головного мозга: множественные лакунарные инфаркты в области базальных ганглиев с двух сторон, выраженный перивентрикулярный и субкортикальный лейкоареоз.

Тест рисования часов пациента Б., 67 лет

Диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия III стадии на фоне гипертонической болезни. Синдром сосудистой деменции легкой выраженности.

Выше представлен клинический пример безынсультного формирования сосудистой деменции. О сосудистом характере когнитивных нарушений говорит следующее:

• Длительный анамнез неконтролируемой артериальной гипертензии, нарушения сердечного ритма (повторяющиеся приступы тахиаритмии);

• Наличие в неврологическом статусе типичных признаков хронической сосудистой мозговой недостаточности, таких как псевдобульбарный синдром, нарушение походки по типу лобной дисбазии.

• Клинические особенности нейропсихологических расстройств: на первый план выходят психическая замедленность, нарушение организации деятельности (например, при рисовании часов), трудности обобщений, при сохранной ориентировке в месте и времени негрубые нарушения памяти. Из-за указанных особенностей пациент имеет достаточно высокий балл по КШОПС (26), несмотря на наличие деменции (о последней говорит нарушение повседневной активности, такой как домашняя работа, вождение автомобиля).

• Данные МРТ головного мозга, которые выявляют выраженное цереброваскулярное поражение (лакунарные инфаркты, лейкоареоз). Оно формируется без клинически очерченных инсультов, так как в его основе лежит патология сосудов небольшого калибра (гипертензивная микроангиопатия).

Клинический случай 2. Больная А., 70 лет, по профессии — кассир. Неуточненное время (не менее года, но, вероятно, значительно дольше) страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 160/100 мм рт. ст. 3 мес. назад перенесла ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. В остром периоде ишемического инсульта отмечалась слабость в правых конечностях, которая к настоящему времени почти полностью регрессировала. Одновременно появились и сохраняются по настоящее время нарушения памяти и некоторая психическая неадекватность, снижение чувства дистанции при общении с лечащими врачами, эйфоричность.

Из-за имеющихся когнитивных нарушений пациентка не полностью самостоятельна, не может корректно рассказать анамнез, так как в процессе беседы быстро отвлекается. При этом нет очевидных нарушений памяти на события жизни. Во время нахождения в стационаре нуждается в контроле в отношении приема лекарств, соблюдения других врачебных рекомендаций.

При детальном расспросе родственников выясняется: небольшая забывчивость отмечалась еще до острого нарушения мозгового кровообращения, что сама пациентка и ее родственники объясняли естественными возрастными изменениями.

При осмотре: в ясном сознании, контактна, не полностью ориентирована во времени (не может назвать число), в месте ориентирована. В неврологическом статусе определяется правосторонний центральный гемипарез со снижением мышечной силы, преимущественно в руке, до 4 баллов, сухожильные рефлексы D>S, патологических пирамидных знаков нет. Нарушений чувствительности, координации, функции тазовых органов не определяется.

Нейропсихологическое исследование: КШОПС — 25 баллов. Помимо указанных выше нарушений ориентировки, дважды ошиблась в серийном счете, забыла 1 слово из трех, допустила ошибку при выполнении команды. Тест рисования часов — 4 балла (цифры не те, которые должны быть на часах, часть цифр расположена вне циферблата, расстояние между цифрами неодинаковое, см. рисунок). Пробу на обобщение не выполняет: на вопрос «что общего между яблоком и грушей» отвечает «ничего».

Тест рисования часов пациентки А., 70 лет

МРТ головного мозга: лакунарный инфаркт в области скорлупы слева в подострой стадии, множественные «старые» лакунарные очаги с двух сторон в подкорковых базальных ганглиях и внутренней капсуле, перивентрикулярный лейкоареоз. Умеренная диффузная церебральная атрофия.

Диагноз: ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. Синдром постинсультной сосудистой деменции легкой степени выраженности.

В приведенном случае о синдроме деменции свидетельствуют полифункциональный характер когнитивных нарушений (нарушения памяти, регуляции деятельности, обобщений), неполная самостоятельность пациента в повседневной жизни. О сосудистой природе деменции свидетельствуют формирование данного синдрома в первые несколько месяцев после инсульта, а также нейропсихологические особенности имеющихся расстройств, а именно преобладание нарушений лобного характера (расстройства регуляции произвольной деятельности, поведенческая неадекватность) над нарушениями памяти. Данные МРТ также свидетельствуют в пользу сосудистой этиологии нарушений: имеются последствия ранее перенесенных инфарктов мозга, лейкоареоз, церебральная атрофия носит диффузный характер. Детальный расспрос родственников свидетельствует, что когнитивные нарушения имелись до инсульта, однако были выражены в меньшей степени. Вероятно, острое нарушение мозгового кровообращения привело к декомпенсации ранее существовавшего когнитивного дефекта.

Смешанная деменция

Под смешанной деменцией (СмД) понимается деменция, развивающаяся при сочетании сосудистого и первичного дегенеративного (чаще альцгеймеровского) поражения головного мозга. Впервые данное состояние было описано в 1960-х годах как «сенильная смешанная деменция». В дальнейшем коморбидность и взаимоотношения сосудистого и дегенеративного поражения головного мозга у пожилых пациентов с деменцией многократно обсуждались в литературе. В последнее время термин СмД подвергается критике и предлагается использовать название «болезнь Альцгеймера с цереброваскулярным заболеванием» [7, 32, 38, 39]. Однако и он не совсем точен, так как могут быть сочетания и других нейродегенеративных заболеваний (например, деменции с тельцами Леви, болезни Паркинсона и др.) с цереброваскулярным заболеванием.

На сегодняшний день установлено, что острая и хроническая сосудистая мозговая недостаточность не только приводят к формированию СоД, но и являются факторами риска дегенеративного процесса. С другой стороны, деменция, развивающаяся на фоне сосудистой мозговой недостаточности, часто имеет нейродегенеративную или смешанную природу. Многочисленные исследования свидетельствуют об увеличении риска развития БА после инсульта или транзиторных ишемических атак [2, 30, 35]. Было установлено, что риск возникновения постинсультной деменции выше у тех пожилых больных, у которых до инсульта отмечалась атрофия медиальных отделов височных долей [7, 35]. Кроме того, у пациентов, перенесших транзиторные ишемические атаки, последующее снижение когнитивных функций достоверно коррелирует со степенью церебральной атрофии, но не с наличием клинически «немых» инфарктов на МРТ.

Несмотря на длительное время, прошедшее с момента первого описания СмД, ее дефиниция продолжает оставаться противоречивой. Существуют несколько методологических подходов к определению данного вида тяжелых когнитивных нарушений. Согласно мнению ряда специалистов [38], смешанный характер деменции может обсуждаться только в случае сочетания выраженного сосудистого и выраженного дегенеративного поражения головного мозга, каждое из которых в отдельности достаточно для постановки диагнозов БА и СоД соответственно. По мнению других экспертов [29], СмД представляет собой клинически манифестную БА с сопутствующей цереброваскулярной патологией независимо от вклада последней в формирование клинического синдрома деменции. Третья группа авторов [34] предлагает называть смешанной такой вариант деменции, который формируется в результате взаимодействия дегенеративного и сосудистого процесса; при этом каждый в отдельности патологический

Рис. 3.3. Взаимосвязь БА и цереброваскулярного заболевания.

процесс не выражен в той степени, чтобы самостоятельно вызывать деменцию. С нашей точки зрения, термин «смешанная деменция» применим в тех случаях, когда в формировании когнитивных нарушений принимают участие как нейродегенеративный, так и сосудистый процесс. При этом клинический анализ выявляет качественные особенности когнитивных и других нервно-психических нарушений, характерные как для дегенеративного, так и для сосудистого заболевания. При сочетании БА с сердечно-сосудистыми заболеваниями, не формирующими доказанных клинически значимых сосудистых когнитивных нарушений, можно говорить о БА с цереброваскулярными расстройствами (инсультом, хроническими нарушениями мозгового кровообращения) (рис. 3.3).

Эпидемиология. Данные о распространенности СмД существенно варьируют в зависимости от выборки пациентов, методов исследования и используемых диагностических критериев данного патологического состояния. Однако не вызывает сомнения, что СмД относится к наиболее распространенным этиопатогенетическим вариантам деменции в пожилом возрасте.

Прижизненно до 10–15 % деменций в пожилом возрасте диагностируются как СмД. В то же время, по данным морфологических методов исследования, распространенность СмД еще более велика. Согласно результатам клиникоморфологических сопоставлений, выполненных в конце 1990-х — начале 2000-х годов в странах Северной Америки и Западной Европы, у 50 % пациентов с прижизненным диагнозом БА при аутопсии выявляются признаки цереброваскулярной недостаточности. Распространенность цереброваскулярного поражения при БА достоверно превышает встречаемость сосудистой мозговой недостаточности у недементных пациентов, которая, по данным тех же исследований, составляет около 33 %. У пациентов с прижизненным диагнозом СоД признаки нейродегенеративного процесса встречаются еще более часто — до 77 % случаев. На основании приведенных данных высказывается мнение, что СмД может быть ведущей по частоте встречаемости формой деменции в пожилом возрасте [16, 22, 28].

Механизмы формирования СмД. Столь высокую распространенность СмД невозможно объяснить случайным сочетанием двух заболеваний. По мнению большинства исследователей, не следует рассматривать СмД как результат параллельного и не зависящего друг от друга развития БА и сосудистой мозговой недостаточности. Высокая коморбидность двух самых распространенных нозологических форм деменции обусловлена общностью факторов риска и некоторых патогенетических механизмов БА и СоД [30, 31].

Общие факторы риска БА и сосудистой мозговой недостаточности:

• пожилой и старческий возраст;

• носительство гена апоЕ4;

• артериальная гипертензия;

• атеросклероз;

• ишемическая болезнь сердца;

• кардиальные аритмии;

• гиперлипидемия;

• гипергомоцистеинемия;

• курение;

• ожирение;

• гиподинамия.

Как БА, так и цереброваскулярная недостаточность развиваются преимущественно в пожилом и старческом возрасте, который является самым сильным фактором риска указанных заболеваний. Одновременное наличие нескольких заболеваний у пожилого человека не исключение. Напротив, среднестатистический пожилой человек имеет от 3 до 5 хронических заболеваний. Однако высокая коморбидность БА и цереброваскулярных расстройств объясняется не только возрастом пациентов. Указанные патологические процессы объединяют также общие генетические факторы и связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Общим генетическим фактором риска БА и цереброваскулярной недостаточности является аллель апоЕ4 [17, 29, 30]. Данный патологический ген достоверно чаще встречается у пожилых больных с БА по сравнению со здоровыми сверстниками. Частота встречаемости аллеля апоЕ4 также выше у больных с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом. У гомозиготных носителей по данному аллелю вероятность развития острой кардиальной ишемии в 9 раз превышает среднестатистическую. Установлено также, что наличие апоЕ4 в несколько раз увеличивает риск развития деменции после инсульта. В работе L. Bronge и соавт. [17] было показано, что у гомозиготных носителей по апоЕ4 отмечается более массивное поражение глубинных отделов белого вещества, выявляемое при МРТ головного мозга, чем у людей с другим генотипом.

Артериальная гипертензия в среднем и пожилом возрасте является доказанным фактором риска развития БА [29, 31]. С помощью морфологических методов исследования показано, что хроническая неконтролируемая артериальная гипертензия способствует развитию нейродегенеративных изменений, Максимально выраженных в височно-затылочной области. Взаимоотношения между БА и артериальным давлением имеют сложный характер. Так, как повышенное, так и пониженное АД могут оказывать неблагоприятное воздействие на течение нейродегенеративного процесса.

Следует отметить, что нейродегенеративные изменения, в свою очередь могут влиять на уровень артериального давления. Так, артериальная гипертензия при БА может носить вторичный характер по отношению к нейродегенеративному процессу. Известно, что при БА отмечается отложение амилоидного белка в сосудистой стенке, что ведет к снижению церебрального кровотока, и для поддержания его на нормальном уровне повышается системное АД.

Церебральный атеросклероз также является доказанным фактором риска возникновения БА. О влиянии атеросклеротического процесса на риск развития дегенеративного процесса свидетельствует исследование R.M.Kalaria и соавт. [29]. Указанные авторы у 80 % пациентов с БА при патоморфологическом исследовании обнаружили различной степени выраженности атеросклеротические изменения аорты, что было достоверно выше, чем среди сверстников без БА. В Роттердамском исследовании 284 пациента с деменцией и 1698 без деменции наблюдались в течение 3 лет. У них оценивали уровень атеросклероза, определяли наличие мерцательной аритмии, проводили нейропсихологическое и МРТ исследования. Было выявлено, что атеросклероз и мерцательная аритмия достоверно чаще встречались как у пациентов с цереброваскулярным заболеванием, так и с БА, а выраженность атеросклероза коррелировала с выраженностью деменции [27].

Повышение уровня гомоцистеина в сыворотке крови относится к сосудистым факторам риска. На фоне гипергомоцистеинемии возрастает риск тромбозов, окклюзирующих поражений сосудов и инсульта. В последнее время было показано, что гипергомоцистеинемия выявляется как при СоД, так и при БА, и приводит к активации механизмов воспаления, амилоидогенезу и микроваскулярным расстройствам [2, 28].

Обсуждаются два основных механизма, по которым наличие сердечно-сосудистых заболеваний увеличивает вероятность развития не только цереброваскулярной недостаточности, но и БА: уменьшение «церебрального резерва» и непосредственное влияние церебральной ишемии и гипоксии на течение нейродегенеративного процесса.

Известно, что при БА дегенеративный процесс долгие годы остается бессимптомным. Начальные признаки БА, такие как сенильные бляшки в структурах гиппокампового круга и глубинных отделов височных долей головного мозга, являются регулярной патоморфологической находкой у клинически здоровых пожилых лиц. Предполагается, что формирование клинической симптоматики начинается лишь тогда, когда прогрессирование дегенеративного процесса ведет к истощению внутренних компенсаторных возможностей головного мозга («церебрального резерва»). Между тем наличие дополнительного цереброваскулярного поражения головного мозга существенно уменьшает церебральные компенсаторные возможности, что приводит к манифестации клинических симптомов на более ранних стадиях дегенеративного процесса. Морфологические методы исследования свидетельствуют, что наличие даже умеренного поражения головного мозга сосудистой природы заметно укорачивает бессимптомный период БА, способствует формированию синдрома деменции при относительно мягкой выраженности нейродегенеративных изменений. Так, у больных с одинаковой степенью выраженности деменции меньшая представленность альцгеймеровских изменений обнаруживается у пациентов с сосудистыми поражениями по сравнению с «чистой» БА [29, 41].

Помимо истощения «церебрального резерва» церебральная ишемия и гипоксия оказывают непосредственное ускоряющее воздействие на темп нейродегенеративного процесса. Гипоксию мозга считают одним из факторов риска развития БА у генетически предрасположенных лиц. На патогенетическую роль церебральной гипоксии при БА указывают, в частности, наблюдения за пациентами с хроническими обструктивными заболеваниями легких [7,33]. Было показано, что при данной патологии хроническая гипоксия способствует церебральному амилоидозу, который является начальным событием патогенеза БА. При этом известно, что нейроны гиппокампа наиболее уязвимы к гипоксическому повреждению.

Патогенетическая связь между хронической сосудистой мозговой недостаточностью и альцгеймеровским нейродегенеративным процессом имеет двустороннюю направленность. Выше было показано, по каким механизмам наличие цереброваскулярного поражения может запускать или ускорять развитие нейродегенеративного процесса. Однако справедливо и обратное: нейродегенеративный процесс в своем развитии закономерно приводит к формированию или утяжелению цереброваскулярной недостаточности. Как известно, при БА отложение амилоидного белка отмечается не только в паренхиме головного мозга, но и в стенках церебральных сосудов, что приводит к формированию церебральной амилоидной ангиопатии. Церебральная амилоидная ангиопатия является причиной как ишемических, так и геморрагических церебральных инсультов. Следует также отметить, что амилоидный белок обладает мощным вазоконстрикторным эффектом.

Патоморфология. Патоморфологическая картина СмД характеризуется сочетанием типичных признаков БА и цереброваскулярной недостаточности. Общепринятыми патоморфологическими маркерами БА (см. «Болезнь Альцгеймера») являются сенильные бляшки и нейрофибриллярные сплетения. При СмД данные изменения сочетаются с церебральными инфарктами Различной величины, изменениями белого вещества вследствие патологии мелких сосудов (лейкоареоз), в некоторых случаях — с геморрагиями. Крупные лобарные очаги, так же как и микроинфаркты, локализуются в основном в височных и затылочных долях головного мозга.

Изменения церебральных сосудов представлены при СмД церебральной амилоидной ангиопатией, изменениями мелких сосудов (извитость, фиблипогиалиноз), нарушением гематоэнцефалического барьера. Интересно, что на сочетание дегенеративного процесса с микрососудистыми изменениями в виде «эндотелиальной пролиферации» и «неоваскуляризации» указывал еще А. Альцгеймер в начале XX в.

Клиника. Клиническая картина СмД отражает патогенез данного патологического состояния. В структуре СмД определяются симптомы, характерные как для БА, так и для хронической сосудистой мозговой недостаточности.

Обычно СмД формируется после 65–70 лет у пациентов, длительное время страдающих артериальной гипертензией, церебральным атеросклерозом и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Облигатным клиническим проявлением СмД являются нарушения памяти, аналогичные таковым при БА. На начальных этапах патологического процесса в наибольшей степени страдает память на текущие события и недавнее прошлое, в то время как память на отдаленные события остается относительно сохранной. Качественный нейропсихологический анализ свидетельствует о связи мнестических расстройств с поражением структур гиппокампового круга. Отмечается повышенная тормозимость следа памяти интерференцией, что проявляется значительной разницей между непосредственным и отложенным от предъявления информации воспроизведением. Дополнительная организация процесса запоминания и подсказки при воспроизведении малоэффективны. Характерны также нарушения избирательности воспроизведения, что проявляется посторонними вплетениями при попытке вспомнить нужную информацию.

Свойственные БА симптомы патологии теменно-височных отделов головного мозга при СмД в большинстве случаев выражены достаточно мягко. Вероятно, это объясняется тем, что при наличии сосудистой мозговой недостаточности синдром деменции формируется на более ранних стадиях дегенеративного процесса, до развития выраженного поражения теменно-височных отделов головного мозга. Поэтому нарушения пространственной ориентации и амнестическая афазия редко встречаются при СмД, по крайней мере до развития тяжелой деменции. Тем не менее нейропсихологическое исследование обычно выявляет пространственную дисгнозию и диспраксию и недостаточность номинативной функции речи (т. е. трудности называния предъявляемых предметов).

Важной особенностью когнитивного статуса пациентов со СмД является наличие когнитивных нарушений дизрегуляторного характера, отражающих дисфункцию лобных долей голового мозга. Следует отметить, что для начальных стадий «чистой» БА когнитивные симптомы лобной дисфункции нехарактерны. Напротив, данный вид когнитивных расстройств является наиболее частым у пациентов с хронической сосудистой мозговой недостаточностью. По нашим данным, наличие дизрегуляторных когнитивных нарушений на стадии легкой и умеренной деменции является наиболее надежным признаком смешанного (сосудисто-дегенеративного) характера патологического процесса. Этот признак позволяет разделить СмД и БА с сопутствующими, но не поражающими головной мозг сердечно-сосудистыми заболеваниями. Дизрегуляторные когнитивные нарушения проявляются уменьшением активности и темпа когнитивной деятельности (брадифрения), снижением концентрации внимания, нарушением способности планирования и программирования деятельности, динамической диспраксией [7].

В эмоциональном статусе пациентов со СмД часто определяются снижение фона настроения, депрессия, эмоциональная лабильность. Двигательные расстройства представлены нарушением походки, псевдобульбарным синдромом и другими симптомами дисциркуляторной энцефалопатии (см. выше).

Диагноз. Диагностика СмД базируется на наличии у пациента деменции и одновременном присутствии клинических, инструментальных и морфологических признаков БА и цереброваскулярного поражения головного мозга. При этом различие представлений о дефиниции СмД, о котором говорилось выше, отражаются в различиях диагностических критериев данного состояния, используемых в настоящее время (табл. 3.11).

В соответствии с МКБ-10, классифицировать как СмД можно такие случаи деменции, которые одновременно соответствуют как диагностическим критериям БА, так и СоД [6].

При использовании ишемической шкалы Хачинского диагноз СмД правомочен при наличии признаков БА и цереброваскулярной патологии, недостаточных по отдельности для объяснения всей полноты клинической картины Деменции (см. Приложение 8). Этой позиции близки рекомендации Центра Диагностики и лечения болезни Альцгеймера (Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers — ADDTC), согласно которым для постановки диагноза СмД необходимо сочетание признаков БА и сосудистого заболевания головного мозга. В соответствии с диагностическими критериями DSM-IV и NINDS-AIREN, о смешанном характере деменции можно говорить при соответствии диагностическим критериям БА и наличии клинических и/или инструментальных признаков цереброваскулярной недостаточности. При этом, в соответствии с рекомендациями NINDS-AIREN, следует избегать термина «смешанная деменция», используя вместо него термин «болезнь Альцгеймера с цереброваскулярными расстройствами».

Таблица 3.11

Диагностические критерии смешанной деменции

Ишемическая шкала Ачинского ≤4=БА, ≥7=СоД, 5 или 6=СмД
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) Случаи, удовлетворяющие критериям СоД и БА
руководство по диагностике и статистике психических заболеваний 4-го пересмотра (DSM-IV) Первичная БА с клиническими или нейровизуализационными данными СоД
Американский институт неврологических и коммуникативных расстройств и инсульта и Международная ассоциация по исследованиям и образованию в области нейронаук Возможная БА с клиническими и радиологическими признаками сопутствующих цереброваскулярных расстройств

В 2000 г. K. Rockwood и соавт. предложили диагностические критерии СмД, которые включают: 1) наличие признаков БА; 2) один или несколько из следующих признаков: внезапное начало, ступенеобразное течение, очаговые неврологические знаки, особенности когнитивных нарушений, указывающие на дополнительный сосудистый процесс либо ишемические изменения по данным МРТ головного мозга [39].

С нашей точки зрения, для обоснованного диагноза СмД необходимы не только наличие клинических и/или инструментальных признаков БА и сосудистого поражения головного мозга, но и доказательства участия каждого из указанных патологических процессов в формировании клинических симптомов деменции. Таким доказательством может служить сочетание характерных для БА первичных мнестических расстройств с характерными для сосудистой мозговой недостаточности когнитивными симптомами лобной дисфункции у пациентов с легкой и умеренной деменцией.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз СмД чаще всего проводится с «чистыми» БА и СоД, деменцией с тельцами Леви, лобно- височной дегенерацией.

В отличие от БА, СмД уже на стадии легкой деменции характеризуется сочетанием нейропсихологических симптомов патологии передних и задних отделов коры головного мозга. При «чистой» БА лобная дисфункция развивается относительно поздно, в то время как на начальных стадиях присутствуют в основном нарушения памяти, пространственного гнозиса, праксиса и речи. При СмД определяются также разной степени выраженности нарушения походки, псевдобульбарные расстройства, другая очаговая неврологическая патология, что не свойственно для «чистой» БА.

В отличие от «чистой» СоД, СмД характеризуется выраженными прогрессирующими нарушениями памяти первичного характера, которые развиваются в соответствии с законом Рибо. При «чистой» СоД аналогичные мнестические расстройства встречаются относительно редко. При СмД также часто отмечается несоответствие между тяжестью деменции и выраженностью сосудистой мозговой недостаточности, по данным клинико-инструментального исследования.

В отличие от деменции с тельцами Леви, для СмД нехарактерны зрительные галлюцинации и продолжительные флюктуации когнитивного дефицита. Также нехарактерен синдром паркинсонизма, хотя могут присутствовать симметричная гипокинезия и легкое повышение мышечного тонуса в рамках синдрома дисциркуляторной энцефалопатии. Нехарактерна прогрессирующая вегетативная недостаточность.

В отличие от ПНП, для СмД нехарактерны прогрессирующий паралич взора, разгибательная установка шеи, падения назад. Присутствуют первичные нарушения памяти, которые при ПНП выражены в незначительной степени. В отличие от МСА, для СмД нехарактерны прогрессирующая вегетативная недостаточность, скандированная речь. При МСА когнитивные нарушения редко достигают выраженности деменции, отсутствуют первичные нарушения памяти.

Лобно-височная дегенерация обычно начинается в более раннем возрасте, часто имеет семейный анамнез, не сопровождается первичными нарушениями памяти. Весьма специфичным признаком лобно-височной дегенерации является прогрессирующая афазия, нехарактерная для СмД. В отличие от СмД, при лобно-височной дегенерации отсутствуют нарушения походки и псевдобульбарные расстройства.

Лечение. Лечение СмД должно быть направлено на коррекцию имеющихся сосудистых факторов риска (см. выше) и возмещение нейротрансмиттерного дефицита (см. «Болезнь Альцгеймера»). Принципы лечения и схемы применения лекарственных препаратов при СмД такие же, как при БА и СоД. По некоторым данным, применение ацетилхолинергических и глутаматергических препаратов (мемантина) оказывает при СмД более выраженный эффект по сравнению с «чистыми» БА и СоД [33]. У пациентов пожилого возраста при достижении адекватного контроля сосудистых факторов риска прогрессирование деменции может быть достаточно медленным, возможны длительные периоды стационарного состояния.

Клинический случай. Пациент В., 72 лет, по профессии — инженер-железнодорожник, в настоящее время — на пенсии. При первом обращении предъявлял жалобы на снижение памяти на текущие события, эпизодические головные боли сдавливающего характера, неустойчивость и пошатывание при ходьбе. Указанные симптомы вызывают беспокойство пациента, но не мешают бытовой адаптации: пациент полностью себя обслуживает, выполняет домашнюю работу, общается с родственниками и друзьями, нарушений поведения не определяется.

В течение последних 5 лет страдал артериальной гипертензией с подъемами АД до 150–160/90-100 мм рт. ст., ишемической болезнью сердца в виде стенокардии напряжения 2-го функционального класса. Инфарктов миокарда, инсультов не отмечалось.

При осмотре: черепно-мозговая иннервация интактна, за исключением рефлексов орального автоматизма. Парезов нет. Мышечный тонус в норме. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Походка негрубо нарушена: шаг слегка укорочен, база ходьбы несколько расширена, незначительное пошатывание при поворотах.

Нейропсихологическое тестирование: КШОПС — 26 баллов. Не назвал число, ошибся в серийном счете (93-7=84), не вспомнил два слова из трех. При рисовании часов первый раз расположил цифры вне циферблата. При второй попытке нарисовал часы правильно.

Заключение: дисциркуляторная энцефалопатия II стадии на фоне артериальной гипертензии, атеросклероза церебральных артерий. Синдром умеренных когнитивных нарушений сосудистого характера. Назначен нолипрел (периндоприл 2 мг + индапамид 625 мкг) 1 раз в день, билобил по 40 мг 3 раза в день в течение 3 мес.

На назначенную консультацию через 3 мес. больной не явился. Повторное обращение через полтора года. Приходит в сопровождении супруги. Активных жалоб не предъявляет, считает себя здоровым человеком. Однако, со слов жены, за последний год значительно увеличились нарушения памяти: забывает, кто что сказал, что нужно сделать, имена знакомых людей, названия предметов.

При осмотре: сохраняются негрубые нарушения походки. Нейропсихологическое исследование: КШОПС — 23 балла. Не назвал число и день недели, две ошибки в серийном счете (93-7 и 72-7 сосчитать не смог), не вспомнил два слова из трех, неправильно нарисовал пятиугольники. При рисовании часов — 3 балла: цифры и циферблат не связаны друг с другом, стрелки не выполняют свою функцию. Пробы на обобщение: в ответ на вопрос «что общего между пальто и курткой» первый раз отвечает «пальто длинное, а куртка короткая». После того как врач обращает внимание на некорректность ответа, поправляется: «Обе, чтобы согревать». Характерны замедленное выполнение всех нейропсихологических проб, длительный латентный период перед включением в задание.

МРТ головного мозга: лакунарные очаги в области подкорковых базальных ганглиев, белого вещества с двух сторон. Перивентрикулярный лейкоареоз. Диффузная церебральная атрофия с акцентом в височно-теменных отделах, атрофия гиппокампа, больше слева.

Диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия III стадии на фоне гипертонической болезни, церебрального атеросклероза. Синдром смешанной (сосудисто-дегенеративной) деменции.

В данном случае наблюдается прогрессирование когнитивных нарушений у пациента пожилого возраста с неконтролируемой артериальной гипертензией, распространенным атеросклерозом. На время второго обращения когнитивные расстройства достигают выраженности деменции, так как ограничена самостоятельность пациента (приходит на прием в сопровождении супруги, самостоятельно активных жалоб не предъявляет). Можно предполагать смешанный, сосудисто-дегенеративный характер деменции, так как:

• имеются выраженные прогрессирующие нарушения эпизодической (текущие события) и семантической (названия предметов) памяти, что является одним из наиболее важных клинических признаков болезни Альцгеймера;

• имеются также нарушения регуляции произвольной деятельности (импульсивность в пробах на обобщения, при рисовании часов) в сочетании с нарушениями походки по типу лобной дисбазии, что типично для хронической сосудистой мозговой недостаточности;

• данные МРТ свидетельствуют как о сосудистом (лакунарные очаги, лейкоареоз), так и дегенеративном процессе (атрофия с акцентом в височно-теменных отделах, атрофия гиппокампа).

Литература

1. Дамулин И.В., Яхно H.H. Сосудистая мозговая недостаточность у пациентов пожилого и старческого возраста (клинико-компьютерно-томографическое исследование) // Журн. невропатол. и психиатрии. — 1993. — Т. 93. - № 2. — С. 10–13.

2. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / Под ред. Н.Н.Яхно. — М., 2002. - 85 с.

3. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец A.A., Яхно H.H. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. / В кн.: «Болезни нервной системы». Под ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана. — М., 2003. — С. 231–302.

4. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции / В сб.: «Достижения в нейрогериатрии». Под ред. Н.Н.Яхно, И.В.Дамулина. — M.: ММА, 1995. — Ч. 2. — С. 189–232.

5. Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии // Неврол. журн. — 2006. — Т. 11. — Приложение № 1. — С. 57–63.

6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). — Женева, ВОЗ, 1995. - 317 с.

7. Мхитарян Э.А., Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера и цереброваскулярные расстройства // Неврол. журн. (Приложение). - 2006. - № 1. — С. 4–12.

8. Преображенская И.С., Яхно H.H. Сосудистые когнитивные нарушения: клинические проявления, диагностика, лечение // Неврол. журн. — 2007. — Т. 12. - № 5. — С. 45–50.

9. Яхно H.H., Дамулин К.В., Бибиков Л.Г. Хроническая сосудистая мозговая недостаточность у пожилых: клинико-компьютерно-томографические сопоставления // Клиническая геронтология. — 1995. - № 1. — С. 32–36.

10. Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 1: двигательные нарушения // Неврол. журн. — 2001. — Т. 6. - № 2. — С. 10–16.

11. Яхно H.H., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения // Неврол. журн. — 2001. — Т. 6. - № 3. — С. 10–19.

12. Яхно H.H., ВейнА.М., Голубева В.В. и др. Психические нарушения при лакунарном таламическом инфаркте // Неврол. журн. — 2002. — Т. 7. — С. 34–37.

13. Яхно H.H., Захаров В.В.. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии // Рус. мед. журн. — 2002. — Т. 10. - № 12–13. — С. 539–542.

14. Яхно H.H., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии // Журн. неврол. и психиатрии. — 2005.-Т. 105.-№ 2.-С. 13–17.

15. Amar К., Wilcock G. Fortnightly review: vascular dementia // B.M.J. - 1996. - Vol. 312.-P. 227–231.

16. Barker W.W., Luis C.A., Kashuba A. et al. Relative frequencies of Alzheimer disease, Lewy body, vascular and frontotemporal dementia, and hippocampal sclerosis in the State of Florida Brain Bank // Alzheimer Dis. Assoc. Disord. - 2002. - Vol. 16. - P. 203–212.

17. Bronge L., Fernaeus S.E., Blomberg M. et al White matter lesions in Alzheimer patients are influenced by apolipoprotein E genotype 11 Dement. Geriatr. Cogn. Disord. - 1999. - Vol. 10.-P. 89–96.

18. Carlson L.A., Gottfries C.G., Winblad B. Vascular dementia: ethiological, pathogenic clinical and therapeutic aspects. - Basel: S.Karger, 1994. - P. 20–24.

19. Chui H. Ischemic vascular dementia / In: «Dementia update. Education program syllabus». American Academy of Neurology. - San-Diego, 2000. - P. 130–146.

20. Cummings J.L. Vascular subcortical dementias: clinical aspects / In: «Vascular dementia. Ethiological, pathogenetic, clinical and treatment aspects». L.A.Carlson, C.G.Gottfries B.Winblad (Eds). - Basel: S.Karger, 1994. - P. 49–52.

21. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment // Stroke. - 2004. - Vol. 35. - P. 1010–1017.

22. Fu C., Chute D.J., Farag E.S., Garakian J. etal. Comorbidity in dementia: an autopsy study 11 Arch. Pathol. Lab. Med. - 2004. - Vol. 128. - № 1. - P. 32–38.

23. Hachinski V. Vascular dementia: radical re-definition / In: «Vascular dementia: ethiology, pathogenesis and clinical aspects». L.A.Carlson, S.G.Gottfries, B.Winblad (Eds). - Basel: S.Karger, 1994. - P 2–4.

24. Hachinski V.C., Lassen M.A., Marshall J. Multi-infarct dementia. A case of mental deterioration in the elderly // Lancet. - 1974. - Vol. 2. - P. 207–210.

25. Hershey L.A., Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia / In: Handbook of Demented Illnesses. J.C.Morris (Ed.). -NY: Marcel Dekker, Inc., 1994. - P. 335–351.

26. Hirono N., Kitagaki H., Kazui H. et al. Impact of white matter changes on clinical manifestation of Alzheimer's disease A quantitative study // Stroke. - 2000. - Vol. 31.- P. 2182–2188.

27. Hofman A., Ott A., Breteler M.M.B. et al Atherosclerosis, apolipoprotein E, and prevalence of dementia and Alzheimer's disease in the Rotterdam study // Lancet — 1997. - Vol. 349.-P. 151–154.

28. Hulette C.M. Brain banking in the United States // J. Neuropathol. Exp. Neurol. - 2003. - Vol. 62. - № 7. - P. 715–722.

29. Kalaria R.N., Lewis H., Cookson N.J., Shearman M. The impact of cerebrovascular disease on Alzheimer's pathology in elderly // Neurobiol. Aging. - 2000. - Vol. 21. - № 1S. - P. 66–67.

30. Kalmijn S., Feskens E.J.M., Launer L.J., Kromhout D. Cerebrovascular disease, the Apolipoprotein e4 allele, and cognitive decline in a community-based study of elderly men // Stroke. - 1996. - Vol. 27. - P. 2230–2235.

31. Kivipelto M., Helkala E.L., Laakso M. et al Middle life vascular risk factors and Alzheimer's disease in later life: longitudinal population based study // Br. Med. J. - 2001.-Vol. 322.-P. 1447–1451.

32. Korczyn A.D. Mixed Dementia-the Most Common Cause of Dementia // Ann. NY Acad. Sci. - 2002. - Vol. 977. - P. 129–134.

33. Kumar V., Messina J., Hartman R., Cicin-Sain A. Presence of vascular risk factors in AD patients predicts greater response to cholinesterase inhibition // Neurobiol. Aging. - 2000. - Vol. 21. - № 1. - P. 218.

34. Looi J., Sachdev P. Differentiation of vascular dementia from AD on neuropsychological tests // Neurology. - 1999. - Vol. 53(4). - P. 670–678.

35. Madureira S., Guerreiro M., Ferro J.M. Dementia and cognitive impairment three months after stroke // Eur. J. Neurol. - 2001. - Vol. 8(6). - P. 621–627.

36. O'Brien J.Т., Wiseman R., Burton E.J. Cognitive Associations of Subcortical White Matter Lesions in Older People // Ann. NY Acad. Sci. - 2002. - Vol. 977. - P. 436–444.

37. Pasquir E, Douay X., Delmaire C. et al. Clinical and imaging characteristis of vascular dementia in memory clinic // Neurobiol. Aging. - 2000. - Vol. 21. - № 1. - P. 127.

38. Rockwood K., Black S., Gauthier S. et al. Clinical and neuroimaging findings in mixed dementia / In: «Research and practice in AD». - Springer publish company, 2001. - Vol. 5.-P. 115–122.

39. Rockwood K, Macknight C., Wentzel C. et al The Diagnosis of «Mixed» Dementia in the Consortium for the Investigation of Vascular Impairment of Cognition (CIVIC) // Ann. NY Acad. Sci. - 2000. - Vol. 903. - P. 522–528.

40. Roman G.C., Tatemichi Т.К., Erkinjuntti T. et al. Vascular dementia: diagnostic criteria for research studies Report of the NINDS-AIREN International Workshop // Neurology. - 1993. - Vol. 43. - P 250–260.

41. Snowdon D.A., Greiner L.H., Mortimer J.A. et al Brain infarction and the clinical expression of Alzheimer's disease. The Nun Study // JAMA. -1997. - Vol. 277. - № 10. - P 813–817.

Деменция с тельцами Леви

Деменция с тельцами Леви (син.: «болезнь диффузных телец Леви», «сенильная деменция с тельцами Леви») представляет собой хроническое прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, морфологическая картина которого характеризуется образованием специфических внутриклеточных образований — телец Леви, которые диффузно распространены в корковых и подкорковых отделах головного мозга.

Своим названием деменция с тельцами Леви (ДТЛ) обязана тельцам Леви, которые представляют собой округлые эозинофильные цитоплазматические включения, состоящие из белков разрушенного цитоскелета: альфа-синуклеина и убиквитина. Впервые тельца Леви были описаны немецким неврологом Ф.Г.Леви в 1912 г., который обнаружил их в базальном ядре Мейнерта и дорсальном ядре блуждающего нерва у пациентов с болезнью Паркинсона. В 1919 г. К.Н.Третьяков обнаружил те же включения в нейронах черной субстанции и предложил называть их «тельцами Леви». Обнаружение таких цитоплазматических включений в стволово-подкорковых структурах по сегодняшний день является важнейшим патоморфологическим признаком болезни Паркинсона [9, 17].

Во второй половине XX в. стали появляться описания случаев «необычной» локализации телец Леви в коре головного мозга. При этом клиническая картина характеризовалась прогрессирующей деменцией, часто в сочетании с симптомами паркинсонизма. Большинство данных работ принадлежало японским ученым. В 1970-1980-х годах японские невропатологи (K.Kosaka и соавт.) детально описали локализацию и гистохимические особенности корковых телец Леви у пациентов с клиникой деменции. Было предложено называть такое состояние сенильной деменцией с тельцами Леви. Некоторое время предполагалось, что данный клинико-морфологический вариант деменции является исключительно редким, однако затем это мнение было опровергнуто. Также было показано, что обнаружение телец Леви в коре головного мозга сопряжено со значительным своеобразием клинической картины деменции, которое позволяет заподозрить ДТЛ [7, 10].

Эпидемиология. По последним данным, ДТЛ является весьма распространенным заболеванием. Она лежит в основе 15 % деменций в пожилом возрасте, занимая, таким образом, 2-е место (после БА) среди всех причин деменции, обусловленных нейродегенеративными заболеваниями [15, 18]. Однако в повседневной клинической практике это заболевание редко распознается, что связано с недостаточной осведомленностью неврологов, психиатров и врачей других специальностей о клинических признаках ДТЛ. Поэтому чаще всего пациенты с данным заболеванием прижизненно получают диагноз «сосудистая деменция», «болезнь Альцгеймера» или «болезнь Паркинсона с деменцией».

Этиология, патогенез, патоморфология и нейрохимия. Этиология и патогенез ДТЛ изучены недостаточно. В отношении этого заболевания, так же как и в отношении БА, предполагается важная роль генетической предрасположенности. Среди возможных генетических факторов риска ДТЛ называются ген аполипопротеина Е4 (апоЕ4), паркин, гены, кодирующие альфа-синуклеин и убиквитин-гидролазу. Несомненным фактором риска ДТЛ является пожилой возраст. Средний возраст начала заболевания составляет 70 лет. Мужчины болеют ДТЛ несколько чаще женщин [12, 17].

Предполагается, что в основе ДТЛ лежит нарушение метаболизма белка внутренней мембраны нейрона — альфа-синуклеина. В связи с этим в литературе употребляется термин синуклеинопатия для обозначения характера патологического процесса при ДТЛ. К синуклеинопатиям помимо ДТЛ относятся также болезнь Паркинсона и мультисистемная атрофия, что говорит об этиопатогенетическом родстве данных заболеваний, которые отличаются в основном локализацией телец Леви (см. ниже). Следует учитывать, что при патоморфологическом исследовании корково-подкорковые тельца Леви выявляются у 6–8% общей популяции старых людей, в том числе в отсутствие клиники деменции или экстрапирамидных нарушений. Предполагается, что в этих случаях речь идет о начальных (доклинических) стадиях одной из форм нейродегенеративных заболеваний с тельцами Леви [1, 18].

При БП тельца Леви находят, главным образом, в стволово-подкорковых структурах: черной субстанции, полосатых телах, дорсальном ядре блуждающего нерва, голубом пятне и др. Также преимущественно подкорковая, но еще более обширная диссеминация телец Леви с большей заинтересованностью постсинаптических дофаминергических нейронов, мозжечка, появлением глиальных включений отмечается при мультисистемной атрофии. При ДТЛ тельца Леви широко рассеяны как в стволово-подкорковых образованиях, так и в коре головного мозга («диффузный вариант дегенеративного процесса с тельцами Леви», по Kosaka K. et al., 1984). При этом наибольшее число телец Леви отмечается в коре височных и лобных долей и базальных ганглиях. Выделяют также «переходный тип», который характеризуется поражением стволово-подкорковых структур и начальными признаками диффузного коркового распространения дегенеративного процесса [1, 17, 18].

Приблизительно в 30 % случаев ДТЛ наблюдается сочетание телец Леви с морфологическими признаками БА, такими как сенильные бляшки. По договоренности, установленной среди патоморфологов, в отсутствие поздних альцгеймеровских изменений, например нейрофибриллярных сплетений, такая картина не дает основания для формальной диагностики БА. Однако допускается, что у части больных с ДТЛ в формировании синдрома деменции принимают участие токсическое действие диффузного и локального церебрального амилоидоза. В других случаях присутствует сочетание дегенеративного процесса с тельцами Леви и хронической сосудистой мозговой недостаточности. Указанные сопутствующие патологические процессы могут влиять на темп развития когнитивных нарушений, их характеристики и течение ДТЛ [3, 7, 8, 15].

С нейрохимической точки зрения, ДТЛ характеризуется множественной нейротрансмиттерной недостаточностью и в наибольшей степени ацетилхолинергическим дефицитом. По выраженности недостаточности ацетилхолинергической нейротрасмиттерной системы ДТЛ превосходит многие другие нейродегенеративные заболевания, в том числе БА. При ДТЛ страдает как ядро Мейнерта, аксоны клеток которого проецируются в корковые отделы, так и интерпедункулярное ядро ствола мозга, ответственное за регуляцию цикла «сон-бодрствование» и принимающее участие в обеспечении позы тела. Снижение ацетилхолинергической активности в стволовых структурах, вероятно, отвечает за формирование столь важных отличительных симптомов ДТЛ, как колебания уровня бодрствования, концентрации внимания (так называемые флюктуации) и синдрома нарушения поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз (см. ниже) [4, 11, 16, 17].

Клиническая картина. Клиническая картина ДТЛ характеризуется сочетанием когнитивных, поведенческих, двигательных и вегетативных расстройств (см. табл. 3.12).

Таблица 3.12

Основные клинические характеристики деменции с тельцами Леви

Когнитивные расстройства Аффективные и поведенческие нарушения Двигательные расстройства Вегетативные расстройства
Нарушение концентрации внимания, малые и большие флюктуации, зрительно-пространственные расстройства, нарушения регуляции произвольной деятельности, нарушение памяти по типу недостаточности воспроизведения Депрессия, зрительные иллюзии и галлюцинации, нарушение поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз, преходящие состояния спутанности сознания с дезориентировкой в месте и времени Гипокинезия, повышение мышечного тонуса по пластическому типу, постуральный и кинетический тремор, нарушение постуральных рефлексов, диспраксия ходьбы, падения Ортостатическая гипотензия, обмороки, нарушения вегетативной иннервации сердца, центральные апноэ во сне, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, задержка мочеиспускания

Одним из основных когнитивных симптомов ДТЛ, который определяется на всех стадиях заболевания, в том числе и наиболее ранних, является нарушение концентрации внимания. В основе этого симптома лежит уменьшение активации коры головного мозга со стороны стволово-подкорковых структур вследствие ацетилхолинергической нейротрансмиттерной недостаточности. Больные становятся замедленными, заторможенными, не могут долго поддерживать напряженную умственную работу, быстро истощаются, устают, отвлекаются от начатого дела или же прекращают всякую деятельность [2,4, 6,11, 17].

Нарушения концентрации внимания при ДТЛ носят колеблющийся характер: в отдельные моменты пациенты демонстрируют достаточно высокий уровень психической активности, а в другое время способность к познавательной и интеллектуальной деятельности нарушена в значительной степени. Подобные колебания уровня внимания и психической активности называются флюктуациями. Родственники пациентов с ДТЛ нередко обращают внимания на кратковременные периоды бездеятельности с «пустым» или «отсутствующим» взглядом, что также рассматривается как проявление флюктуации внимания. Часто флюктуации внимания связаны с суточным циклом, когда более выраженные расстройства отмечаются в вечернее время [2,4, 6,11,17].

При значительном нарастании выраженности указанных нарушений формируются преходящие просоночные состояния со спутанностью сознания, дезориентировкой в месте и времени, иногда — иллюзорно-галлюцинаторными нарушениями. Такие состояния могут сохраняться в течение нескольких дней или даже недель (так называемые большие флюктуации). «Большие» флюктуации часто развиваются на фоне общеинфекционного заболевания, дисметаболических расстройств, после травм, оперативных вмешательств, при обострении сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, но нередко бывают и без видимой причины. Предвестником «большой» флюктуации обычно являются нарушения цикла «сон-бодрствование» и появление психотических расстройств (галлюцинаций и/или иллюзий) [2, 4].

Во время «большой» флюктуации пациент не полностью осознает окружающее, перестает вступать в контакт, становится молчаливым. Параллельно отмечается ухудшение двигательных функций в виде трудностей при ходьбе, появления или нарастания брадикинезии и ригидности. Учащаются застывания, увеличиваются постуральные расстройства, неустойчивость при ходьбе, в то время как тремор, наоборот, имеет тенденцию к угасанию. Одновременно отмечается значительное нарастание тяжести нервно-психических расстройств. Значительно уменьшается активность психической деятельности, беглость речи, ориентация в месте и времени. Следует отметить что такие симптомы, как нарушение способности к обобщению, неузнавание предметов (зрительно-предметная агнозия), фрагментарность мышления, прямо связаны с тяжестью декомпенсации: у пациентов в периоде умеренного по тяжести ухудшения не отмечается нарастания дефицита предметного гнозиса или абстрактного мышления [2, 4].

При выходе из «большой» флюктуации пациент полностью или частично амнезирует события, происходившие с ним в течение этого времени. Когнитивные, другие нервно-психические и двигательные расстройства значительно регрессируют, но, тем не менее, состояние пациента становится хуже, чем было до «большой» флюктуации [2, 4].

Другим типичным проявлением ДТЛ являются зрительные и пространственные расстройства (часто их объединяют в общий синдром зрительно-пространственные расстройства). При этом нарушается процесс зрительного восприятия и узнавания внешних образов. Больные могут пожаловаться на ухудшение зрения, особенно в темное время суток, в сумерки могут обознаться и принять неодушевленный предмет за человека или животное. При нейропсихологическом исследовании нарушения зрительного восприятия проявляются трудностями узнавания предметов на картинке, особенно в усложненных пробах (недорисованные или наложенные друг на друга изображения). Зрительные нарушения всегда сочетаются с нарушениями пространственных функций. Последние выражаются в невозможности нарисовать часы со стрелками или узнать время по часам, трудностями ориентировки в пространстве: на улице, в метро и др. [2, 11, 17].

Предполагается, что в основе зрительно-пространственных расстройств при ДТЛ лежит поражение как корковых, так и подкорковых структур головного мозга. Атрофический процесс при этом заболевании максимально выражен в теменно-затылочной области, в которой находятся корковое представительство зрительного анализатора (затылочная доля) и пространственных функций (нижние отделы теменных долей). Поражение полосатых тел также играет роль в нарушениях пространственного синтеза. Кроме того, зрительно-пространственные расстройства при ДТЛ частично могут носить вторичный характер, связанный с нарушением регуляции произвольной деятельности в результате дисфункции лобных долей [2, 4].

Нарушения регуляции произвольной деятельности проявляются невозможностью или существенными затруднениями планирования, организации и контроля мнестико-интеллектуальной активности и поведения. Больные легко отвлекаются от начатого дела и переключаются на посторонние дела, т. е. не могут долго следовать однажды выбранной программе действий (импульсивность). Возможна и обратная ситуация, когда больные «застревают» На каком-либо этапе программы и не могут перейти на следующий этап. Это приводит к бесцельным повторениям одних и тех же действий или высказываний (персеверации). В основе таких дизрегуляторных расстройств при ДТЛ лежит дисфункция коры лобных долей головного мозга, которая развивается в результате нарушения их связей с подкорковыми отделами головного мозга и патологическими изменениями в самой лобной коре [2, 4, 11, 17].

Память при ДТЛ может некоторое время оставаться относительно нормальной при наличии других нервно-психических расстройств или нарушается, но в значительно меньшей степени, чем при БА. Нарушения памяти при ДТЛ связаны, главным образом, с недостаточностью самостоятельного активного извлечения информации. Функции запоминания и хранения информации остаются более сохранными, что проявляет себя отложенными спонтанными воспоминаниями или сохранностью воспроизведения в облегченных условиях (например, когда пациенту предлагаются подсказки или выбор из нескольких альтернативных вариантов) [2, 4, 6].

Первичные нарушения речи считаются нехарактерными для ДТЛ, хотя и не исключают данный диагноз [15].

В эмоционально-аффективной и поведенческой сфере по мере прогрессирования патологического процесса также происходят закономерные изменения. Дебют заболевания часто сопровождается понижением фона настроения и развитием депрессии. Иногда депрессия предшествует развитию когнитивных нарушений, становясь, таким образом, самым первым симптомом заболевания. Депрессия при ДТЛ не сопровождается выраженным увеличением тревоги, но на первый план выступают соматические (нарушения сна, аппетита, хронические боли, патологическая фиксация на неприятных физических ощущениях), эмоциональные (снижение фона настроения, пессимизм) и когнитивные (повышенная утомляемость, общая слабость) симптомы [1,2, 4, 17].

Весьма специфическим симптомом ДТЛ являются зрительные галлюцинации. Нередко им предшествуют иллюзии, когда больные ошибочно принимают неодушевленный предмет за человека или животное. В основе данных ошибок восприятия лежат, как уже было указано ранее, зрительно-пространственные расстройства. Впоследствии на смену иллюзиям приходят зрительные галлюцинации, обычно в виде образов людей (нередко знакомых) или животных. Галлюцинации носят повторяющийся характер и обычно возникают в вечернее или ночное время. Критика к ним на начальных этапах болезни сохранна: больные понимают, что данные зрительные образы им только кажутся. Однако в дальнейшем, по мере усиления деменции, критическое восприятие собственных галлюцинаций может ослабляться [4, 5, 16].

Зачастую галлюцинации беспокоят пациентов и их родственников значительно больше и нередко оказывают более дезадаптирующее влияние, чем симптомы когнитивной дисфункции. На ранней стадии заболевания галлюцинации отмечаются у 25–50 % пациентов, на поздней стадии заболевания частота их развития доходит до 80 % [15]. Как правило, галлюцинации четко очерчены и предметны: больные довольно подробно описывают цвет, форму, размер и действия объектов. Иногда галлюцинации носят устрашающий характер. Типичным симптомом является уменьшение выраженности или полное исчезновение галлюцинаций при попытках взаимодействия с ними. Так, пациенты сообщают, что при попытке прикоснуться к мнимому человеку или животному последние исчезают. Галлюцинации способны влиять на поведение больных, например, у пациентов может снижаться аппетит, если они видят на столе насекомых. Иногда зрительные галлюцинации сопровождаются слуховыми: так, одна из пациенток описывала вокруг себя множество козлят и больше всего ее раздражало их сопение. Больные могут слышать речь, звуки, шумы, издаваемые персонажами галлюцинации. В то же время изолированные слуховые галлюцинации не характерны для ДТЛ. Редко наблюдаются обонятельные и тактильные галлюцинации, связанные со зрительными. Галлюцинации при ДТЛ могут быть как спонтанными, так и медикаментозно обусловленными у пациентов, получающих противопаркинсонические препараты в индивидуально избыточных дозах. При этом, несмотря на снижение дозы противопаркинсонического препарата или его отмену, галлюцинации продолжают сохраняться длительное время и регрессируют медленно. Нередко развитию галлюцинаций предшествует изменение цикла «сон-бодрствование» — пациенты испытывают бессонницу ночью и сонливы днем, что характерно для «больших» флюктуаций [4, 5, 16, 17].

К другим психическим расстройствам относятся бредовые расстройства. Как правило, бред наблюдается на стадии развернутой деменции. Спектр бредовых расстройств при ДТЛ достаточно широк и включает бред преследования, ущерба, двойников и т. д. При прогрессировании деменции бред имеет тенденцию к угасанию.

Весьма характерен для ДТЛ синдром нарушения поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз. На начальных этапах болезни данные нарушения представлены яркими, иногда устрашающими сновидениями, во время которых пациент может совершать неконтролируемые движения. В частности, описаны случаи падения с кровати из-за резких движений или причинение травмы супругу. Данный вид диссомнических расстройств является одним из наиболее ранних симптомов ДТЛ и формируется до развития выраженных когнитивных, галлюцинаторных и двигательных расстройств. К другим видам нарушений цикла «сон-бодрствование» относятся приступы психомоторного возбуждения по ночам (так называемый синдром захода солнца, который может быть и при других деменциях), дневная сонливость, спутанность сознания с дезориентацией в месте и времени после ночного или дневного сна («сонное опьянение») [17].

Когнитивные и другие нервно-психические нарушения в большинстве случаев ДТЛ сочетаются с двигательными расстройствами, в структуре которых доминируютэкстрапирамидные паркинсонические нарушения, представленные гипокинезией, повышением мышечного тонуса по пластическому типу, постуральным и кинетическим тремором, нарушением устойчивости. В большинстве случаев гипокинезия и ригидность выражены симметрично с обеих сторон. Асимметрия акинетико-ригидного синдрома считается нехарактерной для ДТЛ, но не исключает данного диагноза. Также нетипичен, но наблюдается в отдельных случаях тремор покоя. Выраженность экстрапирамидных нарушений существенно варьирует от субклинических и малозаметных до грубых расстройств, которые дезадаптируют пациента и требуют назначения противопаркинсонических препаратов. Последние оказывают хороший эффект в отношении уменьшения выраженности гипокинезии и ригидности, но могут провоцировать зрительные галлюцинации. В большинстве случаев паркинсонизм оказывается первым клиническим проявлением, заметным для самого больного и окружающих его людей [12, 13, 18].

Походка пациентов с ДТЛ характеризуется уменьшением длины шага, шарканьем, трудностями инициации ходьбы, нарушением равновесия при начале движения, смене направления и остановке. Нарушения походки имеют сложную патофизиологию, в основе которой лежат как экстрапирамидные расстройства, так и диспраксия ходьбы, связанная с нарушением функции лобных долей головного мозга [4].

В последние годы все большее внимание уделяется вегетативным расстройствам при ДТЛ. Синдром прогрессирующей вегетативной недостаточности в настоящее время также принято рассматривать в качестве характерного и закономерного проявления этого заболевания. Основными проявлениями данного симптомокомплекса при ДТЛ являются ортостатическая гипотензия, обмороки, нарушения вегетативной иннервации сердца с тенденцией к формированию синдрома слабости синусового узла, центральные апноэ во сне, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, запоры, задержки мочеиспускания. В основе прогрессирующей вегетативной недостаточности при ДТЛ лежит поражение вегетативных центров парасимпатической и симпатической системы в гипоталамусе и стволе головного мозга [4].

К важным диагностическим признакам ДТЛ относятся также падения. Патогенез падений различен: они могут быть связаны с ортостатической гипотензией, позными нарушениями или расстройствами внимания [15].

Как и другие заболевания с экстрапирамидными симптомами, ДТЛ характеризуется повышенной чувствительностью к нейролептикам. Пациенты с этим заболеванием склонны к формированию выраженных нейролептических побочных реакций даже в ответ на применение небольших доз нейролептиков. С этим связано резкое ухудшение состояния больных вплоть до развития летального исхода при неадекватных попытках купировать психотические расстройства (галлюцинации, бред) нейролептиками, обычно применяющимися в таких случаях при других психических заболеваниях [15].

Диагноз. Диагностика ДТЛ базируется на характерном сочетании когнитивных, других нервно-психических, экстрапирамидных и вегетативных нарушений, наличии флюктуации выраженности наблюдающихся расстройств. Общепринятые диагностические критерии ДТЛ приведены в таблице 3.13

Таблица 3.13

Критерии диагноза «вероятная деменция с тельцами Леви» (McKeith I.G.et al.,1996)

1. Обязательный признак — прогрессирующее нарушение когнитивных функций, достаточное по выраженности для того, чтобы препятствовать нормальным социальным и профессиональным функциям (деменция). Выраженные нарушения памяти необязательно присутствуют на начальных стадиях, но, как правило, имеются на развернутых стадиях заболевания. На начальных стадиях характерно наличие «лобно-подкорковых» когнитивных расстройств: нарушение внимания, зрительно-пространственных способностей, регуляции произвольной деятельности и др.
2. По меньшей мере два из следующих признаков:
• колебания выраженности когнитивных нарушений, внимания, тревожности (флюктуации);
• повторяющиеся зрительные галлюцинации (подробные, детальные);
• симптомы паркинсонизма, не связанные с приемом нейролептиков.
3. Дополнительные диагностические критерии:
• расстройство поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз;
• повышенная чувствительность к нейролептикам;
• снижение активности дофаминергической медиации в подкорковых базальных ганглиях, по данным ОФЭКТ или ПЭТ.
4. Признаки, не противоречащие диагнозу ДТЛ:
• повторяющиеся падения или обмороки;
• преходящие необъяснимые эпизоды потери сознания;
• выраженная вегетативная недостаточность (ортостатическая гипотензия, недержание мочи);
• галлюцинации других модальностей (не зрительные);
• систематизированный бред;
• депрессия;
• относительная сохранность медиальных структур височных долей при КТ/ МРТ;
• изменения при сцинтиграфии сердца;
• выраженная медленноволновая активность на ЭЭГ с транзиторными острыми волнами в височных отведениях.
5. Диагноз ДТЛ маловероятен при наличии:
• связанной с перенесенным инсультом очаговой неврологической симптоматики или постинсультных изменений при визуализации мозга;
• каких-либо других заболеваний мозга или соматических заболеваний, достаточных для объяснения клинической картины;
• развития паркинсонизма только на стадии тяжелой деменции.
6. Временная последовательность симптомов:
Диагноз ДТЛ правомочен, если деменция развивается до формирования синдрома паркинсонизма, одновременно с этим или в течение одного года после манифестации паркинсонизма.

Нейровизуализационное исследование при ДТЛ имеет вспомогательное значение: наличие патологических изменений на КТ или МРТ головного мозга не является обязательным для диагноза. Тем не менее существует специфический нейровизуализационный признак ДТЛ, который рассматривается в качестве дополнительного подтверждения диагноза: значительное расширение задних рогов боковых желудочков (см. рис. 2.4). Также весьма характерен перивентрикулярный лейкоареоз.

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз проводят с другими наиболее распространенными причинами выраженных когнитивных нарушений в пожилом возрасте, такими как болезнь Альцгеймера, сосудистая деменция, лобно-височная лобарная дегенерация, болезнь Паркинсона с деменцией.

Для болезни Альцгеймера, особенно пресенильной формы, весьма характерно развитие прогрессирующих речевых нарушений по типу акустико-мнестической афазии, которые крайне нетипичны для ДТЛ. Экстрапирамидные симптомы встречаются редко и обычно на стадии тяжелой деменции. Нехарактерны также прогрессирующая вегетативная недостаточность и «большие» флюктуации. Галлюцинаторные расстройства встречаются значительно реже и в основном только на стадии умеренной и тяжелой деменции. Есть также различия по данным нейровизуализации: при БА атрофический процесс наиболее выражен в области гиппокампа и височно-теменных отделов, а при ДТЛ — теменно-затылочных.

СоД характеризуется указаниями на значимые цереброваскулярные расстройства в анамнезе. Характерна очаговая неврологическая симптоматика в виде псевдобульбарного синдрома, асимметричных пирамидных расстройств, нарушений ходьбы, которые носят характер лобной диспраксии. КТ/МРТ головного мозга выявляет признаки сосудистого поражения: очаговые изменения белого и/или серого вещества, выраженный лейкоареоз. С другой стороны, для СоД нетипичны иллюзорно-галлюцинаторные нарушения и «большие» флюктуации.

Лобно-височная дегенерация обычно характеризуется более ранним возрастом начала (50–70 лет), часто (не менее трети случаев) прослеживается семейный анамнез. Отличительными признаками являются преобладание поведенческих нарушений над когнитивными, прогрессирующая динамическая или амнестическая афазия. Нехарактерны экстрапирамидные расстройства, за исключением крайне редкой формы сочетания лобно-височной деменции с паркинсонизмом с локализацией патологического гена на 17-й хромосоме (так называемая ЛВД с паркинсонизмом — 17, см. «Лобно-височная дегенерация»). Нейровизуализационная картина характеризуется атрофическим процессом преимущественно передней локализации (лобные и передние отделы височных долей), часто асимметричным.

Наиболее труден диагноз: ДТЛ с болезнью Паркинсона с деменцией. По основным клиническим характеристикам оба состояния весьма похожи. Однако при БП деменция развивается спустя 5-10 лет и более от появления экстрапирамидных симптомов. При ДТЛ деменция и другие нервно-психические нарушения либо опережают двигательные расстройства, либо развиваются одновременно с ними, либо формируются в первые 1–2 года от появления двигательных нарушений. Для БП на ранних стадиях более характерны асимметричность ригидности, гипокинезии и тремор покоя.

Лечение и прогноз. Для лечения ДТЛ применяются те же препараты, что и для лечения БА. Это связано с тем, что основным нейрохимическим субстратом данного заболевания также является ацетилхолинергическая недостаточность. Для коррекции нейротрансмиттерных нарушений при ДТЛ применяются ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепезил, галантамин, ривастигмин) и модуляторы NMDA-рецепторов (мемантин). Так как нейротрансмиттерные нарушения при ДТЛ выражены в большей степени, чем при БА, ответ на проводимую терапию при ДТЛ нередко оказывается более заметным, чем при БА [3, 12, 17].

Поскольку для ДТЛ весьма характерны психиатрические симптомы (галлюцинации, спутанность сознания), часто встает вопрос о назначении нейролептиков. С патогенетической точки зрения применение данных препаратов крайне нежелательно, так как для ДТЛ в целом характерна повышенная чувствительность к данным препаратам, весьма велик процент развития двигательных осложнений. Следует отметить, что зрительные галлюцинации, как правило, значительно регрессируют на фоне терапии ингибиторами ацетилхолинэстеразы и/или мемантином. В крайних случаях допустимо назначение атипичных нейролептиков, которые редко вызывают экстрапирамидные побочные эффекты (кветиапин, оланзапин, клозапин) [4, 17].

Для лечения синдрома паркинсонизма при ДТЛ используются малые дозы препаратов леводопы (до 500 мг). Предпочтительна монотерапия препаратами леводопы. Присоединение других противопаркинсонических препаратов (агонисты дофаминовых рецепторов, амантадин, ингибиторы МАО-B) значительно увеличивает риск возникновения галлюцинаторных расстройств при относительно небольшом эффекте в отношении двигательных расстройств. Доза препаратов леводопы подбирается индивидуально, рекомендуются меньшие дозы по сравнению с БП. При возникновении осложнений (в виде галлюцинаций) используют сочетание препаратов леводопы с ацетилхолинергической терапией. Если данная тактика не приносит ожидаемого эффекта, следует уменьшить дозу леводопы. Однако в случае значительного утяжеления двигательных нарушений возвращаются к первоначальной дозе и в схему лечения добавляют атипичные нейролептики (см. выше). Следует отметить, что неустрашающие галлюцинации при сохранной критике и адекватном поведении не всегда нуждаются в неотложной медикаментозной коррекции [12, 13, 18].

Для лечения синдрома нарушения поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз используются препараты мелатонина или малые дозы клоназепама. Следует отметить, что клоназепам, как и все препараты из группы бензодиазепинов, оказывает негативное влияние на когнитивные функции, поэтому при ДТЛ он должен использоваться с осторожностью [17].

Особую терапевтическую ситуацию представляет собой ведение пациентов с ДТЛ во время «больших» флюктуаций. Значительное нарастание выраженности имеющихся нарушений требует госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии и тщательного мониторирования жизненно важных функций. Необходимо обеспечить введение достаточного количества жидкости, контроль питания, коррекцию имеющихся нарушений со стороны внутренних органов и системного метаболизма. Если до этого не проводилась терапия ацетилхолинергическими препаратами, ее следует начать по обычной схеме. При трудностях глотания можно использовать ривастигмин в форме питьевого раствора, который может быть введен через назогастральный зонд. Применение нейролептиков для купирования психотических нарушений крайне нежелательно. Однако при отсутствии эффекта от других видов лечения допустимо использование малых доз кветиапина или оланзапина [4].

ДТЛ характеризуется весьма быстрым темпом прогрессирования когнитивных и других психических расстройств, который превышает таковой при БА. Поэтому прогноз достаточно серьезен. Как правило, между начальными проявлениями и фазой тяжелой деменции проходит 4–5 лет [4, 8, 12, 17].

Клинический случай. Больная Н., 68 лет, по профессии — учитель, в настоящее время не работает. Жалуется на снижение памяти, скованность и замедленность движений, нарушения походки, частые падения.

Больна 4 года. Дебют болезни с исподволь возникшей общей замедленности движений и ухудшения памяти и внимания. Постепенно появились аспонтанность, безынициативность, сонливость, родные отметили некоторое эмоциональное притупление. Через год после начала болезни был поставлен диагноз болезни Паркинсона. Стала получать наком в дозе 375 мг (по 0,5 табл. 3 раза в день). В такой дозе больная принимала препарат регулярно в течение 3 лет, отмечался умеренный положительный эффект в отношении двигательных симптомов. Однако постепенно состояние пациентки ухудшалось. Усугубились гипокинезия, нарушения походки. Стали более выраженными аспонтанность, сонливость, нарушения памяти. Присоединились психотические расстройства в виде зрительных иллюзий (принимала за человека перекинутую через спинку стула одежду или за живое существо — сложенное белье), периодических галлюцинаций (больная сообщает о маленьких человекоподобных существах, живущих у нее в доме, которых она периодически видит и даже слышит, как они общаются между собой свистом), появился бред ущерба. Периодически имеет место агнозия на лица: больная не может узнать своего мужа, пока тот не заговорит.

Анамнез жизни: без особенностей. Семейный анамнез не отягощен. Со стороны соматического статуса патологии не выявлено.

При осмотре: больная в ясном сознании, контактна, в месте и времени ориентирована, поведенчески не всегда адекватна, некритична. Фон настроения снижен, отмечается умеренная психомоторная заторможенность. Со слов родственников, вследствие имеющихся психических нарушений больная не полностью самостоятельна, нуждается в помощи при общении с другими людьми. Самообслуживание не страдает, но иногда требуются напоминания и контроль.

В неврологическом статусе: черепные нервы без патологии. Оживлены рефлексы орального автоматизма. Отмечается диспросодия: речь тихая, монотонная, интонационно не окрашена. Парезов нет. Сухожильные рефлексы несколько повышены, D=S. Патологические пирамидные симптомы отсутствуют. Мышечный тонус умеренно повышен по пластическому типу в конечностях и аксиальной мускулатуре. Отмечаются гипомимия и гипокинезия. В пробе Ромберга устойчива, но выявляется умеренно выраженное нарушение постуральных рефлексов. Походка: замедлена, шаг укорочен, повороты затруднены, шарканье, ахейрокинез с обеих сторон, пропульсии. Тремора нет. Нарушений чувствительности, тазовых и мозжечковых расстройств не выявляется. Ортостатической гипотензии нет.

Нейропсихологическое исследование: КШОПС — 23 балла. В пробе на серийный счет смогла выполнить только первое действие, не вспомнила два слова из трех, неправильно перерисовала пятиугольники. Выраженные трудности при рисовании часов, перерисовывании сложных геометрических фигур. Все пробы делает в замедленном темпе, часто отвлекается и быстро устает. Афатических нарушений не выявлено.

Клинический анализ крови выявил легкую анемию. Биохимический анализ крови, анализ мочи — без патологии. ЭКГ в норме. На глазном дне ангиосклероз сетчатки. УЗДГ: атеросклеротические изменения магистральных артерий головы, стеноз левой внутренней сонной артерии на 50 %.

МРТ головного мозга: диффузный атрофический процесс с акцентом в теменно-затылочных отделах, выраженное расширение задних рогов боковых желудочков с двух сторон. Умеренный перивентрикулярный лейкоареоз.

Диагноз: деменция с тельцами Леви.

В представленном случае отмечается одновременный дебют экстрапирамидных и когнитивных нарушений. Когнитивные нарушения носят полифункциональный характер: отмечаются нарушения памяти, пространственного праксиса, лицевого гнозиса. По выраженности они достигают стадии деменции, так как пациентка несамостоятельна при взаимодействии с другими лицами, нуждается в напоминаниях и контроле при самообслуживании. Диагноз деменции с тельцами Леви в данном случае базируется на характерном сочетании деменции с экстрапирамидными расстройствами и зрительными галлюцинациями. Весьма характерно, что галлюцинаторные расстройства провоцируются небольшими дозами леводопы.

Литература

1. Левин О.С. Болезнь диффузных телец Леви (деменция с тельцами Леви) / В кн.: «Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагностике и лечению» Под ред. В.Н.Штока, И.А.Ивановой-Смоленской, О.С.Левина. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — С. 233–256.

2. Преображенская И.С. Когнитивные нарушения при деменции с тельцами Леви // Неврол. журн. — 2006. — Приложение № 1. — С. 19–26.

3. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврол. журн. — 2006. — Приложение№ 1. — С- 4-12.

4. Яхно Н.Н., Преображенская И.С- Деменция с тельцами Леви // Неврол. журн. — 2003.- № 6. — С. 4–12.

5. Ballard С., McKeith, Yarrisor R. et al. A detaieled phenomenological comparison of complex visual hallucinations n dementia with Lewy bodies and Alzheimer's disease // Int. Psychogeriatr. - 1997. - Vol- 9. - № 4. - P. 381–388.

6. Doubleday E.S., SnowdenJ.S, Warma A.R. et al. Qualitative performance charactetistics differentiate dementia with Lewy bodies and Alzheimer's disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 2002.- Vol 72. - P. 602–607.

7. Gibb W.R.G., Erisi M.M, Lees A.J. Clinical and pathological features of diffuse cortical Lewy bodies disease(Lewy bodies dementia) // Brain. - 1987. - Vol. 110. - P. 1131–1153.

8. Hansen L.A., Samuel W. Criteia for Alzheimer's disease and the nosology of dementia with Lewy bodies // Neurology — 1997. - Vol. 48. - P. 126–132.

9. Karla S., Bergeron C., Langs AE. - Lewy bodies disease and dementia. A review // Arch. Intern. Med. - 1996. - Vol. 3 — P 487–493.

10. Kosaka K., Yoshmura M., Ikda K. et al. Diffuse type of Lewy bodies disease: Progressive dementia with abunant cortical Lewy bodies and senile changes of various degree — a new disease? //Clin. Neuropathol. - 1984. - Vol. 3. - P. 185–192.

11. Lennox G.G. Lowe J.S. Dementia with Lewy bodies / In: «Bailliere's Clinical Neurology». - 1997. - Vol. 6. - P. 117–165.

12. Lippa C.F., O'Connel B. Dementia with parkinsonism: Alzheimer's disease or Lewy bodies disease? // Neurology- 1997. - Vol. 48. - P. A142.

13. Litvan I. Parkinsons-dementia syndromes / In: «Parkinson's Disease and Movement Disorders». J.Jankovic, E.Toosa (Eds). - Williams Wilkins, 1998. - P. 819–836.

14. Lopez O.L., Hamilton R.L., Lecker J.T. et al Severity of cognitive impairment and the clinical diagnosis of AD with Lewy bodies // Neurology. - 2000. - Vol. 54. - № 9. - P. 1113–1123.

15. McKeith I.G., Galasko D., Iosaka K. et al Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies // Neurology. - 1996. - Vol. 47. - № 5.-P. 1113–1123.

16. Morris S., Olichney J., Сору-Вloom J. Psychosis in dementia with Lewy bodies // Semin. Clin. Neuropsychiatry. - 1998. - Vol. 3. - P. 51–60.

17. Perry P., McKeith I., Perry E. Dementia with Lewy bodies. Clinical, pathological and treatment issues. - Cambride, 1995. - 510 p.

18. Quinn N.P. Parkinsonism — recognition and differential diagnosis // BMJ. - 1995- Vol. 310.-P. 447–452.

Локальные корковые атрофии

Лобно-височная дегенерация

Лобно-височная дегенерация (ЛВД) представляет собой морфологически разнородный дегенеративный процесс с преимущественным поражением лобных и передних отделов височных долей головного мозга. История изучения ЛВД восходит к XIX в., когда в 1892 г. пражский невролог Арнольд Пик описал 71-летнего пациента с выраженными речевыми расстройствами, трудностями узнавания и называния предметов и вербальными парафазиями. На аутопсии была обнаружена локальная асимметричная атрофия левой височной доли с баллонообразной деформацией нейронов. В течение многих лет этот вид деменции рассматривался как клинико-морфологический вариант БА. В 1911 г. А. Альцгеймер повторно описал указанные выше патоморфологические изменения, отметив их различие с характерными для БА. Тогда же А.Альцгеймер предложил называть характерные для ЛВД внутриклеточные включения «тельцами Пика», а саму болезнь — «болезнью Пика». Данное название вошло в большинство руководств по неврологии и психиатрии и международные классификации болезней [2, 4].

В дальнейшем стало известно, что болезнь Пика представляет собой лишь один из вариантов деменции с преимущественным поражением лобных и височных долей головного мозга. При этом у большинства пациентов с атрофическим процессом данной локализации выявляются иные патоморфологические изменения, отличные от болезни Пика, при одинаковой клинической картине. В 1994 г. шведские и британские специалисты предложили термин «лобно-височные дегенерации» для дегенеративного процесса указанной локализации независимо от конкретного патоморфологического варианта [18].

Среди всех пациентов с деменцией больные с ЛВД составляют 5 %, а среди всех случаев пресенильных деменций — 20 %. ЛВД находится на 2-м месте после БА в списке причин деменций в пресенильном возрасте (до 65 лет). Заболеваемость ЛВД составляет 2,2 случая для возраста 40–49 лет; 3,3 случая — для 50–59 лет и 8,9 случая — для 60–69 лет на 100 тыс. населения в год [25]. Хотя традиционно ЛВД относится к пресенильным деменциям, начало болезни после 65–70 лет не исключает данный диагноз. Заболеваемость у мужчин несколько выше, чем у женщин (соотношение 1,7:1) [1, 2, 25].

Этиология и патогенез. Этиология ЛВД точно не установлена, но несомненна этиологическая роль генетической отягощенности. Семейный анамнез прослеживается в 30–50 % случаев болезни, при этом семейные формы характеризуются аутосомно-доминантным типом передачи. Семейные случаи связаны с мутацией гена, кодирующего микротубул-ассоциированный тау-протеин (тау-позитивный вариант ЛВД), или програнулина (убиквитин-позитивный вариант ЛВД). Оба патологических гена локализуются на длином плече 17-й хромосомы. Описываются также другие мутации, которые локализуются на 3, 9 и 14-й хромосомах [17].

Патогенез ЛВД нуждается в дальнейшем изучении. Предполагается, что ведущую роль играет нарушение метаболизма тау-протеина, который входит в состав внутренней мембраны нейронов. В связи с этим ЛВД относится к группе так называемых тау-патий, в которую также входят прогрессирующий надъядерный паралич и кортико-базальная дегенерация. Представляет интерес, что клинические признаки указанных заболеваний иногда отмечаются в некоторых случаях ЛВД (например, клиника лобно-височной деменции может сочетаться с атипичным паркинсонизмом и ограничением вертикального взора, характерными для прогрессирующего надъядерного паралича и кортико-базальной дегенерации).

Патоморфология. ЛВД характеризуется локальными дегенеративно-атрофическими изменениями в лобных и височных долях головного мозга. Чаще всего и в наибольшей степени страдают лобные доли, в особенности орбито-фронтальная кора, передние и медиальные отделы височных долей головного мозга. Весьма характерны асимметрия атрофического процесса, при этом в 50 % случаев отмечается преимущественное страдание левого полушария. В 20 % случаев в патологический процесс вовлекается преимущественно правое полушарие головного мозга, а симметричное поражение описывается приблизительно в 30 % случаев [8].

Заинтересованность лобных или височных долей неодинакова у разных пациентов. Одновременное поражение лобных и височных долей головного мозга наблюдается в 40–50 % случаев. У 25–30 % пациентов атрофический процесс развивается преимущественно в лобных долях, а у 25–30 % — в височных. Возможно также вовлечение в патологический процесс теменной коры. Нередко одновременно с корковой атрофией выявляются дегенеративные изменения в области черной субстанции, полосатых тел, бледного шара, таламуса, других подкорковых структур и передних рогов спинного мозга. Поражение подкорковых базальных ганглиев может приводить к присоединению экстрапирамидных двигательных расстройств, а передних рогов спинного мозга — к амиотрофиям и фасцикуляциям (синдром бокового амиотрофического склероза — деменции лобного типа) [8].

Гистохимические изменения при ЛВД характеризуются значительным полиморфизмом, который, однако, мало отражается на клинических особенностях заболевания. В зависимости от наличия и гистохимического состава интранейрональных цитоплазматических включений выделяют 4 основных гистохимических типа [17]:

• тау-позитивный, убиквитин-позитивный тип;

• тау-позитивный, убиквитин-негативный тип;

• тау-негативный, убиквитин-позитивный тип;

• тау-негативный, убиквитин-негативный (недифференцированный, икровакуольный) тип.

Наиболее часто встречается недифференцированный (микровакуольный) тип, который характеризуется отсутствием специфических гистологических изменений. Данный тип составляет приблизительно 60 % случаев ЛВД. При этом определяются гибель корковых нейронов, спонгиоформная дегенерация или микровакуолизация нейронов, небольшой субкортикальный глиоз. Данные изменения наблюдаются преимущественно в лобной и отчасти височной коре головного мозга. Лимбическая система и полосатые тела вовлекаются в небольшой степени [1, 2].

Тау-позитивные включения отмечаются приблизительно в 25 % случаев ЛВД. При этом весьма характерны гибель корковых нейронов, широко распространенный и выраженный глиоз. Спонгиоформные изменения или микровакуолизация отсутствуют или выражены в минимальной степени. Наряду с поражением лобных и височных долей головного мозга часто также страдают лимбическая система и полосатые тела. К тау-позитивному варианту ЛВД относятся болезнь Пика, сочетание лобно-височной деменции с паркинсонизмом, кортико-базальная дегенерация [13].

Убиквитин-позитивные включения отмечаются приблизительно в 15 % случаев ЛВД. При этом часто отмечается дополнительная заинтересованность двигательных нейронов головного и спинного мозга, которая может оставаться клинически не значимой или проявляться синдромом бокового амиотрофического склероза [1, 2, 17].

Клиническая картина. ЛВД характеризуется незаметным началом и неуклонным прогрессированием и проявляется когнитивными, эмоциональными и поведенческими нарушениями, характерными для патологии лобной и височных долей головного мозга. Обычно заболевание начинается на 6-м десятилетии жизни, однако описаны случаи как с более ранним (в том числе и на 4-м десятилетии жизни), так и с более поздним началом [1, 2, 4, 13]. Особенностью ЛВД является преобладание в начале заболевания поведенческих расстройств над когнитивными нарушениями. Когнитивные нарушения на начальных этапах патологического процесса могут быть малозаметны, а их выявление требует тщательного нейропсихологического исследования.

Первыми клиническими проявлениями ЛВД обычно являются постепенно нарастающиенарушения в эмоционально-волевой и поведенческой сфере, которые проявляются безразличием к окружающему и одновременным снижением критики (расторможенностью) [1, 2, 4, 13]. Данные изменения часто трактуются окружающими как рассеянность и забывчивость. Также обращает на себя внимание изменение характера больного. При этом сам пациент обычно не предъявляет каких-либо жалоб или они носят формальный характер. Развиваются аспонтанность, снижение мотивации и инициативы, апатия, эмоциональное притупление, безразличие, уменьшение речевой и двигательной активности. Недостаточность критики приводит к тому, что больные начинают неправильно вести себя в обществе, становятся бестактными, могут позволить себе грубые и вызывающие замечания или нескромные вопросы. Характерны дурашливость, плоский юмор, нарушение общественных приличий, сексуальная несдержанность. Часто изменяются пищевые пристрастия, повышается тяга к сладкой и богатой углеводами пище, могут появиться булимия (обжорство, утрата чувства насыщения), чрезмерное курение и употребление спиртных напитков. Возможны повышенная раздражительность, агрессивность, антиобщественное поведение. На развернутых стадиях пациенты начинают пренебрегать личной гигиеной, формируется так называемое полевое поведение (т. е. полное игнорирование общества и окружающих людей). Характерны бездеятельность либо стереотипная и малопродуктивная активность, эхолалия и эхопраксия. Типичные поведенческие симптомы ЛВД указаны в Шкале оценки поведенческих нарушений при ЛВД, приведенной в таблице 3.14.

Таблица 3.14

Шкала оценки поведенческих нарушений при лобно-височной дегенерации (МсМuгау А. еt al., 2006)*

Основные симптомы:
1. Несдержанность (в речевых высказываниях, поступках, сексуальном поведении).
2. Пренебрежение общественными приличиями (грубое, нетактичное или асоциальное поведение).
3. Апатия (пассивность, инертность, инактивность).
4. Гипоманиакальное поведение: избыточная активность, резонерство, чрезмерная и нерелевантная веселость, гиперсексуальность.
5. Эмоциональная холодность и безразличие.
6. Снижение критики: больные не осознают собственный поведенческий дефект.
Дополнительные симптомы:
1. Невыполнение гигиенических процедур.
2. Интеллектуальная ригидность.
3. Быстрая отвлекаемость.
4. Изменение пищевого поведения.
5. Навязчивости и стереотипное поведение.
6. Импульсивное поведение.

* Шкала основана на диагностических критериях ЛВД, предложенных D. Nеагу и соавт. (1998) [24]. Для оценки выраженности нарушений каждый симптом оценивается по 5-балльной системе: 1 — нет симптома; 2 — характерен в незначительной степени; 3 — характерен в умеренной степени; 4 — очень характерен; 5 — чрезвычайно характерен. Суммарный балл = 0-60 баллов.

Исследование когнитивных функций выявляет у пациентов с ЛВД выраженные нарушения регуляции произвольной деятельности и в значительной части случаев нарушение речи [13, 17]. Нарушение регуляции произвольной деятельности приводит к трудностям программирования и контроля, нарушению абстрагирования, способности к обобщению, выявлению сходств и различий, вынесению суждений и умозаключений. На начальных этапах заболевания нарушения регуляции произвольной деятельности проявляются лишь во время выполнения наиболее сложных заданий, требующих способности создавать новые программы действий и гибкости мышления. При проведении нейропсихологического тестирования пациенты с ЛВД начинают упрощать условия задания. Например, в тесте «кулак-ребро-ладонь» вместо заданной программы выполняют «кулак-ребро-кулак». По мере прогрессирования заболевания нарушения программирования и контроля распростраяются на все сферы когнитивной деятельности. Пациенты не могут следовать какой-либо определенной цели, их действия становятся хаотичными и бессмысленными, характерны выраженные персеверации.

Наряду с нарушениями программирования и контроля, типичным видом когнитивных расстройств при ЛВД являются нарушения речи. Изредка речевые расстройства являются первым симптомом заболевания, которое в таких случаях может начинаться по типу первичной прогрессирующей афазии. Однако чаще нарушения речи развиваются одновременно с дизрегуляторными и поведенческими расстройствами.

Наиболее характерны для ЛВД нарушения речи в виде прогрессирующей динамической или/и амнестической афазии [1,13,17]. Описывается также развитие мутизма, т. е. полное исчезновение спонтанной речевой активности.

Прогрессирующая динамическая афазия отражает заинтересованность левой лобной доли головного мозга. Для данного вида речевых расстройств характерно уменьшение беглости речи: больные становятся немногословными, говорят отдельными грамматически не связанными друг с другом словами или словосочетаниями (так называемый телеграфный стиль). Из спонтанной речи пациентов исчезают глаголы. Часто речь пациента сводится к односложным ответам на поставленный вопрос, в то время как спонтанная речь редуцируется. Характерны логоклонии (повторения последних слогов слова), заикание с быстрым многократным повторением отдельных слогов, палилалия (повторения последних слов или фраз собственного высказывания), эхолалия (повторение слов или фраз собеседника), речевые стереотипии (навязчивые повторения одних и тех же слов, фраз или целых высказываний), может быть дизартрия. Персеверации и другие ошибки отмечаются как в устной, так и в письменной речи пациента.

При преимущественном поражении левой височной доли клинические проявления речевых нарушений соответствуют картине амнестической афазии. Наиболее ранний симптом данного вида речевых нарушений — недостаточность номинативной функции речи, т. е. затруднения при назывании предметов. Вначале забываются низкочастотные существительные, т. е. те, которые относительно редко встречаются в языке. На развернутых стадиях заболевания речь пациентов содержит мало существительных, вместо которых используются местоимения, нарушается узнавание существительных в обращенной речи, из-за чего частично страдает понимание. При этом беглость и грамматический строй речи пациента не нарушается, но она становится малосодержательной из-за отсутствия существительных.

В типичных случаях ЛВД память на события жизни остается относительно сохранной вплоть до стадии тяжелой деменции. Однако при углубленном нейропсихологическом исследовании выявляются нарушения памяти, связанные со снижением активности и избирательности воспроизведения. Последнее проявляется вплетениями посторонней информации при попытке вспомнить что-либо.

Таблица 3.15

Особенности клинической картины лобно-височной дегенерации в зависимости от преимущественной локализации атрофического процесса

Преимущественно лобные доли Преимущественно височные доли
Преимущественно левосторонняя атрофия Снижение инициативы, депрессия, раздражительность, динамическая афазия, дизартрия, «заикание», речевые стереотипии Амнестическая афазия, дизлексия, холодность, враждебность
Преимущественно правосторонняя атрофия Снижение критики, расторможенность, утрата чувства такта, неопрятность, навязчивые действия «Эмоциональная агнозия» (неузнавание эмоций окружающих лиц), безучастность, асоциальное поведение

Другие неврологические симптомы на ранних стадиях заболевания обычно отсутствуют или ограничиваются оживлением так называемых примитивных рефлексов: орального автоматизма, хватательных, феномена противодержания. Относительно рано развиваются тазовые расстройства в виде недержания мочи, которое обычно не вызывает субъективного беспокойства у самого пациента. Для развернутых стадий ЛВД характерны симметричная гипокинезия, изменения походки по типу лобной апраксии. Данная походка характеризуется трудностями начала ходьбы, «прилипанием» к полу, шарканьем, мелкими шажками, расширением базы ходьбы, неустойчивостью и падениями, которые особенно часто возникают в начале ходьбы или при поворотах [1,2, 13, 17].

Клиническая картина ЛВД может варьировать в зависимости от преимущественной локализации патологического процесса (табл. 3.15).

У небольшого числа пациентов с ЛВД отмечаются также другие неврологические симптомы. Описывается семейная форма данного заболевания с началом в среднем возрасте и сочетанием в клинической картине деменции лобного типа с акинетико-ригидным синдромом, который плохо реагирует на препараты леводопы (так называемая лобно-височная деменция с паркинсонизмом) [13, 17]. В основе данной формы ЛВД лежит мутация гена микротубул-ассоциированного тау-протеина на 17-й хромосоме, а гистохимическая картина соответствует тау-позитивному варианту. Другой редкой формой ЛВД является комплекс «боковой амиотрофический склероз-деменция лобного типа» [5]. Как следует из названия, данная форма характеризуется сочетанием деменции лобного типа с симптомами БАС в виде прежде всего периферических парезов с фасцикуляциями. Гистохимические изменения в этих случаях соответствуют убиквитин-позитивному варианту ЛВД. Описывается также сочетание лобной деменции, паркинсонизма и симптомов БАС.

ЛВД является неуклонно прогрессирующим заболеванием. Средняя продолжительность жизни пациентов с ЛВД составляет 8-11 лет [1, 2, 13]. Для развернутых стадий болезни характерны сочетание выраженных когнитивных и поведенческих нарушений лобного характера с нарушениями памяти и апракто-агностическим синдромом, значительные двигательные расстройства как диспраксического, так и экстрапирамидного характера. На поздних стадиях заболевания дифференциальный диагноз между ЛВД и другими формами деменции, в частности БА, весьма затруднен. Смерть наступает в результате обездвиженности, развития пролежней или присоединения легочной или мочевой инфекции. Основные стадии прогрессирования ЛВД приведены в таблице 3.16.

Таблица 3.16

Клиническая характеристика основных стадий лобно-височной дегенерации

I стадия
Поведение: снижение критики, утрата чувства такта.
Когнитивные функции: нарушение мышления, регуляции произвольной деятельности, негрубая аномия. Память, зрительно-пространственные функции, счетные операции — относительно интактны.
Двигательная сфера: без патологии.
II стадия
Поведение: выраженное снижение критики, синдром Клювера-Бьюси (нарушение пищевого и сексуального поведения, неузнавание эмоций окружающих лиц («эмоциональная агнозия»), гиперметаморфозиз (избыточное внимание к каждому объекту в поле зрения, чрезмерная вербальная и поведенческая реакция на видимые объекты), гиперорализм (постоянное жевание, сосание, причмокивание и др.).
Когнитивные функции: выраженные нарушения мышления, регуляции произвольной деятельности, речевые стереотипии, афазия. Память, зрительно-пространственные функции, счетные операции — относительно интактны.
Двигательная сфера: без патологии.
III стадия
Поведение: апатико-абулический синдром (отсутствие мотивации и побуждений к каким-либо действиям, бездеятельность).
Когнитивные функции: выраженные нарушения мышления, регуляторных функций, речи (вплоть до мутизма). Могут быть также нарушения памяти, зрительно-пространственных функций и счета.
Двигательная сфера: паркинсонизм, возможны пирамидные знаки.

Диагноз. Диагностика ЛВД основана на характерных клинических и инструментальных данных. Заподозрить ЛВД следует при постепенном начале и непрерывном прогрессировании эмоциональных, поведенческих и когнитивных нарушений лобного характера и/или речевых расстройств, нередко в сочетании с физикальными признаками лобной дисфункции (рефлексы орального автоматизма, хватательные рефлексы, феномен противодержания). Пресенильный возраст начала и семейный анамнез также свидетельствуют в пользу диагноза ЛВД, но не обязательны для данной нозологической формы.

При исследовании крови и мочи патологии не обнаруживается. ЭЭГ не выявляет специфических нарушений. При сочетании ЛВД с поражением двигательного нейрона необходимо проведение электронейромиографии, которая выявляет изменения, характерные для нейронопатии.

Компьютерная рентгеновская или магнитно-резонасная томография головного мозга в типичных случаях выявляет локальную атрофию лобных и/или височных долей головного мозга, часто асимметричную (см. рис. 2.5) Однако этот признак не является абсолютно чувствительным и специфичным. Он может отсутствовать у ряда пациентов с достоверным диагнозом ЛВД, а может обнаруживаться у пациентов с иной церебральной патологией (например, БА).

Наиболее высокочувствительным диагностическим методом является функциональная нейровизуализация: позитронно-эмиссионная и однофотонно-эмиссионная компьютерная томография. Данные методики выявляют снижение метаболизма и кровотока в заинтересованной области — передних отделах лобных и височных долей головного мозга. Однако, как и структурная визуализация, методы функциональной визуализации также не являются абсолютно специфичными.

В МКБ-10 диагностическая позиция «лобно-височная дегенерация» отсутствует, однако имеются критерии диагноза одной из частых гистохимических форм ЛВД — болезни Пика. Так как болезнь Пика по клинике неотличима от других гистохимических вариантов ЛВД, критерии МКБ-10 можно использовать для диагностики ЛВД в целом.

Диагностические критерии болезни Пика по МКБ-10 включают [3]:

А. Наличие деменции.

Б. Постепенное начало и непрерывное прогрессирование.

В. Симптомы преимущественного поражения лобных долей головного мозга, в том числе не менее двух из следующих признаков:

1) эмоциональное уплощение;

2) утрата чувства такта, дистанции;

3) некритичное, «расторможенное» поведение, утрата самоконтроля;

4) апатия или непродуктивная деятельность;

5) афазия.

Г. На начальных стадиях болезни память и функции теменных долей головного мозга остаются относительно интактными.

В широкой клинической практике и исследовательских целях наряду с диагностическими критериями МКБ-10 используются также диагностические критерии, предложенные группой британских и шведских экспертов (Lund and Manchester Group) (табл. 3.17) [18, 24].

Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз ЛВД следует проводить с наиболее распространенными нозологическими формами деменции (БА, сосудистая и смешанная деменция, ДТЛ), а также дегенеративными заболеваниями с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев.

Таблица 3.17

Диагностические критерии лобно-височной лобарной дегенерации (Nеагу D. et al., 1998)

I. Обязательные признаки:
А. Незаметное начало и постепенное прогрессирование.
Б. Быстрое появление трудностей взаимодействия в обществе.
В. Ранняя утрата самоконтроля за поведением.
Г. Эмоциональное уплощение, заметное уже на ранних стадиях заболевания.
Д. Раннее снижение критики
II. Дополнительные признаки:
А. Поведенческие расстройства:
1) неопрятность, несоблюдение личной гигиены;
2) снижение гибкости и инертность мышления;
3) быстрая отвлекаемость;
4) гиперорализм и изменения пищевого поведения;
5) стереотипное поведение, персеверации;
6) импульсивное поведение.
Б. Речевые расстройства:
1) уменьшение продуктивности речи:
• аспонтанная речь, редуцированная до ответов на вопросы;
• «телеграфный стиль»;
2) стереотипии;
3) эхолалия;
4) персеверации;
5) мутизм.
В. Физикальные признаки:
1) оживление примитивных рефлексов (хватательные, рефлексы орального автоматизма, феномен противодержания);
2) недержание мочи;
3) гипокинезия, ригидность, тремор;
4) низкое или лабильное артериальное давление.
Г. Параклинические данные:
1) нейропсихологический профиль: когнитивные нарушения лобного характера, отсутствие нарушений памяти или восприятия;
2) ЭЭГ: отсутствие специфических изменений;
3) нейровизуализация: преимущественная атрофия лобных и/или передних отделов височных долей.
III. Признаки, не противоречащие диагнозу:
1) начало до 65 лет, наличие подобного заболевания у родственников первой линии;
2) псевдобульбарный паралич, мышечная слабость, фасцикуляции (сочетание с болезнью моторного нейрона отмечается у небольшого числа пациентов).
IV. Признаки, исключающие диагноз ЛВД:
А. Анамнестические и клинические:
1) внезапное начало;
2) предшествующая черепно-мозговая травма;
3) ранняя выраженная амнезия;
4) пространственная дезориентация;
5) «разорванность» речи и мышления;
6) миоклонии;
7) парезы и параличи (кроме комплекса «БАС-деменция»);
8) мозжечковая атаксия;
9) хореоатетоз.
Б. Параклинические:
1) нейровизуализация: преимущественная атрофия по: тцентральных отделов или их функциональный дефицит;
2) лабораторные данные, указывающие на системные дисметаболические расстройства или воспалительные заболевания центральной нервной системы, такие как рассеянный склероз, сифилис, СПИД, герпетический энцефалит.
V. Признаки, делающие диагноз ЛВД маловероятным:
1) хронический алкоголизм в анамнезе;
2) устойчивая артериальная гипертензия;
3) наличие в анамнезе сосудистого заболевания.

В отличие от БА, для начальных стадий ЛВД нехарактерны нарушения памяти на текущие события и события жизни, длительное время сохраняется ориентировка в месте и времени. Напротив, очень рано развиваются выраженное снижение критики, эмоциональные расстройства, нарушения поведения. При БА данные симптомы наблюдаются обычно только на стадии выраженной деменции. Инструментальные исследования при ЛВД свидетельствуют об акценте дегенеративно-атрофических изменений на передних отделах головного мозга, в то время как при БА — на задних.

Сосудистая и смешанная деменция характеризуется наличием клинических и инструментальных признаков значимого цереброваскулярного заболевания, которое делает диагноз ЛВД маловероятным. При смешанной деменции отмечаются также прогрессирующие нарушения памяти на текущие события, амнестическая дезориентировка во времени, а на более поздних стадиях — нарушение ориентации в пространстве.

Отличительными особенностями деменции с тельцами Леви являются флюктуации выраженности когнитивных и поведенческих расстройств, связанные с колебаниями уровня внимания, и психотические расстройства, прежде всего в виде зрительных галлюцинаций. Следует подчеркнуть, что наличие данных признаков практически полностью исключает диагноз ЛВД, так как в их основе лежат принципиально иные нейрохимические изменения. Принято считать, что флюктуации когнитивных нарушений и зрительные галлюцинации связаны с ацетилхолинергической недостаточностью. При ЛВД ацетилхолинергическая система характеризуется относительной сохранностью. Кроме того, при ЛВД отсутствуют зрительно-пространственные нарушения, которые являются центральной чертой когнитивных нарушений при ДТЛ. При ДТЛ отсутствуют нарушения речи, весьма характерные для ЛВД.

При дегенеративных заболеваниях с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев и «подкорковом» варианте сосудистой деменции развивается вторичная дисфункция лобных долей головного мозга, что может вызывать затруднения при дифференциальном диагнозе с ЛВД. Однако поражение полосатых тел при патологических процессах «подкорковой» локализации сопровождается развитием выраженных зрительно-пространственных нарушений, которые не отмечаются при ЛВД. С другой стороны, в большинстве случаев к ЛВД присоединяются речевые нарушения по типу динамической и/или амнестической афазии, которые отсутствуют при заболеваниях с преимущественным поражением подкорковых базальных ганглиев.

Лечение и прогноз. На сегодняшний день ЛВД остается малокурабельным заболеванием. Ацетилхолинергические препараты неэффективны, так как симптомы ЛВД не связаны с недостаточностью ацетилхолинергической системы. Опыт применения глутаматергических препаратов невелик, хотя мемантин может быть полезен в стандартных дозах.

Учитывая данные о роли серотонинергической недостаточности в патогенезе эмоциональных и поведенческих нарушений при ЛВД, вероятно, в качестве базисной терапии целесообразно использовать серотонинергические препараты (флуоксетин, пароксетин, флувоксамин, сертралин и др.). К настоящему времени имеются немногочисленные свидетельства эффективности селективных ингибиторов обратного захвата серотонина в отношении поведенческих и эмоциональных расстройств при ЛВД [29].

ЛВД является непрерывно прогрессирующим заболеванием. Темп прогрессирования более медленный по сравнению с пресенильной БА. Однако через 8-11 лет от появления первых симптомов развивается тяжелая инвалидизация, обусловленная как психическими нарушениями, так и нарушениями походки и дисфункцией тазовых органов.

Клинический случай. Пациент Ф., 56 лет, продавец в мясном отделе супермаркета, приходит на прием в сопровождении супруги. Самостоятельно жалоб не предъявляет.

Со слов жены, в течение последнего года появились трудности на работе: сослуживцы упрекают его в лени и ненадлежащем выполнении своих обязанностей. Изменилось также поведение дома: стал апатичен, большую часть времени лежит на диване, дремлет или читает в газетах анекдоты. Домашнюю работу выполняет только после нескольких напоминаний жены, крайне неохотно и небрежно, при этом часто раздражается. Проявляет меньший интерес к детям и внукам, без колебания отталкивает их, чего раньше никогда не было. Время от времени дразнит свою собаку, что тоже необычно. Обращает на себя внимание изменение пищевого поведения пациента: он не может сдержаться и начинает есть, как только еда подана, не дожидаясь остальных членов семьи, начинает есть один даже тогда, когда приглашены гости. Испытывает повышенный аппетит и ест больше, чем раньше. Изменились пищевые пристрастия: стал в больших количествах употреблять сладости, в чай и кофе кладет по 5–6 ч.л. сахара. По поводу указанных поведенческих особенностей принимал антидепрессанты (миансерин) без какого-либо положительного эффекта.

Анамнез жизни: без особенностей. Всегда отличался хорошим здоровьем. Не курит, алкоголь не употребляет.

Отец пациента умер в возрасте 65 лет. Причину смерти отца пациент не знает. Со слов жены, ее свекор в последние 2–3 года жизни был «немного странным, угрюмым, ничем не интересовался, все время молчал». Матери пациента 78 лет, страдает артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хроническим пиелонефритом.

При осмотре: в ясном сознании, правильно ориентирован в месте и времени. Критика к своему состоянию отсутствует, считает себя здоровым человеком. Объяснить особенности своего поведения не может. Не испытывает подавленного настроения. Бред, галлюцинации отсутствуют. Речь пациента редуцирована и сводится к односложным ответам на вопросы, самостоятельно разговор не поддерживает.

В неврологическом статусе: черепно-мозговая иннервация интактна, за исключением рефлексов орального автоматизма, двусторонний хватательный рефлекс, феномен противодержания с двух сторон. Других двигательных, чувствительных и координаторных нарушений не выявляется.

Нейропсихологическое исследование: КШОПС — 28 баллов. Ошибается в серийном счете (72-7=45) и при составлении предложения (вместо предложения написал «все хорошо»). В тесте на рисование часов долго не может понять задание, но затем рисует правильно. Значительно уменьшено число слов в пробах на литеральные и категориальные ассоциации. Лишние импульсы и множественные персеверации в пробе на «реакцию выбора». Диспраксических и дисгностических нарушений нет.

МРТ головного мозга: симметричная атрофия лобных и передних отделов височных долей головного мозга. Изменений белого вещества не определяется.

Диагноз: лобно-височная дегенерация.

В данном случае имеются выраженные нервно-психические нарушения, которые включают когнитивные расстройства (регуляция произвольной деятельности, речь, выполнение счетных операций), эмоциональные, мотивационные и поведенческие нарушения (апатия, раздражительность, безразличие к родственникам, булимия, пристрастие к сладкому). Страдает профессиональная и бытовая адаптация пациента, о чем говорят трудности на работе и при взаимодействии с лечащим врачом. Достаточно характерным для заболевания пациента является небольшая выраженность нарушений памяти. Следует отметить, что относительная сохранность памяти весьма характерна для начальных и умеренных стадий лобно-височной дегенерации. О данном заболевании говорят также возраст пациента (менее 65 лет), семейный анамнез поведенческих и речевых нарушений и характерные особенности нейровизуализации (атрофический процесс с акцентом на передние отделы головного мозга).

Первичная прогрессирующая афазия

Первичная прогрессирующая афазия (ППА) представляет собой симптомокомплекс изолированных речевых расстройств, которые возникают исподволь, без видимой причины и имеют тенденцию к непрерывному прогрессированию в отсутствие или при минимальной выраженности других когнитивных, поведенческих и неврологических нарушений. Обычно ППА представляет собой один из редких вариантов дебюта какого-либо нейродегенеративного заболевания головного мозга: чаще всего лобно-височной дегенерации, реже болезни Альцгеймера, кортико-базальной дегенерации и др. [5, 7, 8, 13]. Термин «первичная прогрессирующая афазия» применим к тем пациентам, у которых речевые нарушения остаются изолированным или доминирующим клиническим синдромом в течение двух и более лет. В дальнейшем возможно (но не обязательно) присоединение других нарушений, характерных для той нозологической формы нейрогенеративного процесса, которая лежит в основе нарушений. Так как ППА чаще всего является вариантом дебюта лобно-височной дегенерации, обычно к речевым нарушениям в дальнейшем присоединяются снижение критики, а также когнитивные, поведенческие и эмоциональные нарушения лобного характера [27].

Выделяют две основные формы первичной прогрессирующей афазии:

• ППА со снижением беглости речи (англ.: non-fluent aphasia);

• ППА без снижения беглости речи, или «семантическая деменция» (англ.: fluent aphasia, semantic dementia).

Первичная прогрессирующая афазия со снижением беглости речи. Как следует из названия, ключевая характеристика данного вида речевых нарушений — это уменьшение беглости речи, или так называемая речевая редукция. Под беглостью речи (англ.: verbal fluency) в нейропсихологии и нейролингвистике понимается среднее число слов в спонтанной речи индивидуума за единицу времени. При ППА со снижением беглости речи данный показатель уменьшается. Пациенты становятся немногословными, говорят редко, короткими фразами. По мере прогрессирования дисфазических расстройств речь становится односложной, разорванной, нарушается грамматический строй: больной говорит отдельными, не связанными между собой словами или словосочетаниями («телеграфный стиль»). Характерны остановки текущего речевого высказывания, «застревания» и повторения (персеверации) отдельных слов или фонем, которые внешне могут напоминать заикание. В ряде случаев отмечаются замены части слов (фонем) близкими по звучанию (литеральные парафазии), недостаточность номинативной функции речи (т. е. трудности называния показываемых предметов, не корригируемые подсказкой первого слога). Со временем формируется клинически очерченный синдром динамической афазии с элементами эфферентной моторной афазии. Данный вид речевых расстройств характеризуется выраженным снижением беглости речи, паузами в речи и остановками текущего речевого высказывания, персеверациями слов, фраз и отдельных слогов, аграмматизмом. Одновременно могут присутствовать дизартрия, нарушения интонационной окраски речи (диспросодия) и оральная апраксия (трудности выполнения целенаправленных действий языком и оральными мышцами: больной не может облизать губы, вытянуть их трубочкой и др.). На продвинутых этапах патологического процесса страдает не только самостоятельная речь больного, но и повторение слов и фраз за врачом, чтение вслух, письмо. Может развиваться полная утрата способности выражать свои мысли с помощью слов (мутизм). При этом понимание речи и не связанные с речью когнитивные функции, а также самообслуживание и повседневная активность могут в течение многих лет оставаться интактными [2, 12].

Как уже отмечалось выше, ППА со снижением беглости речи является клиническим симптомокомплексом, который может развиваться при различных дегенеративных заболеваниях головного мозга. Обычно данный симптомокомплекс начинается в возрастном диапазоне 45–65 лет, хотя нередко описывается и более поздний дебют. Диагностика базируется на характерных особенностях анамнеза, клинических и нейропсихологических данных (табл. 3.18) [24].

Таблица 3.18

Диагностические критерии первичной прогрессирующей афазии со снижением беглости речи (Nеагу D. еt аl., 1998)

I. Обязательные признаки:
А. Начало исподволь и постепенное прогрессирование.
Б. Скудная и немногословная спонтанная речь с одним из следующих признаков: аграмматизм, литеральные парафазии, недостаточность номинативной функции речи.
II. Дополнительные признаки:
А. Речь:
1) заикание или оральная апраксия;
2) нарушение повторения за врачом;
3) алексия, аграфия;
4) сохранность понимания речи, по крайней мере в начале болезни;
5) мутизм на поздних стадиях заболевания.
Б. Поведение:
1) отсутствие нарушений на ранних стадиях;
2) нарушения, характерные для лобно-височной деменции на поздних стадиях.
В. Неврологический статус: на поздних стадиях заболевания оживление примитивных рефлексов, акинезия, ригидность, тремор, иногда односторонние.
Г. Параклинические данные:
1) нейропсихологическое исследование: афазия со снижением беглости речи, отсутствие нарушений памяти и гнозиса;
2) ЭЭГ: норма или незначительное асимметричное увеличение медленноволновой активности;
3) нейровизуализация (структурная и/или функциональная): асимметрия нарушений с преимущественным поражением доминантного (обычно левого) полушария.

Методы структурной и функциональной визуализации выявляют заинтересованность лобных или лобно-височных отделов головного мозга с акцентом слева или только левостороннее поражение [23, 26]. Методов эффективной терапии не существует.

Первичная прогрессирующая афазия без снижения беглости речи («семантическая деменция»). При данном варианте ППА беглость речи не уменьшается, т. е. больные говорят свободно, плавно, сохраняя обычный для данного индивидуума темп речи. Ведущей характеристикой речевых нарушений при ППА без снижения беглости речи является отчуждение смысла существительных — больные не понимают значение существительных в обращенной к ним речи. Их собственная речь обедняется существительными, нарушается номинативная функция речи (способность называния предметов по показу). Другое названием ППА без снижения беглости речи — семантическая деменция (от греч. sema — знак, значение) — отражает кардинальный симптом данного вида речевых расстройств — нарушение понимания значения слов. Следует отметить, что термин «семантическая деменция» не точен, так как деменция подразумевает полифункциональные когнитивные нарушения, в то время как на начальных этапах ППА без снижения беглости речи нарушена только одна когнитивная функция — речь. Тем не менее ППА без снижения беглости речи, безусловно, относится к тяжелым когнитивным нарушениям и по степени функциональной дезадаптации не уступает деменции.

ППА без снижения беглости речи также начинается исподволь, без видимой причины и характеризуется постепенным, но непрерывным прогрессированием. Одним из первых симптомов ППА без снижения беглости речи является исчезновение из речи низкочастотных существительных, т. е. тех, которые редко встречаются в языке. Одновременно развивается недостаточность номинативной функции речи: пациент не может назвать показываемый ему предмет; при этом на начальных этапах ППА без снижения беглости речи подсказка первого слога эффективна. По мере прогрессирования заболевания постепенно формируется клинически отчетливый синдром амнестической афазии. Собственная речь больных сохраняет развернутый характер и правильный грамматический строй, но значительно обедняется существительными и из-за этого во многом теряет информативность для собеседников. Характерны замены одних существительных другими, близкими по значению (вербальные парафазии). Повторная речь и чтение вслух при ППА без снижения беглости речи формально не нарушаются, но при этом пациенты не понимают или не полностью понимают тех фраз, которые повторяют, или текста, который читают. Аналогично при письме под диктовку или переписывании часто встречаемых слов больные не совершают орфографических ошибок, но при этом не полностью понимают написанное [23].

Таблица 3.19

Диагностические критерии первичной прогрессирующей афазии без снижения беглости речи (Nеагу D. еt al., 1998)

I. Обязательные признаки:
А. Начало исподволь и постепенное прогрессирование.
Б. Речевые нарушения в виде:
1) беглой, но не информативной речи;
2) отчуждения смысла слов, нарушения понимания обращенной речи; недостаточности номинативной функции;
3) вербальных парафазий.
В. Нарушения восприятия в виде одного из следующих признаков:
1) прозопагнозии (неузнавание лиц);
2) предметной агнозии (нарушение узнавания предметов).
Г. Отсутствуют нарушения при перерисовывании изображений предметов или при выборе двух одинаковых изображений из множества.
Д. Сохранение способности повторения слов.
Е. Отсутствие нарушений чтения вслух или письма под диктовку.
II. Дополнительные признаки:
А. Речь: многословная, отсутствие литеральных парафазий.
Б. Поведение: утрата привязанностей к близким людям, безучастность, сужение круга интересов.
В. Неврологический статус: на поздних стадиях заболевания оживление примитивных рефлексов, акинезия, ригидность, тремор, иногда односторонние.
Г. Параклинические данные:
1) нейропсихологическое исследование: нарушение семантической памяти, недостаточность номинативной функции речи, нарушение понимания слов, трудности узнавания предметов и/или лиц, отсутствие фонетических и грамматических нарушений, восприятия, пространственных функций, эпизодической памяти;
2) ЭЭГ: норма;
3) нейровизуализация: атрофия передних отделов височных долей, симметричная или асимметричная.

Помимо речевых нарушений, при ППА без снижения беглости речи уже на начальных этапах патологического процесса могут возникать трудности узнавания предметов и знакомых лиц, связанные с нарушением семантической памяти. Под семантической памятью принято понимать блок долговременной памяти, в котором хранятся информация об основных явлениях и память о словах (т. е. память о том, «что это такое?»). Нарушение семантической памяти приводит к тому, что пациенты не могут не только назвать тот или иной предмет, но и объяснить его предназначение. В то же время отсутствуют первичные нарушения зрительно-предметного гнозиса, поэтому пациенты способны правильно перерисовать то или иное изображение или выбрать два одинаковых изображения из множества, что невозможно при первичной зрительно-предметной агнозии. В отличие от семантической памяти, эпизодическая долговременная память, т. е. память на текущие и отдаленные события жизни, при ППА без снижения беглости речи не страдает [23].

Сочетание дисфазических расстройств и нарушений семантической памяти в отсутствие других расстройств сохраняется при ППА без снижения беглости речи в течение нескольких лет. Затем к указанным нарушениям могут присоединяться другие когнитивные нарушения, а также эмоциональные и поведенческие расстройства лобного характера, и развивается полная клиническая картина лобно-височной деменции. Существенно реже ППА без снижения беглости речи является атипичным вариантом дебюта БА или других дегенеративных заболеваний головного мозга. Как и ППА со снижением беглости речи, семантическая деменция в типичных случаях начинается в пресенильном возрасте.

Диагностика ППА без снижения беглости речи базируется на характерных анамнестических, клинических и нейропсихологических особенностях (табл. 3.19). Нейровизуализация обычно выявляет атрофию передних отделов височных долей головного мозга, преимущественно левого полушария. Эффективного лечения не существует.

Задняя корковая атрофия

Задняя корковая атрофия (ЗКА) является малоизученным патологическим состоянием, которое патоморфологически характеризуется преимущественным поражением теменных и затылочных долей головного мозга, а клинически — прогрессирующим страданием зрительных видов гнозиса и пространственными нарушениями.

Первое описание ЗКА принадлежит, по видимому, А.Пику и датируется 1902 г. Однако рассматривать ЗКА в качестве самостоятельной формы дегенеративной деменции предложили D.Benson и соавт., которые в 1988 г. описали пять случаев этого необычного заболевания и предложили его современное название [7].

К настоящему времени в литературе описано всего несколько десятков случаев ЗКА. Однако истинная распространенность данной нозологической формы неизвестна, так как в рутинной неврологической и психиатрической практике ЗКА редко распознается. В повседневной клинической практике большинство пациентов с ЗКА получает диагноз «болезнь Альцгеймера» или «лобно-височная дегенерация».

Этиология, патогенез и патоморфология. Этиология и патогенез ЗКА остаются неизвестными. Морфологическая картина представлена «гнездными» отложениями бета-амилоида в виде сенильных бляшек, нейрофибриллярными сплетениями и гибелью нейронов. Указные изменения аналогичны классическим морфологическим признакам болезни Альцгеймера, но локализованы преимущественно в теменных и затылочных долях головного мозга. Таким образом, ЗКА представляет собой патоморфологический вариант болезни Альцгеймера, «смещенный» кзади: преимущественная локализация поражения мозга меняется с височно-теменных на теменно-затылочные отделы головного мозга [6, 16,22,28, 30]. При этом атрофические изменения носят симметричный двухсторонний характер или преимущественно выражены с одной стороны. ЗКА может развиваться также при болезни Крейтцфельдта-Якоба или быть самостоятельным нейродегенеративным заболеванием.

Клиническая картина. ЗКА характеризуется медленно прогрессирующими нарушениями зрительного гнозиса и пространственных функций при относительно сохранной памяти о событиях жизни и других когнитивных функций [9, 10, 14, 19, 21, 22, 30]. Первые симптомы заболевания обычно появляются в возрастном промежутке между 45–65 годами, исподволь, без видимой причины и постепенно усиливаются по выраженности. Заболевание носит спорадический характер.

Причиной обращения к врачу обычно являются жалобы на снижение зрения, невозможность читать и/или неузнавание знакомых лиц. Указанные жалобы отражают наличие зрительных дисгностических расстройств, которые являются доминирующими в клинической картине. При этом острота и поля зрения остаются интактными или отмечается небольшое снижение остроты зрения, которое не может объяснить имеющийся функциональный дефект.

Нарушения зрительных видов гнозиса при ЗКА представлены одним или несколькими из следующих нейропсихологических расстройств:

• зрительно-предметная агнозия: невозможность узнавания предметов при сохранности зрения;

• прозопагнозия: неузнавание знакомых лиц;

• агнозия на цвета;

• зрительно-пространственная агнозия: трудности понимания пространственных отношений между частями единого целого;

• симультанная агнозия: трудности узнавания наложенных, перечеркнутых или «зашумленных» предметов при нормальном узнавании обычных изображений;

• агнозия на буквы: неузнавание букв, невозможность чтения (алексия).

Помимо нарушений зрительного гнозиса, типичным видом когнитивных расстройств при ЗКА является недостаточность пространственных функций в виде пространственной дисгнозии и диспраксии. Пациенты испытывают трудности при узнавании и перерисовывании сложных геометрических фигур, конструировании, чтении географической карты, узнавании времени по часам со стрелкой, трудности ориентировки на местности и т. д. Пространственные нарушения часто сочетаются с другими видами нейропсихологических расстройств, такими как нарушение письма (аграфия) и счета (акалькулия) [10, 14, 19, 21].

Также при ЗКА описываются анозогнозия (отрицание собственного заболевания), апраксия взора (трудности произвольного перевода взора с одного предмета на другой), нарушение распознавания правой и левой стороны, аутотопагнозия (нарушение схемы тела), синдром игнорирования половины пространства, апраксия одевания, идеомоторная апраксия (невозможность выполнения последовательности произвольных действий при сохранной способности к планированию) [10, 14, 19, 21].

Типичные когнитивные симптомы ЗКА могут формировать синдром Балинта, который считается весьма характерным для данной нозологической формы нейродегенеративной деменции [21, 22]. Этот синдром представляет собой сочетание симультанной агнозии, апраксии взора и так называемой зрительной атаксии. Под последней принято понимать непроизвольные быстрые (саккадические) движения глазных яблок, возникающие при рассматривании изображения, из-за которых часть изображения не попадает в поле зрения и поэтому игнорируется.

Не менее характерен для ЗКА синдром Герстманна, который включает аграфию без алексии, акалькулию, трудности узнавания правой и левой стороны и агнозию на пальцы (трудности различения пальцев руки, невозможность повторить жест врача). При ЗКА описывается полный синдром Герстманна или отдельные его фрагменты.

Как уже указывалось выше, нейродегенеративный процесс при ЗКА может симметрично поражать оба полушария или быть более выраженным в одном из полушарий [31]. При этом преимущественная локализация патологического процесса отражается на клинической картине ЗКА. Правосторонний акцент дегенеративных изменений клинически проявляется синдромом игнорирования левой половины пространства и апраксией взора. Преимущественная заинтересованность левого полушария приводит к формированию полного или частичного синдрома Герстманна, алексии и зрительно-предметной агнозии. В части случаев при левосторонней локализации патологического процесса наблюдается также присоединение речевых нарушений в виде семантической афазии и/или недостаточности номинативной функции речи (нарушение называния показываемых предметов). Описывается также развитие сенсорной афазии.

Выделяют две основные клинические формы ЗКА:

• Вентральный подтип ЗКА. Характеризуется преимущественным поражением вентральных отделов затылочно-теменных долей и возможной заинтересованностью задних отделов височных долей головного мозга. В клинической картине доминируют нарушения зрительно-предметного гнозиса, прозопагнозия и алексия.

• Дорсальный подтип ЗКА. Характеризуется преимущественным поражением дорсальных отделов теменных и затылочных долей головного мозга. Клиника представлена преимущественно симультанной агнозией, синдромом Балинта, аграфией и пространственной диспраксией.

Дисгностические, пространственные и другие упомянутые выше нейропсихологические нарушения носят непрерывно прогрессирующий характер. При этом в течение многих лет когнитивные нарушения не выходят за рамки данного круга расстройств. Память на события жизни, интеллектуальные процессы и критика к своему состоянию могут оставаться относительно интактными в течение многих лет. Нехарактерны эмоциональные и поведенческие расстройства, за исключением реактивных состояний, связанных с нарастающей инвалидизацией. Отсутствуют также первичные двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения.

Следует отметить, что спустя 5-10 лет от начала заболевания возможно присоединение других когнитивных симптомов, а также поведенческих расстройств, что может сближать клиническую картину ЗКА с болезнью Альцгеймера или другими нейродегенеративными формами деменции.

Диагноз. Диагностика ЗКА базируется на характерных особенностях клинической картины в виде появляющихся исподволь, без видимой причины и медленно, но непрерывно нарастающих нарушений зрительного гнозиса и пространственного праксиса при относительно сохранной памяти на события жизни и полной критике к своему дефекту (табл. 3.20).

Таблица 3.20

Диагностические критерии задней корковой атрофии (Mendez M.F. еt al., 2004)

I. Обязательные признаки:
А. Начало исподволь и пост