/ / Language: Русский / Genre:sci_medicine,

Ребенок с церебральным параличом помощь уход развитие

Нэнси Финни

Помимо ведущего автора, Нэнси Р. Финни, в работе над этой книгой принимали участие: Мартин Бакс (Клиника «Челси энд Вестминстер», Лондон) - доктор медицины, дипломированный консультант-педиатр, консультант по педиатрии; Джек Бавин - бакалавр медицины, бакалавр наук, дипломированный консультант по психиатрии, ортопед, бывший ведущий консультант по психиатрии Клиники «Левесден», Клиники «Чаринг-Кросс», Клиники «Хаммерсмит» и Управления здравоохранения графства Глостершир; Мэри Гарднер (Клиника «Чаринг-Кросс», Лондон) - бакалавр наук, дипломированный педагог, дипломированный психолог, почетный детский психолог; Хелен А. Мюллер (Цюрих, Швейцария) - логопед, специалист по коммуникации; Мэриан Браун (Бобат-центр для детей с церебральным параличом, Лондон) - бакалавр медицины (детский логопед), дипломированный консультант по логопедии и коммуникации; Дайана Торнтон (Лондон) - ассистент медицины, дипломированный музыкальный терапевт. В книге использованы иллюстрации ко второму изданию, выполненные Маргарет Инкпен (Эдмонтон, Канада), а также дополнительные иллюстрации к третьему изданию, подготовленные Кэролайн Пантер - главным детским психотерапевтом Клиники «Северный Мидлсекс», Лондон. Эта книга - одно из лучших западных руководств по оказанию помощи детям с церебральным параличом. Она дважды перерабатывалась и выдержала множество переизданий. В ней описаны возникающие при церебральном параличе нарушения и обусловленные ими трудности в повседневной жизни ребенка и его семьи. Рассказывается о том, как родители в тесном партнерском взаимодействии со специалистами могут успешно преодолевать эти трудности как на специальных занятиях с ребенком, так и при выполнении обычных ежедневных дел. Автор представила продуманную систему рекомендаций, ориентированную на формирование у ребенка непатологических поз и движений. В центре ее внимания - личность малыша, который в будущем должен стать независимым и активным членом общества. Русский перевод дополнен статьей-предисловием и пояснениями невролога, физического терапевта, руководителя АНО «Физическая реабилитация» (Санкт-Петербург) Е.В.Клочковой, а также обращением к читателю президента Центра лечебной педагогики (Москва) А.Л.Битовой. Издание адресовано родителям и другим членам семей, в которых воспитываются дети с церебральным параличом, а также специалистам, занимающимся помощью таким детям.

17.03.2009litres.rulitres-1786111.0

Нэнси Р. Финни

Ребенок с церебральным параличом

Помощь, уход, развитие

Книга для родителей

Об этой книге

Уважаемый читатель!

От имени специалистов Центра лечебной педагогики (Москва) рада представить перевод книги Нэнси Финни – известного английского специалиста по церебральному параличу. В этой книге описывается новый для нашей страны подход к оказанию помощи детям с церебральным параличом.

В чем же отличие этого подхода от уже известного, который ранее был распространен во всем мире, а в России и до сих пор господствует? При прежнем, манипулятивном, подходе акцент ставился на коррекцию двигательных нарушений средствами прямого механического воздействия, то есть на массаж, пассивную физкультуру, гипсование и хирургические операции. Сейчас во многих странах получил распространение принципиально другой, лечебно-педагогический, подход, направленный на обучение ребенка с церебральным параличом управлению своими движениями. С одной из его разновидностей, кондуктивной педагогикой Пето, можно познакомиться, например, по работам К. и М. Акош. Другое направление, основы которого были разработаны К. и Б. Бобатами, представлено в настоящей книге.

Названные подходы различаются не только техникой, но и отношением к ребенку. При манипулятивном подходе он является лишь объектом, который подвергается определенным процедурам, а при лечебно-педагогическом и ребенок, и его родители становятся партнерами специалистов. Возникают субъектные, равноправные отношения с ребенком, который должен согласиться на занятия и принимать в них сознательное участие. Это представляется нам чрезвычайно важным как в гуманистическом, так и в социальном отношении.

Действительно, привычный для нас сценарий жизни ребенка с церебральным параличом выглядит примерно так: с самого рождения ребенок много времени проводит в больницах и санаториях, а потом учится в специальном интернате. Даже если матери позволяют находиться вместе с ним в больнице, это не сравнимо с нормальной жизнью и воспитанием в семье. Многие родители чувствуют, что не в силах ничем помочь своему ребенку, и отдают его на попечение специалистов, а сами остаются в лучшем случае пассивными исполнителями медицинских предписаний, совершающими непонятные для себя и зачастую очень болезненные для ребенка манипуляции. Это разрушает ту тесную связь между родителями и ребенком, которая возникает сразу после рождения и необходима для построения нормальных отношений в будущем.

Лечебно-педагогический подход, напротив, предполагает жизнь ребенка в кругу семьи и включение специальных занятий в повседневные дела. Разработанные в его рамках методы призваны не только привести к лучшим результатам в двигательном и психическом развитии ребенка, но и построить совершенно новые отношения между ребенком и окружающими, принципиально изменить жизнь всей семьи.

В конце 1980-х – начале 1990-х годов Россия подписала ряд международных конвенций, гарантирующих детям с ограниченными возможностями права на развитие, образование и социальное обеспечение. В этих конвенциях говорится и о том, что такие дети должны иметь возможность жить в своей семье и получать образование в обычной школе (см., например, «Стандартные правила обеспечения равных возможностей для инвалидов», принятые Генеральной ассамблеей ООН 20 декабря 1993 г., резолюция 48/96). К сожалению, в рамках традиционного отечественного подхода к решению проблем детей с церебральным параличом принятые Россией обязательства выполнить невозможно, и эти дети постоянно будут подвергаться сегрегации. Только переход к новым методам работы, в том числе к описанным в этой книге, может открыть реальную перспективу выполнения взятых нашей страной обязательств.

Пролистав книгу Нэнси Финни, читатель может подумать, что она посвящена прежде всего тому, как обучить ребенка с церебральным параличом основным бытовым навыкам и сделать его по возможности самостоятельным. На самом деле, если следовать данным в книге рекомендациям, будет происходить и еще нечто чрезвычайно важное – формирование правильных, непатологических движений.

Каким же образом, обучая ребенка освоению простых навыков, можно влиять на его двигательные нарушения? Приведем один пример. Многие дети с церебральным параличом не могут контролировать положение головы и запрокидывают ее назад. Если такой ребенок сидит на маленьком стуле, а мама кормит его, сидя на высоком, ребенку каждый раз приходится поднимать голову и тянуться за ложкой. При этом закрепляется навык держать голову в неправильном положении. Но если мы, наоборот, посадим ребенка на высокий стул, а сами сядем значительно ниже него и будем протягивать ложку с едой также снизу, ему придется наклонять голову, приводя ее в правильное положение. Таким образом мы регулярно будем создавать ситуацию, обучающую ребенка держать голову, что будет способствовать правильной постановке головы. В книге Нэнси Финни как раз и описана тщательно продуманная система положений и действий, предназначенная для формирования у ребенка правильных поз и движений.

В заключение этой небольшой преамбулы хотелось бы выразить глубокую признательность английской благотворительной организации Action for Russia's Children, сделавшей все возможное, чтобы и в России родители, чьи дети имеют проблемы в развитии, могли ознакомиться с лучшими современными методиками. Следует также отметить большую работу, выполненную Е. В. Клочковой, на высоком профессиональном уровне осуществившей научное редактирование русского перевода и дополнившей авторский текст весьма полезными для российского читателя комментариями.

Москва, 2001 г.

А. Л. Битова президент Центра лечебной педагогики

Предисловие редактора перевода

Перед вами удивительная книга, которая известна во всем мире. Она была написана специально для родителей, воспитывающих ребенка с церебральным параличом. Содержание книги – не привычные уже для нас описания методов лечения или упражнения, которые нужно выполнять определенное количество раз в день, и не рекомендации на все случаи жизни. Это прежде всего разговор о самом ребенке и его проблемах, попытка объяснить вам, родителям, с какими трудностями сталкивается малыш, имеющий двигательные нарушения, и почему он не может развиваться так же, как обычные дети. Хотя разговор ведут специалисты, но их беседа с родителями происходит на равных – профессионалы и родители, обладая разными знаниями и опытом, пытаются вместе решать проблемы, с тем чтобы наилучшим способом помочь конкретному ребенку.

Книгу написали известный английский физический терапевт Нэнси Финни и ее коллеги. Все вместе они – обычная для западных стран «команда», которая занимается детьми с церебральным параличом и с другими нарушениями развития. В нее обычно входят врач, физический терапевт, специалист по коммуникации, педагог, психолог и иногда другие специалисты, например музыкальный терапевт или арттерапевт. Хотя редко бывает так, что все названные специалисты встречаются с малышом и его семьей ежедневно или даже еженедельно, тем не менее работают они в тесном взаимодействии.

Наверное, сначала необходимо объяснить, кто же это такой – «физический терапевт» и что такое «физическая терапия» как специальность. В большинстве стран физическим терапевтом называют специалиста, который занимается лечением функциональных, прежде всего двигательных, нарушений и использует для этого не медикаментозное лечение, а физические упражнения, мануальную терапию, массаж, воздействие различных природных факторов (тепла, ультразвука, воды и др.). Такой специалист – не врач, не массажист и не методист по лечебной физкультуре. Физическая терапия – особая медицинская специальность, по которой студентов начинают готовить отдельно от будущих врачей с первого курса университета. Казалось бы, методы, которые использует в своей работе физический терапевт, хорошо известны. Да, так и есть, но особенность заключатся в том, что один физический терапевт заменяет сразу многих привычных для нас специалистов: он сам и осматривает пациента, и диагностирует у него те или иные нарушения, и составляет для него программу занятий, и сам же, выполняя эту программу, занимается с ребенком.

Давайте вспомним, как работает типичное отделение реабилитации в России: с ребенком и его родителями встречаются множество специалистов, каждый из которых отвечает за свою «узкую» часть программы реабилитации. Несколько врачей – в первую очередь врач лечебной физкультуры и врач-физиотерапевт – осматривают маленького пациента и назначают ему то или иное лечение. Выполняют назначения, то есть изо дня в день занимаются с ребенком, медицинские сестры, массажисты и инструкторы по лечебной физкультуре. И нередко бывает так, что цели индивидуальной программы помощи ребенку, которые ставит перед собой один специалист, другой не считает актуальными, а разные приоритеты в разработке программы помощи часто приводят к тому, что назначения одного специалиста противоречат назначениям другого. Кроме того, может возникнуть простое недопонимание между врачом и массажисткой, врачом и медицинской сестрой – лишь по единственной причине, что врач видит ребенка намного реже, чем тот же методист по лечебной физкультуре. У врача меньше времени, и часто ему бывает очень трудно собрать достоверную информацию о двигательных нарушениях ребенка и его возможностях. В такой ситуации труднее всего приходится родителям – ведь рекомендации разных специалистов могут значительно расходиться, а все они «обязательны к исполнению». Но, можно возразить, подобное бывает только в плохих реабилитационных центрах. Возможно, что только в плохих, но ведь хорошо известно, что чем проще организована система помощи человеку (имеющему какие угодно проблемы) и чем меньше в ней иерархических структур, тем эффективнее она работает. И если двигательным развитием ребенка занимается лишь один специалист – физический терапевт, то насколько эффективнее может стать программа помощи ребенку!

Если физический терапевт отвечает прежде всего за помощь ребенку в двигательном развитии, то остальные члены «команды» помогают в решении других проблем. Врач занимается медицинской стороной дела: он компетентен в лечении судорог, в определении показаний и противопоказаний к таким методам лечения, как хирургические операции или назначение препаратов, снижающих мышечный тонус. Основная задача специалиста по коммуникации (в нашей стране ближе всего к этой специальности, наверное, логопед) – помочь ребенку общаться с окружающими его людьми. Психолог помогает родителям справиться с первым потрясением и шоком, вызванными тем, что у их малыша обнаружились нарушения, наладить с ним взаимоотношения и решить какие-то семейные проблемы. Еще одно важное отличие «командной» работы специалистов: все члены «команды» вместе определяют стратегию помощи, вместе участвуют в разработке индивидуальной программы для каждого ребенка. В «команду» как равные и очень важные партнеры профессионалов входят и родители малыша – ведь только в диалоге родителей и специалистов можно определить проблемы ребенка и учесть приоритеты семьи.

Добавим, что работая над переводом, мы сохранили название «физический терапевт» еще и потому, что с 1992 года в Санкт-Петербурге работает международный проект по развитию этой новой для России специальности. Данный проект объединяет физических терапевтов из Великобритании и петербургских специалистов, занимающихся реабилитацией в самых разных лечебных учреждениях города. Почти десять лет в Петербурге работает Институт раннего вмешательства, а в последние несколько лет в рамках городской медико-социальной программы «Дети-инвалиды» во многих детских поликлиниках были созданы районные центры раннего вмешательства. Специалисты этих центров уже сейчас пытаются работать как физические терапевты. Кроме этого, в ряде городов стран СНГ также появились специалисты, которые используют в своей работе подходы физической терапии, а в государствах Балтии эта специальность уже введена официально.

Автор книги попыталась рассказать о том, как можно помочь маленькому ребенку с церебральным параличом дома, как преодолеть трудности, возникающие в повседневной жизни во время таких обычных дел, как купание и одевание, кормление и укладывание спать. Почему так нужна и важна эта информация? Да просто потому, что жизнь ребенка с церебральным параличом, точно так же, как и жизнь обычного малыша, состоит как раз из самых простых, повседневных дел, а у его мамы и папы именно они часто вызывают множество затруднений. Как правило, рекомендации врачей касаются медикаментозного лечения, гимнастики, массажа или каких-то других процедур, а простые вопросы – как проще одеть малыша, как научить его пить из чашки, какая коляска ему подходит – часто остаются без ответа. Квалифицированные ответы на подобные вопросы важно получить еще и потому, что самостоятельность в повседневных навыках делает человека независимым, а ведь именно воспитание человека максимально независимым от помощи окружающих является одной из наших главных задач. Как писал известный в профессиональном мире специалист Сильвиан Тервер (Sylvian Terver), ребенок с церебральным параличом постепенно становится взрослым с церебральным параличом, и это всегда необходимо учитывать, когда мы разрабатываем для него программу помощи. Что такое жизнь взрослого человека? Что для нас с вами важно сейчас, когда мы выросли? Если мы проанализируем свою жизнь, то увидим, какое значительное место занимают в ней такие привычные повседневные дела, как самостоятельный прием пищи, пользование туалетом и одевание.

Все дети разные, и любой ребенок с церебральным параличом – это личность со своими особенностями. Именно личность малыша находится в центре внимания автора книги. Маленький человек с двигательными нарушениями точно так же, как и любой другой ребенок, развивается, активно взаимодействуя с окружающим миром, и прежде всего с близкими людьми. Важности социального взаимодействия для развития ребенка посвящены многие главы этой книги. Очень часто ребенка с церебральным параличом бывает трудно понять. Он не может говорить или говорит непонятно – возможно, из-за его двигательных нарушений и трудностей с концентрацией внимания; порой крайне трудно определить, нравится ли ему та или иная игра или занятие. Родителям нужно быть очень внимательными и наблюдательными для того, чтобы разгадать или расшифровать «сигналы» малыша. Именно с расшифровки первых ответов ребенка начинается взаимное общение между родителями и малышом. Ребенок отвечает нам «да» или «нет», и это сигнал для нас – продолжать или не продолжать общение с ним, играть ли дальше в ту же игру или поискать новое занятие. Многие дети с церебральным параличом никогда не научатся говорить, но если малыш может ответить нам, пусть даже на своем языке, «да» или «нет», то подобный ответ вполне может стать основой для коммуникации.

Целая глава книги посвящена альтернативным вспомогательным способам коммуникации. К сожалению, в настоящее время вспомогательные технические средства, помогающие ребенку с нарушениями в развитии общаться с окружающими, в России практически отсутствуют. Но ведь вы, родители, можете очень многое сделать сами для того, чтобы «сконструировать» такую индивидуальную систему для своего малыша. В книге достаточно подробно рассказано о том, как можно использовать картинки и простые системы, снабженные переключателями, как сделать альбом с фотографиями, о которых ребенку будет интересно «рассказывать», как приспособить компьютер для ребенка.

Если спросить, чем обычно занимаются дети, то любой из нас ответит: «Дети? Конечно же, играют». Действительно, жизнь ребенка невозможна без игры. Для малыша с нарушениями игра – важнейший путь познания окружающего мира, играть для него – значит жить, а наша задача – помочь ему в этом. Да, ребенок с церебральным параличом часто не способен сам дойти или дотянуться до интересной игрушки, но мы можем ему помочь. Возможности ребенка расширятся, если мы будем удерживать его в правильной позе, тогда повышение мышечного тонуса и патологические двигательные реакции не будут мешать ему исследовать игрушку. Очень часто мы, взрослые, оцениваем возможности ребенка, исходя из тех двигательных навыков, которыми он владеет. При таком подходе очень легко неосознанно ограничивать развитие малыша. Приведем только один пример: мальчик двух с половиной лет, с тяжелым спастическим тетрапарезом, который не способен самостоятельно сидеть и совсем не может потянуться за игрушкой и схватить ее. Какие игрушки для него выбрать? Вот самый простой ответ: те, в которые он может играть. Но ведь он не может, в нашем привычном понимании, играть ни в какие игрушки. С другой стороны, уровень развития малыша, в том числе интеллектуальный, вовсе не определяется имеющимися у него двигательными нарушениями. Один из возможных путей для решения этой проблемы – пытаться приспособить игрушки, в которые обычно играют дети, и понаблюдать, насколько они интересны для вашего малыша. Например, можно приладить большой выключатель к электрическому автомобильчику, и, может быть, тогда ребенок сможет в него играть. В главе книги, которая посвящена игре и играм, есть множество идей, во что и как играть вместе с малышом.

Наконец, несколько слов о том, что каждый родитель ребенка с церебральным параличом считает самым важным, – о развитии движений и лечении двигательных нарушений. Мы знаем, насколько важно для родителей понять, почему движения их малыша имеют те или иные особенности, как спастичность или гиперкинезы влияют на двигательное развитие ребенка. С другой стороны, очень часто в книгах, даже адресованных родителям, не приводится понятных и в то же время «достаточно научных» объяснений. В книге Нэнси Финни закономерности развития движений у маленьких детей, двигательные нарушения при церебральном параличе и основные приемы помощи таким детям описываются очень подробно, причем легким и понятным языком.

Какая же закономерность двигательного развития ребенка, по мнению автора, самая важная? Нам кажется, что это – целенаправленность и мотивированность любого движения. Мы выполняем движения для того, чтобы достичь какой-то определенной цели: вытягиваем руку, чтобы достать до выключателя и включить свет, а малыш сгибает руку для того, чтобы игрушка попала в рот. Не существует движения ради самого движения. Это очень важно осознавать, когда мы задумываемся о методах помощи ребенку с церебральным параличом. Что обычно используют для того, чтобы преодолеть двигательные нарушения у такого ребенка? Массаж и, если мы говорим о маленьких детях, пассивную гимнастику. Можно ли научиться кататься на коньках лишь за счет того, что тебе сгибают и разгибают ноги и укрепляют мышцы спины, живота, ягодиц и нижних конечностей с помощью массажа? Наверное, любой человек ответит, что подобное невозможно. Но ведь перед маленьким человеком стоят не менее сложные двигательные задачи, чем перед взрослым, который решил надеть коньки! А помогать ему пытаются так, как никто из нас не стал бы помогать самому себе!

Давайте еще раз вернемся к тем главам книги, в которых описаны приемы помощи детям. Для автора прежде всего важно, чтобы ребенок был активным, когда мы его как-то перемещаем или пытаемся научить какому-то новому движению. Нужно, чтобы малыш хотел выполнить движение. Никто не захочет выполнять скучные и однообразные упражнения, а дотянуться до интересной и необычной игрушки и поиграть с ней постарается любой малыш. Поэтому так важно найти стимул, который интересен вашему ребенку, ту цель, ради которой он будет стараться действовать.

Еще одно важное положение – это поощрение, которое ребенок получает, выполняя то или иное движение. Для любого малыша важны похвала и одобрение мамы или папы, и автор постоянно напоминает нам об этом. Кроме того, согласитесь, что значительно расширить возможности ребенка может и новое, пусть и освоенное с большим трудом, положение тела. Например, если малыш научился сидеть, то он может играть более разнообразно, чем в положении лежа, да и осмотреть «окрестности» в таком положении намного проще. Наша задача – показать ребенку, что дает ему то или иное движение или новая поза: вовремя предложить игрушку, показать новую игру, правильно расположить предметы вокруг малыша. И вы, и ребенок должны радоваться вашим общим достижениям, новым навыкам – только тогда он будет «учиться» с удовольствием.

Очень часто, когда мы занимаемся с ребенком и стараемся его чему-то научить, наше внимание сконцентрировано на конечной цели – движении или каком-то навыке. То, как мы достигаем этого, часто кажется нам не очень важным. Но какое-то наше неправильное движение или неправильно выполненный прием могут привести к тому, что мышечный тонус у малыша повысится так, что его невозможно будет сдвинуть с места или он потеряет равновесие и от этого испугается и заплачет. Внимательно прочитайте описания каждого приема, прежде чем начать пробовать что-то делать со своим ребенком! У малыша должно быть чувство уверенности и безопасности во время занятий – только тогда он не будет бояться новых движений.

Церебральный паралич – это состояние, при котором поражение центральной нервной системы не прогрессирует. Почему же так часто с течением времени у детей усиливаются деформации и контрактуры? Почему усугубляются двигательные нарушения? Причина заключается в том, что ребенок часто и подолгу находится в неправильном положении, например сидит согнувшись в углу дивана или лежит в кровати, при этом его тело несимметрично, конечности согнуты, а позвоночник искривлен. На всех нас, живущих на Земле, постоянно действует сила земного притяжения и, если наше тело постоянно находится в неправильном положении, то под действием этой силы позвоночник и конечности будут деформироваться. Попробуйте подсчитать, какую часть времени проводит ваш ребенок в той или иной позе, и оцените, насколько велик для него риск развития деформаций. Кроме того, наши мышцы устроены таким образом, что в течение дня им необходимо сокращаться и растягиваться в полном физиологическом объеме – только тогда движения в соответствующем суставе будут сохраняться. Если в суставах малыша не происходит движений в требуемом объеме, то со временем у него будут формироваться контрактуры. Именно поэтому так важно не давать ему быть пассивным и лежать без движения большую часть дня.

Помочь поддержать малыша в правильных положениях могут специальные вспомогательные приспособления, которые подробно описаны в книге. К сожалению, большинство фирменных кресел, стендеров и других приспособлений стоят очень дорого, но нам кажется, что некоторые из них можно попытаться изготовить дома или на заказ в каких-то мастерских. Главное, что вы знаете, зачем они нужны, как устроены и чем могут помочь вашему ребенку!

Наверное, у родителей, прочитавших эту книгу, возникнут вопросы: почему же текст не адаптировали к нашей реальности? зачем оставили непонятные названия специалистов и зачем приводят названия фирм и изделий, которые все равно нельзя купить в соседнем магазине? Конечно, вопросы правомерные: стандарты помощи для детей с церебральным параличом в Великобритании и России различаются очень сильно, и наш уровень жизни трудно сравнивать с английским. Но давайте вспомним, сколь многое и как стремительно изменилось в нашей жизни за последние годы, и кто знает, как все изменится в будущем. Помощь детям с церебральным параличом в Великобритании считается одной из самых прогрессивных в мире. Теперь, прочитав эту книгу, мы все – и родители, и профессионалы – можем пытаться что-то изменить в наших подходах к помощи таким детям.

Есть еще одно, и очень важное, отличие английской модели помощи ребенку с церебральным параличом от принятой в отечественной традиции. Это отличие связано с медикаментозным лечением. Дело в том, что в большинстве стран, в том числе и в Великобритании, таким детям не назначают всех тех препаратов, которые обычно прописывают у нас. Считается, что не существует лекарств, которые эффективно помогали бы при церебральном параличе, за исключением некоторых, которые могут снижать мышечный тонус. Мы не будем сейчас перечислять все возможные комбинации и назначения, так же как не будем описывать очередные «чудодейственные» средства, гарантированно излечивающие от всех болезней. К сожалению, пока лекарства от церебрального паралича нет. Необходимо только помнить, что ребенок должен развиваться уже сейчас: ожидая появления новых методов и пробуя их использовать, мы часто теряем время. То, что мы можем делать уже сейчас, – это помогать ребенку развиваться!

Наверное, читателям может показаться, что книга перегружена терминами, но ведь когда родители общаются с врачами и другими специалистами, они очень часто слышат эти непонятные для них слова. Автор книги подробно объясняет значение специальных терминов в тексте, а кроме того их определения даны в Словаре терминов (Приложение III), который был несколько изменен в соответствии со спецификой использования профессиональной лексики в России.

Эта книга впервые увидела свет в 1968 году, выдержала три переиздания, и вот, более чем через 30 лет после появления на языке оригинала, она наконец выходит в русском переводе. Ее выхода ждали и родители, и специалисты. Нам кажется, что эта книга прежде всего о том, как много могут сделать близкие люди для развития ребенка, для того, чтобы научить его быть, по возможности, самостоятельным и независимым. Она учит родителей самим, без постоянной помощи специалистов, пытаться справляться с повседневными трудностями, которые всегда возникают у родителей ребенка с церебральным параличом. Родителям тоже важно почувствовать себя независимыми! Мы очень надеемся, что книга поможет вам и вашему малышу и желаем вам сил и успехов.

Санкт-Петербург, 2001 г.

Е. В. Клочкова

Введение

Эта книга обращена прежде всего к родителям. Мы хотим, чтобы родители ребенка с церебральным параличом могли помочь ему реализовать свои возможности и стать самостоятельным – как в движениях, так и в другой деятельности. Мы постарались показать, как, воспитывая малыша – направляя его действия и побуждая преодолевать трудности, – можно многому его научить, даже если у малыша церебральный паралич. Другая наша цель – помочь так организовать жизнь дома, чтобы двигательные нарушения и ограниченные возможности ребенка не послужили бы препятствием его тесному сотрудничеству с родителями в повседневных делах и занятиях.

Книга не дает однозначных рецептов и рекомендаций, мы не стремились заменить ею помощь специалистов, которые, вероятно, наблюдают вашего ребенка и занимаются с ним. Поэтому здесь мало места уделяется диагностическим категориям, таким как гемиплегия, диплегия, тетрапарез, хотя сами эти термины используются и объясняются. Основное внимание направлено на проблемы и трудности, часто возникающие у родителей в связи с тем, что у их малыша нарушен постуральный мышечный тонус и движения. Из-за этого малыш может плохо контролировать положение головы, его поза бывает асимметричной или нестабильной, и это, конечно же, нарушает координацию движений и затрудняет любую деятельность. Поскольку все семьи разные и даже в одной семье родители по-разному воспитывают детей, мы старались ориентироваться на потребности ребенка, в то же время учитывая и потребности семьи.

Первые пять лет жизни малыша больше всего напоминают калейдоскоп, постоянно меняющуюся картину развития двигательных, эмоциональных, интеллектуальных, коммуникативных и социальных навыков. Это время приносит много радости, но часто она бывает омрачена трудностями развития ребенка, и без руководства специалистов даже легко разрешимые проблемы могут оказаться для родителей тяжелой ношей.

Когда выясняется, что у ребенка в какой-то степени поражена центральная нервная система, и ему ставят диагноз «детский церебральный паралич», родители переживают тяжелый шок и даже могут впасть в отчаяние. Они спрашивают себя: «Что это за болезнь?», «Как мне помочь моему ребенку?», «Я ничего не понимаю в этом, что же будет дальше?». Посещения разных клиник и беседы со специалистами могут поддержать родителей, но в то же время немного пугают их – столькому необходимо научиться! В это издание книги мы включили новую главу – выполненный Мартином Баксом обзор медицинских аспектов проблемы; глава Джека Бавина о трудностях, возникающих у родителей, была существенно изменена. Я надеюсь, что читатели увидят, во-первых, что они не одиноки в своих чувствах и переживаниях, а во-вторых, что специалисты, которые все вместе наблюдают ребенка и занимаются с ним, могут ответить на многие вопросы.

Когда мы занимаемся с ребенком, у которого церебральный паралич, нам приходится решать самые разные проблемы. Они зависят от вида нарушений и степени их проявления, от характера постурального мышечного тонуса, а кроме этого, от наличия каких-либо сопутствующих проблем.

Всем детям с церебральным параличом трудно выполнять целенаправленные и «эффективные» движения, но не найдется и двух детей с абсолютно одинаковыми проблемами. Вот например:

– у ребенка с повышенным постуральным мышечным тонусом (гипертонус или спастичность) небольшой набор достаточно стереотипных движений, в основном это образцы движений сгибания и разгибания;

– ребенок с меняющимся постуральным тонусом, непроизвольными движениями и мышечными спазмами может двигаться, но движения его неорганизованны, ему недостает стабильности и контроля за положением тела;

– у ребенка с низким постуральным тонусом (гипотонус или атаксия) чрезвычайно плохо скоординированы произвольные движения, ему трудно организовать движение во времени и выполнить какую-то определенную последовательность движений.

Церебральному параличу могут сопутствовать и другие проблемы, такие как нарушения зрения, слуха, речи, возможно, трудности в обучении, необычное поведение. Интеллектуальное развитие таких детей может быть очень разным: от нормального до замедленного. Бывают случаи, когда ребенок в своем развитии отстает от хронологического возраста или когда он в чем-то отстает, а в чем-то обгоняет сверстников.

Например, уровень развития 4-летнего малыша может соответствовать возрасту двух лет, а другой ребенок нормально справляется со всеми навыками, требующими хорошо развитой крупной моторики, но испытывает трудности с тонкой моторикой и с речью.

Разумеется, не все перечисленные трудности встречаются у каждого ребенка.

Уход за младенцем требует от родителей ежедневно много времени и сил. Его нужно мыть, кормить, купать, носить на руках – все это достаточно тяжело делать маме, которая сама только учится выполнять свои материнские обязанности. Но вместе с этим между мамой и малышом формируется эмоциональная связь, которая несет в себе тепло и вознаграждает за все усилия. И мама, и папа радуются каждому новому достижению их сына или дочери. Родители ребенка с церебральным параличом испытывают те же самые чувства, но из-за нарушения постурального мышечного тонуса и отсутствия реакций у ребенка или, наоборот, неадекватного усиления этих реакций, обычные повседневные дела становятся для мамы более трудными. И маме, и малышу трудно учиться вместе и осваивать новые навыки. Поэтому большая часть нашей книги посвящена тому, как следует обращаться с ребенком так, чтобы, с одной стороны, облегчить маме выполнение повседневных дел, а с другой – создать ему наилучшие условия для обучения.

В книге много повторов и пересечений в содержании разных глав. Это связано с тем, что издание представляет собой совместный труд разных специалистов, которые часто смотрят на одну и ту же проблему с разных сторон. Кроме того, некоторые виды деятельности взаимосвязаны. Например, о том, как мама может помочь ребенку, который еще не умеет говорить, научиться общаться, рассказано и в главе, посвященной взаимодействию матери и младенца, и в главе, посвященной развитию речи. Мы специально не исключали повторы, поскольку не все читатели будут читать главы в порядке их следования, кроме того, часто бывает полезно напомнить, что разные сложные навыки строятся из одних и тех же более простых действий.

Первое издание книги вышло много лет назад. С тех пор изменились взгляды на то, как и чем надо заниматься с детьми с церебральным параличом, сформировались новые терапевтические концепции. Изменилось и отношение к раннему вмешательству в развитие детей. Службы помощи таким детям стали менее централизованными, занятия проводятся в основном дома или близко к дому. Тем не менее главным остается целостный подход к потребностям ребенка, который рассматривает все проблемы в связи с перспективой его дальнейшего развития. Необходимо считать каждого ребенка уникальной личностью от рождения и до того времени, когда он станет взрослым. Хотя книга предназначена для занятий с маленькими детьми (от рождения и приблизительно до 5 лет), в ней описываются основные задачи и виды деятельности, необходимые для того, чтобы малыш мог стать самостоятельным, когда вырастет. Мои профессиональные взгляды формировались в течение многих лет практики, изменяясь по мере обучения и накопления опыта; но все же основные принципы обращения с такими детьми, базовые для всей книги, обрели ясность во время 13-летней работы вместе с Бертой Бобат. Она и ее супруг Карел Бобат – известные во всем мире специалисты, авторы нового метода помощи детям с церебральным параличом, – формировали и развивали свои взгляды в течение многих лет, и мне посчастливилось дружить с ними и обсуждать новые идеи до самой их смерти в 1991 году.

Название книги отражает избранный нами подход: предлагаемые методы и идеи ориентированы не на специальные занятия, а призваны помочь родителям в повседневном обращении с их малышом. Большое внимание уделяется тому, как применять недавно приобретенные двигательные навыки в повседневных делах, как объединять части движений вместе, использовать старые умения при формировании новых, чтобы ребенок многое научился делать самостоятельно. Успехи, достигнутые на специальных терапевтических занятиях, можно использовать и подкреплять дома, делая вместе с ребенком все ваши ежедневные дела.

В связи с этим в книгу не был включен раздел о случаях, когда детский церебральный паралич выявляется у недоношенного ребенка. К сожалению, такие случаи учащаются, и, по-видимому, из-за этого число детей с церебральным параличом в странах Запада не уменьшается. Огромные достижения в неонаталогии дают возможность выхаживать детей, родившихся значительно раньше срока, которые раньше не могли бы выжить. Последние пять лет мне посчастливилось заниматься именно недоношенными младенцами с травмами головного мозга, но помощь детям в этот период – скорее дело профессионалов, а не родителей.

Как пользоваться книгой

Человек, который берет данную книгу с полки, конечно же, делает это не случайно. Скорее всего, ему самому пришлось столкнуться с трудностями при воспитании ребенка с церебральным параличом.

Первая часть книги содержит очень важную и часто совершенно необходимую родителям информацию о различных сторонах такой проблемы, как детский церебральный паралич. В ней говорится и о том, как родители и другие члены семьи могут способствовать более правильному развитию ребенка. Вторая часть посвящена основным сведениям, которые понадобятся для понимания дальнейших, более детальных рекомендаций. Кто-то прочитает эту часть целиком в самом начале, а кто-то лишь заглянет в нее, чтобы возвращаться к ней потом, по мере необходимости, – все зависит от того, какие знания уже есть у родителей, первый ли это ребенок в семье, и, наконец, от индивидуального стиля изучения нового. Включенные во второй раздел главы о развитии крупных движений и о ранних этапах развития мелкой моторики не предполагают полного и детального изложения материала – это только введение в предмет. Более точную информацию родители найдут в специальной литературе. Иллюстрации раздела подчеркивают такие важные моменты, как контроль за положением головы, симметричность, стабильность позы, значение различных видов чувствительности для организации движений – все, на что обращается особое внимание в других главах.

Названия третьей и четвертой частей сами говорят об их содержании, к ним следует обращаться по мере возникновения проблем.

Это не сборник готовых рецептов, и далеко не всегда ребенок испытывает именно описанные трудности. Поэтому важно внимательно прочитать, почему в том или ином случае рекомендуется определенный способ обращения с ребенком. Тогда вы сможете понять, что вам следует изменить, чтобы решить проблемы вашего малыша. Постепенно вы станете лучше разбираться в его потребностях и сами сможете находить новые приемы, которые могут ему помочь, и новые способы, которые будут стимулировать малыша действовать самостоятельно. Мы всегда учимся у родителей, так что обязательно делитесь вашими новыми идеями со специалистом, который занимается с вашим ребенком. Тогда ваш опыт можно будет передать и другим родителям.

В пятой части описаны некоторые контрактуры и деформации, которые являются вторичными осложнениями церебрального паралича, а также методы, использующиеся для их лечения. В предпоследней главе этой части рассказывается о том, как подготовить малыша – успокоить и снять у него напряжение – перед тем как он ляжет в больницу. В последней главе описаны некоторые занятия для досуга и активного отдыха, которые подходят для детей с церебральным параличом.

В приложениях вы найдете краткий обзор ранних этапов нормального двигательного развития ребенка. Он призван познакомить читателя с тем, как взаимосвязаны стадии развития движений. В приложении обращается внимание на развитие таких функций, как зрение, слух и речь. Профессиональная терминология вводится постепенно, так что это не создаст проблем для неспециалистов. Словарь терминов и иллюстрации, поясняющие некоторые термины, вы найдете в конце книги.

При чтении этой книги все время помните: если вы хотите, чтобы ваш ребенок стал самостоятельным, вы должны постоянно предоставлять ему возможность и поощрять его попытки двигаться, общаться и пользоваться руками. Даже если его возможности очень ограничены, надо использовать каждое действие, в котором он может добиться успеха, для того, чтобы малыш дома практиковался в тех умениях, которые он приобрел на занятиях.

Часть I

Общение с родителями

Глава 1

Важность общения родителей со специалистами

– При постановке диагноза

– Во время обследования

– При составлении программы поддержки

– При включении терапии в повседневную жизнь ребенка

– При использовании видеозаписей

Я уверена, что любая программа помощи ребенку с церебральным параличом может принести пользу лишь тогда, когда она с самого начала основана на непосредственном общении родителей и специалистов. Только таким образом мы сможем ориентироваться на потребности и меняющиеся приоритеты как ребенка, так и всей семьи.

Что мы понимаем под общением? Общение предполагает по меньшей мере двух участников, один из которых говорит, а другой – слушает. Но для истинного взаимопонимания обязательно еще одно условие – чтобы оба участника использовали один и тот же «код» для расшифровки мыслей и сообщений, которые они передают и получают в процессе общения. Это чрезвычайно важно при взаимодействии родителей и специалистов, когда нам часто только кажется, что мы понимаем друг друга. И родители, и специалисты способны внести существенный вклад в программу терапии/поддержки ребенка с церебральным параличом. Когда родители и специалисты недостаточно хорошо понимают друг друга, это наносит вред всей программе помощи ребенку. Вот почему так важно стремиться к партнерству, взаимопониманию и уважать вклад каждой из сторон в помощь ребенку.

Чтобы проиллюстрировать сказанное, приведу один пример. Несколько лет назад я побывала на семинаре, где мама ребенка с церебральным параличом рассказывала студентам-медикам о своем опыте посещений клиник и больниц для обычных обследований и консультаций. В конце доклада председатель спросил у этой мамы, что бы она посоветовала будущим врачам. Она сказала: «Слушайте, пожалуйста, нас – родителей». Как она была права! Я стараюсь всегда помнить ее совет.

Обмен информацией

Когда родителям впервые сообщают, что у ребенка детский церебральный паралич, они реагируют совершенно по-разному. В последующие дни, недели и месяцы их отношение к этому постепенно меняется, проходя через разные фазы. Почти у всех родителей, которых я знаю, в какой-то момент появляется потребность в информации: они хотят больше узнать, что-то прояснить для себя, получить ответы на множество вопросов. Вопросы обычно касаются диагноза, значения результатов медицинского обследования, а главное – им хочется знать, что ждет их малыша в будущем.

Обязательно задавайте все ваши вопросы педиатру и другим специалистам и не стесняйтесь просить их объяснять вам все до тех пор, пока вы не поймете. Это лучше, чем держать свою тревогу и озабоченность в себе или пытаться узнать что-то у родственников и знакомых. Чтобы в суете не забыть что-нибудь важное, я советую вам записывать свои вопросы. Ответы на некоторые из них могут повлиять на жизнь всей семьи. Например, чтобы планировать свою работу, семейные или другие дела, вам важно знать, каков прогноз для вашего ребенка и сколько времени потребуется ежедневно для занятий с ним. Ответы могут повлиять на принятие решений, касающихся устройства на работу или выбора квартиры, ее расположения или перепланировки.

Часто бывает, что ваши друзья или родственники слышат о каком-то новом способе лечения церебрального паралича, который дает очень хорошие результаты, чуть ли не творит чудеса. Из лучших побуждений они рассказывают вам об этом. Самым мудрым будет просто запомнить их совет, а затем, при очередном визите, обсудить все с вашим педиатром, прежде чем применять новый метод. Специалисты всегда с удовольствием обсудят с вами преимущества и недостатки нового подхода, что будет гораздо полезнее, чем самостоятельные поиски «методом проб и ошибок».

У нас, физических терапевтов,[1] есть навыки и специальные знания для того, чтобы проанализировать двигательные проблемы вашего младенца и определить потенциал его развития. Мы делаем это с помощью серии обследований, чтобы следить за изменением потребностей ребенка, причем родители выступают активными и равноправными участниками программы поддержки. Одна из задач специалиста – помочь родителям изменить их обычные способы ежедневного ухода за малышом так, чтобы каждое рутинное действие – будь то купание, кормление или одевание – использовалось для закрепления правильных образцов движений, которые ребенок освоил во время терапевтических занятий. Когда малыш подрастет, нужно будет определить, какие движения и навыки самообслуживания ему трудно освоить, затем разбить решение возникших задач на маленькие «шаги», чтобы ему было легче учиться. Наша роль как профессионалов заключается в том, чтобы направлять и поддерживать родителей, а не в том, чтобы сделать из родителей специалистов, и не в том, чтобы взять родительские функции на себя.

Поэтому нужно, чтобы вы с самого начала участвовали в принятии всех решений, касающихся программы поддержки ребенка. В этой связи хотелось бы еще раз подчеркнуть роль взаимопонимания между вами как родителями и нами как специалистами.

Когда специалист начинает заниматься с вашим сыном или дочерью, очень важно, чтобы вы поделились с ним вашими наблюдениями. Ему будет полезно знать следующее:

4– Что вы можете сказать о развитии вашего ребенка? Почему вам кажется, что он отстает в развитии или развивается не так, как другие дети?

4– Какие проблемы ребенка вы считаете главными?

– Случалось ли когда-нибудь, что ребенок неожиданно для вас делал что-то, ранее казавшееся для него недоступным?

– Считает ли кто-нибудь в вашей семье, что если бы вы меньше делали за ребенка, то он мог бы большему научиться сам?

Оценка двигательных возможностей младенца с церебральным параличом

Для того чтобы методы занятий с ребенком были эффективными, нужно хорошо понимать, по каким критериям они подбираются. Во время обследования вы можете увидеть, что физический терапевт отмечает и описывает разные стороны поведения вашего ребенка. Он обращает внимание на наличие или отсутствие физиологических реакций, на изменения мышечного тонуса, на поведение младенца и его реакцию на то, каким образом его берут на руки. Однако другая очень важная часть обследования двигательного поведения ребенка – это простое наблюдение за его спонтанными движениями, за его взаимодействием с вами, когда вы разговариваете или играете с ним. Результаты такого наблюдения могут многое сказать об уровне компетентности ребенка.[2] Наблюдая за ребенком вместе с физическим терапевтом или другим специалистом, который с ним занимается, вы скоро научитесь понимать, на что именно специалист обращает внимание. Если даже у вашего малыша нет выраженных двигательных нарушений, может оказаться, что ему не хватает ловкости при целенаправленных движениях. Вы можете заметить, что движения ребенка недостаточно координированны и поэтому он выполняет их неправильно. Неправильные движения и позы мешают ему успешно развиваться во всех областях, не дают эффективно действовать в повседневной жизни.

Типичный день вашего младенца

Любая программа поддержки ребенка неизбежно потребует от родителей, особенно от мамы, дополнительного времени и усилий. Поэтому я думаю, что, прежде чем переходить от планов к действиям, специалистам полезно знать, как раньше было распределено время у вас в семье, и как вы хотели бы планировать день теперь. Тогда можно будет выстроить программу терапии/поддержки так, чтобы уход за ребенком не превратился в обременительное занятие. Я обычно прошу родителей последовательно рассказать, как проходит типичный день в их семье. Потом мы вместе составляем программу так, чтобы как можно меньше перегружать маму, но в то же время учитывать потребности младенца и других членов семьи.

Описание типичного распорядка дня многое говорит мне о повседневной жизни семьи и младенца, о том, как малыш проявляет себя в разных ситуациях, что он любит и чего не любит, о том, в какое время с ним лучше всего заниматься. Ниже приведены несколько примеров.

Начало дня

Многие родители, особенно имеющие несколько детей, описывают утро как «сумасшедшую спешку». Мама, накормив ребенка и одевшись, занимается домашними делами: готовит завтрак, собирает старших детей в школу и провожает мужа на работу. В это время их потребности оказываются на первом месте, и, конечно, никто из членов семьи не может специально заниматься с младенцем.

В первые месяцы жизни большинство детей после еды спят. Но позже, когда такой распорядок дня изменится, некоторые малыши с церебральным параличом, не способные играть самостоятельно (из-за того, что их движения незрелые), начнут скучать в одиночестве и потребуют внимания взрослых.

Следовательно, мы должны спросить себя, почему ребенок так расстраивается, и подумать, как организовать утро, чтобы у малыша всегда была возможность наблюдать, исследовать окружающий мир, реагировать на что-то или делать то, что он уже умеет, без нашего участия и помощи.

Мы должны быть уверены, что занятия и игрушки, которые мы выбрали, подходят ребенку по уровню его возможностей, хотя не обязательно соответствуют его хронологическому возрасту; что каждое усилие ребенка вознаграждается успехом и таким образом его интерес стимулируется и постоянно поддерживается.

Например, младенец, которому нравится с вашей помощью соединять ручки вместе, ощупывать их, смотреть на них, брать их в рот, возможно, сумеет заниматься этим самостоятельно, если его как-то поддерживать в положении на боку или положить на живот на клин (см. главу 8). Ребенок может с удовольствием разглядывать игрушки или следить глазами за движущимся предметом. Так что, если вы поместите рядом с младенцем игрушку, которая станет привлекать его внимание ярким цветом, двигаться и изменять форму, он будет доволен и не потребует вашего внимания. В то же время это занятие поспособствует развитию его зрительного восприятия.

Для младенца, который уже научился, опираясь на одну руку, тянуться другой рукой за игрушкой и схватывать ее, нужны интересные игрушки, которые побуждали бы его самостоятельно тренировать эти навыки (см. главы 7 и 13).

Хочется напомнить, что даже тогда, когда младенец вполне научится действовать руками, он довольно долго будет тянуть игрушки в рот. Очень хорошо поэтому, если какие-то игрушки всегда будут лежать близко от него или будут привязаны к детской кроватке, – тогда ребенок станет пробовать их на вкус, облизывать, кусать, то есть изучать разными способами.

Повседневная жизнь младенца

Рассказ родителей о «типичном дне» также очень много говорит нам о повседневной жизни ребенка, о том, как он обычно выражает радость или неудовольствие, в какое время он более оживлен и готов взаимодействовать. Одни дети спокойны и общительны днем, а к вечеру начинают капризничать, а другие – наоборот. Один малыш любит долго играть после купания или еды, а другой засыпает сразу, как поест. Зная это, мы можем так распределить наши занятия с ребенком, чтобы они попадали на период его активности и хорошего настроения, а не на то время, когда он капризничает или хочет спать. Сказанное особенно важно вначале, потому что обычно младенцам не очень нравится дополнительное вмешательство в их жизнь, и они не хотят выполнять чьи-то требования.

К счастью, наиболее привычные действия, такие как смена пеленок или подгузников, повторяются много раз в день, поэтому мы можем выбрать подходящее время дня для наших занятий. Например, если мама говорит, что ее ребенок становится капризным и недовольным к вечеру и что он больше всего любит играть, когда его перепеленывают, мы будем знать, что:

– во время смены пеленок появляется возможность чему-то научить ребенка;

– в утреннее время ребенок более восприимчив к обучению.

Точно так же, если малыш начал учиться самостоятельно есть ложкой и если он охотно ест только в первую половину дня, маме лучше выбрать для обучения именно завтрак и только потом приучать его есть ложкой в другое время дня.

Важно помнить, что одни и те же базовые двигательные навыки могут использоваться для разных действий, для решения разных задач, и движения могут выполняться из разных исходных положений тела. Поэтому нужно обучать ребенка использовать движения в различных ситуациях, а не просто тренироваться в выполнении отдельных движений.

Определение приоритетов и обсуждение целей

Часто, обсуждая ближайшие и отдаленные цели занятий и приоритеты помощи ребенку, мы, концентрируя свое внимание на каком-то одном аспекте его развития, забываем, что ребенок должен иметь возможность быть активным, много двигаться и использовать свои навыки в различных положениях тела. Также очень важно, чтобы общая программа поддержки учитывала все стороны развития младенца, а не только развитие двигательных навыков.

Время от времени я вновь обсуждаю с родителями, как ребенок проводит свой день, ибо считаю, что это прекрасная возможность понять, действительно ли я достигла с ними взаимопонимания. Например, может обнаружиться, что, поскольку у нас была цель помочь ребенку научиться действовать руками в положении сидя, то теперь он проводит в этом положении большую часть дня. Значит, я не объяснила родителям, что для ребенка столь же важно находиться на полу, чтобы ему приходилось, играя, двигаться. Может оказаться, что родители не занимаются с младенцем во время его одевания, потому что я недостаточно четко показала им, как необходимо правильно удерживать его и одевать. Кроме того, обсуждение «типичного дня» помогает мне определить, как часто и в каких именно ситуациях ребенку необходимо специальное оборудование.

Действительно, нам следует всячески поощрять ребенка делать что-то руками в положении сидя и специально тренировать навыки мелкой моторики в этом положении для того, чтобы ребенок научился устойчиво сидеть, сохраняя равновесие. Но если в то же самое время мы ограничиваем его активность, возможность двигаться, изучать окружающее и использовать руки в других положениях тела, то малыш не скоро научится тому, на что направлены наши занятия, – сохранять равновесие в положении сидя и хорошо пользоваться руками. Есть и другая опасность: если младенец много времени проводит в сидячем положении, то его подколенные мышцы и мышцы бедра станут слишком напряженными, не смогут растягиваться, что приведет к развитию контрактур.

Если все время ограничивать возможность малыша передвигаться, он, скорее всего, превратится в то, что я называю «сидячим ребенком».[3] Такой ребенок целый день сидит на своем высоком стульчике или в специальном кресле, а в некоторых домах – на детских качелях. Или его пересаживают в кресло на колесиках или на сиденье машины. Иногда я обнаруживала, что младенец не находился в положении сидя только во время сна или когда ему меняли подгузники.

Использование видеозаписей как способ общения

Наблюдение и анализ проблем

Пронаблюдать за тем, как ребенок двигается, достаточно трудно, и для того, чтобы зафиксировать первоначальный уровень развития движений ребенка, может быть очень полезна видеозапись: проводя последовательные записи, удобно следить за происходящими изменениями. Поэтому видеозаписи облегчают общение родителей со специалистами, а также взаимодействие специалистов между собой.

Кроме того, видеозапись позволяет родителям посмотреть на дочь или сына со стороны, увидеть, что их ребенок гораздо самостоятельнее, чем они думали, или правильно определить, в чем его трудности.

Обучение новым методикам занятий

Когда оба родителя не могут одновременно присутствовать на терапевтическом занятии с ребенком, видеозапись дает им возможность посмотреть дома на то, что он делал на занятии, и узнать об изменениях программы. Обсуждение видеозаписи помогает родителям определить, что им непонятно или с чем они не согласны, и вместе сформулировать вопросы.

Отдельные фрагменты фильмов могут помочь родителям что-то вспомнить – например, как выполнять какие-то отдельные приемы или упражнения, – или понять, какие шаги необходимы для приобретения ребенком определенного навыка.

Видеозапись способна также помочь родителям научиться отдельным приемам правильной поддержки или стимуляции ребенка, каким-то упражнениям и т. д. Обычно, когда мы пробуем использовать новый прием, я часто снимаю на видеокамеру действия родителей. Затем мы вместе просматриваем запись и решаем, что нужно изменить.

Снятый дома родителями короткий видеофильм о том, как ребенок спонтанно двигается в привычной обстановке или каким образом они используют новое оборудование, может быть очень полезен врачу или другому специалисту, которые видят ребенка только в новой для него обстановке клиники.

Двустороннее общение и общая программа поддержки ребенка

Разные специалисты будут оценивать физическое развитие вашего ребенка, развитие у него социальных навыков, речи, коммуникации, его способность к обучению. На основе этого обследования составляется общая программа поддержки ребенка, охватывающая все указанные области. Программа неизбежно будет изменяться по мере того, как станут изменяться потребности и приоритеты ребенка и семьи. Но я хочу еще раз подчеркнуть, что программа поддержки всегда составляется с участием родителей. Специалисты вносят в программу базовые представления о развитии детей, профессиональное понимание проблем вашего ребенка и свои знания о методах помощи таким детям, а вы со своей стороны обладаете уникальным знанием вашего малыша, пониманием потребностей и возможностей других членов семьи; кроме того, у вас есть свои собственные цели и приоритеты. Партнерские взаимоотношения не означают, что мы всегда будем полностью согласны друг с другом, но продуктивное взаимодействие – это стремление разрешать противоречия и достигать взаимопонимания во всем – в выборе приоритетов, в использовании тех или иных методик, в понимании того, что в раннем возрасте еще невозможно строить далеко идущие прогнозы относительно потенциала развития вашего ребенка.

Итак, продуктивное взаимодействие между родителями и специалистами, а также между различными специалистами необходимо при оценке потребностей ребенка и при планировании и выполнении общей программы его поддержки.

Я надеюсь, что из всего сказанного выше понятно, как важно равноправное общение родителей со специалистами и каково значение вклада родителей в этот процесс.

Глава 2

Церебральный паралич с медицинской точки зрения

(МАРТИН БАКС)

– Понятие о церебральном параличе

– Определения

– Возможные проблемы, связанные с церебральным параличом

– Кормление

– Обучение

– Речь

– Естественные отправления

– Зрение

Что такое церебральный паралич?

Церебральный паралич (детский церебральный паралич) – это нарушение движений и контроля за положением тела в пространстве (позой). Люди с церебральным параличом часто совсем не могут двигаться так, как двигаемся мы, когда ходим, бегаем или прыгаем, или не могут это делать так же хорошо. У них бывают и нарушения тонких движений – тех, что мы выполняем руками и пальцами рук при манипуляциях предметами. Поза, то есть положение тела, когда мы стоим, сидим или двигаемся, тоже часто бывает неправильной. Например, вместо того чтобы стоять в симметричной и свободной позе, человек с гемипарезом (форма церебрального паралича, когда двигательные нарушения выражены только на одной стороне тела) будет стоять, повернув стопу внутрь, согнув локоть и запястье – как бы держа руку у живота, а не опустив ее свободно вдоль тела. Людям с гиперкинетической формой церебрального паралича (см. ниже), очень трудно стоять неподвижно из-за постоянных непроизвольных движений.

Церебральный паралич развивается вследствие повреждения незрелого головного мозга и всегда начинается в детстве. У взрослых, особенно у пожилых, повреждения головного мозга, например инсульт или кровоизлияние в мозг, могут вызвать нарушения движений, которые не будут сильно отличаться от тех, что мы наблюдаем при церебральном параличе у ребенка. Однако есть одно коренное различие между мозгом взрослого и ребенка: мозг взрослого уже сформирован и больше не растет, а мозг ребенка растет и развивается, он еще не функционирует в полной мере. Поэтому и последствия повреждения головного мозга у детей и взрослых различны.

При церебральном параличе очаг повреждения в головном мозге не расширяется и поражение не усугубляется, в то время как при некоторых других заболеваниях, тоже вызывающих нарушение двигательных функций – например, при мышечных дистрофиях – в центральной нервной системе возникают дегенеративные изменения, которые, к сожалению, медленно, но прогрессируют. То есть головной мозг ребенка с церебральным параличом имеет «законсервированное» повреждение, которое само по себе не изменяется. Однако поскольку ребенок часто рождается уже с повреждением, то со временем, в процессе его роста и развития, изменяются проявления повреждения мозга. Таким образом, церебральный паралич – это не прогрессирующее, но видоизменяющееся нарушение контроля за движениями и позой, возникающее в раннем детстве. У младенца или ребенка чуть постарше церебральный паралич может развиться после автокатастрофы и черепно-мозговой травмы. Если же ребенок получит травму в более позднем возрасте, то, скорее всего, проявления будут похожи на те, которые возникают у взрослых.

Формы церебрального паралича

Выделяют две основных формы церебрального паралича: спастическую, когда мышцы ребенка остаются слабыми, а конечности напряжены, и гиперкинетическую (или дискинетическую) форму, для которой характерны непроизвольные движения. Другой тип непроизвольных движений наблюдается при атаксии (то есть при нарушениях координации движений). У ребенка с гиперкинетической формой церебрального паралича непроизвольные движения возникают постоянно, даже когда он пытается сидеть неподвижно, и мешают любым целенаправленным движениям (ходьбе, мелким движениям при работе руками и т. д.). У ребенка с атаксией в состоянии покоя – например, когда он сидит неподвижно, – непроизвольные движения отсутствуют, но активные движения размашистые и неловкие. У детей со спастическими формами церебрального паралича движения скованные, и часто таким детям вообще очень трудно выполнить любое движение.

При атетоидной и атаксической формах церебрального паралича обычно, хотя и не всегда, нарушения движения выражены во всех частях тела. При спастических формах нарушения могут затронуть лишь отдельные его части. При гемиплегической форме двигательные нарушения выражены только на одной стороне тела (то есть правая рука и правая нога или левая рука и левая нога). Спастичность обычно сильнее выражена в руке, чем в ноге, поэтому практически все дети с гемиплегической формой церебрального паралича могут ходить, но пользоваться рукой в полной мере такой ребенок не способен, – она, как правило, служит лишь «подпоркой» или помощником для «здоровой» руки.

При диплегической форме церебрального паралича нарушения в ногах выражены в большей степени, чем в руках. Эта форма чаще встречается у младенцев, родившихся недоношенными. При тетраплегии[4] нарушения выражены и в верхних, и в нижних конечностях. Есть и другие, менее распространенные, термины: двойная гемиплегия[5] (поражены и руки, и ноги, но руки в большей степени), триплегия (поражены три конечности) и моноплегия (поражена только одна рука или нога). Данными терминами обозначаются сравнительно более редкие формы церебрального паралича.

Как сказано выше, у ребенка с церебральным параличом нарушены движения и контроль за положением тела в пространстве (позой), что вызвано повреждением головного мозга. На самом деле нарушены могут быть не только двигательные, но и любые другие функции головного мозга; проблемы, могущие из-за этого возникнуть, будут рассмотрены ниже. И все же причины расстройства ищут именно в тех отделах головного мозга, которые отвечают за движения. Если повреждена обширная область на поверхности мозга (часть коры головного мозга), то развиваются спастические формы церебрального паралича; если повреждены более глубокие структуры мозга, базальные ганглии, – гиперкинетические формы; а при повреждении мозжечка (отдела мозга, расположенного под затылочной костью) – атаксическая форма. Это классическое описание есть во всех учебниках, но проявления у каждого ребенка могут быть очень индивидуальными и характерными только для него.

Причины возникновения церебрального паралича

В викторианскую эпоху бытовали две основные теории возникновения церебрального паралича. Одна из них была предложена великим психоаналитиком Зигмундом Фрейдом еще до того, как он занялся психиатрией. Он считал, что повреждение мозга, ведущее к его дезорганизации, возникает до рождения ребенка, во внутриутробном периоде. Другой великий викторианец – хирург-ортопед Уильям Литтл – предполагал, что мозг повреждается при родах. Согласно теории Литтла, главной причиной церебрального паралича является недостаток поступления кислорода в мозг ребенка во время родов. Это объяснение было, пожалуй, самым популярным последние 20–30 лет и привело к тому, что огромное число родителей (особенно в США), чьи дети страдали церебральным параличом, подали судебные иски против акушеров.

Сейчас известно, что новорожденные гораздо легче, чем представлялось ранее, переносят дефицит кислорода, а прохождение через родовые пути, которое, несомненно, тяжело и травматично для ребенка, не так уж часто приводит к повреждению мозга.

Около 40–50 % детей с церебральным параличом родились раньше срока и очень маленькими. Риск повреждения мозга после родов у таких детей особенно велик. Кровеносные сосуды вокруг желудочков, небольших полостей в мозге, у недоношенных детей имеют очень хрупкие стенки, при их повреждении довольно часто возникают кровотечения – внутрижелудочковые кровоизлияния. Небольшое, необширное кровоизлияние в желудочек мозга не опасно, но если оно выражено сильно, сдавливает стенку желудочка или повреждает ткань мозга, то может привести к серьезным функциональным нарушениям. Существенно, что страдают именно те отделы мозга, которые, как нам известно, отвечают за управление движениями. При тяжелых внутрижелудочковых кровоизлияниях церебральный паралич развивается более чем у 90 % таких младенцев. Поэтому крайне важно постоянно наблюдать за новорожденным, который появился на свет недоношенным, причем при наблюдении обязательно используют ультразвуковое исследование головного мозга (см. ниже). При таком обследовании можно увидеть все, что происходит в желудочках мозга, и диагностировать как небольшие, неопасные кровотечения, так и более серьезные. Кроме того, можно увидеть повреждения мозговой ткани.

Хотя внутрижелудочковые кровоизлияния, несомненно, являются важной причиной церебрального паралича, но есть и другие факторы, которые еще во внутриутробном периоде развития ребенка могут повлиять на его мозг. Одно из самых поразительных явлений на эмбриональной стадии жизни плода – это то, что развитие может происходить очень быстро: уже на 12—13-й неделе беременности плод, хотя еще и крошечный, выглядит как настоящий человечек. Ноги, руки, сердце и все остальное уже есть, но вот мозг еще похож на маленький шарик; его бурное развитие начинается во втором-третьем триместрах беременности и продолжается после рождения. Клетки головного мозга не просто интенсивно делятся, но и перемещаются внутри мозга: формируются нервные пути. Неудивительно, что таким серьезным изменениям в столь маленьком органе легко помешать. Мы знаем о некоторых факторах, которые вредно влияют на развитие мозга у плода. Это, например, алкоголь и кокаин, некоторые инфекции, такие как краснуха. Несомненно, многие факторы, способствующие повреждению мозга плода, пока еще не изучены.

Иногда подобное повреждение может произойти после появления ребенка на свет. При гемиплегической форме церебрального паралича известны если не причины, то хотя бы механизм повреждения мозга, поскольку он сходен с картиной инсульта у взрослых. Определенная артерия снабжает определенный участок головного мозга. Кровотечение, которое происходит при разрыве артерии, или тромбоз, когда возникает ее закупорка, приводят к повреждению данного участка мозга. Некоторые случаи гемиплегической формы церебрального паралича связаны с послеродовым повреждением мозга, которое, вероятно, происходит из-за хрупкости сосудов новорожденного, почему-то не успевших стать достаточно прочными за время его внутриутробного развития.

Сегодня с помощью современных методов исследования (см. ниже) мы можем рассмотреть поврежденные участки головного мозга. Это иногда позволяет понять, когда они возникли, но далеко не всегда помогает выяснить причины повреждения. Иногда нам лишь остается сказать: «Этот участок мозга поврежден, но почему – мы не знаем».

Как часто встречается церебральный паралич?

В развитых странах число детей, рождающихся с церебральным параличом, за последние 30–40 лет практически не меняется. Оно немного сократилось в 1970—1980-х годах, но сейчас опять наблюдается тенденция к росту: церебральный паралич обнаруживается по крайней мере у двоих новорожденных из тысячи.

Распознавание и диагностика церебрального паралича

Для некоторых родителей основания для тревоги за младенца возникают очень рано. Персонал специализированного отделения для новорожденных может предупредить их о возможных проблемах в развитии ребенка. У других младенцев возникают острый менингит или судороги, что иногда чревато развитием церебрального паралича. В иных случаях родители малыша четырех, пяти или шести месяцев замечают, что он отстает в двигательном развитии.

В общем, наступает момент, когда врач должен выяснить, есть у ребенка церебральный паралич или нет. В известной степени диагностика церебрального паралича состоит в исключении других причин, которые могут приводить к сходным нарушениям. Нередко это более грозные болезни, такие как опухоли или дегенеративные заболевания. Проводятся анализы крови, исследование ее состава, изучаются хромосомы, которые несут наследственную информацию. Кстати, по наследству церебральный паралич передается крайне редко. Есть только одна форма спастической диплегии, которая носит наследственный характер, но она встречается в одном из двадцати случаев церебрального паралича, причем многие врачи вообще не считают эту параплегию формой церебрального паралича. В общем, лучше посоветоваться с врачом-генетиком, прежде чем решать вопрос о рождении второго ребенка, хотя вероятность того, что и он родится с церебральным параличом, очень мала, в то время как, например, риск иметь второго недоношенного ребенка высок. Все это стоит обсудить с генетиком.

Также проводятся исследования, позволяющие увидеть строение мозга. Обычная рентгенография черепа не даст много сведений о мозге, но другие исследования, такие как компьютерная томография или магнитно-резонансная томография очень часто применяются для изучения мозга ребенка и позволяют увидеть, где расположен поврежденный участок. Ультразвуковое исследование (или нейросонографию) можно использовать у младенцев, только пока родничок еще полностью не закрылся, то есть пока кости черепа окончательно не срослись.

Есть и более сложные методы исследования, такие как позитронно-эмиссионная томография, которая позволяет изучить обмен определенных веществ в головном мозге. Несомненно, появятся и новые, еще более точные, методы исследования головного мозга. Иногда проводят еще одно исследование – электроэнцефалографию, она особенно рекомендуется при подозрении на судороги. Однако при церебральном параличе кривая электроэнцефалограммы часто может носить дезорганизованный характер, и в этом случае бывает трудно установить, есть ли у ребенка эпилепсия, были ли у него судороги, или нет.

После того как проведены необходимые обследования, исключены другие заболевания, необходимо решить, есть ли у ребенка церебральный паралич, – обычно это выясняется на первом-втором году жизни. Период диагностических процедур очень тревожный для всей семьи. Не менее трудное время наступает после постановки диагноза. Очень часто родные малыша чувствуют, что врачи плохо или непонятно рассказывают им о его состоянии. Возможно, что это так и есть, но шок, который родители испытывают от известия, что у их сына или дочери серьезные нарушения, нередко мешает им воспринимать информацию, а свыкнуться с бедой получается лишь спустя некоторое время. В такой ситуации и родителям, и врачу лучше письменно готовиться к беседе друг с другом. Я всегда стараюсь записывать свои рекомендации, их я отдаю родителям после беседы с ними. Я прошу и родителей записывать вопросы, которые они хотят мне задать, а также поправлять меня, если в моих записях они заметят что-то неверное об их ребенке. Родные малыша стремятся узнать все о его состоянии и как можно скорее сделать все возможное, чтобы ему помочь.

Есть один важный, но печальный момент, который надо уяснить с самого начала, – устранить повреждение мозга нельзя: в настоящее время нет способов, позволяющих удалить из мозга поврежденный участок и заменить его здоровыми нервными клетками. Может быть, это получится в XXI веке. С другой стороны, существует множество способов помочь ребенку с церебральным параличом.

Другие проблемы

Как уже было сказано, одна из причин возникновения церебрального паралича – это повреждение какой-либо части мозга, управляющей движениями; но могут быть также повреждены и другие части мозга, которые отвечают за иные функции. Данный раздел посвящен другим (не двигательным) расстройствам, которые могут возникать у ребенка с церебральным параличом.

Конечно, кроме проблем с движениями, у многих детей с церебральным параличом нет никаких сопутствующих повреждению мозга нарушений, но все же очень важно обсудить и их. Важный вопрос: насколько умным будет ребенок? У многих детей, и не страдающих церебральным параличом, способность к обучению снижена. В современном мире ярлык «умственная отсталость» стараются не использовать, говорят о легком, умеренном или тяжелом нарушении способности к обучению. Примерно у половины детей с церебральным параличом способность к обучению нарушена в умеренной либо тяжелой степени; это означает, что им будет трудно, например, учиться читать в школе. Коэффициент интеллектуального развития (IQ) у них не превышает 70–80. Для сравнения: у обычного человека IQ около 100, а у людей, которые окончили университет, IQ обычно выше 120. У человека, который читает с трудом, IQ не более 75. Иногда у детей с церебральным параличом возникают необъяснимые трудности в обучении. Например, ребенок, делающий успехи в других областях, не может научиться читать (такой феномен обычно называют дислексией) или у него возникают проблемы с математикой. Другие дети очень способны в чтении и математике, но плохо воспринимают форму предметов и не могут научиться рисовать. Поэтому за обучением ребенка с церебральным параличом надо постоянно следить. Такие дети могут развиваться необычно или медленно в любой области. При тяжелом нарушении способности к обучению ребенок очень медленно учится ходить, потом говорить, и затем также крайне медленно постигает школьные предметы.

Нарушения зрения

У некоторых детей с церебральным параличом повреждены нервы, идущие от глаз к тем частям мозга, которые обрабатывают зрительную информацию. Эти дети не могут ничего видеть. Подобное нарушение встречается редко, но, с другой стороны, нарушения контроля за движениями при церебральном параличе часто затрагивают и мышцы, которые управляют движениями глаз, поэтому примерно у половины детей с церебральным параличом наблюдается косоглазие. Лечить косоглазие надо в раннем возрасте, для чего проводят небольшую хирургическую операцию; иногда помогает окклюзия – повязка или наклейка, которая закрывает «здоровый» глаз. Дети с церебральным параличом нередко и близоруки, тогда для коррекции зрения им подбирают очки. Если у ребенка есть какие-то нарушения, то очень важно лечить все другие сопутствующие нарушения и заболевания наиболее эффективно. Поэтому детям с церебральным параличом необходимо подробно обследовать зрение у офтальмолога.

Нарушения слуха

У детей с церебральным параличом могут быть повреждены нервы, идущие от уха к тем частям мозга, в которых обрабатываются звуковые сигналы. Прежде, когда причиной гиперкинетических форм церебрального паралича часто был резус-конфликт (в сочетании с гемолитической желтухой новорожденных), нарушения слуха у детей с церебральным параличом встречались чаще. Нарушение слуха, вызванное повреждением слуховых нервов и частей мозга, обрабатывающих звуковую информацию, называют нейросенсорной тугоухостью. Ее отличают от другого вида тугоухости, который встречается очень часто и возникает у детей после инфекций среднего уха, – средних отитов. Данный вариант тугоухости связан с тем, что после воспаления звуковые волны не передаются через среднее ухо, а звук может проходить к внутреннему уху только через кости черепа, поэтому нервные импульсы ослаблены. Этот вид тугоухости называется кондуктивной тугоухостью, она обычно излечима, и ее возникновение иногда можно предотвратить. Дети с церебральным параличом, у которых часто возникают инфекции уха или горла, имеют высокий риск кондуктивной тугоухости, поэтому и следить за их состоянием надо особенно внимательно. Нейросенсорная тугоухость более опасна, поскольку восстанавливать поврежденные слуховые нервы мы еще не умеем.

Нарушения речи и языка

Язык – это средство формирования наших мыслей, а речь – это средство общения с окружающими и выражения мыслей и желаний. Существуют другие способы выразить свои мысли – письменная речь, азбука Морзе, язык жестов. Важно иметь свой внутренний язык и способ его выражения или средство общения. Некоторым детям с церебральным параличом крайне трудно управлять мышцами, которые участвуют в звукообразовании; это особенно часто встречается у детей с гиперкинетическими формами церебрального паралича. У них отлично развит внутренний язык, они точно знают, что хотят сказать, но говорить не могут.

Довольно часто дети с церебральным параличом отстают и в языковом, и в речевом развитии. У некоторых детей (их немного) – нарушено только речевое развитие (см. главу 10).

Эпилепсия или судороги

По сравнению с другими детьми, у детей с церебральным параличом повышена вероятность появления судорожных припадков. Они случаются примерно у половины таких детей. Некоторые младенцы в первый месяц жизни предрасположены к судорогам. С другой стороны, у множества детей с церебральным параличом случаются один-два судорожных припадка в раннем возрасте без каких бы то ни было серьезных последствий.

Судорожные припадки бывают разными, и старые термины «большие» и «малые» эпилептические припадки сейчас заменены более точными описаниями. В целом, судорожные припадки можно разделить на большие, или генерализованные, при которых судороги охватывают все тело ребенка и он теряет сознание; и малые, при которых сознание отключается лишь на мгновение, иногда при этом ребенок закатывает глаза, но окружающие могут и не заметить такой припадок. Но даже малые припадки грубо нарушают процесс обучения, поскольку после каждого такого припадка человек около 30 секунд не способен воспринимать окружающий мир.

Сейчас есть множество препаратов для лечения судорожных припадков. Одни лучше помогают при одном виде припадков, другие – при другом. Общая рекомендация – не использовать противосудорожные средства длительно. Некоторые старые препараты, такие как фенобарбитал, угнетающе действуют на головной мозг, что особенно заметно у детей с поврежденным мозгом. Еще одно важное правило: следует по возможности избегать одновременного применения двух или трех противоэпилептических препаратов – надо попробовать один препарат и, если он не помогает, поменять его на другой.

Чтобы прекратить судорожный припадок у ребенка дома, родители могут использовать современные противосудорожные средства в свечах. Они позволяют остановить припадок, затем следует обратиться за соответствующим лечением к врачу. Непроизвольные движения, которые часто наблюдаются при церебральном параличе, и изменения на электроэнцефалограмме, которые тоже часто встречаются у таких детей, иногда затрудняют ответ на вопрос, было ли в действительности у ребенка нечто похожее на эпилептический припадок или нет. Для уточнения диагноза необходимо внимательно наблюдать за ребенком, иногда используя и видеозаписи его поведения.

Кормление

У многих детей с церебральным параличом наблюдаются трудности при приеме пищи. Они могут обнаружиться уже в младенчестве, когда малыш плохо сосет, и сохраняться в более позднем возрасте, когда возникают проблемы с жеванием. Иногда нарушено глотание. Маленький ребенок проглатывает пищу двумя способами. Первый можно увидеть у грудного малыша, который питается молоком. Он сжимает сосок или соску деснами, молоко вытекает и течет по языку; когда оно достигает спинки языка и верхней части глотки, то быстро и автоматически сглатывается. Иногда, до того как ребенок проглотит молоко, несколько капель или струек вытекают изо рта обратно, но в целом весь процесс происходит автоматически. Язык все это время остается по средней линии и не двигается. Как только ребенок получает прикорм, он начинает жевать и продвигать пищу языком. На данном этапе появляется второй, более сложный, вид глотания: язык собирает пищу в комок, который продвигается в глубь рта и затем проглатывается. Очень часто движения языком, произвольные жевательные движения и подготовка пищи к глотанию при церебральном параличе крайне затруднены. Поэтому вместо нового способа глотания пищи ребенок может продолжать сглатывать примитивным младенческим способом по типу «сосание– сглатывание».

Нарушение глотания при церебральном параличе иногда связано не только с продвижением пищевого комка во рту. У обычного ребенка гортань, через которую воздух проходит к легким, во время глотания автоматически закрывается, и пища или жидкость проходят через глотку в пищевод, а затем и в желудок. При церебральном параличе глотание и закрытие гортани могут быть не согласованы, и тогда пища или жидкость попадают в легкие – происходит так называемая аспирация. Это опасно тем, что в легкие вместе с пищей попадают бактерии, и у ребенка могут часто возникать инфекции бронхов и легких.

Когда пища наконец оказывается в желудке, возникает новая проблема – срыгивание. Срыгивание – нормальное явление для грудничков: при сокращении желудка пища, вместо того чтобы проходить в кишечник, выбрасывается назад, в пищевод; это выглядит как небольшая рвота. Обычно нормальное продвижение пищи вскоре налаживается, но у детей с церебральным параличом срыгивание может сохраняться длительное время и еще больше затруднять их кормление. Содержимое желудка кислое, а стенка пищевода (трубка, которая ведет к желудку) к кислой среде не приспособлена. Частые срыгивания приводят к воспалению пищевода, и прохождение пищи по нему вызывает боль, поэтому ребенок может отказываться от еды.

Помочь ребенку справиться с трудностями при приеме пищи можно разными способами. Очень важно, чтобы он ел в правильной позе. Голова должна быть чуть наклонена вперед так, как обычно держим ее мы, когда едим ложкой, сам малыш должен сидеть ровно. Если он не может жевать, очень важно правильно подобрать консистенцию пищи (сейчас можно купить или приготовить пищу любой необходимой консистенции). Если ребенок захлебывается, питье можно сделать густым, как кисель, – его, возможно, будет легче проглатывать. Очень важно, чтобы ребенок получал достаточно калорий, то есть энергии, необходимой для роста и развития. Сейчас существует множество пищевых добавок в порошках, которые служат для повышения калорийности пищи. Вы можете подмешивать их в еду, повышая в ней содержание питательных веществ. Важно, чтобы вскармливание было полноценным не только в самом начале – в младенчестве, но и на протяжении всей жизни, иначе, если ребенок потеряет вес, он может начать есть меньше, и порочный круг замкнется.

Иногда невозможно никакими усилиями накормить ребенка естественным путем, в таком случае помочь можно двумя способами. Один из них – «поставка» пищи непосредственно в желудок по трубке, которую обычно вводят через нос в пищевод и по нему в желудок (назогастральный зонд). Раньше этот способ был очень популярен, но потом выяснилось, что слишком долгое зондовое кормление вредно, ибо тогда нормальное глотание или рвотные рефлексы подавляются, и восстановить потом естественный прием пищи еще труднее. Кормление искусственным способом лучше проводить по-другому – через гастростому: на передней брюшной стенке делают небольшое отверстие, через него в желудок вводят короткую трубку, по которой и вводят пищу. Этот способ лучше первого, поскольку тогда ребенка можно кормить и естественным путем, развивая необходимые навыки и одновременно обеспечивая поступление достаточного количества питательных средств через трубку. Как только становится возможным кормить ребенка естественным способом, гастростому закрывают.

Есть и другие способы, которые могут помочь наладить естественный прием пищи. Например, хирургическим путем укрепляют клапан, расположенный между желудком и пищеводом, это позволяет сократить выброс содержимого желудка в пищевод (желудочно-пищеводный рефлекс). Такая операция называется фундопластикой (операция Ниссена). Иногда трудности при кормлении может облегчить помощь логопеда, и чем раньше установится естественный путь приема пищи, тем лучше.

Слюнотечение

Ребенок с церебральным параличом не может контролировать слюнотечение. У всех малышей бывает период, длительностью около шести месяцев, когда они пускают слюни и им приходится надевать нагрудник, но очень скоро они обучаются закрывать рот и сглатывать слюну. При церебральном параличе детям бывает трудно держать губы сомкнутыми и регулярно сглатывать слюну. Это унизительно и неприятно для большого ребенка – постоянно ходить мокрым, из-за того что текут слюни. В настоящее время есть несколько способов помочь таким детям. Например, используют пластырь, который содержит вещество, снижающее выработку слюны. Кроме того, проводится хирургическая операция, когда слюнные протоки, по которым слюна поступает в рот, разворачивают таким образом, что слюна стекает не вперед, а назад, в глотку.

Зубы

Дети с церебральным параличом иногда плохо владеют мышцами языка, что особенно часто бывает у тех, кто не умеет жевать и долгое время использует во время еды примитивный способ «сосание—сглатывание». В этом случае частицы пищи могут застревать между зубами, что нередко вызывает кариес. Конечно же, профилактика кариеса гораздо легче его лечения, и после каждого приема пищи надо чистить ребенку зубы.

Толстый кишечник и мочевой пузырь

Иногда трудности при кормлении и общая обездвиженность при церебральном параличе приводят к запорам. Этой проблемой, как и многими другими, лучше всего заниматься с раннего возраста, потому что потом расстройства стула приобретут постоянный характер. Чтобы стул был мягким, ребенку надо много пить, а опорожнению кишечника способствуют продукты, богатые клетчаткой. Поддерживать регулярность стула можно с помощью слабительных свечей. Одна из возможных проблем, которая встречается у детей с тяжелыми нарушениями, – это то, что они не чувствуют позывов к опорожнению кишечника. В таком случае нужно регулярно проверять, не заполнена ли прямая кишка каловыми массами (анальное отверстие при этом зияет). Столь же часто детям с церебральным параличом бывает трудно контролировать мочеиспускание, часть из них страдает недержанием мочи. При недержании мочи необходимо провести ряд щадящих неинвазивных исследований. Неполное опорожнение мочевого пузыря опасно инфекционными осложнениями, и, опять же, гораздо лучше заниматься их профилактикой, а не лечением.

Лечение двигательных нарушений

Церебральный паралич – это нарушение движений, и большинство родителей, естественно, основное внимание уделяют именно развитию у ребенка движений, особенно в самом начале, когда у них есть надежда, что малыш сможет двигаться более или менее нормально. Одно из недоразумений, с которым сталкиваются родные ребенка с церебральным параличом, заключается в том, что множество людей предлагают им разные способы помощи в его двигательном развитии. В нашей книге эти способы лечения не обсуждаются, мы предлагаем практические пути помощи ребенку.

Врач, во взаимодействии с другими специалистами и с вами, родителями, должен поставить реальные цели и выработать план терапии, который не помешает малышу вести нормальную жизнь, обычную жизнь маленького ребенка.

Первый важный момент – подумать, каким образом стимулировать у ребенка правильные движения. Хорошо известно, что детеныши животных рождаются уже способными к движению. Поросенок, едва появившись на свет, бегает в поисках соска, чтобы немедленно к нему присосаться. Жеребенок встает на ноги и бежит рядом с матерью. Новорожденный человек не способен ходить сразу же, и большинство людей считают, что дети обучаются ходьбе в первые полтора года жизни. На самом деле это не совсем так. Ребенок, как и животное, обретает способность ходить, только когда его мозг созреет для этого, и ходьбе нельзя просто обучиться, это один из этапов развития мозга. На самом деле новорожденный малыш прекрасно переступает ножками, а ходить он не может по одной простой причине – он не способен сохранять равновесие, и если его не поддерживать, он упадет. Реакции равновесия появляются только в 6—10 месяцев, и пока они не разовьются, самостоятельно ходить ребенок не сможет. До той поры малыш находит другие способы передвижения – ползает или иногда подскакивает, сидя на попке, отталкиваясь ножками. Иногда области мозга, в которых происходит согласование двигательных и обеспечивающих равновесие реакций, не развиваются. Это видно по тому, что у ребенка сохраняются некоторые примитивные рефлексы, например асимметричный шейный тонический рефлекс (рефлекс Магнуса—Кляйна) – «поза фехтовальщика» (см. главу 5). По этим признакам уже у двухлетнего ребенка довольно легко понять, сможет ли он ходить. Практически все дети с гемиплегией смогут ходить, но многие дети со спастической диплегией и большинство с тетраплегией ходить никогда не смогут.

То же можно сказать и о целенаправленных движениях руками. Им тоже нельзя научить, поскольку они появляются в результате развития центральной нервной системы. Изначально в хватательных движениях у детей участвуют все пальцы, и только на девятом-десятом месяце жизни начинает развиваться так называемый щипцовый захват: большой палец противопоставляется указательному, и ребенок уже может брать двумя пальцами маленькие предметы, такие как бусинки или изюминки. Развитие щипцового захвата становится возможным, когда формируются нервные пути, связывающие клетки коры головного мозга и клетки спинного мозга. Они начинают формироваться у ребенка примерно в восемь месяцев, после чего и появляется щипцовый захват. Если щипцовый захват не сформируется естественным путем, то никакими упражнениями развить его нельзя. Но если такой способ захвата предметов «в арсенале» малыша есть, то он становится основой для совершенствования тонких движений. Конечно, позднее мы приобретаем такие сложные навыки, как игра на пианино или умение писать, но всему этому уже надо специально учиться. Такие сложные занятия могут быть для ребенка с церебральным параличом слишком трудными.

Из всего сказанного можно было бы сделать вывод, что мы мало чем можем помочь ребенку с церебральным параличом в развитии движений, но на самом деле это не так.

Профилактика деформаций

Во-первых, очевидно, что рост и развитие мышц конечностей не нарушается из-за повреждения мозга. Нарушения двигательной функции мозга в сочетании с малой подвижностью могут привести к деформации конечностей, что будет препятствовать движениям. Например, сухожилие, которое прикрепляет крупные мышцы голени к пятке (ахиллово сухожилие) может недостаточно вырасти и останется укороченным, в результате чего ребенок будет опираться на носочки и не сможет ходить, так как будет спотыкаться, цепляясь пальцами. В таком случае ахиллово сухожилие можно удлинить хирургическим путем. Однако гораздо лучше предотвратить укорочение сухожилия, для чего стопа ребенка по нескольку часов в день должна находиться в правильном положении так, чтобы носок не был вытянут. С этой целью можно использовать легкие ортопедические приспособления, так называемые ортозы для голени и стопы. Точно так же с помощью специальных приемов и занятий можно способствовать развитию правильного контроля за положением тела в пространстве и предотвратить или устранить неправильные образцы движений; именно этому и посвящена вся наша книга, и я не буду здесь подробно останавливаться на данном вопросе.

Во-вторых, можно разными способами попытаться изменить влияние поврежденного участка мозга и разработать такой план занятий для ребенка с церебральным параличом, при котором это влияние будет в наименьшей степени отражаться на развитии (данный подход тоже обсуждается во всей книге).

Время от времени на первый план выходят хирургические методы лечения повышенного мышечного тонуса. Несколько лет назад чаще других проводилась операция по имплантации в мозг стимулирующего электрода (мозжечковая стимуляция), но недавно стала популярна, особенно в США, другая операция – дорсальная ризотомия. Суть ее состоит в том, что в нервах, идущих от спинного мозга к мышцам, выделяют и перерезают те нервные волокна, которые и вызывают спазм мышц рук или ног. Эта операция помогает только немногим детям, но все же действительно помогает.

Большинство родителей склонны использовать в первую очередь нехирургические методы лечения. Недавно был разработан метод лечения, при котором мышцы стимулируют электрическими импульсами, чтобы увеличить их силу, поскольку, несмотря на высокий тонус, они остаются слабыми. Некоторым детям электростимуляция помогает, но всегда трудно решить, какому ребенку такой способ лечения поможет, а какому нет, и это надо решать вам, родным малыша, вместе с врачом и другими специалистами.

Ортопедические операции и лекарства

При возникновении контрактур и в разных других случаях ребенку может помочь ортопедическая операция. Как уже было сказано, если мышца укорочена, ее сухожилие можно искусственно удлинить. Иногда изменяют место прикрепления мышцы. Проводятся и операции на костях: например голеностопный сустав укрепляют, соединяя кости лодыжки. Особое внимание хирург-ортопед обращает на правильное развитие тазобедренного сустава. При церебральном параличе этот сустав зачастую развивается неправильно, причем бедренная кость иногда не входит в суставную впадину тазовой кости. В таком случае ортопед может решить укрепить сустав хирургическим путем.

Если ребенка не ставят, если он редко находится в положении стоя, даже когда его тело зафиксировано специальными приспособлениями, то со временем его проблемы с тазобедренными суставами усугубятся.

Другая возможность помочь ребенку с церебральным параличом – лекарственная терапия. Лекарственные препараты позволяют мышце расслабиться. Их назначают внутрь, а иногда делают уколы в определенные точки мышцы. Все эти методы лечения направлены на то, чтобы изменить реакцию мышц на импульсы, которые посылает к ним поврежденный участок мозга. Но вылечить ребенка они не могут.

Поведение

У некоторых детей с церебральным параличом чаще, чем у детей без нарушений, бывают сложности с поведением. Например, у многих из них нарушен ночной сон, и они часто плачут по ночам, другие выглядят слишком возбудимыми и раздражительными в первые годы жизни. В общем, поведение детей с церебральным параличом нередко точно такое же, как и у обычных детей, но склонность к неправильному поведению у них сильнее. Иногда у них чаще случаются истерики, но провоцируют их, как правило, те же вещи, что и обычных малышей. Они могут быть чрезвычайно активны; иногда дети, которые не способны двигаться, не могут надолго сконцентрировать и удержать внимание. В возрасте от года до трех лет все малыши могут удерживать внимание лишь очень короткое время, но в течение первых лет жизни концентрация внимания развивается, и постепенно они могут все дольше заниматься с одной игрушкой. Если этого не происходит, то ребенок не сможет изучить все свойства игрушек. Гиперактивность и недостаток внимания являются общей проблемой детей с церебральным параличом – им необходимо помогать ограничивать активность и развивать внимание.

Нормальное развитие

Помощь малышу с церебральным параличом требует от родителей неустанных забот, и им трудно помнить, что ему необходимо делать все то, что обычно делают другие дети. Иногда такой ребенок не может без помощи взрослых выполнять действия, с которыми обычные дети справляются самостоятельно. Например, малыш пяти-шести месяцев хватает и тянет в рот все подряд или подползает к стулу и пытается попробовать на вкус обивку. Естественно, родители отбирают у него опасные предметы, но помешать ему как следует «полакомиться» они попросту не в состоянии. На самом деле, видимо, для ребенка очень важно исследовать предметы пальчиками и языком, так он получает представление об их вкусе, характере поверхности, форме. Любой из нас может узнать, каков на вкус ковер или пол, если лизнет его, но ведь много лет назад мы все это уже проделывали. Если ребенок с церебральным параличом не может двигаться, он не будет ползать, собирать и засовывать в рот разные предметы, поэтому необходимо помогать ему, давая пробовать вещи на вкус, и поощрять его к исследованию.

Когда ребенок становится старше, он начинает «изучать» форму предметов, в этом ему помогают развивающие игры, в которых детали разной формы нужно вставлять в подходящие ячейки. Ребенку с церебральным параличом из-за двигательных нарушений будет очень трудно это сделать. Но такая игра может доставить ему огромное удовольствие, если ему помогать выбирать детали и заполнять ячейки. Если у малыша нет возможности изучать форму предметов, то у него не будут развиваться представления о пространстве. В определенном возрасте дети начинают интересоваться куклами и плюшевыми игрушками, воспринимая их как «модели» или «замены» людей. И мальчики, и девочки начинают играть в куклы где-то с 15 месяцев, но опять же, если малыш не сможет взять куклу руками, то ему некого будет, например, укладывать в кровать или пеленать.

Все это лишь примеры различных вещей, которые присутствуют в жизни любого обычного ребенка, но ребенок с церебральным параличом нуждается в точно таком же опыте. Есть тысячи занятий, естественных для малышей, например игры во время купания в ванне, когда можно брызгаться, пускать по воде игрушки, опускать их на дно и давать всплывать. Подобные игры доставляют детям большую радость, но малыш с церебральным параличом сам не в состоянии получить это удовольствие, ему нужно помочь. Слишком часто все внимание приковано к упражнениям для ног, а обычные, но крайне важные для ребенка занятия оказываются в стороне. Нарушение не должно выступать на первый план и закрывать собой ребенка, который, несмотря на свои особые трудности, растет так же, как все другие дети, и ему необходимо набирать как можно больше опыта.

Церебральный паралич– это сложное состояние. Понять все его стороны крайне сложно, на изучение его природы уже потрачено и еще понадобится много времени и денег. Каждый год мы узнаем результаты новых исследований, и наше представление о церебральном параличе постоянно меняется. Между тем потребности ребенка с церебральным параличом во многом такие же, как и у обычных детей. Ему нужны любовь и нежность близких и возможность использовать весь свой потенциал.

Глава 3

Проблемы, с которыми сталкиваются родители

(ДЖЕК БЭВИН)

– Как смириться с диагнозом

– Новые взаимоотношения

– Социальное развитие

– Привязанность к родителям и связь с ними

– Общие радости и игры

– Права братьев и сестер

– Приучение к самостоятельности и жизни в обществе

Примите ребенка таким, какой он есть

Никому не хочется иметь ребенка с физическими или иными недостатками. Все мы ждем, что наш малыш будет здоровым, красивым и умным, что он добьется успехов в обществе и станет нам опорой. Мы даже проводим конкурсы красоты среди малышей. Ничего удивительного, что ожидая ребенка, родители волнуются – каким он родится, и если он появляется на свет с нарушениями или больным, для них это глубокое потрясение.

Для родителей подобное потрясение может оказаться – и обычно оказывается – чрезвычайно сильным. Поначалу их захлестывают, настойчиво ища выхода, чувства гнева, вины, стыда, безысходности и жалости к самим себе. Иногда возникает желание убить ребенка и себя. Неспособность принять ситуацию может привести к отказу от ребенка, к упованиям на несчастный случай с ним или на то, что он окажется чужим.

Матери терзают себя вопросами: «Что я сделала не так? Что со мной случилось?» И находят не менее ужасающие ответы: «Я не могу родить нормального ребенка. У меня слишком узкий таз, и я повредила его мозг– „они“ так сказали. Лучше бы я никогда не выходила замуж. Как же я ненавижу матерей, у которых нормальные дети!» Следом нередко возникают другие вопросы: «Что же я за чудовище, если в мою голову приходят такие мысли? Ему нужна любящая мать, а мы собирались от него отказаться!»

За смятением чувств приходит уныние, отчаяние, стремление к одиночеству и тоска по утраченным надеждам иметь нормального ребенка. И все это время, пока родители горюют и медленно свыкаются с мыслью, что ребенка, о котором они мечтали, нет, реальный малыш с нарушениями никуда не девается – он рядом, и ему нужен уход.

То, как родители справятся с суровой действительностью, крайне важно для благополучия не только ребенка, но и всей семьи. Не секрет, что родители испытывают к малышу двоякие чувства: то они любят его так же, как могли бы любить здорового малыша, то злятся на него, боятся и даже отвергают. Это и понятно: ребенок – желанный и любимый, но его нарушения неожиданны, и родители переживают. Многие родители надеются на чудесное исцеление и ищут все новых особенных врачей или больницы. Пытаясь справиться с чувством вины и излить свой гнев на кого-то еще, а не на невинного ребенка, родители нередко выбирают один из двух путей: наказывают себя – решают всю жизнь без остатка посвятить рабскому служению ребенку; перекладывают вину на других – преследуют и яростно уличают в ошибках и невнимательности врачей, социальных работников, учителей. Некоторые делают и то, и другое.

Родители должны постараться быстро овладеть своими чувствами и смириться с ситуацией, иначе нарушения ребенка станут еще более выраженными, а благополучие и социальная адаптация семьи окажутся невозможными.

Большинство родителей пытаются справиться со сложной ситуацией сами, без профессиональной помощи, но это опасно—могут пострадать и отношения с малышом, и покой семьи. В идеале эмоциональное и социальное взаимодействие родителей и ребенка складываются нормально, но ребенку необходима еще дополнительная помощь, чтобы преодолеть, насколько это возможно, свои нарушения.

Ребенку с нарушениями нужно то же, что и здоровому, – чтобы его любили и принимали таким, каков он есть, со всеми его проблемами и трудностями. Признать ребенка – это значит установить с ним отношения, радостные и для него, и для всей семьи; только в таком случае малыш окажется в самой лучшей для его развития среде. И тогда он войдет в мир уверенным в себе, доброжелательным и полезным обществу; ребенок, именно такой, какой он есть – с двигательными нарушениями и, может быть, с нарушениями интеллекта, – будет социально адаптирован. Любому ребенку, здоровому или больному, во имя его будущего счастья и социального благополучия, нужна счастливая и полноценная семья. Если он счастлив и у него есть надежные взаимоотношения в семье, то и учиться, в узком педагогическом смысле, ему гораздо легче.

Привыкайте к новой жизни

Первый шок от известия о том, что ребенок родился с нарушениями, будет не таким страшным, если оно преподнесено правильно и сочувственно, если это сделает врач, который сможет помочь семье на первом, самом трудном, этапе. Даже сейчас многие семьи не получают такой помощи. Но ситуация все же улучшается, хотя и весьма медленно. Если родители нуждаются в дополнительной поддержке, в Великобритании они могут обратиться в общество SCOPE (ранее известное как Spastic Society) или MENCAP (тоже в Великобритании) – местные отделения этих обществ помогают найти необходимые службы и специалистов.[6] Как только первая боль немного утихнет, семья должна здраво оценить свое положение, чтобы наилучшим образом помочь новорожденному малышу. Пожалуй, самое важное для семьи – прочные взаимоотношения между родителями, их поддержка и помощь друг другу. Необходимо, чтобы оба родителя в полной мере взяли на себя ответственность за заботу о ребенке. Хуже всего неравноправие – когда кто-то из родителей считает для себя возможным ругать другого или меньше заниматься ребенком, или наоборот – когда всю ответственность берет на себя только один родитель. Принимать на себя все заботы склонны мамы, а папы предпочитают не возражать. Мама вынашивала ребенка целых девять месяцев, выслушивала всевозможные советы о том, что поможет еще не рожденному малышу быть здоровым, и боялась навредить ему. Вполне естественно, что именно она становится жертвой чувства вины – упрекает себя и считает, что страдать и заботиться о малыше должна она одна. К сожалению, этому нередко способствует врач: он вызывает на беседу одного отца и сообщает дурные новости только ему, предоставляя тому право самому сообщить их жене так, чтобы смягчить удар. Он как бы подчеркивает, что состояние ребенка касается в основном матери, а долг отца—лишь забота о ней.

В идеале родители должны быть очень близкими людьми, поддерживать друг друга, делить заботы и радости поровну. Мужу следует очень хорошо понимать, насколько важно будет для жены открыто говорить с ним о своих проблемах и насколько важно им разделять чувства друг друга. С самого начала родители должны осознать, что потребности есть не только у ребенка, но и у них, они не должны отказывать себе в удовольствии наслаждаться своим союзом. Они всё так же нуждаются в общении друг с другом, имеют право вместе и порознь проводить свободное время, встречаться с друзьями, вести общественную жизнь, заниматься любовью, заботиться о других своих детях. И для ребенка с нарушениями, и для его братьев и сестер, и для его родителей важнее всего на свете нормальная семья. Нельзя приносить на алтарь заботы о ребенке всё и вся. Малыш, чьи родители измотаны и чрезмерно заботливы, неизбежно будет страдать, да и не только он, но и вся семья. В худшем случае семья не выдержит чрезмерного напряжения и распадется. Отец может обидеться на ребенка, поглощающего все внимание матери и занявшего место, которое раньше принадлежало ему. Бывает, что он уходит из семьи и ищет утешения в другом месте. Семья, в которой все подчинено воображаемым нуждам ребенка с нарушениями, теряет свою привлекательность для его братьев и сестер, и они постепенно отдаляются от дома.

Нет! Чувства и потребности у ребенка с нарушениями абсолютно такие же, как у и обычных детей. Ему нужна любовь, но не душные объятия; он нуждается в заботе, но не в безграничном потакании; из всего, чего он может достичь, наболее важны самостоятельность, возможность в будущем стать независимым и занять свое место в обществе.

Стыд, растерянность, социальная изоляция

Узнав о том, что у ребенка обнаружились нарушения, родители задаются вопросом: что сказать родственникам, друзьям, соседям? Ответ однозначный: правду! Вы просите врача говорить вам правду, и сами должны делать то же самое. Из ложной жалости некоторые врачи скрывают от родителей истину, а родители, опасаясь поставить своих друзей в неловкое положение, поступают так же. Когда вы вернетесь из родильного дома, соседи и друзья станут спрашивать вас о малыше, и если вы не сможете сразу сказать им правду, потом это будет сделать гораздо сложнее. Всем спрашивающим, в том числе и другим вашим детям, скажите со всей непринужденностью, на какую вы только будете способны, что, по мнению врачей, у малыша слабые ножки и ручки, или что у него будут умственные или физические нарушения, или что у него судороги, и его уже начали лечить. Вам нечего стыдиться, и никто не откажет вам в помощи и сочувствии. В противном случае, рассказывая, что у малыша «все прекрасно», вы будете лгать и сами начнете возводить стену между вами и вашими друзьями. Со временем вам станет все труднее принимать в доме гостей, ведь они и сами увидят, что с вашим ребенком не все в порядке. Они будут спрашивать себя: может, вы все знаете, но стесняетесь сказать? а может, вы ни о чем не догадываетесь? – но и им не захочется открывать вам глаза. Постепенно вы начнете сторониться общества, из-за вашей стыдливости и вы сами, и ваши друзья будете избегать встреч.

Конечно же, иногда стремление других людей помочь вам будет несколько неловким. Кто-то захочет обнадежить вас, скажет, что врачи не правы: «Как они могут знать, ребенок еще слишком мал!», или: «С возрастом все пройдет». Вы должны позволить друзьям быть любезными – они так хотят этого, но дайте им понять беспочвенность их заверений.

Если вы прямо расскажете обо всем, вокруг вас быстро образуется круг доброжелателей – друзей, родственников, соседей, продавцов в магазине; их заинтересованность, забота и помощь прекрасно поддержат вас и вашу семью. Если вы выберете другой путь, вам будет трудно «вписываться» в общество как прежде, вы начнете бояться столкновений с внешним миром, окажетесь в социальной изоляции, и ваша семья замкнется в себе самой, а это очень плохо. Если вы поддерживаете связи с обществом, укрепляете их и расширяете, то легко перенесете косые взгляды и обидные замечания людей незнающих, неумных, нетактичных. Пусть они выглядят странными, а не вы. Не сердитесь из-за причиненной вам боли – помогите им вас понять. Естественное и нормальное поведение родителей детей с теми или иными нарушениями – пожалуй, самый лучший способ донести до общества потребности таких семей, развеять сохранившиеся предрассудки, преодолеть невнимательность.

Принимайте помощь

Родители часто жалуются, что им никто не помогает. Однако многие помогли бы, если бы им дали такую возможность. С самого начала подбодрите окружающих. Не будьте слишком гордыми – не стесняйтесь просить о помощи и не отказывайтесь от нее. Не лишайте себя удовольствия выйти куда-нибудь вечером вдвоем. Попросите знакомого посидеть с ребенком и насладитесь обществом друг друга. Отказывая себе в таких радостях, вы, как правило, прибегаете к разным отговоркам: никто не согласится вам помочь; никто не сможет правильно ухаживать за ребенком; никто не справится с судорожным припадком; а вдруг что-то случится – вам надо быть рядом и т. п.

Вы сами себя перегружаете, но это вовсе не помогает малышу и лишает семью радости. Семья не может быть счастлива, если мама измотана, переутомлена и раздражена (так бывает, когда мамы «приносят себя в жертву»). Найдите несколько нянь. Если вы не знаете ни одной, попросите патронажную сестру, семейного врача или социального работника кого-нибудь вам порекомендовать. Может быть, семьи, живущие по соседству, помогают друг другу присматривать за детьми, и вам стоит войти в их компанию? Няне надо рассказать о потребностях ребенка, о возможных проблемах и способах с ними справиться. Уход за ребенком по силам даже подросткам (они с радостью соглашаются на такую работу), если им предоставить такую возможность. Общество никогда не сможет узнать о проблемах людей с нарушениями, помогать и сочувствовать им, если вы не пойдете навстречу обществу.

Конечная цель – социальная адаптация

Когда родители справились наконец с потрясением и настроились сделать для своего малыша все, что от них зависит, приходит время четко определить, к чему же они стремятся. Ребенок с нарушениями станет взрослым. Благополучие взрослого зависит от того, как он впишется в общество. Если у него будут друзья, если он сможет нормально жить и работать в обществе, активно участвовать в общественной жизни и отдыхать среди людей, он будет счастлив. В противном случае, не имея друзей, отталкивая окружающих странным, инфантильным, агрессивным или неприятным поведением, он будет несчастен. С самого начала родители должны понять крайне важную вещь и всегда помнить о ней: любой ребенок должен в итоге стать взрослым, который в меру своих способностей ведет себя как любой взрослый человек. Это возможно в гораздо большей мере, чем многие себе представляют. Если поведение ребенка не будет нормальным, особенно если оно не будет соответствовать его возрасту, социальная адаптация окажется трудной или невозможной.

Вы, конечно, можете спросить: а что если ребенок недостаточно умен, чтобы понять, как он должен себя вести? Ответ таков: не будьте в этом так уверены, потому что это – неправда. Чтобы научиться правильному поведению в обществе, особого ума не надо. Нужна лишь соответствующая тренировка – надо создавать ребенку однозначные ситуации и учить его вести себя в них правильно. Тогда, столкнувшись с подобными ситуациями в жизни, он будет точно знать, чего от него ждут.

Первые взаимоотношения

Самые первые и самые важные взаимоотношения ребенок устанавливает с членами своей семьи, с этого начинается его социальная адаптация. Умение налаживать отношения с другими людьми строится именно на первом опыте, и если он окажется удачным, дальнейшее формирование личности будет проходить легче. И с эмоциональной, и с социальной точки зрения, ребенок с нарушениями ничем не отличается от любого другого. Он нуждается в любви и заботе, но не больше других детей. Ему, несомненно, не нужны ни жалость, ни чрезмерная, навязчивая опека, ни слезливая и покровительственная ласка, ни постоянное пожизненное лечение. Конечно, поначалу он нуждается в частом физическом контакте с вами и в ваших нежных словах, в полном и тщательном уходе. Но это будет полезно только в том случае, если атмосфера вокруг ребенка спокойная, радостная и пронизана любовью, ведь младенцы очень хорошо чувствуют настроение матери, которое передается им через голос и прикосновения.

Однако очень скоро малыш начинает формироваться как полноправная личность. Он уже не беспомощен и пассивен, и, если имеет какие-то нарушения, надо очень внимательно следить за ним и отмечать малейшие признаки того, что он уже слушает и наблюдает. С этих пор начинаются первые репетиции семейных отношений. Он уже познаёт вас и мир!

Взаимоотношения меняются

Очень модно рассуждать о развитии ребенка, подчеркивать его важность, но мало кто говорит о не менее существенной стороне взаимоотношений – о становлении родителей. Бесспорно, взаимоотношения родителей и детей со временем меняются. Поведение родителей, нормальное по отношению к двухнедельному крохе, малышу пяти-шести месяцев уже не годится, и еще больше не подходит ребенку пяти лет. Остерегайтесь привычки повторять: «Он еще маленький», или: «Еще успеет», или: «Он пока не понимает». Вполне вероятно, что подобные отговорки рождены неосознанным желанием родителей отрицать физические недостатки ребенка, но в результате возникает тенденция «инфантилизировать» его – и уже сам он считает себя маленьким (с ним действительно обращаются, как с маленьким) и этим объясняет свою беспомощность. К сожалению, такое обращение в самом деле приводит к беспомощности: малыш отстает в развитии в тех областях, где мог бы добиться большего.

Чем лучше развитие ребенка в тех областях, в которых он может развиваться, тем очевиднее становятся его неудачи, вызванные нарушениями, – и он с удвоенной силой пытается их преодолеть. Если складывается обратная ситуация и родители все время «маскируют» нарушения ребенка, постоянно и во всем обращаясь с ним, как с беспомощным, они лишают его права на самостоятельность. Чтобы ребенок правильно развивался, вы должны все время изменять свои с ним отношения, мягко поощрять любые попытки что-то рассматривать, издавать звуки, исследовать окружающий мир и действовать. Тогда месяц за месяцем и год за годом под вашим умелым и мягким руководством ребенок сможет научиться навыкам, ранее для него недоступным. Именно это, а не установление постоянной его от вас зависимости и есть настоящая родительская любовь.

Однажды ребенку придется остаться без вас. Даже если у него будут какие-то нарушения, он, научившись хотя бы эмоционально быть от вас независимым, будет стремиться к обществу и сможет наслаждаться общением с другими людьми – так он окажется лучше подготовленным к самостоятельной жизни.

Таким образом, путь к конечной цели развития ребенка, то есть к его независимости, таков: вначале у него, благодаря вашей любви, нежности и заботе, возникает уверенность в себе; затем постепенно, шаг за шагом, поощряемый вами, он учится самостоятельности.

Мама – учитель

Младенцу необходим тесный физический и эмоциональный контакт с матерью – это основа всего социального развития. Благодаря контакту сначала мама, а потом и другие люди получают возможность влиять на поведение ребенка. В первые месяцы жизни малыша мама постоянно рядом с ним, ее присутствие ассоциируется у него с сытостью, теплом, уютом, и он начинает воспринимать маму как основной источник удовольствия. Уже только ее лицо, голос, запах и прикосновения становятся для малыша крайне необходимыми и приятными, а потому и стимулируют его. Малыш стремится к такой стимуляции, ищет и хочет ее и расстраивается, если часто бывает ее лишен. Бодрствование он связывает с удовольствием пребывания рядом с мамой, оно порождает в нем ощущение безопасности. Немного позже именно это ощущение поможет ему постепенно осваивать окружающий мир, ведь он знает: если что-то случится – мама рядом, она поможет, защитит и ему опять станет хорошо.

Важность отношений с матерью для социального развития ребенка очевидна, но и в интеллектуальном развитии их роль не меньше. Обучение начинается не в пятилетнем возрасте и не в школе, а с самого рождения (есть мнение, что и до него). Самые важные вещи дети узнают от матери, происходит это естественно и часто неосознанно. Такой жизненно необходимый навык, как умение выделить из всего окружающего мира один, наиболее значимый, предмет, малыш приобретает, наблюдая за «говорящим лицом» – когда мама наклоняется к нему и с ним разговаривает. Он также учится быть внимательным, думать, предугадывать, а затем выражать себя, действовать и исследовать. Все это начинается с того, что он становится социально отзывчивым; он получает удовольствие от наблюдения за маминым лицом, и оно отвечает ему, вознаграждая за усилия.

Этот процесс – основа для дальнейшего обучения. Не умея реагировать на стимулы по степени их важности, нельзя ничему научиться. Чтобы понять связь между предметами и явлениями, надо сначала освоить выделение из всего их многообразия только тех, которые имеют друг к другу отношение, не отвлекаясь на другие. Мамино лицо, когда оно находится совсем близко, заслоняет весь остальной мир; это происходит достаточно часто и, как ничто другое, повторяется снова и снова день за днем. К тому же, лицо подвижно и интересно; оно имеет форму, цвет и очаровывает блеском глаз; с ним приходят родные звуки, запахи и приятные прикосновения. Представьте себе, что чувствует нежеланный ребенок, которого мать считает безобразным, на которого сердится! Большую часть времени он лежит один, его не ласкают, он не слышит нежного голоса, ему часто неуютно. Неудивительно, если лишенный необходимой стимуляции малыш вырастет равнодушным, невнимательным, несчастным и не приспособленным к обществу.

Игры

Важность игры для развития ребенка хорошо известна, но даже сейчас родители не всегда знают, как надо играть с детьми. Игра – увлекательнейшее освоение окружающего мира. Если задача интересна для малыша и нравится ему, он будет выполнять ее активно и охотно. Если же занятие скучное, или успело надоесть, или слишком трудное, то оно воспринимается как тяжелая работа, и для того, чтобы выполнить его, ребенку потребуется самодисциплина, или придется его заставлять, или пообещать какое-то вознаграждение.

Суть игры – это удовольствие, причем и для ребенка, и для родителей. Если взрослый способен увлечь и обрадовать ребенка – тот будет и играть, и учиться. Вначале больше всего радости малышу приносят игры с простым физическим контактом: взрослый обнимает его, щекочет, гладит, целует, трется носом о его носик. Нравятся детям и «зрительные» игры: взрослый то приближает, то отстраняет свое лицо от личика малыша, поворачивает голову и высовывает язык, прячется и снова появляется; или «звуковые» игры: взрослый напевает, свистит, щелкает языком, пыхтит. Постепенно переходят к простым, но более структурированным играм 1. Нельзя забывать, что папа тоже должен играть с ребенком. Игры с папой особенные и с самого начала более энергичные – его голос низкий, у него другой взгляд, он любит подбрасывать малыша в воздух и т. д. (см. главу 6, рис. 6.26,а—в). Эти игры возбуждают малыша и вносят разнообразие в его жизнь, и, кроме того, дают возможность познакомиться с другой, мужской, манерой поведения.

1 В оригинале упоминаются английские игры, которым соответствуют наши «Ладушки» или «Сорока-ворона». – Прим. науч. ред.

Интерес к звукам крайне важен, и ребенку нужны шумные игры – погремушки, шуршание бумагой, постукивание ложкой по чашке или подносу. Постоянно говорите с малышом, никогда не занимайтесь с ним молча. Не пытайтесь заставлять его повторять отдельные слова – дайте ему возможность слушать мелодию и ритм обычной речи, его родной язык. Позже он начнет подражать им, и вы будете взволнованы его «лепетом» и его собственным «языком». Даже если из-за церебрального паралича у малыша есть нарушения в речевом аппарате, ему важно понимать речь: естественный разговор для него понятнее отдельных, специально повторяемых слов.

Если ваш малыш издал звук, повторите его, даже если это простое фырканье. Немного подождите и повторите его снова. Постепенно ребенок научится воспринимать ваш ответ и будет улыбаться, услышав его. Он уже играет звуками! Позже он станет специально издавать звуки, чтобы вы их повторяли, и так вы будете «перебрасываться» звуками, как мячиком, наслаждаясь этой игрой. Потом звук можно изменить, и малыш попробует повторить его – вы учите его прислушиваться и управлять своим речевым аппаратом, то есть произвольно произносить звуки. Так он учится говорить.

В любой игре, как и при любой другой форме обучения, очень важно дождаться ответа ребенка, его реакции. Слишком просто не удержаться и сделать вместо ребенка то, что вы от него ждете, – гораздо важнее дать ему возможность сделать это самому. Когда вы показали ребенку, что надо сделать, подождите – ваше ожидание будет побуждать его выполнить задачу. Вы показываете ему, что вы ждете его участия в игре. Если он попытался воспроизвести ваши движения и звуки, повторите их снова и подождите еще – так вы покажете, что теперь его очередь. Слишком быстрые или слишком частые задания могут отбить у малыша желание играть, и он не станет больше стараться. Он даже может решить, что его роль – это быть пассивным наблюдателем, вашим зрителем.

Самообслуживание

Здесь следует использовать те же принципы, что и в игре. Надо приложить все усилия, чтобы ребенок стремился действовать сам. Потребуются не только терпение, но и время. Нельзя надолго оставлять ребенка наедине с его проблемами – неудачи отобьют у него охоту действовать, но и не стоит сразу спешить ему на помощь, иначе он превратится в пассивную куклу. Малышу надо показать, что именно он должен сделать, и помогать ему через движения его собственных рук и тела. После многих попыток он будет уже вместе с вами выполнять необходимые движения, а если и будет сопротивляться, то не сильно. Когда это удастся, следует постепенно ослаблять ваше вмешательство и помощь, особенно в самом конце задания – ребенок будет доводить дело до конца сам. Например, когда вы учите малыша есть ложкой, он должен держать ее сам, а вы держите его ручку. Когда вы вместе несколько раз донесете ложку до рта, убирайте свою руку тогда, когда ложка находится уже почти у самых губ. Так ребенку проще понять, что он должен сделать сам, и гораздо легче завершить уже начатое действие. На самом деле не завершить такое действие можно только нарочно.

Поощрять ребенка учиться обслуживать себя самому и использовать необходимые навыки надо с самого рождения. Перед кормлением покажите малышу грудь или бутылочку, намекая, что надо открыть ротик, когда сосок или соска коснется его. Не вкладывайте сосок или соску ему в рот насильно! Слишком просто считать, что новорожденный, особенно с какими-то нарушениями, не способен ничего понять и беспомощен. Не пробуждая в малыше интерес, не подталкивая его к действиям и не мотивируя его, вы на самом деле мешаете ему. Ребенок учится, хотите вы этого или нет. Если вы не учите его помогать самому себе – вы учите его бездействовать. Ощущение, что ребенок полностью зависит и всегда будет зависеть от вас, может приносить вам радость, но это – лишь слабая тень той радости, которую вы получите, помогая ребенку учиться бороться со своими недостатками и преодолевать их.

Несколько практических советов

Чтобы ваши усилия оказались более эффективными, во время любого периода обучения ребенка следуйте нескольким правилам.

– Ребенок любого возраста должен быть настроен действовать, то есть внимательно, радостно и с готовностью отвечать вам, а задание должно его интересовать. Поэтому заниматься обучением надо тогда, когда ребенок сильнее всего заинтересован в том или ином действии. Например, учить ребенка самостоятельно есть надо в начале приема пищи, когда он голоден, а не в конце – тогда он уже сыт и хочет побаловаться, а может, вообще не хочет есть.

– Обучать ребенка надо понемногу: как только вы замечаете, что он заскучал или начинает протестовать, немедленно прекратите занятие.

– Нельзя воевать с ребенком – вы все равно проиграете. Для вас обоих будет лучше остановиться.

– Действуйте так: покажите – ждите – подбодрите – ждите – покажите – и так далее. Дайте ребенку время среагировать, увидев его старания, подбодрите его – похвалите и улыбнитесь.

– Постарайтесь настроиться положительно – поощряйте любую попытку, не критикуйте ребенка за неуклюжесть и ошибки или когда у него не получается выполнить задание полностью. Любую, даже самую слабую, попытку надо поощрять, малыша следует хвалить – и он будет учиться с удовольствием.

– Учитесь выполнять задание постепенно, начиная с последних этапов. То есть сначала сделайте все вместе, а в самом конце дайте малышу сделать последний шаг самостоятельно. Хорошо выучив последний этап, переходите к отработке предпоследнего, и так далее – ребенок будет все время возвращаться к тем действиям, которые уже освоил, и у него появится уверенность в успехе и ощущение, что он все смог сделать сам.

– Если вы встречаете сопротивление или натыкаетесь на детский негативизм, не давите на ребенка, лучше прекратите занятие. Помните: чем больше вы настаиваете, тем сильнее он будет сопротивляться. Почему? Да потому, что ребенку не нравится подчиняться, ему нравится чувствовать свою силу и выводить вас из равновесия упрямством. Не радуйте его своим расстроенным видом. Если ребенок отказывается есть—спокойно уберите его тарелку (но не жалейте его потом – он не должен есть до следующего приема пищи, только так он поймет, что его упрямство вредит ему, а не вам). Жестоко? Вовсе нет – в конце концов, лучше проявить твердость. Предельно ясные правила усваиваются легче и быстрее.

– Вам потребуются и терпение, и время. Если вы не уделите своему медлительному ребенку с нарушениями достаточно времени, никуда не спеша и не отвлекаясь, он просто не успеет сделать то, чего от него ждут, а вам покажется, будто он ничего не понял. Это особенно касается детей с физическими, двигательными, нарушениями: их действия бывают замедленны, затруднены, иногда ребенок просто не в состоянии их совершить.

– Если руки и ноги у ребенка полностью парализованы, научите его показывать, понял ли он вас. Например, кивать головой – «да», мотать головой – «нет».

– Не оставляйте своих попыток, даже если прогресс очень медленный; отмечайте любые признаки улучшения. Если вы перестанете его учить – другой возможности научиться у него не будет. Если вы решите, что ребенок к чему-то неспособен – он никогда и не сможет этого делать. Помните, как вы учились плавать? Многие месяцы вы считали, что вам это не по силам, и удивлялись: как же другие могут плавать? И вдруг у вас получилось – и вы уже не можете понять, что же здесь сложного.

Помогайте именно сейчас

Вполне естественно, что родители беспокоятся за будущее ребенка. Это беспокойство может стать постоянным, и тогда родителей мучают вопросы: «Будет ли он говорить?», «Сможет ли он ходить?», «Сможет ли он когда-нибудь работать?», «Что с ним будет, когда мы умрем?». Безусловно, откровенно ответить на подобные вопросы должен семейный врач, но только тогда, когда это будет возможно. Но ответ скорее всего будет крайне осторожным, ведь часто, особенно когда ребенок еще маленький, ничего нельзя точно предсказать.

Однако гораздо важнее не тревожиться о будущем малыша, а изо всех сил помогать ему именно сейчас. Беспокойство часто разрушительно для вас – оно мешает полностью использовать все возможности, оно обязательно передастся ребенку, и в результате он станет несчастным. Действительно необходимо не слепо верить сомнительным прогнозам, а реально оценить состояние ребенка и понять, как вы можете помочь ему проявить свои возможности в полной мере. Ничто так не излечивает от переживаний, как осознание того, что вы действуете – упорно и умело, день за днем – и помогаете своим сыну или дочери решать их проблемы. Успех, даже самый малый, – это надежда, реальная надежда на то, что еще один крошечный шаг к цели будет сделан. Читайте, слушайте, учитесь у других, как помочь вашему ребенку. Его главный учитель – это вы. Профессионалы помогают вам, но они не могут сделать вашу работу. Учитесь у них – и квалифицированная помощь будет обеспечена малышу постоянно, а не на несколько часов в неделю. И никогда не забывайте, что именно вы с самого начала, с самых первых дней, делаете для вашего ребенка самую важную и самую полезную работу – вы учите его любить ближнего, быть внимательным и любознательным, исследовать мир и хотеть учиться.

Именно поэтому вам надо сосредоточиться на настоящем состоянии ребенка и на том, в чем он нуждается прямо сейчас или вскоре будет нуждаться, а размышлять, станет ли он когда-нибудь «совершенно нормальным» не надо вовсе. Сожаление, взаимные упреки, тревога, излишняя сентиментальность и болезненное ожидание чуда бесполезны. То, что вам действительно нужно, – это знания, квалифицированные навыки, терпение, определенность. Но достигать всего этого надо спокойно, нельзя, чтобы заботы о ребенке поглощали вас полностью, иначе и вы, и вся ваша семья будете несчастны.

Задача родителей сродни той, что возникает у альпиниста, стоящего у подножия Эвереста: он хочет покорить его, но знает, что многие до него сорвались вниз и он тоже не застрахован от падения. Ему ведомо и то, что не укрепиться на каждой из достигнутых позиций опасно, и он знает, как преодолеть препятствие, стоящее сейчас на его пути. Может быть, он не покорит вершину, но будет уверен: до какой отметки он бы ни поднялся, это будет вершиной человеческих возможностей, потому что каждый шаг был тщательно выверен и продуман.

Дисциплина

Может быть, слово «дисциплина» применительно к детям с нарушениями звучит слишком строго и неуместно, но на самом деле это не так. Ребенок с церебральным параличом, как и любой другой, обязан научиться правильно вести себя в обществе и должен знать, что, если он не будет считаться с правилами общества, о нем сложится неблагоприятное мнение. Даже люди с тяжелым нарушением умственного развития способны научиться нормально вести себя в обществе, поскольку для этого большого умственного напряжения не требуется. Однако же от тех, кто обучает такого ребенка, требуется последовательность: ребенок всегда должен знать, чего от него ждут и что именно ему следует делать. Если подросток с нарушениями или взрослый ведет себя как маленький, это говорит не о том, что он не был способен научиться «взрослому» поведению, а о том, что его научили вести себя именно так. В общем-то, научить можно всему: сидеть спокойно, а не бегать; вести себя тихо, а не шуметь; не хватать вещи, не бросать их и не стучать ими; общаться с людьми, а не надоедать и не докучать им; играть с детьми, а не отнимать у них игрушки...

Учить дисциплине, или самоконтролю, нужно постепенно и с раннего возраста. Постарайтесь не думать: «Он не способен этого понять». Скажите себе: «Он должен учиться, как другие дети». С самого начала малыш начинает строить с вами крайне важные взаимоотношения: он должен стремиться к вашему одобрению и избегать вашего осуждения. Это все, что нужно малышу, чтобы понять, когда он ведет себя хорошо, а когда – плохо. Чтобы пресечь неверное поведение и пробудить в ребенке желание исправиться, должно быть достаточно вашего сурового взгляда, нахмуренных бровей или строгого голоса. Так вы добьетесь лучшего поведения. Нет нужды повторять, что вам необходимо быть последовательными.

Конечно же, так поступает большинство родителей, но если повести себя неверно хотя бы один раз, то ничего не получится. Схема работает только в том случае, если вы хвалите ребенка чаще, чем ругаете, если ваши с ним отношения строятся на взаимно приятной основе. Тогда он будет знать, что любим, и будет любить вас: вы стремитесь доставить друг другу радость. Тогда, по крайней мере большую часть времени, он постарается не огорчать вас. Если же малыш видит, что вы всегда или очень часто недовольны им, если вы все время одергиваете его, что бы он ни делал или ни говорил, ваши взаимоотношения будут болезненны и мучительны. Ребенок почувствует себя ненужным и нелюбимым. Постоянные критика и неодобрение в адрес ребенка вернутся к вам, либо отдалят вас друг от друга, а может, произойдет и то и другое.

В результате ребенок станет еще непослушнее, его будут радовать ваши расстройство и раздражение либо он превратится в запуганного и робкого. В обоих случаях воспитание социальных навыков окажется невозможным, и в итоге ребенок станет совершенно невыносимым.

Противоположная ситуация: ребенка хвалят и одобряют его поведение в 95 % случаев, его действия осуждают или на них не реагируют в 5 % случаев. Это дает ему возможность понять, что хорошо, а что плохо, и при этом все время чувствовать себя в безопасности. Если какое-то действие или поступок всегда наталкивается на четко выраженное неодобрение, ребенок постарается его не повторять. Последовательность, которая требуется от родителей, состоит в том, что и мать, и отец должны одинаково, всегда и твердо осуждать тот или иной поступок. Если, ругая ребенка, взрослый улыбается или еще как-то выражает свою симпатию, или если один из родителей реагирует на его поведение иначе, чем другой, – в лучшем случае ребенок окажется в замешательстве, а в худшем – воспитание не возымеет действия вообще или вызовет обратную реакцию.

Взрослым бывает нелегко понять, что они поощряют шалости, необузданность, опрометчивые или неприемлемые в обществе поступки. Непросто заметить, что вы одобряете поступки, которые были совершенно естественны на более ранней стадии развития, но теперь уже стали недопустимыми – ребенок растет и надо постепенно прекращать поощрение ранее дозволенных действий, а потом и начать осуждать их. Нормальное развитие ребенка возможно только тогда, когда развиваются и его родители. Я имею в виду, что родители должны «взрослеть» вместе со своим ребенком. На самом деле родителям малыша с нарушениями сложнее – им может казаться, что малыш не развивается, и они тоже останавливаются, но если они сами не будут развиваться, то и у ребенка ничего не изменится.

Крайне важно не останавливаться в вашем совместном с ребенком развитии, иначе вы сохраните и не сможете сломать уже устоявшиеся взаимоотношения – те, что формируются между родителями и крошечным младенцем. Когда младенец царапает ваше лицо пальчиками или дергает вас за волосы, это приятно. Вы поощряете его улыбкой и нежным воркованием, и это правильно – вы устанавливаете социальный контакт с ребенком, а он развивает двигательные навыки, исследует строение вашего тела. Однако со временем, становясь сильнее, малыш должен учиться быть нежным, внимательным к чувствам других людей, и исследовать теперь ему надо игрушки, разные предметы и окружающий мир. Для этого родители должны поощрять интерес малыша к предметам и играм, а его плохое поведение – пресекать.

Следует особо подчеркнуть, что самым эффективным путем воспитания является отнюдь не осуждение. Гораздо полезнее одобрять ребенка, постепенно и последовательно «продвигаться» в его обучении, не позволяя ему останавливаться в развитии. Как только малыш, который раньше играл лишь со взрослым (в игры с простым физическим контактом), получает игрушку, часть его внимания переключается на нее, а взаимоотношения ребенка с миром сразу же становятся трехсторонними. Поощрение его интереса к игрушке и занятий с ней заставляет его развиваться, он не «зацикливается» на двусторонних отношениях человек—человек. Он все еще нуждается в поддержке взрослого, но уже не требует постоянного внимания к себе, ведь он открыл для себя новую возможность – общение с игрушкой. Награда родителям – наблюдать, как их малыш постепенно становится самостоятельным, расцветает как личность, оказывается способным приспосабливаться к людям и различным социальным ситуациям.

Упрямство и истерики

Все время идти на поводу у ребенка – значит сделать его крайне своенравным. Но вдруг родители понимают, что малыш мог бы вести себя и лучше, и внезапно начинают предъявлять к нему другие требования. Такая резкая перемена, именно резкая, а не постепенная, отталкивает малыша, выводит его из равновесия. Вы вдруг запрещаете ему то, что всегда разрешали. И вот неприятный сюрприз: ребенок по-детски протестует и устраивает истерику, визжит и молотит по полу ногами. Если он добьется своего, если из страха его расстроить мама отступит, такая манера поведения станет постоянной—ребенок будет закатывать истерики в своих целях. Чтобы этого не случилось, исправлять поведение ребенка надо постепенно, он должен подчиняться разумной просьбе, а вы – твердо и спокойно настаивать на своем.

Если манера закатывать истерики уже закрепилась, справиться с ней трудно. Лучше всего не обращать внимания и уйти в другую комнату, если же это происходит на людях, то лучше увести ребенка и оставить его одного, пока он не успокоится. Когда он вернется в комнату, где находятся люди, его не надо жалеть, лучше отвлечь его на одно из его любимых занятий, а когда ребенок уже сможет спокойно общаться, приободрите его улыбкой и добрым словом. Если истерику закатывает ребенок с двигательными нарушениями, достаточно отвернуться от него, а возобновить общение, когда он успокоится.

Стоит отметить, что ребенок, привыкший таким образом выражать недовольство, в ответ на ваши усилия может в течение какого-то времени вести себя еще хуже. Именно истерики помогали ему добиться своего, и вполне естественно, что он прибегает к проверенному методу. Встретив сопротивление, он может орать еще громче, колотить ногами еще дольше и яростнее. Важно понять, что надо пройти через все это во имя будущего улучшения отношений. Если же вы после долгих стараний сдадитесь, ситуация ухудшится, потому что теперь ребенок будет знать, что он все равно своего добьется, надо только постараться.

Не менее важно выбрать правильное время для перевоспитания. Не начинайте этого делать в магазине или другом общественном месте: трудно игнорировать истерику, когда вокруг полно людей! Лучше всего это делать дома, и пока не добьетесь успеха, не выяснять отношения на людях.

Подчеркну: всех указанных проблем можно избежать, если с самого начала поставить перед собой цель воспитывать ребенка так, чтобы он вел себя нормально, и постепенно учить его владеть собой, тогда вам не придется прибегать к жестким мерам и проявлять по отношению к более слабому существу чрезвычайную строгость. Чтобы прекратить истерику (ставшую манерой поведения), не следует шлепать ребенка и прибегать к физическим наказаниям, гораздо лучше ее проигнорировать и увести ребенка с чужих глаз. Физические наказания не только нарушают ваши взаимоотношения с малышом, они учат его быть агрессивным, ведь он подражает вам. Он начнет драться и враждовать с братьями и сестрами или другими детьми. Угрозы вроде «Вот только ударь его – я ударю тебя!» – вообще самое глупое, что можно придумать. Так вы показываете, что агрессия допустима, но побеждает тот, кто больше и сильнее.

Упрямство в виде «пассивного сопротивления» можно преодолеть разными путями. Оно возникает, когда ребенка заставляют что-то делать и при этом его критикуют. Другими словами, если взрослый нетерпелив и раздражителен, все время ругает ребенка за неловкость, постоянно называя его глупым, медлительным, неумелым, – все это губительно для взаимоотношений, особенно в ситуации обучения. Нежелание постараться – естественная реакция избегания, свою решительность ребенок показывает, опуская голову, отводя взгляд или закрывая глаза, сжимая кулаки. Чтобы исправить ситуацию, надо не торопить ребенка и не давить на него, а мягко и терпеливо поощрять его старания. Иногда снова пробудить в малыше желание учиться и помочь ему забыть о связанных с учебой неприятностях может педагог или другой человек, не так эмоционально настроенный.

Еда, приучение к горшку, негативизм

Чем сильнее родители верят, что ребенок должен каждый день есть мясо, рыбу, белки или что-то еще, и заставляют его это делать, тем скорее он откажется их есть. Чем больше вы будете давить на ребенка, тем активнее будет сопротивление. Встретив мятеж, вы выходите из себя, и война начинается – война, которую вы проиграете. Вы не можете заставить малыша есть и глотать пищу; попытайтесь – его сразу вырвет. Как только давление ослабеет, война прекратится, и однажды ребенку захочется попробовать то, что едят другие. Ему будет не в чем отказывать вам, пропадет повод вас расстроить, что очень заманчиво, когда вы чрезмерно озабочены проблемой накормить его.

Такая же ситуация возникает, когда вы стараетесь, чтобы ребенок ел больше. Поев, он начинает играть с едой и превращает стол в помойку. Заставляя ребенка есть больше или быстрее, вы даете ему повод сопротивляться вам и порождаете восстание. Если же вы относитесь к нему как к человеку, который сам знает, что ему нужно, игра с едой будет лишь означать для вас, что он сыт. Недоеденное надо спокойно убрать и не возвращать, невзирая на протесты, пусть ждет следующего приема пищи. Если он не возражает, значит, он наелся, а если протестует – будет знать, что надо есть, а не играть.

Приучение к горшку становится полем битвы по тем же причинам. Тот факт, что вы упорно настаиваете на своем, говорит ребенку, что для вас это очень важно, и как только он научится сдерживаться, он легко воспользуется случаем огорчить вас. Если малыш отказывается ходить на горшок или сидит на нем десять минут, а потом сразу же испражняется в штанишки, скорее всего, он уже научился сдерживаться, но использует это в своих целях!

Проблемы и с едой, и с горшком – проявление детского негативизма, то есть отказа подчиняться слишком требовательным родителям. Если своим непослушанием ребенок легко выводит вас из себя, ему это приятно. Если вы настаиваете на своем, например заставляете его есть белки, ходить на горшок или убирать игрушки, он может отказаться сотрудничать и предпочтет во всем противодействовать. Ему хочется, чтобы все было так, как нравится ему, и если вы будете сражаться с ним, он будет сражаться с вами, и вполне может победить. В некоторых случаях ребенок имеет право сказать «нет» (у многих малышей именно это слово – первое!), и он будет прав, если ваши требования неразумны.

Другие нарушения поведения

В больницах иногда можно наблюдать детей с тяжелыми нарушениями поведения, например, кричащих по ночам, бьющихся головой, кусающих руки, постоянно раскачивающихся или гиперактивных. Такие проблемы требуют медицинского обследования, поскольку могут встречаться при различных заболеваниях, но часто никаких болезней не обнаруживается. В таком случае могут помочь педагогические методы.

Ребенок, лишенный внимания, ободрения или общения, стремится занять сам себя, развлекаясь собственным телом. Обычно к такому способу прибегают дети с частичной или полной потерей зрения или слуха или с тяжелым нарушением умственного развития. Многие стереотипные навязчивые движения – раскачивание, «мотание» головой, высовывание языка или вычурные движения пальцами – нередко заменяют общение и стимуляцию извне. Похоже, что они доставляют ребенку удовольствие, и он использует их в каких-то целях, особенно часто – для самоуспокоения. Если такая манера закрепилась, отучить от нее трудно, поскольку подобные занятия всецело поглощают ребенка, он становится невосприимчив к попыткам наладить с ним контакт.

Одними запретами с этой ситуацией не справиться, надо найти таким занятиям более интересную и приятную замену. Чтобы пробудить интерес к общению и исследованию мира в ребенке, привыкшем занимать себя навязчивыми действиями, потребуются долгие усилия и терпение. Один или два человека должны постараться войти в мир ребенка, но ни в коем случае не давить на него. Сначала надо научить его играть в простые игры, построенные на физическом контакте. Затем можно перейти к стимулирующим играм, в которых используются различные приспособления (качалки, карусели), и уже потом – к играм с предметами, например в мячик или в машинки.

Дети с двигательными нарушениями реже прибегают к навязчивым движениям или уходят в себя. Если же это произошло или вы заметили, что малыш не реагирует на вас, надо как можно скорее обратиться к специалисту. У ребенка проверят (или перепроверят) зрение и слух, посоветуют вам, как играть с малышом и развивать его.

Другие виды неправильного поведения ребенок может использовать для привлечения вашего внимания: он может носиться по дому, как сумасшедший, хватать вещи, которые ему брать запрещено. Привлекать внимание взрослых возмутительным поведением склонны немые дети, а вызывающе кричать– дети, которые физически беспомощны. Многие считают, что лучший способ успокоить расстроенного малыша – поговорить с ним, взять на руки, приласкать, положить в кроватку. Это действительно так, если ребенок маленький, но он очень быстро поймет, что плачем можно добиться внимания к себе. Со временем родители устают от криков, уступают его просьбам – и они становятся бесконечными. Иногда родители пытаются сломить эту привычку, игнорируя вопли, но в ответ ребенок кричит с удвоенной силой. Он кричит все громче и дольше, а родители либо срываются, либо в раздражении шлепают его. В последнем случае, стремясь загладить свою вину, родители часто опять же уступают ребенку.

Нормальный малыш, естественно, нуждается в частых социальных контактах со взрослым, и даже исследованиями подтверждено, что он обращается ко взрослому каждые несколько минут – голосом, взглядом, используя контакт «глаза в глаза» (смотрит в лицо взрослому), физически (трогает за руку, забирается на колени) – и получает ответ. К сожалению, дети с физическими нарушениями, испытывая те же потребности в общении, часто не способны привлечь к себе внимание обычными способами. Если малыш не может двигаться, не может позвать, повернуть голову, а иногда даже перевести на вас взгляд, – что ему остается делать? Единственное, что он может, – кричать. Если это помогает, он кричит всякий раз, когда ему требуется внимание. Если не помогает – он может стать отрешенным и апатичным.

Способ решить такие проблемы кажется очевидным, но он не прост. Мама должна очень постараться поначалу все время быть рядом с малышом или постоянно обращаться к нему вслух, взглядом или прикосновениями. Это только на словах легко. Вам придется приложить все усилия, потому что обычным образом он позвать вас не может. Это займет много месяцев, если не лет, – гораздо дольше, чем потребовалось бы обычному ребенку. От вас потребуются огромное упорство и терпение.

Другая чрезвычайно важная деталь: вы должны быть крайне наблюдательны. Надо замечать малейшие знаки, которые ребенок вскоре начнет вам подавать, если только его нарушения не выражены очень и очень сильно. Когда он смотрит на вас, вы должны сразу же посмотреть на него. Конечно, вы не можете все время сидеть и наблюдать за ним, но прислушивайтесь к малейшим звукам, которые он издает, и отвечайте ему – его это заинтересует, и он быстро научится «звать» вас. Если вы не реагируете на тихие звуки, ему придется кричать громче и уже не так мило. Старайтесь помнить, что нормальный ребенок нуждается в частом общении с родителями, а у ребенка с нарушениями потребности те же. Это утомительно? Да! Мамы часто и справедливо сетуют, что они устали реагировать на нужды ребенка, но, тем не менее, надо помнить, что общение крайне важно для его развития.

Реакция взрослого определяет то, каким способом ребенок привыкнет привлекать внимание, требовать необходимого ему общения. Он кричит – значит, его призывы к общению не воспринимались, когда он был спокоен, когда он просил общения взглядом или тихим голосом. Ему не нужно внимания больше, чем вы ему оказываете, когда приходите на крик, надо только, чтобы вы его услышали «на меньшей громкости». Другими словами, его не замечают, пока он не закричит, и он добивается желаемого именно так – криком! Все, что нужно, – это социальная реакция (ваша реакция) на его призыв прежде, чем он закричит. В идеале, вам надо стать крайне чувствительными к малейшим сигналам ребенка. Правда, вполне может быть, что вы реагируете не так, как он хотел бы. Кричащего малыша часто сразу успокаивают, целуют, обнимают, гладят или укачивают. На самом же деле, ребенка, которому уже несколько недель от роду, надо начинать приучать к игровым действиям. Следует по возможности раньше начинать играть с ним в «ку-ку» (прятаться, а затем снова показываться), затем привлекать его к игре с погремушками, с бумагой, с игрушками и предметами, которые окружают ребенка, пробуждая в нем интерес к миру.

По тем же причинам ребенок без тяжелых физических нарушений может начать биться головой, хлопать руками, проявлять чрезмерную активность или по-другому неприятно вести себя. Чем поведение хуже и ужаснее, тем больше ребенок рассчитывает, что оно «включит» взрослого и заставит уделить ему внимание. Взрослый, придя успокоить ребенка, уделяет ему то самое внимание, к которому малыш стремился и которого не получал другим способом. Опять же, надо изо всех сил постараться игнорировать подобное поведение и, что еще важнее, в другой раз заняться с ребенком интересными и нужными делами. Некоторым взрослым оказывается неожиданно трудно привлечь внимание на малыша, когда он спокоен и настроен положительно. Вы должны быть позитивно настроены по отношению к ребенку, ведь вы хотите его чему-то научить. Вы должны подойти к нему и заинтересовать его, приободрить, поиграть с ним – просто потому, что вы хотите заняться с ним, а не потому, что вам надо его утихомирить или успокоить. Спросите себя: «Когда я последний раз с ним разговаривала? Когда я прикасалась к нему? Когда мы играли вместе?». Если окажется, что после того, как он кричал, рисовал на полу или бился головой, значит, вы учите его привлекать ваше внимание именно таким способом.

Чрезмерная привязанность

Для ребенка, который зависит от взрослого дольше, чем обычно, есть опасность слишком привязаться к взрослому, особенно если за ним постоянно ухаживает один и тот же человек. Проблема не только в том, что ребенку будет трудно в детском саду или в школе, он в целом окажется слишком восприимчивым к вашему отсутствию – ведь вы можете попасть в больницу или умереть, либо его самого могут положить в больницу. Очень важно, чтобы на первом году жизни малыша полноправные роли играли и оба родителя, и его братья и сестры, чтобы с ним время от времени более-менее тесно общались другие люди.

Важно, чтобы время, которое ребенок проводит с другими людьми, было нормальной частью его жизни – так, как это и бывает с обычными детьми. Тогда социальные контакты будут доставлять ему удовольствие, а не огорчение. Для ребенка старше двух лет социальные контакты еще важнее, и надо расширять круг его знакомств, тогда уже в три-четыре года он сможет легко оставаться в детском саду, не волнуясь и не переживая из-за расставания с вами. Если же ребенка чрезмерно опекают, он становится болезненно привязанным к матери или к обоим родителям, и когда приходит время отдавать его в детский сад, тяжело и трудно будет всем. Мама начнет убеждать себя, что ребенок еще слишком мал, чтобы оставаться без нее даже на несколько часов. В конце концов, если ребенка оставят дома, он еще больше привяжется к ним (а родители – к нему), и чем дольше это будет продолжаться, тем крепче будет связь.

Социальное развитие, как и любое другое, должно проходить постепенно, так, чтобы ребенок чувствовал себя уверенно сначала в своей семье, а затем—и с другими людьми и в различных ситуациях. Чрезмерно опекая ребенка, родители воспитывают его не счастливым и уверенным в себе, а опасливым, зависимым и враждебным к окружающему миру. Помните, что ваш малыш, как и другие ваши дети, не может полностью принадлежать вам: он имеет право вырасти, отделиться от вас и стремиться к другим людям, которым вы должны позволить разделить с ним счастье и заботы.

Братья и сестры

О родных братьях и сестрах ребенка с нарушениями часто забывают, но они требуют к себе особого внимания, и это их право. Дети младшего возраста очень ревнуют своих родителей к новорожденному, особенно если те полностью переключаются на заботы о нем. Часто так случается: если у новорожденного есть какие-то проблемы, родители, естественно, беспокоятся за него и проводят с ним много времени. Уделять время и внимание старшим детям, удовлетворять их потребности в играх, общении и проявлении чувств надо продолжать, и для этого нужны дополнительные усилия. Дети не должны чувствовать себя забытыми и обиженными.

Можно привлечь старшего ребенка к заботам о малыше – для него это будет полезно, а вы сможете уделять внимание обоим детям. Когда вы станете благодарить своего маленького помощника, он обрадуется тому, что полезен, будет заботиться о своем младшем братике или сестричке и любить его или ее. Вскоре он станет спрашивать, почему малыш так медленно развивается, не может сидеть, ходить или разговаривать. Отвечать надо правдиво и на понятном ребенку языке.

Подростки иногда стесняются, если у малыша есть какие-то нарушения. Это особенно часто бывает, когда они приглашают в дом друга противоположного пола. Но если родители всегда правдиво и без смущения отвечали на его собственные вопросы, открыто и непринужденно общались с его друзьями и с соседями, то и сам он скорее всего будет вести себя естественно и не сильно смущаясь.

Всю жизнь родители ребенка с нарушениями переживают о том, что с ним будет, когда они состарятся или умрут. Раньше родители нередко заставляли других своих детей заботиться о нем, иногда вырывая из них обещания, находясь на смертном одре. Перспектива, что их ребенок с нарушениями попадет в интернат, пугала их, но теперь все изменилось, и заведения подобного типа в Великобритании обеспечивают хороший, квалифицированный уход.[7] Когда ребенок станет подростком, его надо иногда ненадолго отправлять в небольшой интернат рядом с домом. Если ребенку там понравится, родители будут спокойнее смотреть в будущее. К тому же это еще один способ воспитания в ребенке самостоятельности.

Сегодня в Великобритании многие взрослые с нарушениями время от времени ненадолго поселяются в интернатах – это естественно для них, и позволяет им при необходимости покидать родительский дом. Став взрослым, молодой человек с нарушениями может начать жить отдельно. В зависимости от его состояния, ему обеспечивается необходимый уход. Кроме того, у его родителей есть вполне естественная потребность в отдыхе и право на спокойную старость. Его братья и сестры со временем создадут собственные семьи и уже не смогут постоянно заботиться о нем, хотя, конечно же, многие будут стараться это делать.

Социальное поведение

Вполне понятно, что родители ребенка с физическими, а возможно, и умственными нарушениями хотят, чтобы он научился читать, писать, считать и получил среднее образование. Но социальная адаптация гораздо важнее интеллектуального развития как для обычного человека, так и для человека с какими-то нарушениями. В частности, если у ребенка имеются трудности в обучении и снижена способность к абстрактному мышлению, важнее всего будет сосредоточиться на основах социальной адаптации, обучить его навыкам самообслуживания (есть, ходить, контролировать мочеиспускание и дефекацию, одеваться, разговаривать) и воспитать его дружелюбным: тогда он всегда будет вызывать у окружающих симпатию и желание помочь. Одно из наиболее важных, но довольно трудно приобретаемых качеств – способность располагать людей к себе. Уметь привлекать других дружелюбием, легкостью и очарованием, чтобы обратиться к ним за помощью или предложить свою помощь, – чрезвычайно ценное качество.

Мы подошли к тому, что человеку с нарушениями надо позволять помогать другим людям и поддерживать в нем такое стремление. Тот, кто проявляет себя как полезный член общества, получает признание. Больше всего ценят активных созидателей и помощников, «столпов общества», в то время как зависимые и беспомощные люди выглядят «балластом». Человек с нарушениями должен помогать другим людям. Это, вероятно, кажется странным, но это возможно. Взрослые с нарушениями нередко с радостью присматривают за детьми с тяжелыми нарушениями и заботятся о них с огромной нежностью. В награду они получают любовь, которой в другой ситуации никогда бы не узнали. Такие взаимоотношения обогащают обе стороны, их ничем не заменить.

В общем, любой человек, который большую часть жизни зависит от окружающих – дома, в школе или в специальном интернате, – может и должен помогать другим. Ему надо как можно раньше начать давать небольшие поручения: помогать по дому вам, его братьям и сестрам, соседям и друзьям. Нет причин отказывать человеку в радости помогать, например, пожилым людям – соседям или в каких-то общественных организациях. Наша цель – не только поощрять такого человека самостоятельно принимать решения, делать выбор и действовать, но и дать ему возможность радоваться тому, чему радуемся сами и что приберегаем только для себя: делать шаги навстречу другим, помогать и заботиться о ближних. Только так он сможет почувствовать себя частью общества.

Заключение

Трудно написать статью, которая помогла бы разным родителям разных детей разного возраста с разными нарушениями. Подняты лишь некоторые вопросы, но даже и они могли кого-то напугать. Однако всегда лучше сразу осмотреть всю «территорию» и выяснить, где на ней расположены препятствия, чем пускаться в путь, надеясь, что никогда не попадешь в ловушку. Быть родителем трудно, и все мы небезупречны. К счастью, дети очень гибки, и большинству из нас удается хорошо их воспитывать без посторонней помощи. Если вам не удастся справиться с проблемами, и особенно если вы всё так же выбиты из колеи, встревожены и расстроены, обратитесь за дополнительной помощью. Может быть, другие родители помогут вам, используя собственный опыт, или посоветуют обратиться к кому-то, кто может быть вам полезен и живет рядом. Что бы вы ни делали – не заставляйте себя мучиться и не теряйте надежды.

Глава 4

Помощь психолога

(МЭРИ ГАРДНЕР)

– Как ребенок с церебральным параличом учится

– Важность родительской надежды и поощрения

– Нарушения чувствительности и восприятия

– Эмоциональные аспекты

Задавайте правильные вопросы

Если у маленького ребенка есть какие-то нарушения, мы, естественно, стремимся узнать точнее, что они из себя представляют. Иначе нельзя ни разработать тактику помощи ребенку, ни понять, насколько нарушения можно устранить и как быстро это удастся сделать. В тяжелых случаях церебрального паралича обнаружить все нарушения сразу бывает трудно. Дело в том, что и спастические, и другие его формы вызваны повреждением головного мозга. Мозг человека устроен очень сложно, а его функции крайне разнообразны: он управляет и поведением, и обучением, и речью, и движениями, и чувствами, и мыслями. Разобраться, какие из функций нарушены, а какие – нет, а значит, и разработать план лечения, бывает крайне непросто. Решать эту задачу надо всем вместе, для чего необходимы партнерские взаимоотношения между вами, родителями, и нами, специалистами.

Иногда количество специалистов, которые занимаются с ребенком (врачи, психологи, физические терапевты, учителя, социальные работники), вызывает у родителей недоумение. Поймите, все они учились и собрались вместе только с одной целью – чтобы помочь вам и вашему ребенку. Чем ребенок младше, тем важнее в программе помощи роль родителей. Именно вы – его первые диагносты, терапевты и учителя. Именно вы больше всего влияете на него в первые годы жизни. Сколько бы специалистов вам ни помогало, все равно изо дня в день вам придется сталкиваться со все новыми и новыми проблемами.

Чтобы максимально использовать помощь специалистов, надо знать, чем именно они занимаются и какими именно методами действуют. Для этого нужно уметь правильно задавать вопросы. Вы должны не стесняться спрашивать и не бояться быть неправильно понятыми.

На самом деле, специалисты любят отвечать на вопросы. Ваши вопросы – это подтверждение важности их работы. К тому же, вопросы помогают специалистам учиться смотреть на проблемы не только с точки зрения эксперта.

В данной главе мы обсудим, чем занимается и как может помочь ребенку с нарушениями и его родителям детский психолог.

Одна из областей, которая интересует психолога, – это процесс обучения ребенка и его эмоциональные реакции на окружающий мир. Чем больше вы знаете о том, как ребенок учится, тем выше ваши шансы помочь в этом ребенку, испытывающему трудности при обучении.

Как ребенок учится

Ребенок начинает учиться с рождения. Например, младенец (как и вообще все детеныши животных) совершает беспорядочные, некоординированные движения. Вдруг он обнаруживает, что одно из движений вызывает приятное ощущение. Лежа в кроватке и размахивая ручками, он натыкается на свисающее кольцо – в этот момент он может схватиться за него и удержать кольцо, использовав хватательный рефлекс.

Его реакции еще не скоординированны, он пока не способен схватить кольцо намеренно, но движение повторяется много дней и недель, в мозге постепенно выстраивается особый порядок действий и наконец (примерно к шести месяцам) ребенок уже сам, по своей воле, увидев кольцо, хватается за него. Из этого примера мы видим, как развивается нервная система младенца: он путем многократных повторений учится координировать движения глаз и рук.

Более сложные ситуации также требуют в равной мере и повторения, и опыта. Например, все мы не раз наблюдали, как малыш, сидя в кроватке или на стульчике, выкидывает игрушки. Разбросав их, он плачет, и нам кажется, что он просто хочет досадить нам. Такие намерения действительно могут иметь место, но только у ребенка более старшего возраста. Когда так поступает младенец, недавно научившийся сидеть, это говорит о том, что он вдруг обнаружил: исчезая из виду, игрушки не пропадают навсегда, где-то они все равно существуют.

Это потрясающее открытие заставляет ребенка еще и еще раз выбрасывать игрушку, чтобы она снова и снова появлялась. Таким простым способом малыш познает сложные причинно-следственные связи, действие гравитации. Это знание пригодится ему позже, когда он столкнется с более трудными задачами, будет ползать и играть в кубики.

Ребенок изучает мир вокруг себя, самостоятельно экспериментируя с различными предметами. Постоянно повторять: «Не трогай!»– значит лишить ребенка необходимых ощущений, – это все равно, что закрыть его в темной комнате. Ребенок познает свойства предметов, сравнивая, что «говорят» о предмете его глаза и уши, что чувствуют руки и рот.

Еще один важный способ обучения – имитация, или подражание. Раньше всего ребенок учится имитировать звуки. Дети в первые месяцы жизни спонтанно, непроизвольно гулят, но уже к году многие малыши, играя с родителями, пытаются повторять определенные звуки, которые слышат от них. Сидя один, ребенок упражняется – повторяет те или иные звуки и слушает себя, постепенно обогащая свой «репертуар». Кросс-культуральное исследование младенцев в нескольких странах показало, что лепет 18-месячного ребенка по большей части состоит из сочетаний звуков, наиболее распространенных в родном языке. Таким образом, подражание начинается в раннем возрасте.

Эти простые примеры показывают, каким образом дети разбираются во впечатлениях, которые обрушиваются на них со всех сторон. Они начинают накапливать ощущения от всех объектов, которые их окружают: двигают и манипулируют предметами, произносят звуки и разговаривают – и таким образом постепенно учатся понимать окружающий мир и управлять им.

Как учится ребенок с тяжелым церебральным параличом?

Фундаментальные принципы обучения для ребенка с церебральным параличом те же, что и для обычных детей. Хотя, конечно же, от тяжести нарушений зависит многое, в том числе особенности и длительность обучения.

Рассматривая сам процесс обучения, мы видим, что он включает стремление и попытки достичь цели, исследование и поиск нового опыта, а также уверенность в своей способности обрести его.

Уверенность жизненно необходима для обучения. Иногда стремление к обучению и потребность в нем у детей с тяжелым церебральным параличом не так заметны. Тем не менее они есть, но неудачи и разочарования погасили пыл ребенка. Часто это происходит, если он постоянно терпит поражения, если ему не удается достичь того, чего от него хотят взрослые, то есть он не может отвечать чрезмерно высоким требованиям. Другая крайность: задачи, которые ему предлагают, слишком просты или уже надоели ему. В обоих случаях обучение дает ребенку очень мало ощущений и не приносит удовлетворения. Так он не сможет научиться чувствовать себя способным и умелым.

Уверенность ребенка в себе растет, если родители хвалят его и поощряют его усилия, а не «зацикливаются» на каких-то недостатках.

Родительские надежды

Иногда неудачи ребенка – лишь следствие завышенных требований к нему. Очень важно знать, какого результата надеются достичь родители. Надежды должны быть реальными. Намечая цель – научить ребенка ходить, манипулировать предметами, говорить и рассуждать, – нужно учитывать тяжесть нарушений, физические, интеллектуальные и эмоциональные особенности ребенка.

В этом может быть полезна помощь профессионалов – определить реальные цели и сформировать реалистичные ожидания. В противном случае требования родителей к ребенку могут оказаться завышенными или заниженными. В результате у ребенка пропадет желание учиться, не будет стремления к новым достижениям.

Как оценить способность к обучению?

Наблюдая за развитием ребенка, родители, естественно, сравнивают его с другими детьми – своими или чужими. Они отмечают, как быстро, по сравнению с другими детьми, их ребенок «схватывает» разные навыки, будь то какие-то повседневные дела или игры с кубиками, с другими игрушками, чтение и т. д. Психолог проводит приблизительно такое же сравнение, но более систематичное и с использованием специально разработанных, годами проверенных тестов на интеллект. Они позволяют довольно точно установить, чего можно ожидать от ребенка, когда ему будет, скажем, два или три года. Например, двухлетний ребенок должен выполнить определенные задания, разработанные для этого возраста (построить башню из кубиков, назвать определенное число игрушек и картинок, принести названную игрушку). Если он справляется с этим, его интеллектуальный возраст соответствует приблизительно двум годам. То есть интеллектуальный и хронологический возрасты совпадают, что говорит о том, что у ребенка нормальный уровень интеллекта. Иными словами, коэффициент его интеллекта (IQ) равен 100.

В IQ нет ничего таинственного. IQ – всего лишь удобный способ сопоставления интеллектуального и хронологического возраста ребенка (результат деления интеллектуального возраста на хронологический, умноженный на 100). Если ребенок четырех лет выполняет тесты как трехлетний, его интеллектуальный возраст – три года, а IQ – 75, то есть его интеллектуальное развитие находится на нижней границе нормы.

Многие родители считают подобный способ измерения вполне подходящим для среднего ребенка, но родители ребенка с церебральным параличом скорее всего спросят: «Как вы могли оценивать интеллект моего ребенка, он ведь даже не владеет руками, плохо говорит и никогда подобные тесты не выполнял?». Именно в этом и заключается профессионализм психолога. Задача специалиста – выяснить интеллектуальные возможности ребенка, скрытые за тяжелыми физическими нарушениями или плохой речью.

Психолог внимательно наблюдает, как ребенок общается с родными, как он играет, и при этом отмечает, чем он интересуется больше всего. Степень заинтересованности и концентрация внимания ребенка во время выполнения какой-то задачи – важные показатели уровня его развития.

Мы стремимся оценить не столько успешность выполнения задания, сколько намерения ребенка. Его попытки, пусть и неуклюжие, сложить башню из кубиков в порядке уменьшения их размеров вполне определенно показывают, что он разбирается в размере предметов и сознает необходимую последовательность действий. Неважно, что башня неровная и падает, – наша цель достигнута. Двигательные навыки большинства детей с церебральным параличом вполне позволяют продемонстрировать намерения и понимание задачи.

Для детей, которые очень плохо владеют руками, разработаны специальные тесты. Их выполнение практически не требует контроля за движениями и хорошо развитой речи – ребенок отвечает на вопросы, указывая на правильный ответ глазами или движением руки. Иногда необходимо только показать: «да» или «нет». Например, тест на правильность выбора. Ребенку показывают серию картинок, и психолог задает вопросы (к примеру, «Покажи кровать», или «Покажи то, на чем спят», или «Покажи, у кого четыре ноги»), демонстрируя картинки одну за другой. При необходимости проводят предварительную тренировку.

В целом результат тестов на интеллект достоверен скорее для среднего ребенка. Однако опытный психолог, который работает с детьми, имеющими нарушения, и знает преимущества и недостатки разных тестов, на основе этого исследования сумеет сделать правильные выводы и составить полезные рекомендации.

Зачем нужны рекомендации психолога

Главная цель исследования интеллекта – получение определенных рекомендаций. Рекомендации, по крайней мере приблизительно, содержат ответ на вопросы, чего достиг ребенок в процессе обучения, и каких реальных успехов он сможет достичь в ближайшие годы.

Мы уже подчеркивали, насколько важна реальность родительских надежд и ожиданий по поводу того, на какие достижения ребенка можно рассчитывать. Пытаться научить читать или считать ребенка пяти лет с уровнем развития двухлетнего – значит заранее обрекать себя и его на неудачу, болезненную для всех. С другой стороны, надеясь только на очень маленькие успехи, мы упускаем возможность развивать способности ребенка, который готов к обучению.

Многочисленными исследованиями доказано: примерно у половины детей с церебральным параличом интеллект находится на среднем уровне или превышает его. Четверть детей с церебральным параличом несколько отстают в интеллектуальном развитии и еще четверть – отстают значительно (то есть их интеллектуальный возраст меньше хронологического вдвое). Именно детям последней группы, которые развиваются очень медленно и, как правило, страдают тяжелыми физическими и речевыми нарушениями, крайне необходима профессиональная помощь.

Как поддерживать у ребенка интерес к обучению

Некоторые люди сомневаются в успешности попыток развивать ребенка с тяжелыми нарушениями, считая, что тратить время и силы на развитие его слишком ограниченных способностей бессмысленно. Подобные чувства после тяжелого дня нередко обуревают родителей даже обычных детей!

Любой, кто наблюдал за ребенком, который решительно и упорно пытается сделать что-то, доступное другим, кто видел его восторг от победы, поймет: ребенок с нарушениями не меньше любого другого испытывает потребность побеждать. Можно возразить, что для ребенка с ограниченными возможностями крошечные шаги к самостоятельности в одевании, еде и передвижении гораздо важнее, чем для обычных детей. Цель родителей – поддерживать в ребенке стремление к самообслуживанию и не давать неудачам погасить его стремление к обучению, внушая, что ему подвластно практически все. Учить ребенка новому – значит не делать за него то, с чем он может справиться сам, но и не ставить перед ним невыполнимых задач. Это важная тонкость.

Самые эффективные способы поддерживать в ребенке интерес к обучению таковы:

– Интересное задание. Некоторые маленькие дети с тяжелыми нарушениями не проявляют особого любопытства и стремления к обучению. Их интерес нужно стимулировать. Для этого подходят крупные яркие игрушки и картинки. Давайте ребенку что-нибудь новое или то, что он уже успел забыть, и вы будете постоянно поддерживать в нем любопытство и интерес.

– Короткие занятия. Каждый день проводите по два коротких, но довольно интенсивных занятия, скажем по 10–15 минут. Достаточно короткие «уроки», чередующиеся с отдыхом, принесут лучший результат, чем четыре часа непрерывных занятий. Так ребенок может лучше сконцентрироваться и достичь большего.

– Конкретная цель. И родителям, и ребенку полезно настроиться на конкретную цель – так успехи будут заметнее, а полная или почти полная победа принесет вам удовлетворение. Задачи могут быть и простыми, и сложными: построить башню из кубиков, сложить предметы в коробку или достать их, найти предмет заданной формы или карточку определенного цвета, вставить предметы в отверстия, подобрав их по форме, и т. д.

– Маленькие шаги. Возьмите простое задание и разбейте его на маленькие «шаги». Например, игра «Лото с картинками» (ребенок должен выбрать такую же картинку, как на карточке). Сначала нужную картинку надо класть рядом с совершенно на нее не похожими, затем добавлять те, которые отличить сложнее. Тренируйтесь при каждом удобном случае.

– Поощрение. Максимально поощряйте любое достижение ребенка, будь то лишь слабая попытка к действию или полная победа. Старайтесь, насколько это возможно, не замечать неудачи ребенка, не показывайте своего удивления и не раздражайтесь.

Помните эти принципы, и вы поможете ребенку овладеть простейшими навыками, а он получит большое удовольствие. Обучение может быть приятным!

Обучение ребенка с «дополнительными» нарушениями

Нарушение зрения

У некоторых детей с церебральным параличом, кроме двигательных нарушений, есть и нарушения зрения. Малыш, который плохо видит лица родителей, больше других детей нуждается в ласковых прикосновениях, объятиях, словах и песенках. Он воспринимает родительскую любовь и заботу через их руки и интонацию. Именно по ним, а еще по запаху и по ощущениям от прикосновения к их одежде он постепенно учится узнавать своих родных. Исследовать мир он будет на ощупь, дотрагиваясь до всего пальцами, и на вкус; он научится распознавать настроение родителей, улавливая веселые или строгие нотки в их голосе.

Ребенок с нарушениями зрения больше, чем все другие дети, учится, слушая звуки, все их многообразие в окружающем мире, в том числе и речь. Слышать речь для него жизненно необходимо. Постоянно разговаривайте с таким ребенком! Например, очень полезно комментировать приготовление пищи – звуки и запахи, которые при этом возникают, и ребенок сможет сопоставить их с характером и вкусом еды. Собираетесь ли вы купать малыша или вести на прогулку – комментируйте свои действия.

Дети со слабым зрением особенно любят музыкальные и звучащие игрушки, это могут быть и кастрюля с крышкой, и поднос с ложкой, и инерционные игрушечные машинки. Таких детей чаще, чем обычных, надо побуждать исследовать окружающее пространство, в коляске или ползком, ведь они по понятным причинам робеют, пока не освоятся в комнате и не исследуют в ней все препятствия. Чтобы пробудить у ребенка желание ползти или ехать вперед, пустите перед ним звучащую игрушку, например мячик с погремушкой внутри.

Детям с небольшими зрительными проблемами, так же как и нам, бывает трудно понять настроение другого человека по выражению его лица, например, быть абсолютно уверенным, что он сердится, а не усмехается. Поэтому основное значение мы придаем интонации голоса – ваши интонации должны быть понятны для ребенка. Об этом нужно всегда помнить, когда вы общаетесь с ребенком, у которого нарушено зрение.

Ребенку даже с незначительным нарушением зрения трудно распознавать предметы на расстоянии. Например, чтобы узнать свое пальто, ему надо потрогать его и узнать ткань на ощупь. Порядок в доме, когда все лежит на своих местах, и игры с предметами, которые окружают ребенка каждый день и постоянно используются в повседневной жизни, – обязательная часть жизни такого ребенка. Очень важно создать для него хорошо «организованный» дом! Иначе он будет постоянно разыскивать свои вещи и расстраиваться, не найдя их.

За пределами своего дома мы ориентируемся по многочисленным признакам, которые встречаем на пути, – так сказать, «по зарубкам» в нашей памяти. Слабовидящему ребенку, даже если его возят в прогулочной или инвалидной коляске, следует иногда давать потрогать забор или решетку, мимо которых вы проходите, – гуляя по знакомой дорожке, он сможет узнать, где именно он находится. Весьма полезно описывать дома, машины, объяснять, почему и где вы остановились. Сопоставляя ваши слова с окружающими звуками и с тактильными ощущениями от предметов, ребенок расставит свои метки на «карте» окрестностей. Ваши слова дополняют те зрительные впечатления, которые он получает с помощью своего ослабленного зрения, и позволяют ему лучше узнать мир.

Детский сад и школа

Потребности двух-трехлетнего ребенка в обучении и развивающих играх весьма высоки. Вне дома удовлетворить их можно разными способами. Для детей с двигательными нарушениями и с нарушениями зрения существуют специализированные детские сады, куда приходят специалисты и обучают персонал и родителей. В живой и суетливой обстановке детского учреждения особое внимание надо уделить освещению и возможным опасностям, которые могут быть связаны, например, с тем, что в помещении стоят инвалидные коляски или ходунки. Как к расставанию с родителями, так и к обстановке в группе, с ее звуками и возбуждающей атмосферой, ребенка надо приучать постепенно, вскоре он это полюбит и будет ждать новых встреч.

В некоторых странах еще существуют специальные школы для слабовидящих, но в настоящее время считается, что все дети могут быть интегрированы в школу и учиться вместе с детьми, имеющими такой же уровень развития интеллекта. Если ребенок посещает обычную местную школу, то ему будет необходима помощь специального педагога, который сможет рассказать учителям в школе о новых методах обучения и вспомогательных приспособлениях для такого ребенка. Вспомогательные приспособления – это и увеличительные стекла размером со страницу, и специальные магнитофоны, и кабельные телеканалы для таких детей. Очень важная роль, несомненно, принадлежит учебным звукозаписям и радиопрограммам.

Тугоухость

Практически каждый человек когда-либо страдал снижением слуха из-за инфекции при обычной простуде или серной пробки в ухе. Это так называемая кондуктивная тугоухость, обычно она бывает незначительной и хорошо поддается лечению. Другой вид тугоухости – нейросенсорная тугоухость. Она связана с повреждением клеток внутреннего уха или слуховых нервных путей, ведущих от внутреннего уха в мозг. У детей с церебральным параличом она встречается крайне редко. Потеря слуха при такой тугоухости может изменяться от небольшой до тяжелой; бывает, что восприятие низких частот нарушено в большей степени, чем высоких.

Как правило, первыми о снижении слуха у ребенка узнают родители. Они замечают, что малыш, который не увлечен каким-то занятием, в отличие от других детей или взрослых, не обращает внимания на повседневные звуки (радио, сигнал телефона или дверного звонка).

При подозрении на тугоухость следует немедленно обратиться к специалисту, который исследует слух ребенка, выяснит степень и причины тугоухости, назначит лечение и подберет какие-то специальные приспособления. Как уже говорилось, кондуктивную тугоухость практически всегда можно эффективно лечить. Сегодня вылечить нейросенсорную тугоухость с помощью лекарств или операций невозможно. Однако существует масса способов помочь ребенку; имеются специальные методы обучения, которые сочетают со слухопротезированием и со вспомогательными средствами, позволяющими ему общаться с окружающими альтернативным способом. Особую роль при этом играют родители и ежедневные занятия в естественной, домашней, обстановке.

И слуховой аппарат, и специальное обучение нужны ребенку как можно раньше, поскольку полная глухота чревата отставанием в речевом и социальном развитии, она лишает его общения. В Великобритании руководства по обучению и слуховые аппараты можно найти в местных аудиологических центрах, которые сотрудничают с медицинскими и образовательными учреждениями.

Слуховые аппараты хорошо помогают таким детям: они усиливают звуки, почти их не искажая. Еще лучше радиоаппараты с микрофоном для говорящего и передатчиком.

Детей с тяжелой тугоухостью с помощью наглядных пособий необходимо обучать чтению по губам и языку жестов (например, в Великобритании широко используется система Макатона).

Для ребенка с двигательными нарушениями очень важно правильное положение при коммуникации – следует обеспечить ему хорошую поддержку головы и туловища, лицо собеседника должно быть освещено. Вкладыш слухового аппарата (та часть, которая вставляется в ухо) необходимо хорошо подобрать, он не должен сильно двигаться при движениях ребенка, чтобы в аппарате не возникали неприятные звуки. Конечно, поддерживать такие условия постоянно целый день невозможно, но надо постараться их создавать хотя бы на какой-то промежуток времени, но каждый день. Именно при соблюдении таких хороших условий вам будет легче убедиться, что обучение простому языку продвигается, словарный запас ребенка пополняется, способность строить фразы развивается – ребенок учится общаться. Когда он подрастет, то сможет говорить, писать, пользоваться электронным оборудованием, в том числе и компьютером.

Развитие речи и навыков общения, на которых строится социальное развитие ребенка, очень важны. Здесь потребуется помощь педагога. Общаться с человеком, которого трудно понять, сложно. Рано начатое обучение позволит подготовить ребенка к детскому саду и школе. В большинстве школ Великобритании организована внеклассная помощь для детей с тугоухостью, когда специальный педагог приходит к таким детям в обычную школу. Есть и специализированные классы для усиленных занятий с глухими детьми.

«Сложные» трудности в обучении

Некоторые дети с церебральным параличом хорошо развиты интеллектуально, хорошо видят, у них есть лишь незначительные двигательные нарушения, но, тем не менее, они с трудом обучаются. Например, у ребенка хороший словарный запас, он с готовностью общается, с раннего возраста прекрасно строит фразы, но практические навыки, вроде одевания или игр с конструктором, даются ему крайне тяжело. У таких детей нарушен сложно организованный процесс восприятия (или перцепции) окружающего мира.

Зрительное восприятие – это способность узнавать и различать форму предметов, глубину пространства и перспективу (передний и задний планы изображения), пространственные ориентиры (лево—право, верх—низ и т. д.), особенно относительно собственного тела. Некоторые дети впадают в замешательство, когда им надо решить, в какую сторону пойти, как обойти препятствие, засунуть руку в рукав и т. д. Иногда им трудно сопоставить изображение со звуком и с тактильным ощущением. Другими словами, им трудно воспринимать мир всеми органами чувств одновременно. Например, шестимесячный малыш, услышав звук, с интересом оглядывается, пытаясь обнаружить его источник. Он так реагирует на звук, потому что его слух, зрение, движения и мышление всю жизнь работали вместе. Ребенку с нарушением восприятия свести воедино все ощущения, несмотря на хорошие слух, зрение и тактильную чувствительность, не удается, а обучение этому может продвигаться очень медленно.

Взаимосвязь зрительного восприятия и двигательных функций очень важна в повседневной жизни. На самом деле, большую часть информации об окружающем мире мы получаем с помощью зрения. Ее обрабатывает головной мозг, а мы реагируем на нее движениями или произносим в ответ звуки. Короче говоря, зрение и движение интегрированы. Младенец учится этому в первые месяцы жизни, например следит за движениями рук или тянется за игрушкой.

Помощь ребенку с нарушением зрительного восприятия

Смысл помощи ребенку с нарушением зрительного восприятия (а данный вид нарушений встречается часто) – это научить его вещам, которые обычные дети делают более или менее автоматически. В противном случае, вместо того чтобы развивать трудные для него навыки, связанные со зрительным восприятием, ребенок будет «преуспевать» (иногда лишь поверхностно) в более легких для него вещах, например в умении говорить. Иными словами, он станет прекрасным теоретиком, который может рассуждать, и плохим практиком, который не может ничего сделать.

Надо использовать все силы и средства, чтобы научить ребенка воспринимать форму и строение предметов, а затем и манипулировать ими руками. Для этого существует масса способов – они описаны в главе 13, которая посвящена играм; используются вкладыши различной формы, наборы стаканчиков разного размера, кубики и простейшие конструкторы. Как было сказано выше, для начала поставьте легкую задачу: возьмите предметы простых форм, которые надо вставить в соответствующие им ячейки. Сначала пусть ребенок сам найдет место для одного-двух предметов, например для круга и квадрата, в остальном помогите ему. Такой постепенный подход принесет ребенку радость, успех в малом придаст ему уверенности, подвигнет его на выполнение всего задания.

Современные развивающие игрушки яркие, привлекательные и очень нравятся детям (они, безусловно, полезны и для детей со зрительными нарушениями). Однако в данном случае цвет не имеет особого значения. Здесь главное – выбрать форму, внимательно ее рассмотреть, сравнить с формой ячейки. Дети учатся просматривать все предметы и ячейки, а только затем выбирать, а не заниматься с первым же попавшимся предметом. Для ребенка, особенно импульсивного или плохо контролирующего движения рук, это очень важный урок.

Если ребенок хорошо разговаривает, используйте его способности для развития зрительного восприятия. Например, покажите круг, назовите его, сравните с мячом для регби – так вы поможете ему отличить круг от овала. Назовите треугольную ячейку «крышей», а круглую – «трубой».

Такое раннее знакомство с формой – основа для чтения, которое основано на узнавании по форме различных букв.

Помощь ребенку с нарушенным вниманием

Некоторые дети не способны надолго сосредоточиться, и легко отвлекаются от занятий на посторонний звук (например, шум проезжающего грузовика) или какое-то движение в комнате (скажем, когда занавески колышутся на ветру). Чтобы избежать этого, необходимо уменьшить во время занятий количество внешних раздражителей.

Когда вы занимаетесь с ребенком, выберите тихий укромный уголок комнаты и уберите оттуда все игрушки и вещи. Малыш должен видеть только те предметы, которые нужны для занятия в данный момент. Это поможет ему сосредоточиться и лучше справиться с заданием, а значит, получить большее удовлетворение, перескакивая с одного дела на другое, добиться успеха крайне трудно. В конечном итоге, став старше, ребенок сможет заниматься и в обычной обстановке.

По мнению большинства психологов, расстройства восприятия и внимания – не заболевание, а своего рода задержка развития ребенка, то есть способность к восприятию и вниманию просто остается на уровне, свойственном детям более младшего возраста. Приемы, которых мы бегло коснулись, помогут ребенку лучше сосредоточиваться и дольше сохранять внимание.

Альтернативные способы коммуникации

Мы рассмотрели различные компоненты, которые необходимы ребенку для обучения: он получает информацию от органов чувств, затем организует и осмысливает эту информацию с помощью восприятия, внимания и интеллекта. Теперь остановимся на «выходе», на том, как ребенок выражает себя, – с помощью речи, движений, жестов и др.

Дети, которые испытывают трудности в общении (коммуникации), требуют особого внимания, ибо они лишены возможности как-то выразить свои мысли, например, словами или жестами. Такие дети могут никогда не обрести уверенности в себе. Мы уже упоминали один метод, который психологи используют для общения с детьми, страдающими тяжелыми нарушениями: взрослый, который проводит занятия или тестирование, все говорит и делает сам, а ребенок в нужный момент показывает «да» или «нет».

Подобный способ общения могут взять на вооружение и родители. К примеру, заниматься с ребенком трех-четырех лет, который не говорит и плохо владеет руками, можно, показывая ему картинки. Такие занятия ему и полезны, и приятны. Скажем, вы показываете ребенку картинку с изображением улицы, описываете ее, а затем, указывая то на один персонаж, то на другой, спрашиваете: «Это – полицейский?» или «Это – мороженщик?». Когда ребенок услышит правильный ответ, он должен знаком показать «да».

Умение показывать «да» и «нет» очень важно. Например, показать «да» можно наклоном головы или взглядом на собеседника, «нет» – взглядом в сторону или гримасой. С помощью знаков ребенок может, невзирая на тяжелые речевые и двигательные нарушения, выражать свои мысли и желания.

Расширить возможности общения позволяют некоторые приспособления. Если ребенок плохо контролирует движения рук, он может пользоваться указкой, которая прикрепляется к голове, или – что еще лучше – простейшим электронным устройством, на котором зажигаются сигналы «да» или «нет» в зависимости от выбора ребенка.

Хорошая альтернатива устной речи – это язык жестов (им пользуются глухие и глухонемые), где каждый жест обозначает слово. В Великобритании существует язык жестов Педжета—Гормана и ее упрощенный вариант для детей – система Макатона. Для детей с тяжелыми двигательными нарушениями разработан электронный вариант языка Макатона.

Если возраст развития превышает пять лет, ребенка можно учить грамоте. Если ребенок не может говорить и у него плохой контроль за движениями рук, то он сможет печатать слова с помощью компьютера. Компьютеры для людей с нарушениями очень разнообразны, во многих странах они уже есть. Они снабжены широкими удобными клавиатурами, ими можно управлять с помощью ног или голоса; есть даже такие, которые подчиняются движениям глаз. Сообщения выводятся на экран или бумагу либо через синтезатор голоса.

Пользоваться подобными техническими средствами обучают специалисты (например, в Великобритании обучением занимаются региональные центры помощи в коммуникации). Навыки коммуникации, которые таким образом приобрел ребенок, в будущем окажут ему огромную помощь. Наш опыт показывает, что использование дополнительных средств коммуникации не помешает ребенку развивать навыки естественной коммуникации, то есть общения с помощью речи (см. главу 11 о коммуникации и технической помощи).[8]

Обучение в коллективе

Обучение в широком смысле начинается дома, в семье. Родители могут успешно использовать опыт профессионалов, но безграничную родительскую любовь и заботу ребенку раннего, самого восприимчивого возраста заменить не сможет никто.

Детский сад и школа открывают перед ребенком неизведанные дали, предъявляют к нему новые требования, учат приспосабливаться к другим людям, посторонним взрослым и детям, и справляться с новыми проблемами.

Большинству детей с церебральным параличом полезно ходить в детский сад. Сначала их надо водить туда на несколько часов в неделю, постепенно приучая к общему режиму. Обычный детский сад или ясли вполне подходят для ребенка с церебральным параличом.[9] Однако родители и специалисты должны заранее подготовить персонал, рассказать об особенностях ребенка, о том, какая ему необходима помощь, как его сажать и кормить, как он передвигается, ходит в туалет и как общается с другими людьми.

Многие родители считают, что уход за ребенком в детском саду недостаточен. Это отчасти связано с нехваткой времени и сил у воспитателей и нянечек, которые должны уделять внимание всем детям. Однако и недостаток внимания, и необходимость ждать своей очереди – непременное условие пребывания в коллективе, то, что позволяет ребенку взрослеть в социальном плане. Регулярно встречайтесь с воспитателями, и вы сможете разрешить все проблемы.

Многое зависит от степени нарушений. Детям с тяжелыми физическими нарушениями, сниженной способностью к обучению и трудностями в коммуникации лучше посещать не обычный, а «специальный» детский сад. Такие учреждения обладают важным преимуществом – ребенка и учат, и лечат, и ухаживают за ним «под одной крышей».

В Великобритании принято отдавать детей в школу в пять лет. Целая команда специалистов, в которую входят психологи, врачи, физические терапевты и педагоги, советует, в какую именно школу лучше пойти ребенку. Это может быть обычная школа (с разным объемом дополнительной помощи), специальный класс для детей с нарушениями в обычной школе, либо специальная школа для детей со множественными нарушениями.

Наибольший вклад в образование ребенка вносят родители, именно они занимаются им с самого рождения, и именно их мнение специалисты считают решающим.

Доступность образования

После вступления в силу в 1980 году Закона об образовании взгляды на обучение детей с нарушениями изменились. Раньше, до выхода в свет отчета Комитета Уорнока, детей с нарушениями в развитии направляли в специальные школы в соответствии с типом их нарушений.[10] Сейчас акцент делают не на нарушениях ребенка, а на оценке его потребностей в помощи и обучении. Местные отделы образования вместе с родителями составляют заявление о специальном обучении. Его задача – обеспечить каждому ребенку условия обучения, которые отвечают его потребностям и учитывают именно его нарушения и особенности. Этим условиям может отвечать либо специальная школа, либо специальный класс, либо обычная школа (при необходимости с дополнительными занятиями).

Специалисты разрабатывают оптимальный план обучения ребенка, обсуждают все варианты с его родителями и вместе с ними решают, какая именно форма образования наилучшим образом соответствует потребностям ребенка на каждой стадии его школьной жизни. Несомненно, во внимание принимают и местные условия, в особенности расстояние до школы, и необходимость пользоваться транспортом, и удобное крыльцо и лестницы в школе.

Еще одна крайне важная деталь – особенности самого ребенка. Темперамент и интеллектуальные способности значат не меньше, чем физические нарушения. Например, у двоих детей с церебральным параличом средней тяжести, которые часть школьного дня должны проводить в инвалидной коляске, могут быть совершенно разные потребности. Один из них – открытый, легко сходится с другими детьми, любые соревнования с товарищами его только вдохновляют. Он вполне может посещать обычную школу и нуждается лишь в небольшой поддержке. Другой, обладая теми же физическими нарушениями, плохо переносит шум, возбужденную и суетливую обстановку. Ему лучше учиться в маленьком коллективе, где царит покой и где его будут постоянно поощрять к действиям. Для таких гиперчувствительных и робких детей идеально подходят специальные классы в обычной школе. Такие классы время от времени присоединяются к основным, нередко проводятся совместные уроки музыки и внеклассные занятия, что позволяет детям постепенно привыкать к большому коллективу.

Во многих странах сейчас разрабатывают специальные образовательные программы для детей с различными видами нарушений. Очень важно, что таких программ много – это возможность выбора для родителей. В Великобритании предпочтение отдается специальным классам в обычных школах, в таких классах преподают учителя, прошедшие специальную подготовку. Ребенок с нарушениями, который учится в таком классе, легко входит в коллектив, пользуется школьными компьютерами, пишущими машинками, научными приборами. В обычной школе дети, которые за ее стенами не всегда имеют возможность общаться с внешним миром, ощущают себя частью большого товарищества и не замыкаются в тепличных условиях семьи.

Дисгармония в отношениях

В первой части главы мы уделили особое внимание процессу обучения, в том числе обучению детей с нарушениями зрения, слуха и восприятия.

Мы подчеркивали, как сильно зависит развитие ребенка от его любопытства и стремления к новому. Очень многое он узнаёт еще до школы. Когда ребенок, в силу ограниченных физических возможностей, не способен овладеть окружающим миром так же, как это делают обычные дети, он, естественно, переключается на покорение доступных ему областей. Он может сосредоточиться на том, чтобы управлять родителями или любым человеком, который за ним ухаживает!

Маленький ребенок с церебральным параличом, лишенный возможности исследовать окружающий мир, открывать все ящики и ящички – любимое занятие малышей, начинающих ходить, легко может впасть в уныние и скуку.

Будучи относительно неподвижным, ребенок обращает свою энергию на родителей, братьев и сестер, заставляет любого, кто есть рядом, развлекать себя. Малышей, особенно недоношенных и слабых, мамы нередко большую часть времени носят в рюкзачке «кенгуру». Иногда это приводит к тому, что ребенок требует носить себя на руках круглые сутки. Маме некогда принять ванну, вымыть голову, даже просто одеться: как только она оставляет ребенка, он протестует и кричит. Такое поведение нарушает покой семьи, вызывает раздражение и усталость.

Даже самые терпеливые родители, если ребенок требует постоянного внимания и капризничает, негодуют на него, не переставая при этом любить. Однако нередко их раздражение усиливается, если малыш развивается медленно. Отчасти это происходит из-за того, что он не может даже немного побыть один и занять себя сам, отчасти из-за того, что родители страдают от ощущения безнадежности, желания оберегать ребенка, неуверенности в правильности своих действий.

Распределение обязанностей

Ситуация, когда дети чрезмерно привязаны к матери, чаще всего бывает в неполных семьях или в семьях, где мама постоянно находится дома. Здесь очень важной может оказаться поддержка, помощь и советы какого-то специалиста, например физического терапевта, патронажной медсестры, социального работника. Обычно друзья, соседи, знакомые хотят помочь родителям такого ребенка, но стесняются предложить свои услуги, сомневаясь, что справятся с уходом за ребенком, который выглядит таким слабым.

Возможно, вы сами стесняетесь обратиться за помощью, но стоит вам набраться смелости и объяснить ситуацию, и вы увидите – люди стремятся помочь вам. Чтобы помощник почувствовал себя увереннее, покажите, как специалист научил вас обращаться с ребенком. Поначалу не расставайтесь с ребенком надолго (иначе вы сами будете нервничать!), может быть, для первого раза отвлекитесь лишь для того, чтобы написать письмо или позвонить. Когда и вы сами, и ваш помощник убедитесь, что ребенок чувствует себя без вас хорошо, можно отлучаться на более длительный срок.

Короткие передышки позволят вам заняться собой и восстановиться эмоционально. Разделение обязанностей по уходу за ребенком с родственниками, друзьями, добровольными или наемными помощниками полезно не только родителям, но и ребенку. Детям тоже нужно разнообразие!

Часть II

Основные сведения

Глава 5

Движение и развитие

– Понятие о движении

– Рефлексы и автоматические реакции новорожденных

– Основные отличия между нормальной и абнормальной последовательностью движений

– Нормальное сенсомоторное развитие: ранние стадии

Данная глава поможет читателю узнать, как мы двигаемся и какие трудности с движениями испытывает ребенок с церебральным параличом. Чтобы понять это, важно представлять, каким образом развиваются двигательные функции. У новорожденного младенца движения спонтанны и хаотичны, иногда на их объем влияют рефлексы. А взрослый человек может выполнять сложные, произвольные и целенаправленные движения.

Помощь детям с церебральным параличом направлена на то, чтобы они могли полностью использовать свой функциональный потенциал. Для этого мы должны с помощью различных приемов корректировать и изменять их двигательные реакции. В настоящем разделе даются основы для понимания двигательных нарушений ребенка с церебральным параличом: почему ему трудно сопротивляться действию силы тяжести и сохранять контроль за положением тела (позой), как вид и характер нарушения постурального мышечного тонуса, а также то, из какой исходной позы начинается движение, влияют на характер этих трудностей, а значит, и на способность двигаться, то есть переходить из одного положения в другое. Прочитав данный раздел, вы сможете более полноценно использовать советы части IV, которая посвящена проблемам повседневного ухода за ребенком с церебральным параличом.

Движение

Для того чтобы понять, каким образом происходит двигательное развитие ребенка с церебральным параличом, необходимо прежде всего узнать, как развиваются движения у обычных детей, как человек учится основным двигательным навыкам, на которых затем основываются более сложные виды движений. Полезно также понаблюдать, как двигаемся мы сами – тогда будет значительно проще оценить, почему ребенок с церебральным параличом двигается так или иначе и что именно мешает его движениям.

Наши мышцы работают по определенным схемам (образцам, или паттернам). Отвечая на наши намерения, мозг заставляет действовать не одну мышцу, а целую их группу. Как взрослые люди, мы не задумываемся о том, с чего начать движение или какая мышца работает. Сложно организованные центры нашего мозга постоянно заняты координацией и переработкой информации, которая поступает по чувствительным проводящим путям, – это сведения о положении тела в пространстве, взаимном расположении туловища и конечностей, готовности к действию мышц. Глаза и уши дают нам дополнительную информацию об окружающем мире.

Центры головного мозга обрабатывают информацию и постоянно корректируют деятельность двигательных центров, которые в свою очередь посылают сигналы (нервные импульсы) к мышцам, четко регулируя их деятельность, – вследствие этого мы можем сохранять определенное положение тела в пространстве. Когда мозг получает команду совершить то или иное действие, двигательные центры немедленно определяют, какие мышцы должны сокращаться, в каком порядке и с какой силой. При этом, конечно же, сохраняется контроль за позой и равновесием.

Обратите внимание, как вы пьете из чашки. Вы можете не только взять чашку и поднести ее ко рту, не расплескав содержимое, – когда вы отпиваете, вес чашки уменьшается, но вы все равно правильно и координированно удерживаете ее. В этом вам помогают описанные выше механизмы. Но еще имеет значение и работа самих мышц, их способность развивать определенное усилие. Именно усилие является результатом сокращения мышц. Выраженность и направленность силы сокращения мышц тоже регулируются центрами головного мозга.

Виды мышечной деятельности

Чтобы наше вступление, посвященное движениям, было полным, необходимо коротко рассказать о видах мышечной деятельности. Рассмотрим такое обычное действие, как письмо. Когда ручка зажата между большим, указательным и средним пальцами, небольшие движения сгибания (флексии) и разгибания (экстензии) пальцев позволяют нам выводить буквы на бумаге. Эти управляемые и в то же время легкие движения возможны, только если запястье выпрямлено, и запястье, локоть и плечо находятся в устойчивом положении. Для того чтобы пальцы сгибались, мышцы ладони (сгибатели) сокращаются, и их длина уменьшается, а мышцы тыльной стороны кисти (разгибатели) расслабляются и становятся длиннее. Их деятельность четко согласована. Мышцы, которые сокращаются, вызывая общее движение, называют агонистами. Мышцы, которые при сокращении агонистов выполняют обратное движение (в данном случае разгибатели), – антагонисты. А вот мышцы запястья, чтобы обеспечить его устойчивое положение, работают как синергисты:[11] сгибатели и разгибатели сокращаются одновременно – в разной степени, но с одинаковой силой.

Мышцы состоят из пучков мышечных волокон; каждое такое волокно – это одна клетка, и их количество определено с рождения. Мышца сокращается или растягивается благодаря тому, что мышечные волокна скользят относительно друг друга. Соединяясь вместе, пучки мышечных волокон образуют мышцу; она заключена в оболочку, которая переходит в сухожилие. При помощи сухожилия, состоящего из плотной соединительной ткани, мышца прикрепляется к кости. Например, крупное сухожилие, которое находится на пятке (ахиллово сухожилие) соединяет мощные мышцы голени и стопу.

Теперь, я надеюсь, вы будете с уважением относиться к сложной и четко организованной системе, которая позволяет нам, не задумываясь, правильно планировать, координированно и плавно осуществлять крайне трудные двигательные задачи.

Рис. 5.1. а – физическое развитие на фоне нормальных мышечного тонуса, постуральных рефлексов и т. д. Формируются нормальные движения и поза; б – физическое развитие на фоне нарушенных мышечного тонуса, постуральных рефлексов и т. д. Формируются стереотипные и однообразные движения.

Ребенок с церебральным параличом

У ребенка с церебральным параличом поражение развивающейся нервной системы затрагивает различные части описанных нами центров и проводящих путей. Проявления повреждений зависят от многих факторов. Вот некоторые из них:

– время возникновения повреждения – до родов, во время родов или сразу после них;

– размер области повреждения;

– причина повреждения – геморрагия (кровоизлияние) или гипоксия (недостаток кислорода);

– локализация повреждения в головном мозге – какие структуры повреждены.

Эти факторы определяют форму церебрального паралича – гемиплегия, диплегия или тетраплегия – и то, каким будет мышечный тонус: повышенный постуральный тонус (спастичность) или пониженный (гипотония), меняющийся тонус или смешанная форма с различными сочетаниями нарушений. Все эти расстройства приводят к тому, что у детей с церебральным параличом формируются неправильные образцы (паттерны) поз и движений (рис. 5.1). Конкретные проявления будут также зависеть от того, на какой стадии остановилось или замедлилось нормальное развитие.

Ребенок с церебральным параличом, как и другие дети, учится двигаться, пытаясь «почувствовать» движение и выполнить его. Обычные дети благодаря врожденной способности или приобретенным навыкам могут управлять своими движениями так, чтобы достигать определенной цели. Движения же ребенка с церебральным параличом ограниченны и менее разнообразны, он использует неадекватные двигательные образцы, которые становятся стереотипными, и именно на основе таких движений он строит все свои двигательные навыки. Каждое движение начинается из определенной позы и заканчивается в определенной позе. Если ребенок не может инициировать произвольное движение, не может изменить положение тела, то он ограничен в выборе позы и, следовательно, в движениях. В таком случае всегда возрастает риск развития контрактур. Именно поэтому цель помощи маленьким детям с церебральным параличом – ограничивать возможность развития неконтролируемых образцов движений, улучшать контроль за положением тела в пространстве и одновременно способствовать развитию более правильных образцов движений. Это означает, что необходимо расширять репертуар движений, прежде чем у ребенка с церебральным параличом начнут развиваться неправильные компенсаторные образцы движений.

Ниже описаны рефлексы новорожденных (примитивные рефлексы), которые служат своего рода фундаментом для дальнейшего развития движений.

Рефлексы новорожденных (примитивные рефлексы)

В этом разделе мы приводим описание некоторых рефлексов новорожденных (их еще называют примитивными реакциями новорожденных), которые есть у ребенка уже с рождения, и нормальных автоматических реакций сохранения позы. Все они необходимы для развития координированных движений и лежат в основе всей произвольной двигательной активности.

Младенец рождается с множеством незрелых двигательных реакций, обусловленных нормальным постуральным мышечным тонусом. Эти двигательные «ответы» возникают автоматически при воздействии определенного раздражителя и называются рефлексами новорожденных, или примитивными реакциями новорожденных. Одни из них, такие как рефлекс Моро, поисковый и хватательный рефлексы, исчезают в процессе развития, а другие видоизменяются и сохраняются на всю жизнь.

Очень важно понимать, в чем различие между безусловными рефлексами нормального новорожденного и персистирующими (то есть сохраняющимися постоянно) патологическими примитивными рефлексами ребенка с церебральным параличом.

Безусловные рефлексы возникают спонтанно и действуют непостоянно. Но при церебральном параличе те же самые реакции становятся патологическими и действуют постоянно как однообразные стереотипные реакции, связанные с абнормальным постуральным мышечным тонусом.

Способы, которыми вызываются некоторые рефлексы новорожденных, и их описание приведены в таблице.

Нормальный постуральный мышечный тонус

Нормальный постуральный мышечный тонус – это та основа, на которой формируются движения. Он вполне позволяет противостоять силе тяжести, но для движения, даже простого, его недостаточно.

Поза и движение – динамические и неотделимые друг от друга явления. Поза изменяется при каждом движении, а движение – это собственно процесс изменения позы.

В первый год жизни на фоне нормального постурального мышечного тонуса примитивные безусловные рефлексы постепенно сглаживаются и встраиваются в произвольные координированные образцы движения, позволяя формироваться зрелым двигательным реакциям. Это так называемые постуральные рефлексы (рефлексы сохранения позы), которые сопровождают нас на всю жизнь. С самого рождения на нас действует сила тяжести, и рефлексы сохранения позы помогают ребенку преодолевать ее и двигаться координированно и целенаправленно. В конечном счете, именно эти рефлексы позволяют ему встать и идти.

Некоторые безусловные рефлексы новорожденных

Постуральные рефлексы (рефлексы сохранения позы)

Постуральные рефлексы обеспечивают ребенку устойчивость, то есть позволяют ему сохранять и изменять положение тела в пространстве, преодолевая силу тяжести, равномерно распределять вес тела, сохранять стабильность в плечевом и тазовом поясе, обеспечивая свободу движений рук и ног. Стабильное положение туловища также дает возможность перемещать вес тела, преодолевая силу тяжести.

Выпрямительные реакции

Выпрямительные реакции – основа будущих координированных движений. Когда ребенка как-то перемещают или он сам совершает какие-нибудь движения, они обеспечивают сохранение правильного положения головы в пространстве и по отношению к туловищу и конечностям. Они позволяют ребенку двигаться – переворачиваться, садиться, вставать на четвереньки и на колени, чтобы в результате встать.

Эти реакции позже будут действовать совместно с реакциями равновесия.

Реакции равновесия (баланс)

Реакции равновесия возникают автоматически, когда равновесие неожиданно теряется. Они позволяют нам его сохранять и восстанавливать и обеспечивают свободные и независимые движения головы и конечностей при любом положении тела.

Защитные реакции

Внезапная и резкая потеря равновесия вызывает и защитные реакции. Они обеспечивают защиту лица, когда мы потеряли равновесие и возникла угроза падения. Мы выбрасываем вперед прямые руки с раскрытыми ладонями для того, чтобы опереться на них (передняя выпрямительная реакция).

У ребенка с церебральным параличом эти зрелые автоматические постуральные реакции из-за нарушенного постурального мышечного тонуса и абнормальных (патологических) образцов движений отсутствуют или выражены слабо (или, наоборот, чрезмерно).

Нормальная и абнормальная (нарушенная) последовательность движений: основные отличия

В этом разделе мы обсудим последовательность развития движений, которая позволяет нам плавно и координированно менять позу из положения лежа на спине или лежа на животе. Мы коротко остановимся на переворотах, стоянии и ходьбе. Выясним, почему ребенку с церебральным параличом трудно начать или выполнить в полном объеме ту или иную последовательность движений.

Сесть из положения лежа на спине

Прежде чем сесть, мы автоматически готовимся к этому: ложимся ровно – так, чтобы голова, туловище и таз располагались на одной линии, кладем руки и ноги в симметричной (относительно средней линии тела) и свободной позиции.

При такой позе вес тела распределяется равномерно, плечи и таз опираются на поверхность, и, например, если кто-то попытается подвести руки под плечи и таз лежащего человека, то ему не удастся это сделать.

Рис. 5.2. Сесть из положения лежа на спине: а – ребенок садится, поднимая голову и глядя при этом вперед, одновременно выводя вперед руки и плечи; ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах; б – вторая стадия: окончание движения.

Способ, который мы применяем для того, чтобы сесть, зависит от нашей готовности и силы мышц живота. Предположим, что мышцы живота достаточно сильные – мы приподнимаем голову, наклоняя ее вперед и опуская подбородок, одновременно округляем спину, выводим вперед плечи и руки и, по мере подъема туловища, сгибаем ноги в тазобедренных суставах, при этом туловище перемещается в пространстве над ногами. В зависимости от тренированности мышц живота, ноги либо лежат, либо слегка согнуты; затем они выпрямляются, когда мы уже почти сели (рис. 5.2, а, б).

Если вы считаете, что садитесь не так, попробуйте сделать следующее: лягте на спину и поднимите голову, задержитесь и поднимите руки. Теперь напрягитесь и сядьте. Я думаю, все доказано!

Теперь давайте посмотрим, с какими трудностями сталкиваются дети с церебральным параличом. Начнем с ребенка, у которого мышечный тонус резко повышен (спастичность выражена сильно), потом перейдем к ребенку с умеренной спастичностью.

Ребенок с тяжелой спастичностью

Положение лежа на спине для ребенка с резко повышенным мышечным тонусом самое трудное, так как именно в этой позе наиболее сильно проявляются патологические рефлексы и абнормальные образцы движения. Из-за отсутствия мышечного тонуса в мышцах-сгибателях туловища и конечностей, который противодействует силе тяжести, ребенок не может лечь ровно и подготовиться к движению. Он также не может сесть, то есть приподнять голову и туловище, преодолевая действие силы тяжести, и одновременно согнуть ноги в тазобедренных суставах (рис. 5.3).

Рис. 5.3. Так ребенок с церебральным параличом обычно лежит на спине. Голова, плечи и руки отведены назад и он не может или ему крайне трудно вывести их вперед. Положение рук провоцирует разгибание ног в тазобедренном и коленном суставах; в – голова запрокинута, плечи направлены вперед, повернуты внутрь – приведение (к средней линии тела) рук и поворот внутрь кистей провоцирует аналогичное положение ног (а, б).

Ребенок с умеренной спастичностью

Дети с умеренно повышенным тонусом могут сесть из положения лежа на спине, но способы, которые они для этого выбирают, и характер действия будут различны. Это зависит от физического развития, от распределения абнормального постурального мышечного тонуса и отсутствия постуральных рефлексов. На движения влияет и то, где сильнее выражены двигательные нарушения – в руках или в ногах, и, наконец, сам факт повышения тонуса при попытке сесть.

Рассмотрим, как садится ребенок с гемиплегией. Поза при гемиплегии несимметрична и неустойчива. Когда ребенок лежит на спине, весь вес его тела перенесен на «здоровую» сторону, и он садится, опираясь на «здоровую» руку. При этом мышечный тонус спастичных руки и ноги повышается (рис. 5.4).

Рис. 5.4. Левосторонняя гемиплегия. Вес тела перенесен на здоровую сторону. В результате усилия мышечный тонус спастичных руки и ноги повышается еще более.

Сесть из положения лежа на животе

Начиная движение из симметричного положения, мы поднимаем голову, разгибаем позвоночник, ноги в тазобедренных суставах, затем ставим руки перед грудью и опираемся на них. Одновременно мы поворачиваем туловище, чтобы сесть, то есть поворачиваем плечевой пояс относительно тазового (рис. 5.5).

Рис. 5.5. Сесть из положения лежа на животе. Н ормальная последовательность движений (а, б).

Ребенок с тяжелой спастичностью

На рис. 5.6 показано, как обычно лежит на животе ребенок, у которого резко повышен мышечный тонус. У таких детей высокий постуральный тонус, несимметричная и неустойчивая поза, отсутствует мышечный тонус в разгибателях туловища и конечностей, который препятствует действию силы тяжести. Все это не позволяет ребенку ни лечь на живот, ни изменить позу, когда он уже лежит на животе.

Рис. 5.6. а – нарушенная поза лежа на животе при резко повышенном мышечном тонусе; б – попытка распрямиться приводит к сгибанию ног в тазобедренных суставах, перенесению массы тела на верхнюю часть туловища, сведению рук.

Ребенок с умеренной спастичностью

Большинство детей с умеренно повышенным мышечным тонусом могут сесть из положения лежа на животе. Возьмем, к примеру, ребенка со спастической диплегией, когда положение головы контролируется хорошо, а двигательные нарушения в ногах выражены сильнее, чем в руках, причем с одной стороны больше, чем с другой.

Такой ребенок обычно лежит на животе в несимметричной позе, конечности на одной стороне тела будут согнуты сильнее, чем на другой. Поскольку одна нога согнута сильнее, и таз смещен в ее сторону, стабильность и подвижность в тазовом поясе отсутствует, и вес тела полностью перенесен на одну сторону. Любые движения выполняемые из такого положения, неизбежно окажутся несимметричны, поворот туловища будет невозможен или очень ограничен. Обычно дети выходят из такого положения, отталкиваясь руками и подаваясь телом назад, затем они садятся на колени и сидят с согнутыми и разведенными ногами в асимметричной позе. Если посмотреть на такого ребенка сверху, то положение его ног напоминает букву W.

Поворот со спины на живот

Способ повернуться на живот зависит от силы мышц, привычки, состояния позвоночника, а также от перенесенных травм. По моим наблюдениям, вариантов поворота существует множество. Все мы начинаем с того, что ложимся ровно, поднимаем голову и плечи и несколько поворачиваем туловище. С этого момента начинаются вариации. Одни сначала полностью поворачивают голову и туловище, другие – таз и ноги, одни верхнюю ногу сгибают, а нижнюю выпрямляют, другие ног не сгибают вовсе. Руки тоже все располагают по-разному. Большинство взрослых переворачиваются так, как показано на рис. 5.7.

Рис. 5.7. Поворот со спины на живот. Нормальная последовательность движений, когда плечевой пояс поворачивается относительно тазового.

Ребенок с умеренной спастичностью

Дети с церебральным параличом тоже по-разному переворачиваются на живот, но в этом случае способ, который использует ребенок, определяется тяжестью двигательных нарушений, нарушениями постурального тонуса, отсутствием тех или иных постуральных рефлексов, а также наличием контрактур и деформаций. В большинстве случаев из-за несимметричности позы ребенок перекатывается через удобную ему сторону, но не поворачивает плечевой пояс относительно тазового.

При умеренном повышении мышечного тонуса, например при спастической диплегии, поворот начинается с чрезмерного сгибания шейного и верхне-грудного отдела позвоночника и рук. При этом из-за слишком сильного сгибания верхне-грудного отдела позвоночника рука придавливается туловищем к полу (рис. 5.8).

Рис. 5.8. Спастическая диплегия. Положение таза и ног, когда шея, руки и верхняя часть туловища чрезмерно согнуты.

Ребенок с меняющимся мышечным тонусом и непроизвольны/ми движениями

Ребенок с меняющимся тонусом мышц и непроизвольными движениями, переворачиваясь на живот, сначала поворачивает таз и ноги, в результате чего туловище и шея выгибаются, плечи отводятся назад, а руки поворачиваются наружу (рис. 5.9).

Рис. 5.9. Атетоз и непроизвольные движения. Попытка повернуть сначала таз и ноги привела к разгибанию шеи, рук и туловища.

Мышечный тонус туловища снижен

При сниженном мышечном тонусе ребенок поворачивается наиболее примитивным образом: он полностью разгибается и крайне незначительно смещает плечевой пояс относительно тазового.

Движения, которые при детском церебральном параличе возможны, но выполняются неправильно

Иногда привычка ребенка с церебральным параличом неправильно двигаться приводит к тому, что он не может научиться двигаться плавно и координированно, приобрести навыки тонких движений. Конечно же, способствовать тому, чтобы он передвигался независимо, и радоваться его успехам надо, но нельзя поощрять движения, которые чреваты развитием контрактур и деформаций или препятствуют приобретению правильных двигательных навыков.

«Мостик» и ползание на спине головой вперед

В 5-месячном возрасте младенец любит делать «мостик». Он наклоняет голову вперед, упираясь в грудь подбородком, переносит вес тела на плечи, сгибает колени и, опираясь на стопы, поднимает таз. Иногда он при этом переносит вес с одной ноги на другую. Позднее он уже способен, находясь в такой позе, отталкиваться ногами и «ехать» головой вперед на спине (рис. 5.10).

Рис. 5.10. «Мостик» и ползание на спине головой вперед. Нормальная последовательность движений. Голова на полу. Подбородок приведен к груди, таз зафиксирован, опора на спину, плечи и стопы.

Ребенок с тяжелой спастичностью

Если мышечный тонус у ребенка резко повышен, то его ноги слишком разогнуты и приведены, способность стабилизировать или изменять положение таза снижена, он не может выполнять изолированные движения в коленных и голеностопных суставах. При таком положении он не может ни сделать «мостик», ни оттолкнуться ногами, чтобы «поехать» по полу. Иногда дети передвигаются, отталкиваясь от устойчивой опоры – стены или бортика ванной. Такие поза и движение крайне нежелательны. Они не только провоцируют еще большее повышение тонуса мышц-разгибателей, но и препятствуют развитию подвижности таза и тазобедренных суставов (рис. 5.11,а).

Ребенок с умеренной спастичностью

При гемиплегии или диплегии, когда мышечный тонус повышен незначительно или умеренно, ребенок способен управлять мышцами живота, туловища и таза и может сделать «полумостик». То есть он приподнимает таз, может отталкиваться ногами, но делает это несимметрично. Поощрять такие движения не следует, поскольку они только закрепляют навык асимметричного распределения веса тела.

Рис. 5.11. а – мышечный тонус резко повышен. Тело разогнуто слишком сильно, упор на кончики пальцев ног; б – атетоз и непроизвольные движения. Голова запрокинута, подбородок «смотрит» вверх, плечи отведены, таз не зафиксирован, ребенок отталкивается несимметрично.

Ребенок с меняющимся мышечным тонусом и непроизвольны/ми движеними

Ребенок с меняющимся мышечным тонусом и непроизвольными движениями лежит на спине, запрокинув голову, подняв подбородок и отведя плечи назад (плечи в положении ретракции). Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены и развернуты наружу (рис. 5.11,б) – в такой позе выгибаться и делать «мостик» невозможно. Ему трудно опираться на руки и ползать на животе, поэтому он предпочитает двигаться головой вперед на спине, просто отталкиваясь ногами. Он не может разгибать ноги в тазобедренных суставах и фиксировать положение бедер и поэтому, упираясь стопами в пол, он еще больше разгибает шею и туловище и отводит руки. Очень важно учить таких детей другим способам передвижения.

Ползание

Как только ребенок приобретает способность лежа на животе контролировать положение головы, разгибание туловища, стабильность в плечевом и тазовом поясе и переносить вес тела с одной стороны на другую, он начинает двигаться ползком. Ползает он так: переносит вес на одну сторону грудной клетки (верхнюю часть туловища), одной рукой тянется вперед, а другой отталкивается. Одновременно он переносит вес и в нижней части туловища, поворачивая таз в противоположную сторону, сгибая ногу и отталкиваясь ею. Таким образом, в плечевом и тазовом поясе происходит движение по диагонали и поворот таза относительно плеч (ротация) (рис. 5.12).

Рис. 5.12. Ползание. Нормальное ползание.

Ребенок с умеренной спастичностью

Дети с такими нарушениями могут двигаться вперед, но не ползают так, как описано выше. Чтобы понять причины этого, давайте посмотрим, как передвигаются дети со спастической диплегией (тонус в большей степени повышен в ногах, чем в руках) и со спастической гемиплегией (преобладает тонус на одной стороне тела).

Ребенок может приподнять голову, но при этом слишком сильно разгибает шею и его подбородок смещен вперед (рис. 5.13). Он опирается на руки, но они прижаты к бокам, а плечи приподняты и помогают удерживать голову. Такая поза не позволяет перенести вес тела на одну руку и освободить вторую, чтобы потянуться и оттолкнуться вперед.

Рис. 5.13. Ползание. Мышечный тонус повышен умеренно. Поза нарушена, ребенок не может опереться на предплечья и перенести вес тела так, чтобы начать двигаться вперед.

Посмотрите на спину и бедра ребенка на рисунке, они слишком выпрямлены и приведены, стопы находятся в положении подошвенного сгибания, таз наклонен назад (к спине). В таком положении движения таза, бедер и туловища невозможны, ребенок не может выполнять попеременные движения ногами. Единственный способ, которым он способен передвигаться, – вытянуть вперед руки и подтянуться, не сгибая ноги. При этом разгибание в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах усилится.

При гемиплегии ребенок может продвигаться вперед, но использует для этого асимметричный, или петлеобразный, образец движения, поскольку ему трудно занять устойчивое положение и перенести вес тела на спастичную сторону. Он поползет вперед, поворачиваясь в «здоровую» сторону, на спастичной стороне рука будет согнута, а нога выпрямлена.

Ребенок с меняющимся мышечным тонусом и непроизвольными движеними

При данных нарушениях дети способны преодолевать силу тяжести, но плохо контролируют положение головы, туловища и стабильное положение таза, поэтому они не любят лежать на животе. Такие дети передвигаются, перекатываясь со спины на живот и обратно, или отталкиваются ногами, лежа на спине, как мы уже описывали (см. рис. 5.11, б).

Некоторые дети успешно передвигаются вперед и назад в положении сидя. Для этого они должны уметь сидеть на полу с прямой спиной, согнув ноги в тазобедренных суставах и опираясь на прямые руки.

Рис. 5.14. Передвижение сидя: а – движение назад. Опора на прямые руки. Ребенок отталкивается пятками и перемещает таз, выпрямляя ноги; б – движение вперед. Опора на прямые руки, туловище наклонено вперед, ребенок выводит вперед ноги, затем сгибает их и перемещает следом таз.

Чтобы двигаться назад, ребенок садится, опирается на прямые руки и сгибает ноги в коленях. Он наклоняется вперед, упирается пятками в пол, выпрямляет ноги и передвигает таз назад между руками, а затем снова сгибает ноги в коленях. Вперед он двигается так: садится, опираясь на прямые руки, и наклоняет туловище вперед. Когда таз «проезжает» между выпрямленными руками, ребенок сгибает ноги в коленях, а потом снова их выпрямляет (рис. 5.14, а, б).

Как только ребенок научится сидеть, хорошо сохраняя равновесие, нужно способствовать тому, чтобы он передвигался не ерзая по полу, а с помощью приспособлений, снабженных устойчивым сиденьем (см. главу 21 о вспомогательных средствах передвижения).

Передвижение «по-заячьи»

Играя на полу, многие дети время от времени ползают «по-заячьи», но в отличие от ребенка с церебральным параличом, для обычного малыша это будет лишь один из многих способов передвижения. Дети часто играют, сидя так, что обе ноги подобраны под себя и прижаты ягодицами к полу.

Что касается детей с повышенным мышечным тонусом, то они и играют, и передвигаются сидя (ягодицы на полу между голенями). При этом ноги согнуты в тазобедренных суставах, бедра повернуты внутрь (внутренняя ротация бедер), а вес, как правило, в основном приходится на одну ногу. Это вредно, поскольку тонус мышц, сгибающих ноги в тазобедренных и коленных суставах, еще больше возрастает, а также появляется риск развития деформаций в голеностопном суставе и суставах стопы. Если ребенок привыкнет передвигаться таким образом, ему будет трудно развивать равновесие в положении сидя, самостоятельно садиться и переходить из положения сидя в другую позу.

Ребенок с меняющимся тонусом и непроизвольными движениями тоже часто передвигается «по-заячьи», усаживаясь так, что его таз оказывается между голенями. Он не может зафиксировать туловище и ноги в тазобедренных суставах, поэтому переносит вес тела вперед на руки, разгибает шею и подтягивает обе ноги к рукам.

Ребенок стоит, переступает и ходит

Ребенок стоит

Дети начинают стоять, переступать и ходить в разном возрасте. Многие очень долго «ездят» на попе или ползают, а потом вдруг встают и уже через несколько дней ходят.

Рис. 5.15. Ребенок стоит. Ребенок держится руками, когда стоит. Он это делает на разных стадиях развития по-разному, пока не научится сохранять равновесие.

Очень важно запомнить: ребенок встает, когда он еще недостаточно хорошо удерживает равновесие в положении сидя; переступает и ходит, когда баланс в положении стоя еще не идеальный. Когда малыш впервые пытается подтянуться и встать, он прежде всего полагается на руки, пытаясь компенсировать недостаточную стабильность туловища и таза. Ноги при этом он лишь сгибает и выпрямляет. Постепенно овладевая своим телом, он экспериментирует, используя разные способы, чтобы вставать, и наконец начинает вставать из положения стоя на коленях, а позже – стоя на одном колене.

Когда ребенок стоит, он удерживает себя, держась за опору руками. Способ опираться на руки тоже проходит ряд стадий. Сначала малыш опирается на предплечья, потом – на прямые руки и, наконец, на одну руку (рис. 5.15).

На рис. 5.16 показана поза, в которой он стоит, едва научившись сохранять равновесие. Чтобы справиться с нестабильным положением туловища и таза и сохранить пока еще шаткое равновесие в вертикальном положении, ребенок:

– широко расставляет ноги, сгибает их в тазобедренных и коленных суставах;

– наклоняет таз вперед (передний угол наклона таза) и сильно выгибает спину назад (лордоз);

– поворачивает стопы носками наружу так, что вес приходится на внутренний край стопы;

– руки сгибает и отводит.

Рис. 5.16. Так стоит ребенок, который учится ходить. Положение таза неустойчиво, и ребенку нужна широкая опора. Поясница вогнута (лордоз), таз выведен вперед, ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Ребенок помогает себе, вытягивая руки, как показано, или принимая «высокую стойку», то есть сгибая и расставляя руки.

Ребенок переступает

Двигаться в вертикальном положении ребенок начинает, переступая в нужном ему направлении немного боком, пока не научится хорошо переносить вес с одной ноги на другую. Слегка освоившись, он уже начинает просто переступать с места на место. Поначалу он плюхается на попу у цели своего путешествия, а потом постепенно учится присаживаться на корточки. Часто дети переступают очень быстро, но, научившись ходить по прямой, ходят уже медленнее.

Ребенок ходит

Делая свои первые шаги, ребенок расставляет согнутые руки; такое положение называют «высокая стойка». Это помогает стабилизировать туловище и свободнее переставлять ноги. При ходьбе он сильно раскачивается и широко расставляет ноги – ходит вразвалочку, как моряк, который сошел на сушу после долгого плавания.

Ребенок с церебральным параличом

Вне зависимости от тяжести двигательных нарушений ребенка, нужно как можно раньше начинать учить его опираться на ноги и нагружать ноги, даже если для этого вам приходится его ставить. Пригодятся ли вам те или иные специальные приспособления – стояки или ходунки – будет зависеть и от возраста ребенка, и от двигательных нарушений, и от распределения нарушений постурального мышечного тонуса. Наличие ранних контрактур и/или деформаций тоже необходимо учитывать.

Ребенок с умеренной спастичностью

Нарушения позы, которые заметны у детей с умеренно повышенным мышечным тонусом в положении стоя и при ходьбе, возникают из-за того, что они не могут стабилизировать центр тяжести, то есть это попытка компенсировать, изменяя положение туловища, рук и ног, недостаточно хорошее равновесие в положении стоя.

На рис. 5.17 а показано, как может стоять ребенок, у которого мышечный тонус в ногах повышен в большей степени, чем в руках (спастическая диплегия). Он стоит согнувшись, и, чтобы компенсировать сгибание позвоночника и ног в тазабедренных и коленных суставах, ему приходится вытягивать шею, выдвигая подбородок вверх и вперед. В такой позе ребенок все время пытается не упасть вперед. Таз наклонен назад (задний угол наклона таза), бедра повернуты внутрь и приведены, опора приходится на внутренний край стоп (вальгусное положение стоп).

Рис. 5.17. Два способа стоять при спастической диплегии: а – из-за напряжения мышц, разгибающих бедро, таз отведен назад, а поясница округлена. Вес перенесен на одну ногу, бедро другой ноги повернуто внутрь, а стопа отведена назад (подошвенное сгибание). Поза неустойчива, и для сохранения равновесия ребенок выдвигает вперед подбородок, округляя верхнюю часть спины, выводя вперед плечи и слегка сгибая локти; б – мышечный тонус ног нарушен в меньшей степени, и ребенок стоит на полной стопе, тазобедренные суставы согнуты, ноги чрезмерно выпрямлены. Неустойчивость позы чревата падением вперед и компенсируется тем же способом (см. пункт а); в – поза ребенка с гемиплегией несимметрична, вес перенесен на здоровую ногу. На спастичной стороне рука согнута, плечо повернуто внутрь и опущено, туловище согнуто. Голова тоже часто наклонена к спастичной стороне тела. На спастичной стороне нога разогнута и бедро повернуто внутрь, таз поднят и отведен назад. Стопа в подошвенном сгибании, лодыжка разогнута, и ребенок опирается на пальцы ноги и опорный участок стопы под ними.

Часто детям со спастической диплегией помогают «ходить», поддерживая под мышки или за руки, при этом руки остаются согнутыми. Ребенок с такими нарушениями плохо сохраняет равновесие, а тонус разгибателей, необходимый для того, чтобы сопротивляться действию силы тяжести и удерживать тело в вертикальном положении, у него снижен. Поэтому он может только падать вперед, подставляя то одну ногу, то другую, опираясь на кончики пальцев и скрещивая ноги.

Часто родители успокаивают себя тем, что малыш все-таки учится ходить. На самом деле это не так. Подобная «ходьба» приучает ребенка двигаться неправильно и помешает ему научиться стоять и ходить.

На рис. 5.17,б показано, как стоит ребенок, у которого мышечный тонус в руках практически не нарушен. Он сгибает тазобедренные суставы и разгибает ноги в коленях, выводя таз вперед. Чтобы компенсировать сгибание в тазобедренных суставах, он выгибается назад в пояснице (поясничный лордоз).

На рис. 5.17,в показано, как стоят дети, у которых преобладают двигательные нарушения на одной стороне тела (спастическая гемиплегия). Поза несимметрична, вес приходится на «здоровую» ногу, которая выведена вперед. На спастичной стороне таз приподнят и отведен назад, бедро повернуто внутрь, нога разогнута, стопа повернута внутрь и находится в положении подошвенного сгибания (эквинусная стопа). Плечо отведено назад, рука согнута, предплечье повернуто внутрь, кисть согнута в лучезапястном суставе. Если ребенок быстро пойдет или побежит, неправильное положение руки усугубится.

Походка зависит от степени повышения мышечного тонуса. Возможно, что, вынося ногу вперед при шаге, ребенок сгибает ее в тазобедренном суставе, чрезмерно выпрямляет в коленном и полностью ставит стопу на землю. Если же мышечный тонус повышен сильнее, ребенок отводит ногу в сторону и выносит ее вперед, часто сначала опираясь только на пальцы стопы, которая при этом повернута внутрь.

Ребенок с меняющимся мышечным тонусом и непроизвольными движениями

Детям с меняющимся тонусом и непроизвольными движениями трудно удерживать положение тела в пространстве и стабилизировать позу, поэтому им трудно сохранять вертикальное положение. Реакции сохранения равновесия неправильные, и ребенок не может перенести вес тела с одной стороны на другую или вперед. Если его поставить на ноги, он либо полностью разогнется и завалится назад, либо согнется и упадет вперед. Если он приподнимет ногу, то вторая, опорная, нога непроизвольно согнется, и он упадет. Чтобы ребенок с атетозом мог сохранять позу и слегка сгибать тазобедренные суставы, перенося вес тела то на одну сторону, то на другую или вперед, он должен научиться вытягивать вперед руки и держаться за опору. На рис. 5.18 показано, как может стоять ребенок с такими нарушениями: руки вытянуты вперед, ладони сведены вместе.

Рис. 5.18. Типичная поза стоя для детей с атетозом и непроизвольными движениями. Чтобы сохранить позу и равновесие, ребенок «фиксирует» себя, сцепив руки перед собой и сжав пальцы ног. Это помогает ему не опрокидываться на спину.

В таблице этой главы упоминался безусловный рефлекс новорожденного – рефлекс автоматической походки. Она выглядит как «шаг с высоким подниманием бедра», поскольку, почувствовав стопой твердую поверхность, ребенок тут же одну ногу выпрямляет, а другую сгибает.

Если «водить» ребенка с меняющимся тонусом и непроизвольными движениями, его походка будет напоминать тот самый «шаг с высоким подниманием бедра». Мы настоятельно рекомендуем не злоупотреблять подобным «хождением». Это только помешает ребенку научиться стоять, опираясь на обе ноги, а потом – переносить вес с ноги на ногу, то есть подготовиться к самостоятельной ходьбе.

Если малыш неплохо владеет руками и может держаться ими, он научится и стоять, и ходить «самостоятельно», держась за что-то, то есть используя вспомогательные средства передвижения. Важно помнить, что все подобные средства только компенсируют недостаток равновесия, но не исправляют походку и не учат ходить правильно. Дети с незначительными двигательными нарушениями, конечно, ходят сами.

Нормальное сенсомоторное развитие: ранние стадии

В книге постоянно подчеркивается, как важно для детей с церебральным параличом развивать контроль за положением головы, сохранять симметричность и стабильность тела, как важны для них сигналы, которые поступают от различных органов чувств. Я думаю, что нам будет полезно кратко ознакомиться с сенсомоторным развитием ребенка с нормальным постуральным мышечным тонусом и постуральными рефлексами.

Мы будем рассматривать стадии развития, которые примерно соответствуют возрасту 4 и 6 месяцев, и выясним, как ребенок лежит на спине и животе, сидит. Помните, что «норма» – это условное понятие, развитие каждого ребенка индивидуально и не вписывается в узкие рамки. Подробности, касающиеся сенсомоторного развития ребенка, вы найдете в Приложении II.

Сенсомоторное развитие ребенка в 4 месяца

(контроль за положением головы и ориентация тела по средней линии)

Контроль за положением тела в пространстве (постуральный контроль)

Симметричность – ребенок держит голову, туловище и таз по одной линии.

Стабильность позы – вес тела распределен равномерно, то есть приходится на голову, туловище и таз (рис. 5.19-5.21).

Перенос веса тела – ребенок переносит вес на одну сторону туловища, освобождая руки и ноги для свободных движений. Движения рук более совершенны, чем движения ног.

Управление мышцами

Когда ребенок начинает лучше контролировать мышцы-сгибатели – это начало обретения мышечного равновесия, то есть когда действие сильных мышц-разгибателей, направленное против действия силы тяжести, компенсируется сгибателями. В положении лежа на животе ребенок учится разгибать туловище, преодолевая силу тяжести (рис. 5.22).

Сигналы от органов чувств

Ребенок держит голову по средней линии, опуская подбородок – зрительное и слуховое восприятие улучшается, что важно для коммуникации и социального взаимодействия.

Ребенок соединяет руки по средней линии – это готовит его к дальнейшему восприятию зрительных и тактильных ощущений и другой информации для того, чтобы оценивать положение рук в пространстве. Ребенок может двигать руками изолированно от движений туловища; кроме этого, он научился сгибать и разгибать руки в локтевых суставах, что позволяет ему лучше осознать собственное тело и начать исследование мира.

Рис. 5.19.

Рис. 5.20.

Рис. 5.21.

Рис. 5.22.

Крупная моторика

Мышцы, суставы и кожа получают новые ощущения от прикосновений и давления.

Ребенок сидит

Мышечное равновесие между сгибателями и разгибателями наблюдается пока только в мышцах шеи и верхней части спины. Площадь опоры большая; малыш сидит, опираясь на руки (рис. 5.23).

Рис. 5.23.

Сенсомоторное развитие ребенка 6 месяцев

(одинаковая активность сгибателей и разгибателей)

Контроль за положением тела в пространстве (постуральный контроль)

Симметричность – ребенок способен выровнять положение тела, восстановить симметричность позы. Хороший контроль за положением головы во всех позах.

Стабильность позы – лежа на спине или на животе, ребенок равномерно распределяет вес тела, опираясь на голову, плечевой и тазовый пояс или только на туловище.

Ребенок хорошо контролирует положение плечевого пояса, он может опираться на прямые руки и разгибать туловище.

Хорошая способность стабилизировать положение таза и поясничного отдела позвоночника, движения в области таза свободны (рис. 5.24-5.27)

Перенос веса тела – ребенок способен переносить вес тела вперед, назад и с одной стороны на другую.

Управление мышцами

Сбалансированное действие сгибателей и разгибателей, когда ребенок лежит на спине или на животе.

Сигналы от органов чувств

В положениях на спине и на животе ребенок начинает использовать накопленный в первые месяцы жизни опыт восприятия (интегрирует сигналы от нескольких органов чувств) для целенаправленных движений.

Крупная моторика

В положении лежа на животе преобладает разгибание. Ребенок отталкивается прямыми руками, но когда он переносит вес на одну руку, то сгибает ее, обеспечивая устойчивость позы.

Лежа на спине ребенок сохраняет равновесие – начинают работать реакции равновесия.

Ребенок переворачивается со спины на живот и обратно.

В положении сидя ребенок наклоняется вперед, чтобы схватить игрушку и манипулировать ею, поворачивается (ротация туловища). Но пока еще он падает назад или на бок, если центр тяжести смещается за площадь опоры.

Чтобы отдохнуть, ребенок время от времени кладет руки на колени или прямо перед собой, опираясь на них, – передняя защитная реакция.

Рис. 5.24. Поворот со спины на живот начинается со сгибания головы или ног.

Рис. 5.25.

Рис. 5.26.

Рис. 5.27.

Глава 6

Приемы помощи ребенку с церебральным параличом

– «Ключевые точки»

– Специальные приемы

– Правильное и неправильное обращение

Как говорилось в главе 5, у детей с церебральным параличом из-за неправильных образцов позы и движений и нарушения координации выбор и свобода произвольных действий, которые они могут совершать, ограниченны. Вследствие неправильного постурального мышечного тонуса ребенок начинает движение из асимметричного и нестабильного положения тела, он не может выровнять положение головы, шеи и туловища, и в результате вес тела распределяется неравномерно. В зависимости от характера и выраженности нарушений постурального мышечного тонуса, автоматические постуральные рефлексы, такие как рефлексы сохранения равновесия, отсутствуют, развиваются медленнее или извращены. Поэтому цель помощи в данном случае – препятствовать неправильным движениям и в то же время способствовать установлению нормального постурального тонуса, проявлению нормальных постуральных рефлексов и развитию целенаправленных произвольных движений, а в конечном счете – научить ребенка действовать активно и самостоятельно.

Воздействие на мышечный тонус и движения осуществляется через так называемые ключевые точки. Они в основном расположены ближе к центру тела (проксимально) и именно в тех частях тела, откуда начинается движение, и нормальное, и неправильное. Это голова, шея и позвоночник, а также и другие части тела, например плечевой или тазовый пояс. Как правило, воздействие идет именно через эти «ключевые точки», однако способы воздействия и собственно используемые приемы различны.

Наш выбор способа воздействия на «ключевые точки» обусловлен результатами оценки постурального тонуса, позы и образцов движения и функциональных возможностей ребенка в соответствии с его возрастом.

Если в основе нарушений лежит повышенный мышечный тонус (спастичность), то мы будем подавлять неправильные двигательные реакции и движения из «ключевых точек», таким образом помогая ребенку приспособиться к изменениям позы и одновременно освобождая дорогу нормальным постуральным рефлексам и более правильным образцам движения.

При низком постуральном тонусе или меняющемся мышечном тонусе и непроизвольных движениях следует надавливать на соответствующие «ключевые точки», для того чтобы создать для ребенка точку фиксации (стабильности), дать ему ощущение устойчивости, которое поможет сопротивляться действию силы тяжести и сохранять позу, двигаться более организованно, размеренно и направленно.

Специальные приемы

При занятиях с ребенком (особенно с маленьким) с церебральным параличом очень важно правильно воздействовать на него руками. Используемые приемы должны быть эффективными и в то же время экономичными, то есть не чрезмерными по силе воздействия, ваши руки должны очень чутко ощущать малейшие изменения мышечного тонуса ребенка.

Чтобы понять, какими будут ваши ощущения в зависимости от ответной реакции малыша, проведите опыт. Возьмем, к примеру, пассивное движение рукой: в одном случае она не будет сопротивляться перемещениям, а в другом будет. Попросите кого-нибудь из друзей помочь вам. Возьмите руку этого человека и поводите ею в разных направлениях, а потом отпустите. Рука будет легкой, и вы не почувствуете сопротивления. Когда вы отпустите руку, она, прежде чем упасть, на момент застынет. Это происходит из-за того, что даже пассивные движения руки сопровождаются активным участием со стороны вашего друга; человек контролирует положение руки, быстро и автоматически приспосабливает свою позу к движениям.

Теперь то же самое сделайте с рукой ребенка, у которого мышечный тонус повышен. Рука кажется тяжелой, давит на вашу руку и сопротивляется движению. Как только вы отпустите руку, она сразу упадет. При меняющемся тонусе и непроизвольных движениях сопротивление пассивным движениям будет иным. Вы почувствуете его только в начале движения, а потом рука «поддастся». Когда вы ее отпустите, она «взлетит», прежде чем упасть.

По сопротивлению пассивным и активным движениям можно судить о степени повышения мышечного тонуса. Например, усаживая ребенка, вы выводите вперед его руки. Вы ощущаете сопротивление, и по его силе можете понять, насколько трудно малышу выводить руки вперед и в его ли силах сделать это самому, другими словами, на какое участие с его стороны вы можете рассчитывать и в какой мере он способен выполнить это движение самостоятельно.

Вы должны как можно раньше начать уменьшать ваше участие в движениях ребенка. Помните, что когда вы держите и носите его, вы выполняете и его движения. Ваша цель – поощрять активные самостоятельные движения, а они появятся, только когда вы вовремя уберете свои руки и позволите ребенку двигаться самому. Как быстро надо развивать движения и когда предоставлять ребенку самостоятельность, подскажет физический терапевт или другой специалист, который занимается с вашим малышом.

Для того чтобы научиться каким-то новым приемам и почувствовать себя уверенным при их использовании, потребуется время. Я настоятельно советую вам на каждом терапевтическом занятии какое-то время самостоятельно заниматься с малышом (под руководством специалиста). Научиться правильно действовать, когда вы только наблюдаете, невозможно.

Некоторые дети в присутствии родителей не могут сосредоточиться, а если родителей нет в комнате, лучше концентрируют внимание. Даже если это так, вам все равно необходимо хотя бы часть занятия проводить вместе с ребенком.

На рис. 6.1–6.19 показаны некоторые специальные приемы помощи ребенку с церебральным параличом, а также неправильные способы обращения с таким ребенком.

Рис. 6.1. Нарушения позы. Неправильное положение головы влияет на положение всего тела и приводит к нарушению позы. Расстройство позы формирует неправильные образцы движения, препятствует нормальному развитию выпрямительных реакций и реакций равновесия.

Внимание. Подобные позы характерны для детей с повышенным мышечным тонусом, при гиперкинезах они возникают периодически, а при гемиплегии затрагивают только спастичную сторону тела: а – ребенок повернул голову, она может быть также наклонена в сторону, а в наиболее тяжелых случаях – запрокинута. На той стороне тела, к которой повернута голова, нога и рука разогнуты, ладонь раскрыта; на противоположной стороне нога и рука согнуты, ладонь сжата в кулак. Сильнее всего эта поза выражена, когда малыш лежит на спине или стоит; она изменяется, когда он лежит на животе или сидит; б – голова и руки запрокинуты, спина выгнута дугой. При гиперкинезах ноги согнуты, при повышенном мышечном тонусе – разогнуты и напряжены. Здесь показан ребенок с резким повышением мышечного тонуса, в этом случае данная поза сохраняется даже в положении лежа на животе; в – голова наклонена вперед, руки согнуты и прижаты к груди, бедра и голени напряжены. Если такая поза появляется в положении лежа на спине, в положении лежа на животе она усугубится; г – ребенок поднял и запрокинул голову. Руки разогнуты и напряжены, ноги согнуты в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. Иногда ребенок садится между ногами так, как показано на рисунке; д – ребенок опустил голову – эффект, обратный описанному выше: руки согнулись, а ноги в тазобедренных и коленных суставах разогнулись. То же может произойти, когда ребенок сидит.

Рис. 6.2. а – некоторые дети с церебральным параличом запрокидывают голову и одновременно поднимают и выводят вперед плечи. Не следует пытаться исправить эту позу, надавливая ребенку рукой на затылок: он еще сильнее запрокинет голову; б – возьмите голову малыша с двух сторон и потяните вверх, «вытягивая» ему шею. Одновременно надавите своими предплечьями на его плечи сверху вниз.

Рис. 6.3. Когда ребенка удерживают неправильно, не контролируя его позу, в положении сидя он будет все время откидываться назад, как показано на рисунке (а, б). Сначала его ноги согнуты и разведены (примитивный образец движения). Если он будет и дальше сидеть в такой позе, то со временем возникнет разгибание и напряжение ног, как показано на рисунке (б). Если ребенок запрокидывает голову, никогда не поддерживайте ее под затылок (в). Вы спровоцируете еще большее повышение тонуса разгибателей. Препятствовать разгибанию шеи и отведению плеч назад (ретракции плеч) вы можете так, как показано на рисунке (г). В результате малышу проще наклонить голову, вывести руки вперед и привести их к средней линии.

Рис. 6.4. При пониженном мышечном тонусе (гипотонии) отсутствует стабильность в плечевом и тазовом поясе, и ребенку трудно сохранять положение головы и туловища: а – в положении сидя ребенок стремится «сложиться пополам» в тазобедренных суставах; б – когда туловище ребенка поддерживают, его голова откидывается назад или падает на грудь; в – ребенка крепко держат за плечи, опуская их и выводя вперед. Плечевой пояс стабилизирован. Это помогает удержать голову прямо по средней линии с опущенным подбородком.

Рис. 6.5. Способ правильно контролировать положение рук ребенка (делайте это осторожно!) и одновременно влиять на положение всего тела. На всех рисунках малыш находится в положении сидя: а – типичная сгибательная поза ребенка с повышенным мышечным тонусом. Руки развернуты внутрь в плечевых суставах. Обычно это сопровождается разгибанием в тазобедренных суставах; б – возьмите ребенка за руки с внешней стороны локтей и над ними; в – одним движением поднимите и поверните наружу руки ребенка, притягивая его к себе. Таким образом вы помогаете ребенку поднять голову, выпрямить спину и согнуть ноги в тазобедренных суставах.

Рис. 6.6. а – дети с меняющимся тонусом и непроизвольными движениями (гиперкинетическая форма церебрального паралича) часто держат голову и руки в положении сидя так, как показано на рисунке. Руки согнуты, плечи приподняты и повернуты наружу. Ноги могут быть согнуты и развернуты в тазобедренных суставах наружу, либо разогнуты и развернуты в тазобедренных суставах внутрь; б – одним движением разверните плечи ребенка внутрь и опустите, разгибая руки и притягивая его к себе. Этот прием помогает ребенку наклонить голову вперед, выпрямить спину и согнуть тазобедренные суставы.

Рис. 6.7. а – положение руки у ребенка с гемиплегией. Рука согнута и развернута внутрь в плечевом суставе (плечо опущено). Предплечье пронировано (повернуто так, что ладонь смотрит вниз), запястье согнуто, большой палец прижат к ладони, пальцы сжаты в кулак; б – неправильный прием разгибания запястья и пальцев. Если так нажимать на большой палец, сгибание запястья и пальцев только усилится, а суставы большого пальца можно даже повредить; в – правильный прием, позволяющий разогнуть руку, запястье и пальцы. Развернуть плечо наружу, разогнуть локоть, поворачивая предплечье и ладонь вверх. Тогда запястье и пальцы легче разогнуть и можно свободно отвести большой палец от ладони; г – поднимая руку и поворачивая ее наружу, вы снизите тонус сгибателей, не позволите руке и плечу опуститься. Рука повернута наружу и разогнута в локте и запястье. Отводя большой палец, вы облегчаете разгибание остальных пальцев; д – таким образом надо держать руку ребенка, когда вы учите его опираться на ладонь выпрямленной руки.

Рис. 6.8. а – типичное положение ног при резко повышенном мышечном тонусе в положении лежа на спине. Ноги разогнуты в тазобедренных и коленных суставах; б – неправильный способ развести ноги ребенка; внутренняя ротация (поворот внутрь) и приведение ног усугубляется; в – разведите ноги ребенка и разверните их наружу, удерживая бедра над коленным суставом. Наружная ротация прямых ног облегчит их разведение и тыльное сгибание стоп.

Рис. 6.9. Если стопа находится в положении резкого подошвенного сгибания (а), не разгибайте ее (не приводите в положение тыльного сгибания), надавливая на возвышение под пальцами (б), вместо этого одной рукой удерживайте колено согнутым, а другой захватите стопу с пяткой, держа ее ровно по средней линии, и медленно, как можно сильнее, сгибайте стопу по направлению вверх.

Рис. 6.10. а – ребенок с резко повышенным мышечным тонусом лежит на животе. Его надо научить поднимать голову и, выдвигая плечи вперед, опираться на согнутые руки. Ему будет легче сделать это, если вы положите его на клин; б – перекладывая ребенка на клин, не надо сначала поднимать его голову, а потом пытаться вывести вперед его руки, поскольку так он будет еще сильнее их сгибать и прижимать к себе, а также сгибать ноги в тазобедренных суставах и разгибать в коленных.

Рис. 6.11. Правильные приемы помощи ребенку, изображенному на рис. 6.10: а – одновременно поднимайте голову ребенка и начинайте выводить вперед руки; б – поднимая и выпрямляя руку ребенка, поворачивайте его плечи наружу – «ключевая точка» находится над локтевым суставом; в – держите голову ребенка прямо, удерживая руку выпрямленной (не давая ребенку опереться на нее), пока вы не почувствуете, что рука стала легче и плечо опустилось. Поставьте руку на опору. Сделайте то же самое с другой рукой, не позволяя малышу нагнуть голову. Поддерживая голову при выпрямлении рук, вы помогаете ему разогнуть спину, тазобедренные суставы и ноги; г – если мышечный тонус повышен умеренно, чтобы помочь ребенку вывести вперед руки, достаточно приподнять и повернуть наружу плечи, одновременно поворачивая туловище.

Рис. 6.12. а – прежде чем положить ребенка на валик, его тело лучше выпрямить. Чтобы ему было легче сохранять тело выпрямленным, положите его руки так, как показано на рисунке, выпрямите ноги и поверните бедра наружу; б – ребенок лежит на валике. Если он уверенно контролирует положение рук, вы можете помочь ему разгибать туловище и шею. Возьмите ребенка за таз с двух сторон и осторожно, но сильно потяните на себя – так вы дадите ему большую стабильность, обеспечите точку фиксации.

Рис. 6.13. Приемы, которые помогают обеспечить ребенку стабильное положение для того, чтобы он мог удерживать голову по средней линии и выпрямить туловище, когда учится опираться на ладони или действует руками (а-в). Когда вы удерживаете таз ребенка, необходимо слегка надавливать вниз руками так, чтобы таз был в нейтральном положении с легким наклоном вперед.

Внимание. Направляя таз вперед, не надавливайте большими пальцами на поясницу.

Рис. 6.14. а – площадь опоры слишком большая. Бедра и голени разогнуты и повернуты внутрь, ребенок откидывается назад. В результате нарушена поза в целом, хотя спастичность сильнее выражена в руках, чем в ногах; б – площадь опоры меньше. Бедра развернуты наружу, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Ребенку слегка надавливают на грудь, поднимая и поворачивая внутрь плечи, таким образом контролируя положение головы и рук. Благодаря тому что плечи и руки повернуты внутрь, ребенок не может отвести руки назад и развернуть их наружу. Надо поощрять ребенка опираться на прямые руки.

Рис. 6.15. а – когда вы сажаете ребенка с умеренно повышенным мышечным тонусом на пол с прямыми ногами, нельзя сначала посадить его на пол, а потом сгибать ноги в тазобедренных суставах. Удерживая ребенка за верхние части бедер, придвиньте его к себе, разводя бедра и поворачивая их наружу, как показано на рисунке. Вес туловища распределится по всей площади опоры; б – как только ребенок освоит позу сидя с прямыми ногами, научите его опираться на руки сначала перед собой, потом – по бокам.

Внимание. Некоторые дети не могут сидеть с вытянутыми ногами правильно – вес тела не распределяется по всей площади опоры, а полностью приходится на крестец, то есть таз наклонен назад, а спина согнута. В этом случае мы не рекомендуем сажать ребенка в такую позу, лучше сажать его на стул, обеспечивая ногам опору.

Рис. 6.16. а – гиперкинетическая форма церебрального паралича. Площадь опоры большая, поэтому ребенок может сидеть с прямыми ногами. Однако часто чрезмерное сгибание в тазобедренных суставах компенсируется разгибанием шеи и туловища, отведением рук назад (ретракцией). В результате ребенок не может свободно двигаться в положении сидя, опираться на руки или наклоняться вперед, чтобы ими действовать; б – ребенок сидит с согнутыми ногами, которые приведены друг к другу, руки – перед собой. Его крепко удерживают за плечи, выводя их вперед. В этой позе ребенка можно учить держаться руками, например, за мяч. Он сможет сохранять эту позу сам, если обхватит руками согнутые в коленях ноги.

Рис. 6.17. Две из множества поз, в которых дети играют, сидя на полу (а, б). Обратите внимание, что площадь опоры большая; спина прямая. Часто детям с церебральным параличом советуют сидеть, скрестив ноги по-турецки. Однако следует помнить, что эта поза несимметрична, то есть основной вес приходится на нижележащую ногу, ребенок опирается на внешний край стопы. Позднее у многих детей закрепляется именно такое положение стопы.

Рис. 6.18. Типичная поза, в которой стоит ребенок с умеренно повышенным мышечным тонусом. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, поясница уплощена (сглажен естественный поясничный лордоз), таз наклонен назад. Площадь опоры маленькая, нагрузка приходится на внутренний край стопы, и невозможно ни опираться на обе ноги равномерно, ни перенести вес на одну ногу, чтобы сделать шаг.

Рис. 6.19. Один из приемов, который помогает ребенку правильно стоять: бедра и туловище разогнуты, вес распределен равномерно, можно перенести вес с одной ноги на другую. Руки выпрямлены и отведены назад по диагонали, то есть руки поворачивают наружу в плечевых суставах и смещают вверх и вперед. Надо обратить особое внимание на то, что вес ребенка должен быть перемещен вперед и распределен по всей площади опоры.

Чего не следует делать и почему

Необходимо понять, что, когда вы держите малыша или занимаетесь с ним, избегать неправильных воздействий не менее важно, чем осваивать правильные. Соответственно, надо осознавать, почему те или иные способы воздействия вредны для вашего ребенка.

Мы приведем примеры того, как своими манипуляциями можно невольно усугубить имеющиеся нарушения: повышенный мышечный тонус, периодические спазмы и непроизвольные движения.

Присаживание младенца из положения лежа на спине

Поза ребенка, изображенного на рис. 6.20, симметрична: голова выровнена относительно туловища, таз стабилизирован, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и развернуты. Он достаточно хорошо управляет мышцами-сгибателями, может оторвать голову от поверхности и активно участвовать в присаживании. Совсем скоро он сядет самостоятельно, при этом ноги выпрямятся и будут лежать на поверхности.

Рис. 6.20. Ребенка присаживают, подтягивая за руки. Ребенок хорошо управляет мышцами-сгибателями – он преодолевает силу тяжести и активно участвует в присаживании.

Ребенок с умеренной спастичностью

Поза ребенка на рис. 6.21 несколько несимметрична: таз нестабилен, и вес приходится на одну сторону тела. Он может контролировать положение головы, но недостаточно хорошо управляет мышцами-сгибателями и не способен справиться с действием силы тяжести. Следовательно, количество активных движений, которые может совершать младенец, ограниченно, даже если ему кто-то помогает.

Рис. 6.21. Ребенок с умеренно повышенным мышечным тонусом.

Мама стимулирует ребенка захватывать ее пальцы руками, но его руки согнуты. В результате спастичность в руках возрастает еще больше, так что ребенок поднимает плечи, чтобы стабилизировать положение головы, и одновременно сгибает верхнюю часть спины. Таким образом, мама сама провоцирует чрезмерное разгибание шеи ребенка, а это не дает ему наклонить голову вперед, опустив подбородок.

Также сгибание верхней части спины усиливает разгибание нижних конечностей, приведение и поворот внутрь (внутреннюю ротацию) тазобедренных суставов.

Ребенок с меняющимся мышечным тонусом и непроизвольными движениями

Ребенок, изображенный на рис. 6.22, находится в несимметричной позе, плохо сохраняет положение головы и туловища, не может стабилизировать плечевой и тазовый пояса. Он не может потянуться вперед прямыми руками или схватиться за что-нибудь. Если присаживать такого ребенка, подтягивая за руки так, как показано на рисунке, то разгибание шеи и туловища, а также ретракция (отведение назад) плеч усилится. Разгибание верхней части спины провоцирует еще большее разгибание поясницы, а также сгибание, отведение и поворот наружу тазобедренных суставов и ног.

Рис. 6.22. Ребенок с меняющимся тонусом и непроизвольными движениями. Присаживание за руки: плечевой и тазовый пояс нестабильны, ребенок не может держаться руками, усиливается разгибание шеи и позвоночника в поясничном отделе, сгибание в тазобедренных и коленных суставах.

Подпрыгивание на полу

На рис. 6.23 показано, как подпрыгивает ребенок, которого поддерживают под мышки.

Рис. 6.23. Подпрыгивание. Нормальная реакция – голова и туловище расположены на одной линии, руки впереди. Когда ребенка поднимают, он сгибает ноги и выпрямляет их чуть раньше, чем они коснутся пола.

Он держит голову прямо по отношению к телу, а руки выносит перед собой. Поднятый в воздух, он поджимает ноги и разгибает их, когда они почти уже коснулись пола. Став постарше, он научится выпрямлять ноги заранее, еще в воздухе, так что его стопы будут готовы принять вес тела.

Ребенок с умеренной спастичностью и низким тонусом в мышцах туловища

На рис. 6.24 показано, как ребенок, пытаясь выпрямиться, разгибает шею, выдвигает подбородок вперед, сгибает руки, выводит вперед плечи, а локти отводит назад. Так он компенсирует низкий тонус мышц туловища, нестабильность плечевого и тазового пояса. Чтобы опереться стопами о пол, ребенок сгибает тазобедренные суставы и разгибает колени, а стопы переводит в положение подошвенного. Соответственно, вес будет падать на стопы, а раз они находятся в положении подошвенного сгибания – то на кончики пальцев ног.

Рис. 6.24. У ребенка умеренно повышен мышечный тонус. Опора на кончики пальцев (стопы в положении подошвенного сгибания) – это усиливает чрезмерное разгибание шеи, сгибание рук и туловища, разгибание ног во всех суставах.

Ребенок с меняющимся мышечным тонусом и непроизвольными движениями

При этих нарушениях ребенок, когда его поднимают в воздух, может или согнуть, или разогнуть ноги, а когда его опускают на пол, не может опереться на ноги и падает. Если же в тот момент, когда ноги коснутся пола, резко возрастет мышечный тонус (мышцы неожиданно сократятся), ребенок сильно разогнет шею, руки и туловище, на секунду встанет на носочки, а затем завалится или начнет перебирать ногами, при этом движения ног будут напоминать шаговые (рис. 6.25).

Рис. 6.25. Ребенок с меняющимся тонусом и непроизвольными движениями либо весь сгибается в воздухе и заваливается, когда его ставят на пол, либо весь разгибается.

Внимание. Прыгунки. Примерно в 7 месяцев ребенок из положения стоя начинает приседать и подпрыгивать. Он делает это на маминых коленях, в кроватке и на полу, держась за что-нибудь руками. В прыгунках он сохраняет положение головы и туловища, поскольку уже способен контролировать положение головы и туловища, в то время как ноги его подвижны. Опускаясь на землю, он опирается на полную стопу. В какой-то мере он управляет прыгунками, прыгает или останавливается по желанию.

Дети с церебральным параличом, напротив, не способны контролировать позу и, находясь в прыгунках, полностью зависят от них, причем несимметричность позы и движений только усугубляется.

При повышенном мышечном тонусе опора на кончики пальцев ног вызывает усиление разгибания, внутренней ротации и приведения ног, а подошвенное сгибание стопы усиливается и в воздухе, и при контакте с полом. При меняющемся тонусе и непроизвольных движениях прикосновение стопы к полу приводит либо к сгибанию обеих ног, либо к сгибанию одной ноги и разгибанию и напряжению другой. Одновременно туловище откидывается назад и разгибается. Мы не рекомендуем прыгунки при церебральном параличе еще и потому, что и возбуждение ребенка, и его ощущения, связанные с подпрыгиванием, тоже усугубляют нарушения постурального мышечного тонуса и неправильные движения.

Брыкание

Когда вы разговариваете или играете с малышом, у которого церебральный паралич, он в ответ перебирает ножками и брыкается. Естественно, вам хочется, чтобы он продолжал это делать. Я вам советую внимательно посмотреть, как именно он брыкается, поскольку весьма вероятно, что его движения неправильны.

Может быть он, к примеру, дрыгает одной ногой или, сгибая одну ногу, полностью разгибает вторую? Или, брыкаясь обеими ногами, он, выпрямляя их, поворачивает бедра и голени внутрь и вытягивает носочки (подошвенное сгибание стоп)?

Физический терапевт или другой специалист, который занимается с ребенком, может понаблюдать за его движениями и подсказать вам, как помочь малышу избегать неправильных движений, когда вы играете с ним в эту игру.

Подвижные игры

Большинство детей любят, когда их подбрасывают в воздух, кружат, затевают с ними борьбу. К сожалению, у детей с церебральным параличом возбуждение и ощущения, которые сопровождают подобные игры, нередко вызывают повышение мышечного тонуса, непроизвольные и некоординированные движения.

На рис. 6.26 показано, как можно играть с ребенком, контролируя его двигательные реакции и давая ему время приспособиться к перемещениям. Эти приемы позволят малышу наслаждаться подвижными «играми с папой», которые так ему необходимы.

Занятия во время обычных ежедневных дел

Купать, одевать и раздевать ребенка довольно легко, когда он двигается вместе с вами, а не сопротивляется. Например, купая малыша, вы, не встречая сопротивления, легко поднимаете его ногу или руку. Вы надеваете на него майку, и он автоматически поднимает голову и просовывает ее в ворот. Благодаря естественным защитным реакциям и умению сохранять равновесие, ребенок приспосабливает позу к маминым действиям, а если ему будет неудобно, он отодвинется или, наоборот, оттолкнет маму.

Малыш с церебральным параличом часто чувствует себя неуверенно, когда его купают, одевают и раздевают. Если у него повышен мышечный тонус, то его движения, реакции и двигательные ответы ограниченны. При этом, когда его как-то перемещают, он не способен автоматически изменять положение тела, подстраиваться к изменению позы. При меняющемся тонусе и непроизвольных движениях ребенок двигаться может, но ему не хватает стабильности, у него неправильные рефлексы сохранения равновесия.

Рис. 6.26. Подвижные игры: а – дедушка держит тело малыша прямо, вес переносит чуть вперед, приподнимает плечи ребенка и выводит вперед его руки. Малыш в это время сгибает и разгибает ножки; б – папа, перемещает сына в разных направлениях, помогает ему держать спину прямо и наклоняться вперед, сгибая ноги в тазобедренных суставах; он удерживает мальчика за ладони, выпрямляя руки в локтевых и лучезапястных суставах и поворачивая их наружу; в – папа подбрасывает сынишку в воздух. Чтобы он не откидывался назад, папа фиксирует его таз, сгибая в тазобедренных суставах и перемещая вес малыша вперед.

Поэтому, прежде чем, например, одевать, раздевать ребенка или менять ему подгузник, очень важно убедиться в правильности его позы. Она должна быть симметричной, а малыш должен чувствовать себя уверенно, то есть его голова, туловище и таз должны находиться на одной линии, а вес тела распределяться равномерно. Более подробные советы, которые касаются повседневных занятий, вы найдете в других главах.

Ваш ребенок только что освоил новое движение. Вновь приобретенный навык необходимо закрепить, для чего используйте любую возможность; делайте это, когда вы заняты обычными повседневными делами, когда играете вместе, или, позже, когда учите ребенка обслуживать самому себя.

Заключение

Итак, когда вы занимаетесь с ребенком, соблюдайте следующие правила:

– выясните, почему и насколько тяжело ему выполнить то или иное движение;

– определите, как нарушения позы и движений отражаются на движении всех частей тела ребенка и какие специальные приемы могут помочь ослабить или изменить это влияние;

– старайтесь чувствовать изменения тонуса ребенка, которые происходят под вашими руками. Как только потребность в вашей помощи отпадет, сразу же дайте малышу возможность действовать самостоятельно;

– дайте ребенку возможность тренировать навыки, которые он приобрел на занятиях, в повседневной жизни;

– не забывайте: двигательное развитие, развитие коммуникации и социальных навыков не происходят изолированно друг от друга.

Глава 7

Мелкая моторика

– Слух и зрение

– Что влияет на развитие мелкой моторики

– Стадии развития способности брать предметы и выпускать их из руки

– Движения и игры

До того, как ребенок станет полностью независимым и сам будет выполнять любые каждодневные дела, он должен научиться использовать свои руки, чтобы опираться на них, брать и класть предметы, манипулировать ими. Многим детям с церебральным параличом приходится все время подстраховывать себя руками: они опираются на руки, когда сидят и двигаются, подтягиваются за опору, когда встают и ходят. Поэтому на каждой стадии развития ребенка необходимо обучать действовать руками, и важность этого переоценить невозможно. В данной главе мы обсудим, какое значение в развитии навыков мелкой (тонкой) моторики принадлежит зрению и слуху, как формируется координация глаз—рука, каким образом мы можем помочь ребенку с церебральным параличом приобрести основные навыки, закладывая фундамент для точных и ловких движений руками.

Зрение и слух

Поза

Вы с малышом должны расположиться лицом друг к другу так, чтобы и вам, и ему было удобно, кроме этого вы должны чувствовать, что при необходимости сможете поправить позу ребенка и удержать его в правильном положении.

На рис. 7.1 показано положение, которое любят многие мамы: малыш слегка приподнят на маминых коленях, которые удерживают его голову по средней линии, оставляя мамины руки свободными. Может быть, вам удобнее заниматься с малышом, когда он лежит на боку. Положите его на клинообразную опору (см. главу 8), а спиной прислоните к спинке кушетки. Можно положить ребенка на кровать перед собой.

Рис. 7.1. Хорошая поддержка помогает ребенку лучше воспринимать зрительные и слуховые стимулы.

Стимуляция фиксации взгляда

Как именно вы будете устанавливать зрительный контакт, зависит от ваших привычек и от того, как малыш отвечает вам. Как хорошо и долго он способен фиксировать взгляд и каким способом этого можно добиться, расскажет физический терапевт или другой специалист, который занимается с ребенком.

К счастью для малыша, в первые месяцы его жизни ваше лицо – самый лучший и интересный стимул и универсальная игрушка. Сначала он рассматривает лицо в целом, потом задерживается на деталях. Позже он научится воспринимать выражение вашего лица – приподнятые или сдвинутые брови, ваше удивление, а к 8 месяцам обнаружит, что с лицом можно играть и шутить!

Как только ваш малыш научится без труда брать грудь или бутылочку, лучшее время для того, чтобы устанавливать с ним зрительный контакт, – это время кормления или, если ему нравится купаться, и купание. В обоих случаях ребенок расслаблен, а ваше лицо находится рядом с ним, и ему очень легко смотреть на него.

Ритм и интонации вашей речи притягивают ребенка. Если вы, напевая, сфальшивите, он, к счастью, этого не заметит. Хороший способ привлечь внимание и взгляд малыша, успокоить его и заставить прислушаться – напевать или мурлыкать под нос песенку. На рис. 7.2 показан дедушка, который общается с внуком как раз таким образом. Подвесные игрушки, которые подвешены над кроваткой, нравятся малышам и прекрасно стимулируют фиксацию взгляда. Как только ребенок научится фиксировать взгляд, он начинает следить взглядом за движущимися предметами.

Рис. 7.2. Ребенка успокаивают, помогают ему слушать и устанавливать зрительный контакт.

Слежение

Как только вы почувствуете, что зрительный контакт с малышом налажен, учите его следить за вами взглядом – поворачивайте голову из стороны в сторону, а потом и вверх– вниз. Отличный способ заинтересовать ребенка – надеть яркие блестящие бусы или серьги.

Для того чтобы малыш, который лежит в кроватке, прислушался и проследил взглядом за предметом, можно использовать погремушки. Слега потрясите ею и дождитесь, когда ребенок посмотрит на игрушку, а потом медленно водите ею из стороны в сторону. Младенцу, который плохо держит голову, можно повязать платок или легкое покрывало, завернув его плечи, это даст ребенку ощущение стабильности, и ему будет проще следить взглядом за игрушкой. Если он научился следить за игрушкой, поворачивая голову, добивайтесь, чтобы он делал это одними глазами, в то время как вы удерживаете его голову по средней линии. Подобные занятия можно проводить, когда ребенок лежит на животе или у вас на коленях, а когда он научится сидеть, то и посадив его за стол (рис. 7.3–7.5).

Рис. 7.3. Ребенок лежит на животе, опираясь на локти. Бабушка помогает ему разгибать спину и удерживать голову, пока они рассматривают картинку.

Рис. 7.4. Ребенок сидит у мамы на коленях. Мама не дает ему откинуться назад, придерживая его руки сложенными на груди. Чуть позже она будет удерживать его голову по средней линии, и он будет следить за шариком взглядом, не поворачивая головы.

Рис. 7.5. Сидя за столом, ребенок следит за предметом, который перемещают вправо-влево, ближе-дальше. Со временем он будет сам держать предмет в руке, смотреть на него и перемещать его в различных направлениях.

Рассматривайте знакомые предметы

Ребенок учится контролировать положение головы и туловища, сохранять позу, сопротивляясь действию силы тяжести, прежде всего когда вы держите его на руках. Используйте это время для развития зрительного восприятия. Покажите ему капли дождя на окне, блестящие предметы на полке, остановитесь перед тикающими часами.

Если в вашем доме есть животные – рыбки, кошка или собака, – малыш с удовольствием будет наблюдать за ними. Когда он станет постарше, вы можете привлекать его внимание к звукам, которые издают различные предметы: пусть он слушает, как дребезжит дверной звонок и телефон, как бежит из крана вода, щелкает выключатель и т. д. – ведь всеми этими предметами вы вскоре начнете учить его пользоваться.

Стимуляция зрения вне дома

Если у вас есть свой дворик или сад, куда вы вывозите ребенка в коляске, вам повезло – природа сама привлечет внимание малыша своими красками и движениями. Он будет разглядывать блики солнца и узорчатые тени, качающиеся на ветру цветы, ветки и листья деревьев и даже развешенное на веревке белье. Вам остается только следить за тем, чтобы малыш находился в правильной позе, ведь ему должно быть удобно рассматривать происходящее.

При нистагме, косоглазии, других нарушениях двигательных функций глаз или снижении остроты зрения специалисты, которые занимаются с ребенком, и врач-офтальмолог дадут вам конкретные советы, как преодолеть эти проблемы.

Конечно, часто мама и родные малыша, играя с ним, и сами автоматически делают все, что я советую. Однако я все-таки подчеркиваю важность этих занятий. Ведь часто отсутствие или замедленное появление ответной реакции у ребенка с церебральным параличом приводит к тому, что взрослые забывают, насколько велика роль игр, стимулирующих фокусировку и фиксацию взгляда, а также слежение за предметом в развитии координации глаз—рука и тонкой моторики. Такие игры гораздо лучше, чем подвесные игрушки, развивают зрительное восприятие у маленького ребенка, и эту возможность упускать нельзя. Рекомендации и советы из этой книги помогут вам придумать новые способы развития зрения и слуха у вашего малыша.

Подвесные игрушки

Когда ребенок уже не спит большую часть дня, он начинает знакомиться с окружающим его миром, для этого он использует слух и зрение. Огромное удовольствие ему доставляют игрушки, которые подвешиваются над кроваткой. Настоятельно советую вам не покупать заводные игрушки, которые двигаются по кругу, поскольку у некоторых детей они могут спровоцировать судороги.

Лучше всего для малыша, который пока еще только «смотрит и слушает» – простенькие самодельные игрушки, которые подвешиваются над кроваткой и могут легко двигаться. В общем, подойдут всякие мелочи, которые могут легко двигаться без помощи взрослого – такие «игрушки» в изобилии есть в любом доме.

В качестве подвески для игрушки можно использовать старый абажур, вешалку-плечики – проволочную или деревянную с насечками. Можно натянуть над кроваткой провод, проволоку в пластиковой изоляции или леску и к ним привязать разные предметы.

Устанавливая подвеску с игрушками, убедитесь, что они расположены достаточно близко к ребенку и попадают в поле его зрения. Помните – детям нужно время, чтобы научиться фокусировать зрение на отдаленных предметах. Если у вас возникнут какие-то сомнения, посоветуйтесь со специалистами.

Ребенок не может сосредоточиться надолго, поэтому убедитесь, что вы подвесили над его кроваткой те игрушки, которые ему интересны.

Предметы, которые можно подвесить над детской кроваткой

Подвешивайте над детской кроватки предметы, которые:

– блестят – кружки из фольги, браслеты, завернутые в цветной целлофан или в фольгу, ленты оберточной бумаги, новогодние елочные украшения;

– звучат – колокольчики на цветных ленточках, разноцветные бусы;

– отражают свет – маленькие пластмассовые зеркальца, яркие крышки от банок, цветные новогодние шары.[12]

Игрушки

Игрушки должны лежать или висеть на уровне глаз ребенка и на достаточном расстоянии от него. На данной стадии развития зрительного восприятия важен цвет, поэтому выбирайте игрушки основных цветов, а не пастельных оттенков. Больше всего подходят простые игрушки, которые легко держать и перемещать, – когда малыш приобретет необходимые навыки, он сможет играть ими сам:

– игрушки, которые стимулируют зрение и заставляют ребенка искать источник звука, отражают свет, щелкают, гремят или наигрывают мелодию—музыкальные подвесные игрушки, «центры активности», детское пианино;

– игрушки, которые заставляют ребенка следить за движущимся объектом, – наклонная плоскость с шариками или машинками, любые двигающиеся игрушки;

– игрушки, дающие ребенку зрительные и тактильные ощущения, то есть те, которые он может держать, ощупывать и рассматривать – мягкие мячики, кольца, гантели;

– игрушки «с сюрпризом», которые вызывают живой интерес, благодаря элементу неожиданности, – ребенок поворачивает голову мишке, а у него поднимаются лапки; приседающий человечек; клоун, который поднимает и опускает руки, когда ему нажимают на помпон.

Ранние стадии развития мелкой моторики

Развитие тонких движений рук зависит от того, как ребенок сохраняет позу, то есть от его стабильности, от развития крупных движений и от способности воспринимать и обрабатывать сенсорную информацию разного рода. Таким образом, тонкие движения развиваются только после приобретения перечисленных навыков, а возраст имеет лишь ориентировочное значение.

Как же недостаточная стабильность, неправильное положение тела в пространстве и неправильные образцы движений у ребенка с церебральным параличом отражаются на развитии тонкой моторики?

– Из-за недостаточной стабильности туловища и таза ребенок не может стабилизировать (удерживать неподвижно) одну часть тела, а другой в то же время совершать какое-то движение.

– Из-за неправильного положения и неправильных образцов движений туловища, плеча, предплечья и кисти ребенок не может дотянуться до предмета, захватить его, выпустить из рук, а также развивать другие навыки мелкой моторики.

– Ладони могут быть постоянно сжаты в кулаки – при неправильном положении всего тела, или могут быть лишь слегка согнуты пальцы – при нарушении мышечного тонуса только в руке. К тому же у ребенка может понижаться чувствительность кисти, что особенно часто встречается при спастической гемиплегии.

– Из-за полностью или частично нарушенного баланса у ребенка руки могут быть все время заняты – малыш использует одну или обе руки для опоры.

– Развитие навыков мелкой моторики может остановиться на ранних этапах. Например, длительное время у ребенка сохраняются примитивный хватательный рефлекс (предмет зажимается между основанием ладони и двумя или более пальцами) и зеркальные[13] движения, которые обычно наблюдаются у младенцев и маленьких детей.

– Ребенок выпускает предмет из руки незрелым или неправильным способом. Например, при повышенном мышечном тонусе (спастические формы церебрального паралича) малыш, разжимая ладонь, сгибает запястье и разгибает пальцы, а при меняющемся тонусе и непроизвольных движениях (гиперкинетические формы) – отдергивает руку с раскрытой ладонью и чрезмерно разогнутыми пальцами.

У одних детей способность действовать руками страдает из-за нарушений зрения и восприятия, у других – из-за неспособности одновременно слушать и следить за тем, что они делают. Это отражается не только на способности действовать руками, но и на темпах обучения и на способности сосредоточиваться.

Нарушения, о которых мы рассказали, встречаются далеко не у всех детей, а в большинстве случаев со временем с ними можно справиться.

На самом деле, будет лишь пустой тратой времени учить ребенка, у которого повышена чувствительность к прикосновениям (гиперестезия), свободно действовать руками или осознавать взаиморасположение частей тела и закономерности их передвижения, либо ожидать, что ребенок, у которого кисть сжата в кулак, научится захватывать предметы и выпускать их из рук. Но как же мы можем помочь в каждом из этих случаев?

Открытая ладонь

Пока у ребенка сохраняется хватательный рефлекс новорожденного (то есть при любом прикосновении к ладони пальцы сжимаются в кулак), или до тех пор, пока большой палец ложится поперек ладони, когда она сжимается в кулак, научиться правильно захватывать предметы и выпускать их из рук малыш не сможет.

Поэтому, прежде чем учить ребенка действовать руками, первым делом попытайтесь раскрыть его ладонь так, чтобы пальцы были выпрямлены, большой палец отведен, а запястье разогнуто. Для этого разверните руку в плечевом суставе наружу, разогнув в локтевом суставе, предплечьем и ладонью вверх. Сначала делайте так, когда обе руки ребенка отведены в стороны, а потом – когда они вытянуты вперед (см. главу 6, рис. 6.7, в, г).

Раскрыть ладонь можно и другим способом – проведите пальцем по тыльной поверхности ладони от большого пальца к мизинцу. У ребенка постарше можно прижать основание ладони к твердой поверхности, разогнув его руку в локте, и отводить пальцы, начиная от их основания.

Как только вы раскрыли ладонь, перенесите вес ребенка на ладонь – дайте ему опереться на нее, осторожно надавливая на плечи.

Многие дети могут действовать руками, несмотря на то, что большой палец прижат к ладони. Это в особенности касается детей, у которых двигательные нарушения выражены на одной половине тела (спастическая гемиплегия). Если у ребенка сохранится данный образец движения, он будет захватывать предметы не большим и указательным пальцами, а средним и безымянным или безымянным и мизинцем и не научится отводить и приводить большой палец. Не имея возможности пользоваться большим пальцем, ребенок будет вынужден захватывать предметы всей ладонью, отводя кисть в лучезапястном суставе в сторону мизинца, то есть кисть будет отведена наружу, по направлению от большого пальца.

Избежать закрепления этого неправильного образца движения можно одним способом – как можно раньше использовать фиксатор для большого пальца. На рис. 7.6 показан фиксатор для большого пальца. Вы можете сделать его сами, не тратя денег. Он не только выпрямляет и отводит большой палец, но и разгибает запястье, что особенно важно в раннем возрасте. Если ладонь находится в таком положении, вам проще научить ребенка опираться на руки.

Рис. 7.6. Фиксатор для большого пальца.

Первые тактильные ощущения

Младенцы с повышенной чувствительностью к прикосновению

Младенец с повышенной чувствительностью (гиперестезией) неадекватно реагирует на прикосновения, отдергивает руки, когда ему дают игрушку, «не любит» материалы с какой-то определенной фактурой. Поэтому любая тактильная стимуляция должна быть очень мягкой и не вызывать у ребенка неприятных ощущений. Только тогда, когда малыш научится переносить какой-то стимул, воздействие можно постепенно усиливать.

Приемы ранней стимуляции младенца

– Держите ребенка за руки чуть ниже плечевых суставов и привлекайте его внимание к тому, что вы проделываете с его ручками: пусть он посмотрит, как его ладошки потирают друг друга, хлопают, прижимаются друг к другу. Подержите – руку малыша за предплечье, одновремен-но с наружной и внутренней стороны. Возьмите его за запястье и помашите его ладошкой, показывая «до свидания».

– Погладьте ладонями ребенка его лицо, голову и живот. Потом помогите ему погладить ваше лицо двумя ладонями. Начиная от ладонной и тыльной поверхностей кисти, легонько целуйте ручки малыша, щекочите и «переступайте» по ним своими пальцами, поднимаясь на наружную и внутреннюю поверхности предплечья.

– Вложите между ладонями ребенка резиновую игрушку-пищалку и надавливайте на нее, сводя его ладони. Вложите в ладони малыша привычный ему предмет, например его бутылочку.

– Если у вас есть домашнее животное, погладьте его ладонями ребенка.

– Дайте подержать младенцу шершавый, гладкий, влажный, сухой, теплый, холодный или липкий предметы. Если он тянет предметы в рот, позаботьтесь о том, чтобы они были крупными и неопасными.

– Наденьте резиновую, шерстяную или брезентовую перчатку и дайте малышу потрогать ваши пальцы и взять вас за руку.

– Обратите внимание ребенка на его руки и ноги, когда вы их моете – намыливаете и споласкиваете.

– Сгибайте и разгибайте руки, ладони и пальцы малыша, когда вытираете их. То же самое проделайте с его ногами.

– Покажите ребенку противоположные действия – вложите ему в кулак два пальца и попросите отпустить их. Теперь возьмите ручку малыша в свою – сжимайте и разжимайте свою руку, захватывая и отпуская ручку ребенка.

– Игрушки, которые надевают на палец или на руку, прекрасно привлекают внимание младенца, он с удовольствием смотрит на них, трогает и берет. Кроме этого, вы можете спрятать свой палец и опять показать его малышу – так в игре появиться «сюрприз», а малыш будет учиться ждать и удивляться.

Как помочь ребенку действовать руками

Чтобы ребенок смог вывести вперед плечи и руки, расположить кисти рук перед собой по средней линии, его поза должна быть симметричной и устойчивой:

– чтобы ребенок мог видеть игрушку в своих руках, его голова должна быть расположена по средней линии;

– следите за тем, чтобы хватательные движения не вызывали нарушение позы и повышение мышечного тонуса остальных частей тела;

– помогайте малышу захватывать предметы так, чтобы его предплечье было в нейтральном положении, а запястье – разогнуто. Если это удается с трудом, пусть время от времени ребенок опирается на ладонь прямой руки, нагружая ее;

– заниматься и играть нужно с привычными для малыша предметами – они не вызовут у него дополнительного напряжения;

– даже если вы ожидали от ребенка одного действия, а у него хорошо получилось другое, закрепите удачу повторением.

Даже если ваш ребенок с трудом говорит, когда что-то делает руками, просите его комментировать свои игры. Это не только способствует развитию понимания языка, что очень важно для дальнейшего речевого развития, но и помогает малышу организовывать свои действия.

Хватательные движения

У ребенка первых месяцев жизни ладонь раскрыта, только когда он расслаблен, – во сне или после еды. Уже в 3 месяца она открыта большую часть времени, но если малыш прикоснется ладонью к одеялу или одежде, то рефлекторно и неуклюже крепко вцепится в них.

Пока еще младенец не может сам потянуться за погремушкой и схватить ее, но, если вложить игрушку ему в руку, он сожмет ее, согнув мизинец, безымянный, иногда и средний пальцы. Однако он не видел погремушки и сам не стремился завладеть ею, поэтому и рассматривать ее он не станет, а получит только тактильные ощущения.

Размахивая руками, он мельком заметит погремушку и в какой-то момент задержит руку, чтобы посмотреть на нее. Он засунет ее в рот и исследует ее форму и поверхность, а время от времени будет доставать ее, чтобы рассмотреть получше. Это – первый этап развития координации глаз—рука, то есть координации между прослеживающими движениями глаз и движениями руки.

Ребенок с церебральным параличом

Когда некоторые дети с церебральным параличом захватывают предмет рукой, они часто слишком сильно сгибают руки, поворачивают их внутрь в плечевых суставах и выводят плечи вперед (протракция плеч); они так крепко вцепляются в погремушку, что ее невозможно забрать. В таком случае, прежде чем вложить погремушку малышу в руку, выпрямите руку, поверните наружу в плечевом суставе так, чтобы внутренняя поверхность предплечья и ладонь были направлены вверх, попробуйте еще взять погремушку с более толстой ручкой.

Если ребенок плохо сжимает ладонь, удерживайте его кисть своей рукой с тыльной стороны, предварительно выпрямив его руку и разогнув запястье. Когда он держит игрушку во рту, следите за тем, чтобы его рука была поднята до уровня плеч, а локоть – отведен в сторону. Как только ребенок поймет, что в руке что-то есть, плавно поводите ею в разных направлениях. Останавливайте его руку и потряхивайте ею, чтобы младенец мог связать движение руки со звоном погремушки. Подобные игры развивают координацию глаз—рука, а кроме того, привлекают внимание малыша к собственным действиям.

У некоторых детей бывает гиперестезия челюстно-лицевой области, и прикосновение игрушки вызывает резкое раздражение – ребенок отталкивает ее и запрокидывает голову. В этом случае вам надо обратиться к логопеду, который объяснит, как можно снизить чувствительность рта малыша.

Игрушки

Лучшие игрушки для того, чтобы хватать их и тянуть в рот и развивать хватательные движения, – это погремушки, кольца и другие игрушки, которые дают детям, когда у них режутся зубы. Такие игрушки бывают самых разных форм и расцветок. Они не должны быть слишком большими, иначе малышу будет неудобно держать их, но и не слишком маленькими (есть риск, что он их проглотит), а также не очень тяжелыми.

Выбирайте игрушки, которые можно жевать и которые гремят, когда их трясут. Для развития способности брать предметы двумя руками лучше всего подходят погремушки с двумя ручками, которые, в зависимости от того, за какую ручку их держат, звенят и движутся по-разному. Зеркала тоже вызывают у детей восторг, они тоже бывают с двумя ручками. Упругие и мягкие игрушки-пищалки на этой стадии развития не годятся, небольших резиновых зверюшек вы сможете дать ребенку позднее.

Хватательные движения под контролем зрения

Ребенок, когда он впервые смог дотянуться до своих стоп и пальчиков на ногах или до игрушки, которая попала в его поле зрения, хватает их – поначалу только пальцами, потом – прижимая к ладони двумя, тремя или четырьмя пальцами. Он, конечно, рассматривает игрушку и перекладывает из руки в руку, но основную информацию о ней он все еще получает с помощью рта.

Ребенок с церебральным параличом

Мы уже обсуждали причины, по которым детям с церебральным параличом трудно научиться дотягиваться до предмета и захватывать его, одновременно еще и зрительно контролируя свои действия, им трудно определить положение частей собственного тела. Положение тела ребенка, которое вы выберете для занятий с ним, будет зависеть от наличия у него тех или иных нарушений. Иногда достаточно трудно помогать малышу удерживать симметричную устойчивую позу и одновременно выводить вперед его плечи и руки для хватательных движений. В таком случае вам придется сначала заняться позой и только потом развитием хватательных движений. Как это лучше делать, подскажет физический терапевт или другой специалист, который занимается с ребенком.

На рис. 7.7–7.9 показано, как можно учить ребенка на разных стадиях его развития исследовать свое тело, а затем и изучать окружающие предметы и людей, связи между ними и собой; показаны также игры для младенцев и детей младшего возраста, которые стимулируют движения, необходимые для того, чтобы дотянуться до предмета и схватить его. Как можно привлечь внимание малыша к своему собственному телу во время купания или когда вы его одеваете, мы описали в главах 16 и 17.

Рис. 7.7. а – ребенку показывают его стопы, побуждая схватить их. Обратите внимание, что не только ноги, но и поясница не касаются опоры. Многие дети, пытаясь взять себя за пальчики ног, запрокидывают голову, в результате ноги разгибаются в тазобедренных и коленных суставах; б – когда малыш засовывает пальчики ног в рот, следите, чтобы ноги были согнуты и развернуты наружу; помогайте ему, приподнимая и выводя вперед его плечи. Усилие, которым сопровождается засовывание ноги в рот, иногда приводит к тому, что вторая нога разгибается и ребенок теряет равновесие. Чтобы этого не случилось, придерживайте второе бедро снизу. Постарайтесь скорее научить малыша держать одновременно обе ноги и засовывать их в рот; в – в таком положении ребенок способен играть часами – он держится за пальчики разогнутых ног, то опуская, то поднимая их. Разрабатывайте эти движения – они прекрасно подготавливают ребенка к сидению с вытянутыми ногами. Следите, чтобы при этом ноги не напрягались и не разворачивались внутрь.

Рис. 7.8. Ребенок с повышенным мышечным тонусом: а – ребенок лежит на папе. Папа поддерживает малыша под мышки так, что он может опереться на ладонь, когда тянется другой рукой к папиному лицу; б – ребенок сидит верхом на папе, полностью опираясь стопой в пол. Папа помогает ему ощупывать лицо – нос, глаза, рот, уши и называет их. Насколько высоко надо поддерживать ногами спину ребенка, зависит от способности малыша сохранять правильное положение тела – туловище должно быть немного наклонено вперед и находиться над опорой. Папа на рисунке поддерживает ребенка неправильно!

Рис. 7.9. Ребенок с меняющимся мышечным тонусом и непроизвольными движениями (гиперкинетическая форма церебрального паралича). Для того чтобы научиться ориентироваться в собственном теле и действовать руками, ребенку необходима надежная опора: а – ребенок держится за руки взрослого, который, сохраняя его руки прямыми, притягивает к себе, а потом слегка отталкивает. Это позволяет малышу почувствовать хватательное движение, а взрослый в это же время повышает тонус мышц его туловища (оно напрягается) и помогает ему лучше контролировать положение головы. Кроме того, побуждайте ребенка надавливать на руки взрослого – так он будет осваивать очень важное движение – целенаправленно тянуться вперед; б – ребенка крепко удерживают за плечо, его руки выпрямлены и повернуты внутрь. Он кладет ладони на колени, затем медленно наклоняется, касается руками стоп и пола впереди и позади них, и возвращается в исходное положение. Постарайтесь как можно скорее перестать ему помогать; в – крепко и прочно удерживая таз и бедра ребенка, папа помогает ему сохранять туловище разогнутым, когда малыш поднимает руки, чтобы потрогать папины уши.

Целенаправленные действия – малыш дотягивается до игрушки и бьет по ней рукой

Координация между движениями глаз и рук развивается, как только ребенок обретает способность фокусировать зрение на предмете, который притягивает его внимание. До шести месяцев детям легче определять положение своей руки по отношению к тем предметам, которые в ответ двигаются или издают звуки.

Пока малыш размахивает руками хаотично, его движения при попытках ударить рукой по игрушке неразмеренные и плохо координированны. Однако со временем он начинает попадать в цель, потом начинает хватать рукой конкретную игрушку и делать с ней то, что он хочет.

Любопытно, что когда ребенок тянется за игрушкой, предвкушая, как он ее схватит, он заранее сжимает и разжимает пальчики. То же самое происходит, когда вы даете ему игрушку.

Ребенок с церебральным параличом

Как мы уже подчеркивали, для того чтобы помочь малышу с церебральным параличом осваивать эти навыки, очень важно сначала убедиться, что поза малыша устойчива и позволяет ему держать голову по средней линии и выводить вперед руки и плечи.

Игрушки

Игрушка должна реагировать на малейшее прикосновение, вознаграждая усилия ребенка. На данной стадии развития прекрасно подойдут игровые и развивающие центры активности для детских кроваток. В эти центры включены простые игрушки, состав которых можно менять, это могут быть и парные предметы, и игрушки, которые при прикосновении по-разному кружатся, гремят, звенят и двигаются.

Игрушки такого рода выпускаются разных форм, цветов и из разных материалов. Их можно выбирать по каталогам игрушек, где также есть информация о безопасности, прочности и предназначении каждой игрушки.

Как помочь ребенку с церебральным параличом освоить произвольные хватательные движения

Поскольку многим детям с церебральным параличом легче дотягиваться до игрушки, захватывать ее и играть, если они поддерживают себя второй рукой, то время от времени полезно сажать малыша, поддерживая его, к себе на колени перед столом. Хороший способ – положить любимую игрушку на кусочек мягкой ткани в пределах досягаемости малыша, чтобы он брал ее и двигал к себе. Сначала он будет только захватывать игрушку, но однажды обнаружит, что его руки могут придвинуть ее. Таким образом он научится и удерживать игрушку, и доставать желаемый предмет.

Примерно до девяти месяцев ребенок, прежде чем схватить игрушку, смотрит на нее. Поэтому следите за тем, чтобы она находилась прямо перед ним – кладете ли вы игрушку или даете малышу в руку.

Один из способов заниматься с ребенком – держать его ручки, учить хватательным движениям, следя за тем, чтобы его запястье было разогнуто, и напевать при этом песенку. Любые действия, в том числе с игрушками, можно сопровождать простой песенкой, и каждая семья находит свои любимые песенки-потешки. Вспомним некоторые из них: «Ладушки», «Сорока-белобока», «Танцующие утята», «Испеку деткам всем по пирожку», «Поехали-поехали в лес за орехами».

На рис. 7.10—7.17 показаны способы, которые помогают ребенку на разных стадиях развития научиться доставать и захватывать предметы, манипулировать ими.

Рис. 7.10. Подготовка к освоению движений, необходимых для того, чтобы дотянуться до предмета и схватить его. Произвольно доставать и брать предметы можно научиться только после того, как освоен базовый навык – опора на ладони выпрямленных прямых рук с разогнутым запястьем. Дедушка фиксирует таз внука, помогая ему опираться на руки.

Рис. 7.11. Ребенок достает и берет предметы во время повседневных занятий: а – смена подгузника (пеленки); б – раздевание.

Рис. 7.12. Бабушка надела ожерелье из красных деревянных шариков. Она держит малыша на бедре и поддерживает его, помогая вытянуть вперед обе руки так, что они оказываются прямо перед лицом ребенка, когда он играет. Можно сделать бусы из мячиков, небольших поролоновых квадратиков, крупных макарон, постепенно увеличивая их число.

Рис. 7.13. а – с ребенком занимается старшая сестра. Со временем он привыкнет играть лежа на животе, это положение не будет вызывать напряжения мышц, и малыш сможет лежать прямо на полу; б – если положить ребенка на валик, то, несмотря на ограничения движений, он с удовольствием будет исследовать содержимое шкафа.

Рис. 7.14. Ребенок, который только учится сидеть, увереннее чувствует себя и действует обеими руками, если на него надеть резиновый спасательный круг так, как показано на рисунке, или круг из пенополиэтилена. На рисунке малыш играет с подвижно соединенными палочками, на концах которых закреплены бубенчики. Можно дать ему такие же палочки с флажками или вертушками на концах, или палочки с чехлами из разных материалов и разного цвета.

Рис. 7.15. Если ребенок использует только хватательное движение, которое сопровождается сгибанием рук и туловища, то ему будет трудно пользоваться ложкой – брать ее и подносить ко рту. Тренировать это действие можно с помощью яблока: оно круглое, и ребенку его держать легче, чем ложку: а – ребенок сидит верхом на мамином колене. Протягивая руки за яблоком, он разгибает их. Когда он подносит яблоко ко рту, мама, поддерживая его под локти, не позволяет его рукам прижаться к телу и развернуться внутрь; б – если ребенок достаточно уверенно действует руками, но, поднимая их, откидывается назад и разгибает тазобедренные суставы, удерживать его ноги можно таким способом; в, г– положения для ребенка постарше. Когда ребенок будет сидеть за столом, он, поднося яблоко ко рту, сможет опереться на локти.

Рис. 7.16. Чтобы в положении сидя действовать обеими руками, ребенку необходимо научиться контролировать положение туловища, стабильность таза и равновесие: а – ребенок плохо контролирует положение головы и туловища. Он сидит верхом на папе, который держит его за руки. Папа учит малыша приспосабливаться к изменению положения тела, поворачивая ноги то в одну, то в другую сторону. Как только он сможет держаться увереннее, папа будет держать его за одну руку. Если руки ребенка станут тяжелее и начнут опускаться, их надо поднять выше головы, развернув плечи наружу; б – ребенок с умеренными нарушениями мышечного тонуса. Тренировка реакций сохранения равновесия. На сиденье стула можно положить валик, мяч или кусок пенополиэтилена (показан на рисунке). Наклонять ребенка в сторону надо медленно, потом сделать небольшую паузу и вернуть его в среднее положение.

Рис. 7.17. Ребенок с умеренными нарушениями мышечного тонуса играет, стоя у дивана. «Футляр» из пенополиэтилена служит скорее моральной, а не физической поддержкой. Он закреплен эластичными ремнями, а его верхняя часть не позволяет ребенку прижать руки к туловищу.

Дальнейшее развитие мелкой моторики

По мере развития координации глаз—рука и тонких движений ребенок знакомится с окружающими предметами, узнает, что с ними можно делать, а что – нельзя. Он их шлепает, гремит ими, стучит по ним, сжимает и рвет их. И знакомые, и незнакомые предметы он тянет в рот, сосет, грызет и жует их. На этой стадии он хорошо сохраняет равновесие и прочно сидит, не нуждаясь в опоре на руки. Именно положение сидя становится наиболее функциональным и позволяет ребенку совершенствовать тонкие движения рук.

Если раньше хватательные движения выполняли пальцы внешней (локтевой) стороны кисти, то теперь «работает» вся кисть – пальцы прижимают предметы к ладони. В 7–9 месяцев ребенок осваивает новый способ брать предметы – он захватывает их внутренней (лучевой) стороной кисти, противопоставляя большой палец остальным. Сначала он отводит большой палец в сторону, позже противопоставляет его основанию и средней части указательного пальца – руки становятся более ловкими.

Малыш уже способен действовать каждой рукой по отдельности: он перекладывает предметы из одной руки в другую, стучит ими друг о друга.

Примерно в 10 месяцев ребенок начинает действовать изолированно одним указательным пальцем – показывать им на что-то. Сначала он показывает на себя, потом на предметы; его привлекают разнообразные дырочки и пустоты – он исследует их, засовывая в них палец. Вслед за умением указывать появляется способность противопоставлять большой палец кончикам пальцев, а через несколько месяцев – способность противопоставлять кончик большого и указательного пальца.

Выучив все виды хватательных движений, ребенок использует их все более целенаправленно. Если раньше он выпускал из руки предмет, например, кубик, «припечатывая» его к твердой поверхности, то теперь он выпускает большой предмет из руки, слишком сильно разжимая пальцы, – это еще грубый, незрелый образец движения. Со временем он научится обращаться с мелкими предметами и выпускать их из руки – будет использовать зрелый образец движения.

За изучением предметов следуют действия с ними. Ребенок складывает их в коробку и достает оттуда, строит из кубиков башни, вставляет один предмет в другой, узнает, что одни предметы можно толкать, другие – катать, третьи – завинчивать и вывинчивать.

Вслед за развитием навыков мелкой моторики начинает развиваться речь, которая помогает ребенку решать задачи, связанные с действием руками. В это время мы знакомим ребенка с книгами, учим его переворачивать страницы, показывать предметы, о которых идет речь, а иногда и называть их.

Движения и игры

Понаблюдайте за ребенком, когда он играет. Крайне редко он ведет себя тихо и спокойно: лежа на спине, он постоянно дрыгает ногами и крутится; лежа на животе, он не менее активен; поглощенный игрой, он вертится, поднимает руки и размахивает ими.

Как только малыш обретает способность в положении лежа на спине, с одной стороны, обеспечивать стабильность в плечевом и тазовом поясе, а с другой стороны, произвольно изменять положение таза и плеч, он, захватив игрушку, поворачивается на бок, потом опять на спину, позже – перекатывается на живот, изучает игрушку, останавливается, затем засовывает ее в рот, чтобы исследовать дальше.

Такие игры позволяют ребенку совершенствовать движения и изучать их особенности: например, в зависимости от расстояния – как далеко надо протянуть руку, чтобы достать игрушку. Но не только это. Малыш получает представление о своем теле, о своем положении в пространстве и об окружающих его предметах по отношению к нему самому.

Ребенок с церебральным параличом

Мы уделили много внимания правильным положениям тела при игре, но, пожалуйста, не считайте, что действовать руками ребенок обязан только в стабильной позе.

Движения детей с церебральным параличом ограниченны, и им трудно формировать четкие представления о своем теле и манипулировать окружающими предметами. Поэтому очень важно, как только ребенок научился дотягиваться до предметов и брать их в руки, немедленно заняться освоением навыков, связанных с действием руками, в сочетании с другими движениями:

– если ребенок может хорошо сохранять стабильность в плечевом и тазовом поясе и одновременно, лежа на спине, произвольно изменять положение таза и плеч для того, чтобы захватить пальцы поднятых ног, – поворачивайте его с боку на бок и снова на спину;

– когда вы протягиваете ребенку игрушку или сухарик, заставьте его дотянуться до них;

– когда малыш учится сохранять равновесие в положении сидя—положите игрушки на некотором расстоянии от него, чтобы малышу пришлось доставать их, опираясь на руку;

– когда ребенок сидит верхом на вашем колене, помогите ему, играя, совершенствовать рефлексы сохранения равновесия – двигайте коленом, смещая площадь опоры, и ребенку придется регулировать положение своего тела, в то время как его руки заняты (рис. 7.18 и 7.19).

Если малыш отказывается играть, спросите себя: почему? Может быть, вы даете ему слишком сложные или неудобные игрушки, а может, они слишком простые и наскучили ему? Не слишком ли быстро или медленно вы осваиваете новые навыки?

Игры – не единственный способ освоения тонких движений. Дети совершенствуют навыки мелкой моторики, когда исследуют различные предметы дома и на улице, а кроме этого, когда делают что-то руками в обычной будничной обстановке. Мы постоянно подчеркиваем, насколько это необходимо для того, чтобы ребенок учился быть независимым.

Как размер игрушки определяется размером рук малыша, так и умение ими действовать определяется его способностью концентрировать внимание и понимать ситуацию. Наши советы относительно игрушек – лишь приблизительный ориентир. Чтобы правильно подобрать игрушку, посоветуйтесь со специалистом, который занимается с ребенком, – он подскажет, какие игрушки лучше всего подходят для вашего малыша. Иначе вы рискуете купить игрушку, которую он может проигнорировать из-за того, что она слишком сложная или, наоборот, слишком простая и быстро наскучила.

Рис. 7.18. Как стимулировать ребенка двигаться, тянуться за предметом, захватывать его и выпускать из рук (а-г).

Рис. 7.19. Ребенка учат дотягиваться до предмета, захватывать его рукой и выпускать, одновременно поворачивая туловище (а-г).

Хорошее подспорье для вас – каталоги игрушек. Они прекрасно иллюстрированы, в них представлено множество игрушек для разного возраста и развития всевозможных навыков – например, развития координации глаз—рука, тактильной чувствительности, действий двумя руками, хватательных движений и манипуляций; в них есть игрушки, которые на прикосновение отвечают звуковым сигналом, электрические игрушки и много-много других. Производители игрушек совместно с профессионалами разработали специальные игрушки для детей с теми или иными потребностями. Сведения о специальных игрушках можно получить по адресам, приведенным в Приложении IV.

Заключение

В этой главе мы не обсуждали, каким образом надо учить детей с церебральным параличом перекладывать игрушки из одной руки в другую, класть их в коробку и вынимать оттуда, строить башни из кубиков и тому подобное. Возможности каждого ребенка в значительной степени зависят от характера его проблем. Конкретные рекомендации вам может дать специалист, который занимается с ребенком.

Мы постарались объяснить, насколько важны на ранних стадиях развития мелкой моторики фундаментальные навыки – умение смотреть, слушать, трогать, пробовать на вкус, координировать зрение и действия рук, брать предметы. Кроме того, мы все время подчеркивали, что с ребенком необходимо разговаривать во время игры, по возможности вовлекая его в беседу, ведь умение слушать и понимать слова появляется раньше способности говорить.

Несмотря на то что движения и способность действовать руками у ребенка с церебральным параличом ограниченны, развитие зрения, слуха, тактильной чувствительности поможет ему в полной мере использовать свои возможности и учиться необходимым навыкам в удобном для него темпе, позволит научиться действовать руками по-своему.

Многие сведения и советы из этой главы, я уверена, хорошо вам известны. Но я надеюсь, что на их основе у вас появятся новые идеи для занятий с ребенком.

Глава 8

Вспомогательные приспособления

– Вспомогательные приспособления, которые обеспечивают:

а – прочную опору и поддержание позы;

б – подвижную опору

– Вспомогательные приспособления для младенцев

– и маленьких детей

Вспомогательные приспособления позволяют ребенку с церебральным параличом сохранять устойчивую симметричную позу в положении лежа, сидя или стоя. Благодаря этому он может осваивать новые или совершенствовать уже имеющиеся навыки крупной и мелкой моторики. Выбор того или иного вспомогательного приспособления определяется возрастом ребенка, характером двигательных нарушений, наличием деформаций и стадией развития ребенка.

В этой главе мы расскажем о некоторых вспомогательных приспособлениях, а в других главах будем ссылаться на них. Адреса производителей этих приспособлений приведены в Приложении IV.

Приспособления, которые обеспечивают прочную и безопасную опору

Клин

Описание

Клин – это приспособление треугольной формы, плоскости которого сходятся под острым углом. Обычно его делают из плотного пеноматериала с виниловым, поливинилхлоридным или полиэфирным моющимся покрытием, что особенно ценно, если ребенок маленький. Можно выбрать клин любого цвета, размера, с подходящим углом наклона.

Когда малыш лежит на клине, его центр тяжести смещается к тазу, и ему легче удерживать голову и туловище по средней линии, сохранять стабильность в плечевом и тазовом поясе, выводить вперед руки и соединять их по средней линии тела, особенно в положении лежа на животе.

Ребенку с тяжелой формой церебрального паралича, который не удерживает голову, а лежа на животе прижимает согнутые руки к бокам, может быть, удобнее лежать с маленьким клином под грудью. Такой клин уже груди ребенка, и малыш может опереться на руки (на локти) по сторонам от него (рис. 8.1,а, б). Клин для груди можно класть на клин большего размера (см. рисунки в этой главе).

На рис. 8.2 изображен «клин-головастик» (Tumble Forms Tadpole Wedge) для детей с умеренными нарушениями мышечного тонуса. На его виниловом покрытии закреплены две полосы ткани для застежек-липучек. В передней части установлен низкий валик с двумя боковыми опорами. Сам клин входит в комплект мобильного приспособления для сохранения позы, но его можно купить и отдельно.

Рис. 8.1. Маленький клин для груди. Особенно удобен для детей с тяжелыми двигательными нарушениями (а, б).

Рис. 8.2. «Клин-головастик» (Tumble Forms Tadpole Wedge).

При более тяжелых нарушениях мы советуем использовать клин «Дженкс» (Jenx Wedge). К его виниловому покрытию тоже пришиты полосы ткани для застежек-липучек, на которых можно закреплять дополнительные приспособления: боковые стенки, распорки или фиксирующие ремни. В фирме можно заказать клин по индивидуальной мерке.

Внимание. Следите, чтобы покрытие приспособлений из пеноматериалов было целым. Иначе ребенок сможет выковыривать и засовывать в рот кусочки пеноматериала.

Назначение

Когда ребенок лежит на животе на клине и его верхняя часть туловища приподнята, то ему легче контролировать положение головы, разгибать туловище, сохранять устойчивое положение плечевого и тазового поясов, смотреть вокруг, выводить руки перед собой и координировать зрение и движения рук. Клин также можно использовать для тренировки таких навыков крупной моторики, как повороты и ползание, и даже для развития способности переносить центр тяжести с одной ноги на другую стоя и при ходьбе (см. главу 21, рис. 21.11).

Естественно, нельзя ожидать, что ребенок, оказавшись на клине, сразу поднимет голову, выпрямит спину и будет действовать руками. Например, он сможет поднять голову и посмотреть вокруг, но, для того чтобы взять лежащую перед ним игрушку, сначала ему придется опереться на предплечья (на локти), а позже он научится, опираясь на одну руку, протягивать за игрушкой другую.

Очень распространенная ошибка, которая делает использование клина бесполезным, – «игровое поле», которое расположено слишком низко. Ребенок просто «свисает» с основания клина и, пытаясь достать игрушку, поднимает голову, разворачивает внутрь и опускает руки. При этом они могут быть согнуть в локтях или разогнуты, но напряжены, а кисти – согнуты. Вот почему надо обязательно следить, чтобы поверхность, на которой малыш играет, находилась достаточно высоко, тогда, в зависимости от стадии развития, ребенок сможет опираться на локти или на прямые руки (рис. 8.3,а—в).

В следующих главах вы встретите другие варианты использования клина. Например, младенца можно на нем перепеленывать (менять подгузники), одевать и раздевать, играть и общаться с ним.

Угловая доска

Описание

Угловые доски, на которых дети лежат в положении на боку, бывают всевозможных размеров и снабжены разными дополнительными приспособлениями. Как правило, такая доска складная (ее легко убирать и переносить), ее углы закруглены, спинка обита, а угол ее наклона регулируется.

Рис. 8.3. Варианты использования клина, при которых вес ребенка распределен равномерно и малыш может во время игры потянуться вперед (а-в).

На рис. 8.4 изображена угловая доска «Дженкс» (Jenx), которую мы рекомендуем детям младшего возраста. По всей длине внешнего края доски прикреплена полоска застежки-липучки, что позволяет закреплять широкие фиксирующие ремни на нужном уровне. В комплект входит набор плотных прямоугольных подушечек из пеноматериала (две – для поддержания головы и туловища и третья – для голеней) и подставка для доски высотой 500 мм. Мы рекомендуем также угловую доску «Джеймс Леки» (James Leckey).

В Великобритании если терапевт считает, что для ребенка будет полезно пользоваться таким приспособлением, то он узнает в районном отделении трудотерапии (эрготерапии) или в местных отделах социальной помощи о возможности выдачи угловой доски напрокат.[14]

Назначение

Дети с тяжелыми нарушениями часто вынуждены большую часть дня проводить в специальных креслах. Использование наклонной доски позволит внести разнообразие в жизнь ребенка, даст ему возможность находиться в другом положении, удерживать голову, выводить вперед руки и соединять их по средней линии тела.

Рис. 8.4. Угловая доска «Дженкс» (Jenx).

Когда вы кладете малыша на такую доску, особое внимание надо уделить следующим моментам:

– голова ребенка должна быть слегка наклонена вперед и находиться по средней линии, плечи и руки должны быть выведены вперед, нижняя нога – разогнута настолько, насколько это возможно, а верхняя – слегка согнута;

– колено и голень верхней ноги должны иметь поддержку, иначе бедро повернется внутрь и верхняя нога будет давить на нижнюю;

– игрушки должны быть расположены в пределах досягаемости ребенка и на уровне его глаз.

Наклонные стендеры и стояки

Эти приспособления позволяют ребенку находиться в положении стоя тогда, когда самостоятельно стоять он еще не может, и осваивать позы, характерные для положения стоя. Они имеют право на существование. Я убеждена, что они могут быть полезны, и это соответствует основной концепции книги – использовать в полной мере любые возможности для помощи ребенку. Конечно, чрезвычайно важно определить критерии использования этих приспособлений и цель их применения.

По мере роста и изменений потребностей ребенка стендеры следует регулировать и заново приспосабливать. Со временем, по мере закрепления способности ребенка самостоятельно поддерживать вертикальное положение, потребность в таком приспособлении отпадает.

Не моя задача сейчас рекомендовать тот или иной наклонный стендер или стояк, это можно сделать только после всесторонней оценки потребностей ребенка и выяснения, какие дополнительные приспособления отвечают им в полной мере.

Когда младенец впервые встает, проекция центра тяжести тела проходит через слегка согнутые ноги, и поэтому устойчивое положение таза и бедер обеспечивается активным сгибанием тазобедренных суставов. В то же время мышцы, разгибающие бедра (экстензоры бедра), слегка сокращаются. Чтобы сохранить вертикальное положение тела, малышу приходится опираться на руки – сначала на предплечья или локти, а позже – на прямые руки (см. главу 5, рис. 5.15). Вначале, когда ребенок стоит, его таз находится в положении, близком к нейтральному, но как только у малыша появляется способность разгибать поясничный отдел позвоночника, таз принимает переднее положение, и ребенок начинает сгибать и разгибать ноги.

Хотя при церебральном параличе у детей нарушено развитие движений и ограничена способность сохранять позу, находиться в вертикальном положении им необходимо. Имея возможность стоять, ощущать себя стоящим, ребенок накапливает важный для него опыт, который отражается на физическом, психическом и социальном развитии и сокращает риск развития контрактур. Чтобы ребенок с церебральным параличом мог сохранять правильную позу стоя и при этом пусть минимально, но двигаться, и были спроектированы наклонные стендеры и стояки.

Наклонные стендеры

Наклонные стендеры обычно рекомендуют детям с пониженным мышечным тонусом (гипотонией), которые плохо контролируют положение верхней части туловища, и тем детям, которые не могут стабилизировать одну какую-то часть тела и одновременно выполнять движение другой. Угол наклона стендера можно регулировать вплоть до прямого. На плоскости стендера закреплены обитые мягкой тканью поддерживающие боковые блоки для груди, таза и коленей, рукоятки и подставки для ног. Дополнительно можно приобрести столешницу или рабочую поверхность. Чаще других рекомендуют наклонную доску «Талия Z1708/2» (Thalia Prone Board) (рис. 8.5) и наклонный стендер «Джеймс Леки» (James Leckey Prone Stander) (рис. 8.6).

Рис. 8.5. Наклонная доска «Талия Z1708/2» (Thalia Prone Board Z1708/2). Разработана для детей младшего возраста.

Рис. 8.6. Наклонный стендер «Джеймс Леки» (James Leckey Prone Stander). Существует детский и подростковый размеры.

Стояки

Вертикальные стояки рекомендуют детям, которые хорошо контролируют положение туловища и могут правильно действовать руками, но не способны стоять без поддержки и вынуждены держаться за что-либо руками. В стояке поддержка осуществляется на уровне груди и ягодиц с помощью широких виниловых ремней, закрепленных на вертикальных рейках, которые застегиваются на ленты-липучки. Колени поддерживаются блоками из пеноматериала. Стопы фиксированы пяточными блоками или специальными сандалиями, размер которых можно регулировать. Дополнительно можно приобрести столешницу и ремни для коррекции асимметрии положения тела.

Детям младшего возраста (рост 75–85 см) обычно рекомендуют стояк «Бэмби» (Bambi Standing Frame) (рис. 8.7) и «Флексистэнд» (Flexistand) (рис. 8.8). На мой взгляд, детям, которым необходима лишь незначительная поддержка, то есть тем, которые учатся переходить из положения сидя в положение стоя, вертикальный стояк «Флексистенд» помогает заниматься множеством разных дел самостоятельно и вместе с другими членами семьи, что доставляет детям огромную радость.

Внимание. Для ребенка старшего возраста стендер или стояк может оказаться недостаточно устойчивым, и тогда необходимо увеличить его основание.

В 1993 году Элизабет Грин (Е. Green) и ее коллеги провели подробное исследование особенностей вертикальной позы ребенка, который еще только учится стоять, и проблем, которые возникают при использовании стендеров и стояков, имеющихся в настоящее время в продаже. Были установлены терапевтические требования к стоякам: они должны поддерживать правильную позу в положении стоя и обеспечивать ребенку возможность двигаться, перенося вес тела, в пределах площади опоры, прежде чем он сможет двигаться за ее пределами. На основании данных требований эта группа ученых разработала вертикальный стояк «Чейли» (The Chailey Standing Support) (рис. 8.9).

Рис. 8.7. Стояк «Бэмби» (Bambi Standing Frame). Первый стояк для детей младшего возраста (рассчитан на рост 75–85 см).

Рис. 8.8. Стояк «Флексистэнд» (Flexistand) для детей, хорошо контролирующих положение головы и туловища.

Рис. 8.9. Вертикальный стояк «Чейли» (The Chailey Standing Support).

Приспособления для игры, тренировки координации движений и равновесия

Валики

Описание

Валики выпускают различных цветов, длины и диаметра. Они изготовлены из легкоплавкого вспененного пластика и покрыты прочным огнеупорным поливинилхлоридным или виниловым материалом. Существуют валики с плоским срезом.

Внимание. Если у ребенка, который сидит верхом на валике, ноги согнуты и отведены, бедра развернуты внутрь, а стопа находится в положении подошвенного сгибания – диаметр валика для него слишком велик.

Назначение

Ребенок может лечь животом или сесть верхом на валик. Его можно использовать для тренировки поддержания тела в определенном положении, поворотов туловища и реакций сохранения равновесия. Поскольку, в отличие от мяча, который может перемещаться справа налево и вперед-назад, валик движется только в одной плоскости, начинать занятия иногда проще именно на валике (рис. 8.10). В других главах рассказано, как использовать валик для игр.

Рис. 8.10. Тренировка реакций сохранения равновесия в положении лежа на животе (а, б).

Надувные мячи для занятий физической терапией

Описание

На рынке представлены мячи всевозможных цветов и размеров.[15] Все они имеют моющееся покрытие. Мяч «Сенсобол» (Sensoball) из коллекции мячей «Айрз» компании «Майк Айрз и K°» (Ayres Collection, Mike Ayres and Co.) обтянут рельефной тканью, что позволяет ребенку получать еще и тактильные ощущения.

Назначение

Такие мячи позволяют ребенку расширить двигательный опыт, их используют для тренировки переноса веса тела и реакций сохранения равновесия. Малыш может лежать на животе или сидеть на мяче, может опираться на мяч стоя или во время ходьбы.

Начинать занятия с маленьким ребенком можно, например, так: сядьте на небольшой мяч и посадите малыша себе на колени.

На рис. 8.11 показано, как можно использовать небольшой мяч для тренировки реакций сохранения равновесия и для игр с детьми младшего возраста, а на рис. 8.12 – с детьми постарше.

Рис. 8.11. а – с помощью мяча мама учит малыша поднимать голову и поворачивать туловище, когда он тянется за игрушками. Она помогает ребенку, удерживая его туловище и разводя его ноги. Движения, которые осваивает ребенок, нужны для того, чтобы переворачиваться; б – сидя на мяче, ребенок тренируется переносить центр тяжести и сохранять равновесие.

Рис. 8.12. Ребенок лежа на животе совершенствует целенаправленные движения рук – достает, берет и кладет предметы. Пока он играет, мама фиксирует его таз и полностью прижимает его стопы к своим ногам, помогая ему приподнимать голову и разгибать спину (а-г).

Внимание. Детям младшего возраста подходят только небольшие мячи. Ни в коем случае не позволяйте ребенку ложиться или садиться на мяч без присмотра.

Если мяч нужно надувать, то он обязательно должен быть надут туго. Если он спущен, ребенок просто в нем утонет, и занятия с мячом, например тренировка реакций сохранения равновесия, окажутся просто бессмысленными.

Простые приспособления для младенцев и детей младшего возраста

Гамаки и ложе из вспененного пластика в форме гамака

Описание

Гамак должен быть из парусины, крепкой хлопчатобумажной ткани или подобных материалов, а не из сетки, чтобы руки ребенка не запутались.

На рис. 8.13 показан гамак, который вы можете сделать сами. Чтобы ребенок, лежа в гамаке, не съезжал, на дно можно нашить карманы для плотных подушек под голову и колени. Чтобы конструкция лучше сохраняла форму, в кулиски по краям и в основание стенок гамака можно вставить деревянные палочки.

Подвесить гамак можно на стойки детской кроватки или в дверном проеме, или между двумя деревьями примерно в метре от земли. Обязательно проверьте, чтобы гамак был прочно закреплен (рис. 8.14,а, б).

Рис. 8.13. Конструкция гамака.

На рис. 8.15 показано ложе из вспененного пластика с вырезанным углублением. В нем ребенок лежит в такой же позе, что и в гамаке.

И гамак, и кусок пластика, вырезанный в форме гамака:

– уменьшают тенденцию к выгибанию туловища;

– удерживают голову на средней линии;

– удерживают плечевой и тазовый пояс на одной линии;

– выводят плечи и руки вперед, способствуют соединению рук по средней линии;

– помогают ребенку увидеть свои руки, а позже и стопы, так как в гамаке они находятся в поле его зрения.

Рис. 8.14. а – гамак подвешен в дверном проеме, и мама может присматривать за ребенком, занимаясь домашней работой; б – ребенок отдыхает днем.

Рис. 8.15. Кусок вспененного пластика с углублением в форме гамака.

Назначение

Гамаки и ложе из вспененного пластика с углублением в форме гамака помогают развивать зрение, способность играть, соединяя руки по средней линии тела, координацию глаз-рука и первые тонкие движения, когда малыш учится тянуться к предмету и захватывать его руками.

Все специальные «терапевтические» приспособления назначают с определенной целью. Поэтому, как только у ребенка возрастает способность сохранять положение тела в пространстве и появляются новые двигательные навыки, ваш физический терапевт или другой специалист, который занимается с ребенком, должен снова всесторонне оценить его потребности и необходимость использования этого вида специального оборудования. Нужно выяснить, может ли малыш обходиться без поддержки, которую обеспечивает приспособление, или все еще нуждается в ней, а может быть, приспособление следует отрегулировать как-то по-другому.

Занимаясь с младенцем, не забывайте использовать себя в качестве вспомогательного приспособления – ваши колени представляют собой одновременно и мягкую, и плотную устойчивую опору, руки обеспечивают дополнительную поддержку, ноги прекрасно заменят валики, а вы сами – клин и подвижную поверхность.

Внимание. Нельзя оставлять ребенка в гамаке без присмотра и на ночь.

Часть III

Сочетание терапии и занятий

Глава 9

Роль родителей в обучении

– Развитие диалога

– Роль в обучении:

– прикосновений

– зрения

– слуха

– общения

Как известно, родители играют важную роль учителей для своего сына или дочери, особенно в первые годы развития. Здесь мы рассмотрим, каким способом ребенок учится в первые месяцы жизни, особое внимание мы уделим роли мамы в процессе обучения, ведь в этот период именно она занимается с ним большую часть дня. Первые месяцы жизни – время, когда развиваются отношения между мамой и ребенком. Эти отношения дают им возможность учиться вместе, а также изменять и учить друг друга.

Диалог мамы и малыша начинает развиваться очень рано – во время кормления и купания, смены пеленок и переодевания, и тогда, когда мама просто носит младенца на руках. Когда мать занимается с ним, она автоматически дает ему зрительную, тактильную и слуховую стимуляцию. Позже в повседневных ситуациях мама будет учить его «функциональным» навыкам и навыкам коммуникации, именно на этой основе строится раннее обучение: один навык объединяется с другим, пока младенец не научится выполнять более сложную задачу.

Естественно, учит ребенка не только мама. Папа (хотя взаимодействие младенца с папой и отличается от взаимодействия с мамой), братья, сестры и другие члены семьи – все по-своему помогают малышу учиться и познавать мир. Постоянное и все более активное взаимодействие с родителями и другими членами семьи, безопасное и хорошо знакомое домашнее окружение помогают малышу учиться и расти, экспериментировать и практиковаться в использовании новых навыков и в то же время развиваться эмоционально и социально.

Конечно, развитие ребенка с церебральным параличом зависит от раннего взаимодействия и обучения, но его двигательные нарушения и реакции, которые отличаются от ответов обычных детей, могут влиять на эти естественные процессы и мешают научиться основным навыкам. Бывает, что и родители, увлекаясь развитием движений малыша, забывают о важности других сторон раннего обучения.

Ниже я расскажу о нормальном взаимодействии матери и младенца, а в других главах мы обсудим, как оно сочетается с использованием приемов помощи ребенку с церебральным параличом в рамках общей программы поддержки.

Считается, что у всех детей есть некоторые врожденные способности, на основе которых в дальнейшем происходит развитие ребенка. Так, каждый ребенок рождается со способностью к обучению, но его индивидуальное развитие в некоторой степени зависит от его характера и темперамента. Один младенец бодр и подвижен, другой – спокоен и медлителен, развитие каждого идет своим темпом, это зависит от разницы в мотивации у каждого ребенка и его ответов на различные стимулы.

У детей с церебральным параличом есть те же врожденные способности, но, скорее всего, у такого ребенка будет нарушено спонтанное поведение[16] и способность хорошо взаимодействовать с мамой и с внешней средой. Мама, в свою очередь, должна понять, насколько долго малыш может выдерживать занятия, и, ориентируясь на его сигналы (выражение лица, мимику, взгляд и движения тела), сможет регулировать интенсивность своего воздействия на младенца. Так строится манера общения матери и младенца – «социальные ритуалы» их взаимодействия.

Ребенок с церебральным параличом, подобно другим детям, рождается со способностью к обучению и к взаимодействию с матерью в повседневных ситуациях, но темп его развития и его потенциал зависят от тяжести нарушений и от наличия сопутствующих нарушений. Вам придется дольше помогать ему контролировать и регулировать движения; сенсорная стимуляция такого ребенка должна быть мягкой, стимулы следует вводить медленно и постепенно, внимательно наблюдая за реакциями малыша.

Уход за малышом состоит из ежедневного повторения одних и тех же действий, и за несколько недель любая мама вырабатывает свой стиль – он удобен ей и отвечает потребностям младенца.

Поскольку обучение в большой степени зависит от раннего взаимодействия и диалога младенца с матерью, который происходит в повседневной жизни, любая программа помощи—поддержки для ребенка с церебральным параличом должна быть включена в его обычную жизнь. От этого выиграют и мама, и ребенок, и это позволит маме совмещать специальные методы помощи и естественные навыки материнства.

Когда младенца как-то держат или поворачивают, он чувствует давление на кожу, мышцы и суставы и постепенно начинает ощущать части тела, а потом и осознавать положение своего тела и его частей в пространстве. Эти сенсорные стимулы жизненно необходимы малышу для развития сначала крупных движений, а затем и тонкой моторики, и поэтому, я полагаю, будет полезно для читателя коротко обсудить роль мамы в сенсорной стимуляции младенца первых месяцев жизни. Для большей ясности, говоря о сенсорной стимуляции, я не буду касаться развития движений. Но я еще раз подчеркиваю: чувствительность и движения связаны неразрывно. Иными словами, они влияют друг на друга и вместе позволяют ребенку двигаться, преодолевая силу тяжести, а в конечном итоге принять вертикальное положение и использовать руки.

Как ребенок учится?

Ребенок учится, когда:

– прикасается к чему-то;

– смотрит;

– слушает и общается.

Прикосновения

Тактильная чувствительность – один из наиболее развитых к моменту рождения видов чувствительности. Ощутив, как мамины руки поддерживают его тело, ребенок немедленно устанавливает с ней связь – тактильные ощущения помогают младенцу в ранней коммуникации с матерью. Реакции младенца на сенсорные стимулы в основном рефлекторные, они возникают автоматически, когда мама, занимаясь с ним, держит его или переворачивает. Например, если прикоснуться к краю или к середине губы малыша, он вытягивает губы в сторону прикосновения – ищет сосок (поисковый рефлекс). Если в рот ребенка положить палец, он будет автоматически сосать его (сосательный рефлекс). Если пальцем нажать на его ладошку или погладить ее, он, почувствовав прикосновение, моментально схватит палец (хватательный рефлекс). Подробнее безусловные рефлексы новорожденного были описаны в главе 5.

Все младенцы отличаются друг от друга по тем тактильным ощущениям, которые доставляют им удовольствие. Одному, например, нравятся теплые и довольно сильные прикосновения, и он любит, когда его прижимают к себе и качают на руках. Другой предпочитает, скажем, чтобы его поглаживали. Мама очень быстро узнает о склонностях ребенка, и именно с этого начинается развитие их раннего социального взаимодействия. Как только младенец научится засовывать пальцы в рот, он приобретет первый в жизни инструмент, который можно использовать, когда и как захочется. Он будет сосать палец для самоуспокоения, когда устанет, загрустит или соскучится, или для забавы и удовольствия, когда весел и доволен.

Как только у ребенка появляется способность удерживать голову на одной линии с туловищем и стабилизировать положение тела и плечевого пояса, он начнет отрывать руки от поверхности, на которой лежит, и сможет выводить руки вперед. Теперь с помощью тактильной стимуляции младенец изучает и осваивает части своего тела.

Сначала он сжимает и разжимает пальцы рук, сводит ручки вместе, двигает пальцами и кистями рук, то и дело тянет руки в рот – он наслаждается тактильными ощущениями, а вот долго сохранять зрительное внимание он пока не может. Со временем способность смотреть на предмет совершенствуется, и малыш начинает смотреть на движения своих рук – сначала он держит их прямо перед глазами, а потом отодвигает их все дальше и, прежде чем опять отправить пальцы в рот, смотрит, как они двигаются. Он еще не может сам дотянуться и схватить погремушку, но, если ее вложить ему в руку, он удержит ее и немедленно потянет в рот, чтобы исследовать губами и языком. Тактильные ощущения, которые малыш получает, держа погремушку во рту, дают ему представление о ее поверхности и вкусе, одновременно он разрабатывает мышцы рта и осваивает движения, которые пригодятся ему позже для того, чтобы есть и говорить.

Младенец также любит потирать одну ножку о другую, он ощущает, как стопы прикасаются друг к другу или касаются какой-то другой поверхности. Ребенку нравится скрещивать голени и снова разводить их, иногда он проводит подошвой одной ноги по голени другой – это полезно, потому что малыш ощущает, как при трении уменьшается чувствительность стоп.

Итак, мы видим, что контроль за произвольными движениями у младенца пока еще минимальный, но, получая сенсорный опыт через тактильные ощущения и зрение, он узнает части своего тела. Исследование продолжится, когда ребенок научится лучше двигаться и действовать руками. Он узнает о том, как части его тела соотносятся друг с другом, и о том, каково его положение в пространстве и по отношению к окружающим предметам. В конечном счете, это поможет ему осознать, «что такое я» и «что такое не я».

Зрение

С самого рождения ребенка мама постепенно входит в зрительное пространство младенца, и это идеальная возможность для их взаимодействия. В первые недели жизни зрительный контакт возникает при расстоянии около 18–21 см. Чаще всего младенец смотрит на маму во время кормления. Время от времени он перестает сосать и всматривается в мамино лицо, его притягивают сочетания света и теней на нем, его очертания и мамины волосы, со временем он станет различать черты лица.

Движения глаз развиваются в течение достаточно долгого времени. Впервые они появляются при смене положения тела, когда мама занимается с ребенком. Поначалу глаза не успевают за перемещениями головы, но вскоре они начнут соответствовать движениям головы и тела, будут двигаться вместе с ними. Сочетание различных ощущений – тактильных, зрительных и непосредственно связанных с изменением позы – позволяют ребенку получить сенсорную информацию о любых изменениях его положения в пространстве.

Лежа на спине, младенец первых недель жизни часто лежит повернув голову, его рука (правая, если голова повернута вправо, и наоборот) вытягивается в сторону, а рука с противоположной стороны сгибается («поза фехтовальщика») – возникает асимметричный шейный тонический рефлекс. В таком положении вытянутая рука иногда попадает в поле зрения младенца (см. безусловные рефлексы новорожденного, глава 5).

Научившись лучше контролировать положение головы, ребенок начинает фиксировать взгляд на неподвижных объектах. Исследования показали, что на этой стадии развития его больше интересуют сочетания белого и черного, света и тени и простые формы, а не разноцветные сложные картинки. Когда малыш начинает осматривать предметы, он поворачивает голову, а не переводит взгляд. Первые произвольные движения глаз отрывистые, «скачущие», а не гладкие, ребенок начинает следить взглядом за предметом, который привлек его внимание, в горизонтальном направлении, а позже – в вертикальном. В конце концов он приобретает способность следить за движущимся объектом. Постепенно зрение ребенка улучшается, он начинает настраивать его на определенное расстояние до объекта: появляется способность к аккомодации, и, наконец, младенец сможет рассматривать людей и предметы во всех деталях на расстоянии.

Известно, что дети гораздо раньше «достают» предметы глазами, нежели руками, и поэтому правильно подобрать игрушки для кроватки малыша очень важно. (Это обсуждается в главе 7 о ранних стадиях развития функции руки у младенца.)

С первой улыбкой малыша его диалог с мамой входит в новую волнующую фазу, теперь они подают друг другу сигналы по очереди. Если раньше, очарованный маминым лицом, ребенок выделял одну его черту, то теперь он рассматривает его целиком – переводит взгляд с ее лба на улыбку, с глаз на подбородок и обратно.

Когда мама разговаривает с малышом, он улыбается, гулит, вскрикивает, его тельце извивается. Поначалу двигаются кисти рук и пальцы, позднее появляются более организованные, повторяющиеся движения руками – эти движения ритмичны и перемежаются паузами.[17] Исследования показали, что эта стадия вокализаций, когда ребенок издает разнообразные звуки, предваряет развитие речи. Кроме того, движения ребенка в данный период – это не только движения головы и всего тела, но и довольно сложные движения пальцев, в том числе изолированные движения указательного пальца. Такое поведение совсем не похоже на то, которое возникает, когда он смотрит на неподвижный объект – он становится спокоен и сосредоточен. Способность контролировать положение головы позволяет малышу намеренно переводить взгляд, и он становится активным партнером в социальной игре. Эта невербальная коммуникация, то есть общение без слов, формирует основу для двустороннего взаимодействия матери и ребенка.

Со временем ребенок обнаруживает связь картинки и звука – зрительного и слухового стимула: он узнает, что лицо и голос приходят вместе, что мама и папа выглядят и звучат по-разному и отличаются от посторонних. Его диалог со взрослыми быстро расширяется и изменяется, и это мы обсудим в следующей части главы, когда будем говорить о начале развития коммуникации.

Слух и общение

Исследования показали, что дети раннего возраста различают звуки и по-разному реагируют на них. Повторение коротких фраз тихим голосом малыш воспринимает спокойно, оставаясь невозмутимым. Перепады громкости, слишком высокие или слишком низкие звуки пугают его и вызывают плач, а непрерывные и нежные звуки или пение успокаивают.

Сначала ребенок с удовольствием повторяет звуки, которые издает сам, потом имитирует звуки, которые произносит мама и другие взрослые. Он учится по собственной воле начинать и прекращать «беседу» – слушает тихо и спокойно, либо, как мы говорили раньше, отводит взгляд, вероятно, напоминая нам, что в искусстве общения главное – слушать собеседника! Первые такие «беседы» малыш, как правило, начинает спонтанно, а мама поддерживает «разговор», что-то «уточняет» и ждет ответа малыша. Так появляется очередность высказываний, а ребенок становится полноправным участником диалога. Его реакция со всей очевидностью показывает, что на этой стадии он хочет, чтобы мама повторяла звуки, которые он сам произносит. Он обожает подражать звукам и, произнося их, «смакует» сами движения губ, и вскоре уже уверенно использует звуки для привлечения внимания взрослого.

В это время ребенок хорошо подхватывает «разговор» и взаимодействует с мамой, но когда она говорит, он часто не смотрит на нее: координация между зрением и произнесением звуков появляется только к двум годам.

Когда ребенок научится не отвлекаться на посторонние раздражители, быть спокойным и внимательным во время игры, он начнет понимать последовательность действий, и его любимыми играми станут песенки-действия – «Ладушки», «Сорока-ворона» и другие. В них малыша привлекают звуки и ритм, он улыбается, гулит и вскрикивает в ответ, а позднее начинает хлопать в ладоши, призывая повторить игру еще раз.

Естественно, поначалу диалог мамы и младенца носит односторонний характер, мама говорит для него и часто как бы за него. Например, мама наливает молоко в бутылочку и, предполагая, что малыш угадывает последующее событие, говорит: «А что сейчас будет?». Перед купанием, которое нравится малышу, мама скажет: «Вот как весело, теперь побрызгаемся и поплещемся». Заметив капризную гримаску во время чистки ушей, она посочувствует: «Не нравится тебе эта палочка». Уже через несколько месяцев в той же ситуации она скажет: «Это не так уж страшно, правда?». Как только маме не нужно будет постоянно поддерживать ребенка, когда он сидит, или самой переворачивать его, она начинает направлять поведение малыша так, чтобы он помогал ей: сначала она использует жесты и слова, а потом только слова. Например: «Ну-ка подними ручки, а я сниму с тебя свитер», «Засовывай ногу в ботинок», «Держись крепче, чтобы не упасть», «Положи полотенце, я тебя умою», «Посиди спокойно – я застегну курточку».

Итак, подчеркиваю, коммуникация необходима ребенку с самого раннего возраста, поскольку и общение, и речь не только играют важную роль в социальном развитии младенца, но и служат важным средством освоения и совершенствования движений, которым ребенок воспользуется позже, когда будет учиться новым навыкам. Если у ребенка церебральный паралич, то легко упустить из виду важность коммуникации и речевого развития в раннем возрасте, поскольку иногда создается впечатление, что малыш не понимает речь; он развивается слишком медленно, и мы впадаем в уныние. С другой стороны, мы полностью концентрируем свои усилия только на том, чтобы помочь ему двигаться. Не следует забывать, что речь, как сказано выше, весьма полезна при обучении двигательным навыкам.

Если у ребенка с церебральным параличом нет возможности слышать речь и с ним не разговаривают в течение дня, то как же он сможет подражать словам и осваивать язык? Обучение различным языковым и коммуникативным навыкам должно быть не дополнением, а обязательной частью программы занятий ребенка с церебральным параличом Оно должно входить в его повседневную жизнь и происходить в различных ситуациях. Логопед или другой специалист, который занимается коммуникацией, несомненно, расскажут вам об основных навыках, которые должен осваивать ребенок на каждом этапе развития. Если у малыша есть особые речевые проблемы или трудности при приеме пищи, специалисты также смогут дать вам особые рекомендации.

Заключение

В этой главе я попыталась показать роль сенсорных стимулов (тактильных, зрительных и слуховых) в развитии крупной и мелкой моторики. Ребенок, как из кирпичиков, строит из тактильных, зрительных и слуховых стимулов фундамент двигательных навыков, постоянно расширяя свои возможности. Помимо этого, я постаралась научить родителей использовать во благо малыша любую возможность, которую преподносит каждый прожитый день.

В следующих главах, которые посвящены одеванию, купанию и другим повседневным занятиям, мы повторим все это и еще поговорим о том, как изменить обычный уход за ребенком с церебральным параличом так, чтобы превратить повседневную жизнь в обучение полезным навыкам.

Глава 10

Речь

(ХЕЛЕН А. МЮЛЛЕР)

– Стадии речевого развития

– Проблемы

– Помощь

– Общение в младшем возрасте

Основные этапы развития речи

Новорожденный о своих потребностях сообщает с помощью движений тела, мимики и плача. Первые звуки младенца в целом монотонные, он произносит их «в нос». Вскоре появляются случайные звуки при движениях (когда малыш сучит ножками, ест или даже засыпает). Он может слышать гласные звуки и интонации нашей речи, но слуховое восприятие у него весьма ограниченно.

«Радостные» звуки, которые издает трехмесячный ребенок, больше продуцируются ртом и в меньшей степени имеют носовой оттенок. Однако плач и хныканье все так же остаются «носовыми» по звучанию. Лежа на спине, ребенок начинает издавать горловые звуки.

Примерно в 4 месяца малыш начинает гулить, повторяя одни и те же звуки. Особенно часто он гулит, когда остается один.

Из этого следует, что произносимые звуки становятся уже произвольными. Губы участвуют в формировании звуков в основном тогда, когда ребенок лежит на животе. На этом этапе он поворачивается в сторону источника звука и следит за ртом взрослого, когда тот говорит.

В шестимесячном возрасте, когда ребенок учится сидеть и жевать (см. главу 18 о кормлении), в формирование звуков включаются губы и язык. Звуки повторяются более ритмично и часто, появляются цепочки слогов. Восприятие звуков тоже совершенствуется, и теперь малыш различает звуки высокой частоты, например согласные.

В возрасте около восьми месяцев цепочки слогов становятся более упорядоченными, то есть появляются одиночные слоги и сочетания из двух слогов, например «ба-ба» и обратное сочетание – «а-ба». Расширяется диапазон высоты и громкости звуков, часто ребенок имитирует сам себя. По существу, возникает первый простейший диалог.

Начиная с девяти месяцев в речи ребенка появляются слова, в том числе из двух слогов, например «мама». Теперь он сопровождает движения ритмичными звуками с элементами подражания.

Годовалый малыш начинает понимать смысл простых предложений, которые часто слышит, например: «Дай это маме», особенно если фраза подкреплена жестом. В этом возрасте он будет подражать интонациям взрослой речи – так начинает формироваться его собственный «младенческий» язык.

К двум годам «младенческий» язык постепенно заменяется нормальной речью. Теперь малыш часто употребляет фразы из двух, а иногда и из трех слов. Однако следует помнить, что на данном этапе ребенок гораздо лучше понимает речь, нежели может что-то выразить с помощью слов. По этой причине дети двух-трех лет очень часто заикаются; по мере развития речевого аппарата такое заикание проходит. Родителям важно понять, что заикание в этом возрасте – всего лишь временное явление, и придавать значения ему не стоит.

Трехлетний ребенок уже произносит несколько простых предложений подряд и разделяет речь и жесты. В то же время, пусть и в гораздо меньшей степени, мимика и жесты все еще сопровождают его речь.

Принимая во внимание этапы речевого развития, можно сделать следующие выводы:

– развитие речи начинается с движений и социального контакта;

– в раннем возрасте движения тела и звуки, которые произносит младенец, связаны, но со временем, конечно, ребенок учится управлять собой и своими чувствами и разговаривать со спокойным лицом;

– речь закладывается в младенчестве;

– развитие речи начинается не с первых слов, а с рождения: речевое развитие зависит от общения с окружающими людьми и от стимуляции младенца.

Именно этими выводами следует руководствоваться, когда мы имеем дело с нарушениями развития речи у детей с церебральным параличом.

Когда у ребенка есть какие-то двигательные нарушения, они отражаются на работе его речевого и дыхательного аппарата, на голосе и артикуляции, мимике и жестах. У такого ребенка в большей или меньшей степени будут выражены нарушения чувствительности. Все это накладывает отпечаток на развитие речи.

Речевое развитие ребенка с церебральным параличом

Дети с церебральным параличом по-разному отвечают на обращенную к ним речь. Ребенок со спастической или атаксической формой церебрального паралича произносит звуки медленно, его мимика скудна. При гиперкинетической форме, напротив, у ребенка избыточная мимика, он гримасничает, а звуки издает очень высокие и громкие. Обе эти реакции необычны, и мы склонны считать их странными и истолковывать как признак непонимания или нарушения умственного развития. Из-за этого нередко мы ограничиваем общение с малышом, избегаем обращаться к нему, часто оправдывая себя тем, что «он, похоже, ничего не понимает». Так мы лишаем его важнейшей стимуляции, без нее невозможно языковое развитие, которое включает развитие способности думать, говорить и формирование языка.

Если же ребенок никак не реагирует на звуки и шум и вы подозреваете, что у него нарушен слух, – не стесняйтесь и покажите его врачу. Для языкового развития и развития речи у ребенка с тугоухостью, которая хотя и редко, но встречается, крайне важно выявить нарушение слуха и начать правильное обучение как можно раньше.

Подготовка к формированию речевых навыков

Если вы занимаетесь с ребенком так, как описано в предыдущих главах, то во время кормления вы будете помогать ему сохранять правильное положение головы и туловища. При этом вы во многом обеспечиваете ему условия, которые необходимы для развития речи: правильное дыхание, координацию движений губ и языка, возможность без особых усилий произносить звуки и более или менее легко артикулировать.

Рис. 10.1. Разговаривая с ребенком, следите, чтобы он мог видеть ваш рот. Он не должен запрокидывать голову; чтобы сохранять правильное положение головы, поддерживайте малыша за плечи или за руки.

Как и во время большинства других занятий, при речевых упражнениях положение тела ребенка с церебральным параличом должно быть устойчивым и не должно провоцировать никакие патологические движения. На рис. 10.1 показана подходящая поза для маленького ребенка. При общении мы используем разные виды восприятия, например, слушая собеседника, мы что-то читаем по его губам. Поэтому во время общения и вам, и малышу очень важно занять правильное положение, например вы можете помогать ему удерживать голову. Ваше лицо должно всегда находиться на уровне его глаз или чуть ниже, чтобы он не запрокидывал голову. В противном случае он чрезмерно разогнет туловище, в таком положении ему будет трудно дышать и говорить, и он еще сильнее выгнется. Во избежание этого, разговаривая с малышом, садитесь так, чтобы быть на одном с ним уровне (рис. 10.2,5). Когда он собирается вступить в разговор – сказать или пролепетать что-либо, – помогайте ему, воздействуя на «ключевые точки» (см. главу 6, которая посвящена тому, как правильно удерживать на руках ребенка с церебральным параличом).

Рис. 10.2. а – неправильно. Ребенок чрезмерно выгибает туловище, потому что взрослый обращается к нему сверху. В этой позе ему трудно произносить звуки; б – правильно. Лицо взрослого находится на уровне глаз малыша. Контролировать правильное положение головы ребенка можно, поддерживая его за плечо или верхнюю часть руки, либо надавив ладонью на середину грудины.

Для речи и лепета ребенку необходимы тонкие координированные движения губ, рта и языка. Если эти движения нарушены, помогайте малышу управлять своим ртом так, как показано на рис. 18.5. Контролировать рот полезно при играх на развитие движений языка и губ, которые помогают малышу учиться лепетать. Во время этих игр усаживайте его так, как показано на рис. 18.1 и 18.2 (см. главу 18 о кормлении). Когда вы постукиваете по его верхней или нижней губе, поворачиваете язык либо открываете и закрываете рот, слегка поддерживая нижнюю челюсть, вы сами должны показывать ему движения и сочетания звуков, которые ждете от него, например «а-ба-ба, ба-ба-ба» и т. д. Заучивать только один звук или одно движение рта нельзя – это неестественно и только затормозит развитие речевого аппарата и «зациклит» ребенка на этом звуке или слове. Игры в лепет должны быть непродолжительными и доставлять малышу удовольствие. Конечно, вы будете ожидать от него определенных успехов, но рассчитывать на них при первом же занятии не следует – сразу воспроизвести ваши звуки малыш не сможет.

Некоторые распространенные трудности

Как только ребенок достигнет возраста, когда его надо научить произносить тот или иной звук или исправить его произношение, не объясняйте и не показывайте ему, как надо действовать, заставлять его тренироваться перед зеркалом тоже не следует. Дело в том, что повреждение в его головном мозге не позволяет ему действовать на основании устных или зрительных (особенно зеркально отраженных) указаний.

Очень важно помнить – у ребенка с церебральным параличом никогда не тренируют произношение изолированного звука. Трудности, которые он испытывает, осваивая речь, – следствие сенсомоторных нарушений, а не лени или недостатка ума, и об этом не следует забывать. Наша неоправданная настойчивость еще больше расстроит малыша, который и так слишком часто страдает от своих неудач. Гораздо больше пользы ему принесет помощь в освоении движений, необходимых для воспроизведения звуков. Учитывая четкость, плавность и скорость движений при артикуляции, понятно, что эта задача не из легких. Конечно, иногда разрешить ее удается только с помощью логопеда.

Иногда трудности в освоении речи связаны с неправильным дыханием. Устранить их с помощью «дыхательной» гимнастики нельзя – она будет только провоцировать еще большее повышение мышечного тонуса. В этом случае целесообразно посоветоваться с физическим терапевтом или логопедом.

Если голос ребенка тихий, советовать ему говорить громче не следует, ведь ему придется напрягаться, а это чревато повышением мышечного тонуса. Лучше помогите ему контролировать положение головы и туловища – ему будет легче дышать, а значит, и говорить он станет громче. Открытый рот – будь то следствие чрезмерного разгибания головы и туловища, или низкого мышечного тонуса – всегда бездействует. Помочь устранить это нарушение могут физический терапевт или логопед. Дома, когда ребенок ест или спит, вы можете помогать ему держать рот закрытым с помощью правильного положения головы и тела. Время от времени нажимайте ему на верхнюю губу, надавливая прямо, а не вниз (см. главу 18 о кормлении), либо постукивайте по его нижней губе двумя-тремя легкими прикосновениями; при этом говорить что-либо не нужно. Помните, что закрытый рот – непременное условие дыхания через нос, глотания, артикуляции, смыкания зубов и их здоровья.

Не надо постоянно напоминать малышу, чтобы он закрыл рот. Устранение этого нарушения – часть общей программы помощи ребенку с церебральным параличом. Однако все ваши усилия окажутся напрасными, если он привыкнет сосать палец. Заметив у малыша эту привычку, предложите ему пустышку, поскольку отучить от нее гораздо проще. Постарайтесь переключить его внимание на игрушки или займите его чем-то интересным. Привычка сосать палец не имеет отношения к изучению рук и предметов с помощью рта. Исследование ртом рук и предметов ребенку необходимо, в том числе и для развития речи, это занятие обогащает малыша новыми ощущениями и движениями, и его надо поощрять (см. главу 18).

Запомните, что все занятия, направленные на развитие речи, должны быть включены в повседневную жизнь ребенка начиная с младенчества; в этом случае малыш будет готов к тому, чтобы заговорить, он будет владеть всеми «инструментами речи».

Чувствительность

Мы уже говорили, что, воспринимая речь, младенец также воспринимает мимику и жесты, для чего требуется участие не только слуха, но и других органов чувств. Двигательные нарушения могут привести к тому, что у ребенка не окажется возможности получить те или иные ощущения, которые знакомы обычным детям. Сенсорный опыт ребенка с церебральным параличом обеднен, и вы должны восполнить этот недостающий опыт. Но не обрушивайте на малыша вал новых ощущений, ведь его восприятие пока недостаточно развито – он не способен отличить главное от второстепенного, установить закономерность и последовательность событий. Развитие восприятия у малыша с повреждением головного мозга замедлено, и если вы, повинуясь естественным стремлениям, чересчур рьяно возьметесь ускорять его, ребенок замкнется или потеряет интерес к занятиям.

Когда ребенок берет предмет в рот, вертит его в руках, исследует, играет с ним и слушает ваши пояснения, он учится и формирует свои представление о предмете. Для обучения подойдет все: части тела малыша, элементарные простые игрушки, предметы, которые вы используете во время еды и купания, одежда и т. д. Ребенок сосредоточится и охотно поиграет, но только недолго – не требуйте от него слишком много. Не ждите, что благодаря вашим занятиям малыш сразу заговорит, – пусть он только подражает вашим словам. Прекращайте занятие, пока он еще играет с удовольствием, и он будет с нетерпением ждать следующего занятия.

Если во время занятий малыш слушает, смотрит, действует и даже смеется, но молчит, не беспокойтесь – для ребенка младшего возраста это естественно, он вполне может «заговорить» лишь спустя много дней. Первые годы жизни дети учатся во время игр, поэтому проводите занятия не в назидательной, а в игровой форме. Используйте предметы разных цветов и форм, сделанные из разных материалов и с разным звучанием, даже с разным вкусом и температурой. Назовите предмет, кратко опишите его и расскажите, для чего он нужен. Таким образом вы будете развивать у ребенка сенсорное восприятие, которое необходимо для формирования языка.

Игры с использованием ритма играют важную роль на ранних стадиях развития младенца. Поэтому ритмичные игры-песенки для ребенка с церебральным параличом полезно сопровождать ритмичными движениями, например хлопками в ладоши. Такие игры обязательно используют тогда, когда малыш учится использовать одну руку независимо от другой. Конечно, со временем вы замените их играми-стихами и песенками, когда ребенок должен выполнять то или иное действие или вставлять то или иное слово.

Попытки говорить

Если вы постоянно поправляете малыша, который лепечет или только начинает говорить, но делает это еще без особого успеха, вы лишаете его всей прелести первых попыток освоить речь. Помните: обычно освоение речи занимает не менее пяти лет. Учтите, что удовольствие, которое получает ребенок, играя со словами, – очень важное условие развития речи. Позвольте малышу «играть» с речью, оставьте ему простор для экспериментов, не спешите поправлять его. Однако входить в раж от первых успехов ребенка тоже не нужно. Не заставляйте его снова и снова повторять удачно произнесенное слово. Излишняя суета отбивает желание учиться не меньше, чем постоянные замечания и пренебрежение.

Относитесь к попыткам ребенка говорить спокойно, покажите ему на практике, как нужна речь в повседневной жизни и как интересно уметь говорить.

Жесты

В течение первых лет жизни жесты ребенку крайне необходимы. Занимаясь обычными делами, комментируйте свои действия, особенно те, что непосредственно касаются малыша. Сначала используйте существительные – называйте предметы, потом глаголы – обозначьте свои действия, и наконец опишите их простыми предложениями. Не увлекайтесь жестами, иначе ребенок не сможет отделить речь от жестов и не научится без них ни воспринимать слова, ни выражать собственные мысли.

Какими бы неудачными и отрывочными ни были первые попытки ребенка выражать собственные мысли, мы должны показать ему все доступные способы выразить себя. Когда мы угадываем все желания малыша по его глазам и жестам, отвечаем за него на все вопросы и разговариваем за него, потребность говорить исчезает, и важная стадия развития речи оказывается пропущенной. Учитывая умственное и речевое развитие ребенка, задавайте ему простые вопросы, показывая интонацией и выражением лица, что вы ждете ответа. Постепенно прекращайте реагировать на его жесты и кивки головой, это очень важно для развития речи, а ожидая ответа, будьте терпеливы – помните, что реакция ребенка часто запаздывает.

Личное взаимодействие

Надеюсь, эта глава не оставила у вас сомнений в необходимости и важности вашего тесного контакта с ребенком, вашей помощи в формировании его «внутреннего языка», без которого речь не разовьется. Возможности, предоставляемые телевидением, радио, аудио– и видеозаписями, несмотря на всю их привлекательность, для развития речи весьма ограниченны, они не заменят малышу вас, контакт с вами и вашу помощь в пополнении словарного запаса. Например, читая ему книгу, вы говорите медленно, объясняете новые слова, часто останавливаетесь, чтобы повторить и пояснить смысл прочитанного, то есть вкладываете в обучение душу, что очень важно, – техническим средствам это недоступно.

Помогая ребенку получить представление о мире, в первую очередь надо познакомить его с собственным телом, предметами, которые окружают его в кроватке и манеже и т. д. Постепенно расширяйте круг его знакомств – переходите к предметам, которые он видит в комнате и которыми пользуется. Позже познакомьте его с видом из окна, описывая то, что вы видите, дайте ему посмотреть на почтальона, который принес письма, на продавца молока и т. д. После этого можно переходить к изучению картинок, на которых изображены знакомые малышу предметы, а позже – к картинкам с простыми сценками из повседневной жизни.

Когда вы выбираете для своего малыша книжку с картинками, учитывайте, что опыт ребенка с церебральным параличом ограничен. Если ребенок относительно неподвижен или, к примеру, никогда не был за городом, узнать на картинке домашних животных он не сможет.

Подбирайте книги тщательно, старайтесь расширить мир ребенка. Показывая на картинке незнакомый предмет, назовите его, расскажите, для чего он нужен, опишите его особенности, цвет и т. д.; начинайте с существительных, затем переходите к прилагательным и глаголам. При этом не забывайте, что рассказать за один раз обо всем нельзя. Позже, когда малыш кое-чему научится, полезно использовать для занятий иллюстрированный толковый словарь для детей. Ваши занятия должны быть короткими и приятными, и вскоре малыш сам будет просить вас рассматривать вместе с ним все новые и новые картинки. «Кормите» его небольшими порциями, и он усвоит новую информацию и сохранит интерес к занятиям.

Произносить те или иные согласные или употреблять слова все дети начинают в разном возрасте, поэтому не стоит ориентироваться на какой-то конкретный возраст. Помните, что для будущего ребенка с церебральным параличом важно не прекрасное произношение, а умение пользоваться родным языком, то есть говорить и свободно, без лишних физических усилий и напряжения, выражать свои мысли, а значит, быть понятым окружающими.

В этой главе я попыталась показать, как важно с самого раннего возраста готовить сенсорную (чувствительную) и двигательную систему ребенка к речи, а также как родители могут помочь ему хорошо говорить. Возможно, вашему малышу потребуются какие-то вспомогательные средства коммуникации. Выбрать из них самое подходящее для вашего ребенка, использовать его вовремя и правильно, научить ребенка им пользоваться вам поможет логопед (см. главу 11, посвященную коммуникации и вспомогательным техническим средствам коммуникации).

Глава 11

Коммуникация и вспомогательные технические средства

(МЭРИАН БРАУН)

– Навыки коммуникации

– Дополнительные способы коммуникации

– Технические средства

– Использование дополнительных средств коммуникации

Развитие навыков коммуникации

Коммуникация – основа жизни человека. Успешное социальное, эмоциональное и интеллектуальное развитие невозможно без свободной коммуникации. Ребенок должен быть способен выразить свои мысли, чувства и желания легко, быстро и ясно. Маленькие дети с церебральным параличом из-за двигательных расстройств часто гораздо лучше понимают других, чем могут что-то выразить с помощью речи или каких-то действий. Со временем это несоответствие усиливается, поскольку способность понимать становится все лучше, а вот речь отстает в развитии все сильнее.

Речевое развитие при церебральном параличе часто начинается позже обычного или оно замедлено. Для всех детей, для которых есть риск нарушения речевого развития, полезными могут оказаться дополнительные методы коммуникации или сочетание обычной речи и каких-то вспомогательных средств, которые помогут ребенку выразить свои мысли и желания. Развивать основные навыки коммуникации необходимо с самого раннего возраста, еще до того, как станет очевидна степень нарушения артикуляции. Тогда ребенок, который не может говорить отчетливо, сэкономит потом свое время, осваивая альтернативные или вспомогательные способы коммуникации.

Технические средства

Благодаря развитию технических средств появилась возможность уменьшить несоответствие между способностью понимать и выражать себя. Современные компьютеры подчиняются малейшим движениям, даже движениям глаз или легким прикосновениям пальцев. Сейчас компьютеры настолько компактны, что множество их моделей можно использовать в качестве средств коммуникации. Сегодня, благодаря этим достижениям, компьютеры широко используют в школьных классах и дома для письма и обучения.

Дополнительные способы коммуникации

Речь и невербальные способы коммуникации

Коммуникация – это сложный процесс, требующий множества навыков. Речь – только один из многих способов, которыми мы передаем свои «сообщения». Для передачи информации мы используем зрительный контакт, движения глаз, мимику, жесты, положение тела. Развитие навыков невербальной коммуникации в сочетании с физической терапией и занятиями логопеда может значительно помочь ребенку с церебральным параличом научиться выражать себя.

Знаки и символы

Для того чтобы выразить собственные мысли и желания, многим детям с церебральным параличом необходимы какие-то особенные способы – так называемые дополнительные способы коммуникации. Это может быть коммуникация с помощью рук – способ, основанный на использовании жестов и знаков, или «графические» способы, когда ребенок показывает на картинки или какие-то символы. Коммуникации с помощью рук (язык жестов) обучает логопед, здесь не требуется дополнительное оборудование, и в этом ее преимущество. Есть и серьезный недостаток данного способа – «собеседник» тоже должен знать язык жестов, а ведь друзья и родственники ребенка часто не могут или не хотят учиться ему.

Дети с церебральным параличом гораздо легче осваивают «графические» способы коммуникации, поскольку из-за двигательных нарушений и недостаточного контроля за движениями рук им очень трудно жестикулировать. Разработано множество графических систем, одни основаны на простых рисунках или фотографиях, другие представляют собой системы символов, например, система блис-символов (Blissymbols), с помощью которых можно сообщить любую информацию; возможности ограничены только набором символов. Многие пользуются и жестами, и символами, что позволяет с легкостью общаться в любой ситуации. Например, дома ребенок для скорости объясняется знаками, а в школе пользуется набором картинок или символов (рис. 11.1).

Рис. 11.1. а – блис-символы (Blissymbols); б– ребус-символы (Rebus symbols).

Дополнительные способы коммуникации и речь

Использование обычной речи приносит многим детям с церебральным параличом массу переживаний. Чем старательнее ребенок со спастической формой церебрального паралича пытается сказать что-либо, тем ему труднее, тем больше голос подводит его. Он вновь и вновь повторяет одно и то же слово, а получается у него все хуже и хуже. При гиперкинетической форме церебрального паралича ребенок, пытаясь говорить, часто делает над собой усилие, и в результате нарушается равновесие и возникают неконтролируемые движения, с которыми ребенку трудно справиться и которые еще больше мешают ему говорить. Многие дети успешно используют дополнительные способы коммуникации в ситуациях, когда, как они знают, с речью возникнут проблемы. Дополнительные способы коммуникации в этих случаях освобождают ребенка от ненужных усилий, и говорить ему становится легче, речь становится лучше и понятнее.[18]

Улучшение речевого развития

По нашему опыту, самый лучший способ сделать коммуникацию более эффективной – это «самозакрепление». Если ребенок обнаружит, что, указав на символ, он может выбрать игрушку, то он, естественно, захочет тем же способом выразить и другие свои желания. Исследования показали, что дети, которые используют дополнительные способы коммуникации, чувствуют себя увереннее и более успешны в учебе чем те, у кого нет возможности выражать свои мысли и желания. Многие родители опасаются, что дополнительные способы коммуникации отобьют у детей желание говорить, однако на самом деле их эффект противоположен.

Раннее вмешательство

Отсутствие навыков коммуникации влияет на социальное и эмоциональное развитие ребенка. Многие дети становятся пассивными в результате нарушения коммуникации. Ребенок должен как можно раньше научиться выражать собственные мысли и желания, в этом случае уже в самые первые, наиболее важные для развития, годы он сможет полнее участвовать в социальном взаимодействии. Пусть малыш еще не отпраздновал свой первый день рождения, пусть вы не можете оценить, насколько хорошо он понимает вас, – учите его хотя бы показывать рукой или глазами на игрушку, с которой он хочет поиграть. Имея такой опыт выбора, ребенок быстро учится тому, как можно выразить свои желания.

Технические средства коммуникации – кто выигрывает?

Область применения технических средств постоянно расширяется. Изобретают все новые и новые способы управления компьютерами, и сегодня они доступны большинству детей с церебральным параличом. Для детей, у которых движения рук резко ограниченны и которые не могут пользоваться обычной клавиатурой компьютера, разработаны специальные клавиатуры и переключатели.

Переключатели – это способ, с помощью которого маленький ребенок с тяжелыми нарушениями может управлять окружающей средой. В основе ранней коммуникации лежит идея использовать принцип «причина-следствие». Например, ребенок запоминает, что «когда я двигаю рукой – играет музыка». Как только он поймет связь причины и следствия, можно вводить новые виды активности. Например, поворотом головы в одну сторону он будет включать музыку, а в другую – заводить игрушку.

Электронные средства коммуникации

Электронные средства коммуникации позволяют «говорить» с помощью записанного (в цифровом виде) голоса другого человека или с помощью голоса, синтезированного на компьютере. Это открывает для ребенка новые возможности – говорить по телефону, перебивать собеседника, обращаться к нескольким людям одновременно. Такие устройства не требуют умения читать – можно самому создавать и воспроизводить сообщения с помощью символов и картинок. Поэтому электронные средства коммуникации подходят детям дошкольного возраста, при любом уровне способности к обучению (рис. 11.2). В то же время, подобными устройствами нельзя полностью заменять «простые технологии» общения. Они могут сломаться, у них могут сесть батарейки, а ребенку всегда нужно иметь надежный тыл.

Рис. 11.2. Вспомогательное средство коммуникации «Альфатолкер» (Alphatalker). Нажимая на картинку, ребенок выбирает тот или иной детский стишок или песенку. В память прибора можно ввести любое сообщение, присвоить ему определенную клавишу и обозначить ее картинкой или символом. Альфатолкер распространяет компания Liberator Ltd.

Устная и письменная речь

Родители часто считают, что ребенку, способному научиться читать и писать, вспомогательные средства коммуникации не нужны. Однако устная и письменная речь – это совершенно разные вещи, а каждый человек нуждается и в том, и в другом. Письменная речь крайне сложна и подчиняется строгим грамматическим правилам, которые позволяют излагать мысли однозначно и избегать разночтений. Устная речь свободнее, а жесты, выражение лица и интонации помогают человеку эффективно передавать свои «сообщения». Ребенку с церебральным параличом необходимо освоить письменную речь, но в то же время ему нужен язык жестов или символов, с помощью которых он сможет вступать в разговор легче и быстрее.

Выбор вспомогательного средства коммуникации

Как правило, выбор вспомогательного средства коммуникации осуществляет группа специалистов, подбор такого средства всегда индивидуален. Выбор зависит от того, станет ли оно основным способом «разговаривать» или только дополнительным. Существует множество Центров помощи коммуникации (Communication Aid Centres), где группа специалистов обследует детей, предлагает различные способы управления компьютером, подбирает программное обеспечение и вспомогательные средства коммуникации. В подобные центры ребенка направляют учитель или специалист, который занимается с ребенком, но туда могут обратиться и сами родители.

Широко и свободно пользоваться вспомогательным средством в любой социальной обстановке ребенок научится только путем тренировки и с помощью логопеда. Сначала надо научить его пользоваться вспомогательным средством в привычной обстановке, для этого родителям придется самим создавать подходящие ситуации. Например, даже самый маленький ребенок с удовольствием воспользуется подобным средством во время игры, чтобы выбрать игрушку, или во время чтения знакомой истории, чтобы вставить слово. Часто устройство уже содержит самые распространенные фразы – приветствия и ответы на них (например: «Здравствуй, как дела?», «Хорошо» или «Я хочу тебе что-то сказать»).

Многие родители относятся к компьютерам и вспомогательным средствам коммуникации с опаской. Спешу заверить – вам не придется самим выбирать подходящее устройство, вам помогут специалисты, которые будут учитывать индивидуальные особенности и потребности вашего малыша. По мере приобретения им новых навыков и расширения его возможностей вспомогательные средства общения постепенно приспосабливают к новым условиям.

Другие области применения технических средств

Компьютер на ранних стадиях обучения

Область применения технических средств не ограничена общением и письмом. Простой навык управления переключателем открывает детям широкие возможности использования компьютера в обучении. Современные компьютерные программы – прекрасные помощники в обучении на ранних стадиях, они знакомят малыша с различными понятиями, например с формой, числом, цветом, положением предметов в пространстве и их взаимным расположением, учат его выбирать определенные предметы из множества.

Примеры использования технических средств

С помощью переключателя можно управлять инвалидным креслом. Одно время были распространены «системы управления обстановкой». Они подключаются к компьютеру и позволяют человеку, ограниченному в движениях, например, включать или выключать свет, телевизор или видеомагнитофон.

Тактильный экран

Последнее новшество в этой области – тактильный экран. Он представляет собой рамку, которую закрепляют на экране компьютера. Прикосновение к экрану запускает определенную программу. Тактильный экран прекрасно помогает учить ребенка следить за движениями рук (то есть развивать координацию глаз-рука) и позволяет развивать зрительное восприятие через игру. Сегодня тактильные экраны используются очень широко, их можно найти в местных медицинских учреждениях и в школах.

Мотивация

К коммуникации нельзя относиться как к «труду». Следите, чтобы «разговор» приносил ребенку удовольствие и удовлетворение. Электронное устройство нужно для игр и развлечений не меньше, чем для обучения и освоения навыков самостоятельности. Занятия ребенка с компьютером нельзя ограничивать уроками под присмотром родителей, врачей и учителей. Возможно, мотивация и желание малыша использовать то или иное оборудование—самое важное условие его успешного освоения.

Рис. 11.3. Простая книжка с картинками для коммуникации. Картинки подобраны по темам, каждая из которых имеет свою закладку на краю страницы. По картинкам ребенок может выбрать игрушку, указав на нее.

С чего начать

Основополагающим для каждого ребенка является умение делать выбор в повседневных ситуациях. Дома предложите ему выбрать одну из двух игрушек, чтобы поиграть с ней. Покажите ему каждую игрушку отдельно и положите их перед ним слева и справа. Попросите малыша показать, какой из них он хочет играть. Он может выбрать игрушку, подольше задержав на ней взгляд, пошевелив рукой ей навстречу или улыбнувшись ей. Как только вы поймете, какую именно игрушку он выбрал, сразу же начинайте играть с ней. Не тратьте время зря и не требуйте от ребенка подтверждения, когда вам кажется, что он не очень четко показал свое желание, – это смутит кого угодно. Если малышу трудно контролировать движения глаз, помогите ему – поддержите его голову, чтобы она находилась ровно по средней линии тела.

Повторяйте это как можно чаще и в разных ситуациях, и скоро малыш научится указывать на нужный ему предмет. Поначалу не важно, если он не знает, как называется игрушка, – в процессе выбора и игры он познакомится с предметами и научится лучше выражать свои мысли и намерения. Учить ребенка выбирать можно в разных ситуациях – предложите ему на выбор две книжки, чтобы почитать, две футболки, несколько видов угощения к чаю и т. д.

Знакомство с картинками

Следующий шаг – выбор по картинкам. Предложите ребенку выбрать одну из двух игрушек по фотографиям. Таким образом он научится воспринимать предметы абстрактно. Вы можете сделать простую книжку с фотографиями, и у малыша под рукой всегда будет набор «картинок для общения» (рис. 11.3). Сначала он сможет выбирать одну из двух картинок на странице, но вскоре, когда лучше научится управлять движениями рук и глаз, он выберет уже одну из четырех картинок. Возможно, ему понравится показывать фотографии родных и друзей другим людям. Родители и все, кто ухаживают за ребенком, в свою очередь должны создавать ситуации, в которых он сможет пользоваться своей книжкой с картинками (например, спрашивать: «С кем ты хочешь почитать?», «Какую игрушку ты хочешь взять в гости к Ване?»).

Закреплять умение показывать рукой или глазами можно и в других играх. Например, игра в прятки: ребенок должен показать, рукой или взглядом, где именно надо поискать спрятанную игрушку. Тот же принцип используется в игре «Где же, где же?» – спросите ребенка: «Я ищу мишку. Где же, где же наш мишка?».

Использование переключателей

Первый шаг в использовании переключателя – управление простой игрушкой. Это доступно даже ребенку младше года. Многие компании выпускают игрушки на батарейках специально для использования с переключателем. «Адаптер для игрушек с батарейкой» (маленький диск, подключаемый к гнезду, которое вмонтировано в отделение для батареек) предоставляет простой путь адаптации любых игрушек для их использования с переключателем. Сам пульт снабжен стандартными разъемами, и его можно заказать по почте (рис. 11.4).[19]

Ребенок экспериментирует с переключателем и игрушкой во время игры. Перекладывая пульт, найдите самое подходящее для него место – ребенок должен свободно дотягиваться до него и управлять им. Если малыш сидит, то ему, как правило, удобнее, если переключатель расположен сбоку от него, – ему нужно только отвести руку в сторону. Закрепить пульт на гладкой поверхности можно с помощью застежки-липучки. Если ребенок лежит на боку (например, на диване, опираясь спиной о клиновидную подушку или на специальной доске для поддержки правильного положения на боку), то переключатель можно положить прямо перед ним.

Важно следить, чтобы игра не провоцировала движений, повышающих мышечный тонус (от которых ребенок становится очень напряженным) и не вынуждала малыша принимать несимметричную позу. Эксперименты с управляемой игрушкой обычно приводят к повышению мышечного тонуса у детей со спастическими формами церебрального паралича, но усугубление спастичности можно свести к минимуму. Физический терапевт может помочь в этом. Для многих детей лучшей позой для того, чтобы использовать руки, будет положение стоя с некоторым наклоном вперед с поддержкой – в такой позе ребенок может стоять в специальном стояке. Следите, чтобы в этом положении он удерживал голову по средней линии, тогда он сможет наблюдать за своими руками и игрушкой, не поворачиваясь. Вы можете поддерживать его голову приемами «орального контроля» (контроль за ртом).

Рис. 11.4. Игрушечный кролик с фирменным переключателем (Tash «cap» switch, фирма Технические вспомогательные средства для инвалидов, Technical Aids and Systems for the Handicapped Inc., Ontario, Canada).

При гиперкинетической форме церебрального паралича возбуждение, которое связано с игрой, провоцирует непроизвольные движения. В этом случае необходимо поддерживать голову и туловище ребенка в устойчивом положении – так он сможет спокойно наблюдать за происходящим и у него получится управлять переключателем с помощью изолированных движений. Важно совершенно точно определить, какие движения ребенок совершает произвольно, а какие – «случайно».

Задачи родителей

Крайне важно не только обучать малыша основным навыкам использования переключателя в игре и картинок для коммуникации, но и советоваться со специалистами. Наша цель – обеспечить ребенку максимально возможное качество жизни. Непременное условие этого – коммуникация. От нее зависит наше физическое, психологическое, социальное и эмоциональное благополучие. Научиться коммуникации – вероятно, самая важная задача для детей с церебральным параличом.

Мы не можем предсказать, насколько хорошо ребенок освоит речь и движения, но это не должно останавливать наше стремление научить его коммуникации. Как известно, чем активнее человек общается, тем лучше ему это удается. Если малыш хорошо освоил один способ коммуникации, он легко воспримет перемены, которые помогут ему расширить возможности общения. Общение должно приносить радость, и современные технические средства открывают множество путей к этой цели.

Глава 12

Музыка и музыкальная терапия

(ДИАНА ТОРНТОН)

– Развитие музыкального языка

– Музыкальная терапия

– Развитие музыкального диалога

Музыка

Как бы мы ни относились к своим способностям, все мы музыкальны. Представьте себе, что чувствует ребенок в утробе матери. Девять месяцев ребенок слышит ритм биения маминого сердца, ее дыхание, голос и интонации, фразы, которые она произносит, ощущает ритмичные движения ее тела. Он слышит, как на ритмичные звуки сердцебиения накладываются беспорядочные шумы, которые сопровождают пищеварение (и его расстройства!), и шум от тока крови по сосудам. Новорожденный прекрасно знаком с ритмом, темпом, паузами и фразами. У мамы в животе он уже «танцевал» под музыку, доносившуюся до него извне, и можно сказать, что артистические способности к танцам и музыке основаны на опыте, который ребенок получил в утробе матери.

Значение этого опыта для вас и малыша в том, что у вас есть общий для вас обоих музыкальный язык. Многие люди не решаются обратиться к музыке, считают, что у них нет музыкального слуха, просто не знают, что с ней делать. Вероятно, вы никогда не рассматривали музыку с такой «базовой» точки зрения, но я надеюсь, что теперь вы не сомневаетесь в своих музыкальных способностях.

Музыку можно использовать для развлечения ребенка – включать ему аудиокассеты или радио. Но гораздо больше пользы принесет «живая» музыка – песенки и простые мелодии – то, что вы сами внесете в совместные игры и чем обогатите общение с младенцем. Если вы знаете песни и потешки – используйте их, если вы не помните ни одной – выучите их по аудиозаписям. Почему бы вам не сочинить свою собственную «специальную» песенку? Всего-то и надо, что придумать куплет из коротких строк и простой мотив, либо положить свои слова на известную мелодию. Сочините песенки для разных случаев, например «купальную» или «одевальную».

Песенки придут к вам на помощь, когда вы не знаете, что сказать. Они помогут малышу легче усваивать ваши слова, предложения, обороты речи. Песня может стать для малыша ориентиром, который подскажет ему предстоящие события. Ребенок со зрительными нарушениями всегда сможет определить, где вы находитесь, если, занимаясь делами, вы мурлычете песенку.

Отвечать на звуки, которые произносит ваш ребенок, очень важно для развития у него навыков коммуникации и речи, и об этом говорится и в других главах. Может быть, вам станет проще повторять любые звуки вашего малыша, если вы будете считать их музыкой, а не словами. Слушайте ритм звуков, которые произносит ребенок, или наблюдайте за ритмом его движений. Вы можете взять их за основу для игры – повторяйте эти ритмы вслед за малышом и ждите ответа. Можно отбивать ритм ладонями, выстукивать его на теле ребенка или простучать ритм по стульчику, на котором сидит малыш, чтобы он почувствовал колебания. Даже ребенок с нарушениями слуха может воспринимать вибрацию, и, значит, он будет получать удовольствие от игры с ритмом. Если возможности малыша позволяют – положите его на клиновидную подушку и дайте ему постучать чем-нибудь, хотя бы ложкой, по перевернутой вверх дном пластиковой миске, – специальные инструменты вовсе не обязательны.

Насыпьте в пластиковую бутылку или в воздушный шарик, прежде чем надуть его, песок, чечевицу или фасоль – вы получите инструменты с разным звучанием. Привяжите к шелковому шарфу крышки от бутылок или листики хрустящей бумаги и дайте малышу поиграть. Когда ребенок издаст звук, возвратите ему звук своим голосом или с помощью какого-нибудь «инструмента» – так у вас возникнет диалог. Даже если малыш отвечает медленно или плохо чувствует ритм, то возникновение диалога – это самый большой успех вашей общей игры.

Музыкальная терапия

Музыкальная терапия – особый интерактивный метод помощи взрослым и детям с различными видами нарушений, при котором используются музыкальные инструменты и другое оборудование. Суть метода – совместное музицирование. Терапевт использует звуки, которые издает ребенок, его ритмы, а также звуки, которые он извлекает с помощью инструментов, и на этой основе строит свое взаимодействие и отношения с малышом. Музыкальный терапевт – всегда прекрасный музыкант, поэтому он использует все звуки ребенка в качестве элементов музыки. Он отвечает малышу пропетой мелодией или играет в ответ на музыкальном инструменте (например, на пианино, кларнете или скрипке), или наигрывает мелодию на простых игрушечных инструментах.

Любой сигнал ребенка (например, стереотипные звуки или движения) музыкальный терапевт воспринимает как намеренный и значимый. В итоге сам малыш меняет отношение к этим сигналам. Например, начинает использовать их с целью получить ответ. Звук приобретает значение навыка общения – бесполезное действие превращается в полезное. В процессе нормального развития ребенка происходит то же самое. Малыш, который повторяет «па-па-па-па», сначала не имеет в виду «папа». За него «говорят» окружающие, именно они приписывают лепету ребенка определенный смысл. Подобным же образом стереотипным действиям (звукам и движениям, которые озвучены музыкальными инструментами) присваивают значение музыкальной фразы.

Музыкальный диалог, который происходит между ребенком и терапевтом, может оказаться самым длительным и искусным взаимодействием, на которое вообще способен ребенок. Двигательные нарушения и проблемы с речью часто препятствуют обычному каждодневному общению с окружающими. Музыкальная терапия для такого ребенка служит мостиком из мира одиночества.

Ребенок непосредственно влияет на музыку, которую исполняет музыкальный терапевт, – в ответ на любой его сигнал терапевт изменяет мелодию, подстраивая ее под ребенка. Так малыш осознает, что звуки, которые производит терапевт, обращены именно к нему. Это дает ему ощущение собственной значимости. Такой опыт нередко крайне значим для ребенка и стимулирует его развитие наиболее эффективно. Дети получают огромное удовольствие от самого процесса создания музыки, поэтому на занятиях музыкальной терапией мотивация для каждого ребенка очень сильная, это не зависит от того, предпочитает ли он быть только слушателем или принимает более активное участие в занятиях.

Музыка может помочь ребенку «организовать» движения, музыкальный терапевт может учить малыша координировать свои движения (например, когда необходимо стучать в барабан). С другой стороны, музыка обладает эмоциональным воздействием. Она высвобождает чувства ребенка, которые он иногда не может высказать иначе, позволяет ему выразить разочарование, уныние или радость. Она дарит ему возможность почувствовать себя понятым, излить таящиеся в нем чувства, разделить их с другими. Характерные для малыша сочетания звуков открывают музыкальному терапевту окно в его внутренний мир. Терапевт может говорить с ребенком о его чувствах и, в зависимости от ситуации, облекать эти чувства в слова или снова в музыку.

Если музыкальная терапия вас привлекает и вы хотите попробовать ее для вашего ребенка, узнайте о ней в школе или медицинском учреждении. Вы также можете связаться с Ассоциацией музыкальных терапевтов (Association of Professional Music Therapists) (см. Приложение V). Подобные организации существуют во многих странах.

Глава 13

Игра

– Исследование мира и сенсомоторное развитие

– Игра и развитие крупной моторики

– Выбор игрушек

– Игра помогает ребенку стать более подвижным

– Как самим изготовить простые игрушки

– Игры: когда ребенок подрос

Ребенок первых лет жизни учится во время игры. Как мы уже обсуждали, младенец познает окружающий мир, слушая, рассматривая, трогая его и пробуя на вкус, а мама взаимодействует с ним и помогает, если это необходимо. Осознав себя, малыш изучает окружающие его предметы и людей, соотнося их с собой. Развитие координации движений глаз и рук позволяет ему начать исследовать предметы: он берет их и засовывает в рот, начинает узнавать форму и поверхность на ощупь, распознает их вкус – приятный он или неприятный.

Физические возможности ребенка растут, тонкие движения рук совершенствуются, и главным источником информации становятся пальцы. Малыш начинает концентрировать внимание на том, что именно он делает руками. Сначала их действия случайны, затем ребенок повторяет их вновь и вновь, закрепляя навыки.

Он изучает, что может и чего не может делать с игрушками и другими предметами

Обычные предметы и игрушки для ребенка – это инструменты для исследования и развития. Он обнаруживает, что у них есть верх и низ, внешняя и внутренняя поверхности. Оказывается, что если предмет твердый, то его нельзя смять, а мягкий – можно. Он узнает, что он может положить предметы в емкость и вынуть их оттуда – поначалу он высыпает их разом, но уже к 18 месяцам достает по одному, аккуратно и последовательно. Малыш обнаруживает, что из двух поставленных друг на друга кубиков получается башня. Он узнает, что можно одной рукой держать предмет, а другой действовать. Ребенок учится действовать в соответствии с желаемым результатом – например, одни игрушки толкает, а другие тянет, понимая, что они легче и быстрее едут, когда с ними обращаются именно таким образом. Он открывает для себя возможность выбора и занимается с игрушками, которые ему интересны, а прочие игнорирует.

Малыш узнает и сравнивает свойства предметов и их связи друг с другом: он знакомится с понятиями «рядом», «над», «перед», «позади», сравнивает предметы по ширине и высоте. Он сортирует их по форме, иногда и по цвету, подбирает одинаковые.

Ребенок с церебральным параличом

Игра для детей с церебральным параличом – тоже средство для развития интеллекта, эмоций, коммуникации, крупной и мелкой моторики. Но такой ребенок может развиваться медленнее. Причина – двигательные нарушения, которые зависят от формы и тяжести церебрального паралича, а кроме этого, снижение зрения и трудности в обучении. Только наша помощь, руководство и поддержка позволят малышу с церебральным параличом, у которого нарушены восприятие и внимание, ответная реакция или кратковременная память, получить от игр и удовольствие, и пользу.

Ребенок с церебральным параличом часто не может координированно и ловко действовать пальцами рук из-за того, что не может правильно выполнять определенные крупные движения (правильно сидеть, стоять и т. д.), но если мы поможем ему во время игры использовать уже приобретенные, пусть и весьма ограниченные, навыки, мы позволим ему учиться. Вот как это можно сделать:

– следите за тем, чтобы у ребенка было устойчивое положение тела и надежная опора, чтобы он мог, насколько это возможно, зафиксировать положение рук и кистей;

– подбирайте игрушки, которые соответствуют уровню интеллектуального и физического развития ребенка; размер игрушки должен позволять малышу удерживать ее;

– учитывайте предпочтения ребенка – выбирайте игрушки, которые нравятся и интересны ему;

– учитывайте, насколько малыш усидчив и способен удерживать внимание;

– позволяйте ребенку самому исследовать, самому выбрать темп и инициировать игру, вмешивайтесь и помогайте только при необходимости;

– давайте простые указания, используйте короткие предложения.

Играя с малышом, помните, что главное – его интерес и любознательность, его стремление разрешить задачи, которые игрушки ставят перед ним, а отнюдь не успешность выполнения задачи.

Способность концентрировать внимание

Дети часто легко отвлекаются, и даже ненадолго удержать внимание ребенка трудно. Игра и игрушка быстро наскучивают малышу, и он стремится заняться чем-нибудь другим. При церебральном параличе эта особенность сохраняется очень долго.

Крайне важно узнать, как долго ребенок может удержать внимание, и никогда не переступать этот предел: сталкиваясь с завышенными требованиями, малыш теряет интерес к игре, расстраивается, оставляет попытки действовать. От частых неудач ребенок быстро впадет в уныние. Он вернется к старым играм, которые он хорошо знает и понимает, и таким образом лишится возможности учиться и приобретать новый опыт. Дети с церебральным параличом разочаровываются в себе крайне легко, часто уже после двух-трех неудачных попыток сделать что-либо. Это главным образом касается детей с высоким уровнем интеллекта – они знают, чего хотят, но добиться цели им не позволяют двигательные нарушения.

Вот два совета, как помочь ребенку лучше концентрировать внимание. Предлагайте ему на выбор не более двух игрушек, а как только он выберет одну, вторую сразу уберите. Устраните все отвлекающие моменты – это могут быть открытая дверца шкафа с игрушками, домашние животные в комнате, колыхание штор на ветру и т. д. В конце концов он, конечно же, научится замечать посторонние вещи, не прерывая занятий. Помните, что когда ребенок берет новую игрушку и начинает играть с ней, часто нужно помочь ему разобраться, как она действует, – это совершенно нормально для любого ребенка. Поэтому, давая малышу новую игрушку, подробно объясните и покажите, как с ней играть, и не один, а много раз. Побудьте с ним, понаблюдайте за его действиями и убедитесь, что он понял ваши пояснения. Может быть, вы заметите, что необходимо как-то изменить положение тела ребенка или лучше его поддерживать, чтобы ему легче было сохранять равновесие и его поза была бы более устойчивой, – так малыш сможет свободнее действовать руками.

Игры для развития сенсомоторных навыков

В этом разделе вы найдете несколько игр для детей, которые умеют разжимать и сжимать пальцы рук, но могут захватывать предметы, используя только примитивный захват.

Насыпьте в банку, ящик шкафа или пластиковую коробку фасоль, макароны или шарики. Пусть ребенок играет ими и пересыпает их. Ему будет весело и приятно перебирать их и слушать звуки, которые при этом получаются.

Положите горсть фасоли, макарон или шариков на середину коробки или лотка. Помогите малышу одновременно двумя выпрямленными руками сгребать, скажем, фасоль то к ближней, то к дальней, то к правой, то к левой стенке коробки. Ребенок должен, по возможности, следовать направлению ваших движений. Когда он поймет их принцип, пусть начнет действовать одной рукой, что позволит ему научиться пересекать рукой среднюю линию тела. Позже для такой же игры (на движения с пересечением средней линии тела) можно намазать на пальцы ребенка специальные «пальчиковые» (для рисования пальцами) или любые смывающиеся детские краски и рисовать ими.

Прежде чем малыш разберется в частях предметов и в их расположении относительно друг друга, он должен познакомиться с предметами в целом. Для начала дайте ему изучить самые обычные предметы в доме, которые он сможет при желании взять сам. Например, вложите в руки малышу яблоко, апельсин или банан в кожуре, помогите ему держать фрукт, ощупывать его поверхность, знакомиться с его формой, назовите фрукт и его свойства, которые малыш чувствует руками.

Ребенок с тяжелой формой церебрального паралича

Игра начинается только тогда, когда ребенку удается что-либо сделать самому. Если игрушки ему не интересны, следует подобрать другие. Хорошо использовать игрушки, в которых при самом незначительном усилии (например, легком нажатии на кнопку), происходит какое-то действие. Например, это человечек, выскакивающий из коробки, когда нажимают на кнопку, или мой любимый «Складной человечек» (ручки и ножки у него скреплены резинками, и если нажать снизу на подставку, то человечек падает). Позже эти игрушки пригодятся для знакомства с цветом и развития воображения. Для младенцев выпускают специальные коврики с сюрпризами, они сделаны из мягкой ткани, на которую нашиты маленькие игрушки или какие-то другие элементы, имеющие разную на ощупь поверхность и издающие при нажатии разные звуки. Игрушки можно опустить в воду – чтобы привести их в движение, малышу достаточно всего лишь шлепать руками по воде.

Я часто кладу гору игрушек ребенку на колени или заполняю ими какое-то ограниченное пространство, куда и сажаю малыша, так что он даже сидит на них. Такой прием заставляет его обратить внимание на игрушки и начать разбрасывать их. Он видит результат своих действий, что побуждает его к новым действиям. Другой простой способ заинтересовать ребенка с тяжелой формой церебрального паралича – подбрасывать воздушные шарики или пускать мыльные пузыри. Сначала он будет только смотреть на них и тянуться к ним, а позже постарается поймать и удержать.

Если малыш постоянно бросает игрушки на пол, их можно привязать к его стулу либо к ремню, или к толстой веревке у него на поясе, мелкие можно прикрепить к старой подушке.

Даже дети, которые не могут двигать руками и не умеют говорить, каким-то способом выражают свои желания. Если вы, к примеру, строите дом из конструктора, назначьте малыша «прорабом» на стройке или «архитектором» – дайте ему книжку с изображениями разных домов, чтобы он выбрал проект, показал вам, какую сделать крышу, сколько окон, где установить дверь и т. д. Когда дом будет готов, малыш ощутит себя полноправным строителем.

Ребенок с церебральным параличом средней тяжести

Игры должны быть организованы таким образом, чтобы ребенок имел возможность добиться успеха, выбирать и действовать разными путями, самостоятельно исследовать все возможности, а не идти у родителей на поводу. Помогать ему мы должны, только когда он заходит в тупик или просит о помощи.

Примеры простых игр и занятий

Игры с водой

Для игр с водой подходит большой таз, а летом – детский бассейн, если у вас таковой есть. Опустите туда самые разные предметы – издающие при столкновении разные звуки, плавающие, тонущие и т. д. Позднее ребенку можно дать воронку, сделанную из пластиковой бутылки, сито или дуршлаг, всевозможные предметы, которые по-разному ведут себя, когда их опускают в воду или вынимают. Игры в воде откроют малышу свойства жидкости, он узнает, что происходит с водой в большой ванночке и в маленькой емкости. Напустите в воду пену для ванн – играя с пузырями и разыскивая в пене игрушки, ребенок будет использовать свои руки автоматически (то есть без контроля зрения). Из разрезанной вдоль пластиковой бутылки сделайте желоб, и малыш с радостью будет спускать по нему игрушки в воду.

Игры с песком

Для игр в песочнице тоже можно использовать множество разнообразных предметов. Из ложек разного размера получаются отличные совки, деревянная ложка подходит для перемешивания песка, половник – для перекладывания песка из одной емкости в другую. Дети любят насыпать песок в прозрачные коробочки из плексигласа или пластика – так хорошо видно, сколько в них насыпано песка. Для игр в песочнице и в воде прекрасно подходят «Ковшики Джеймса Гейта» (James Gait play buckets) – у одного сбоку носик, у другого на дне решето, у третьего – дырка (если ребенку трудно держать ручку ковшика, чем-нибудь оберните ее), а также «Флотилия Гейта» (Gait Flotilla) – 10 корабликов ярких цветов разной формы и размера.[20]

Простые поделки

Из газеты или фольги можно сделать легкий и безопасный мячик. Спрячьте любимую игрушку малыша в пустой бумажный пакет и пошлите ему «посылку». Из листа бумаги вырежьте маску или просто проделайте в ней глазок. Смастерите из бумаги простую игрушку, которая одевается на палец, а рожицу ей нарисуйте или сделайте из наклеек.

Разрисуйте зеркало с помощью детского пульверизатора с пенящейся краской. Испачкайте себе и малышу руки, пальцы и стопы краской для рисования пальцами или любой смывающейся краской и наделайте отпечатков.

Книжки

Для родителей ребенка с церебральным параличом рассматривать книжки вместе с малышом – своего рода «тихий час». Для начала возьмите собственный альбом малыша с наклейками или фотографиями, потом подбирайте книги, где на каждой странице изображен один знакомый ему предмет, например чашка, ложка, ботинок, мяч или машина. Изображения предметов или животных, которых ребенок никогда не видел, рассматривать не следует.

За одно занятие показывайте и называйте не более двух предметов на картинках, пока малыш не запомнит их. Показывая на картинке кошку или собаку, скажите «мяу» или «гав» и дайте ему повторить.

Пусть ребенок держит книжку вместе с вами. Переворачивать страницы ему трудно, поэтому выбирайте книги в твердых обложках и дайте малышу старый журнал для тренировки, ведь поначалу он обязательно будет рвать страницы.

Игры в течение дня

Все дети любопытны и учатся не только тогда, когда играют в игрушки, – они исследуют всевозможные предметы, которые их окружают и дома, и на улице.

Многие дети с церебральным параличом хорошо владеют руками в положении сидя, но то, что они не могут передвигаться без посторонней помощи, не позволяет им исследовать мир самостоятельно. Я полагаю, это особенно ярко подчеркивает, как важно играть с ребенком в течение всего дня, в любых ситуациях, а не просто выделять специальное «время для игр».

Играйте с предметами, которые вас окружают

В спальне дайте ребенку посмотреться в зеркало, поиграть с расческой, попрыгать и покувыркаться на кровати. Когда он одевается, разрешите малышу позабавиться с носком или ботинком. В ванной малыш может поиграть с мочалкой или губкой, помочь повесить на место полотенце, которым сам вытирался. Когда ребенок сидит с вами на кухне, вручите ему кастрюлю и деревянную ложку, коробку от крупы, стаканчик от йогурта или пустую пластиковую бутылку. Когда вы готовите, давайте ему пробовать холодную и горячую пищу. Многие дети с церебральным параличом не любят пачкаться. Когда вы печете пироги, дайте малышу миску с мукой и налейте в нее немного воды – пусть он тоже месит тесто, подражая вам. Научите его пальцем вытирать миску с остатками крема или еще чем-то вкусным. В саду вместе с малышом можно, например, что-то сажать, пусть он помогает вам насыпать землю в цветочные горшки, сгребать листья, а когда он станет постарше, можно выделить ему собственную грядку.

Игра и развитие крупной моторики

Когда ребенок сможет лучше двигаться и станет более подвижным, он начнет учиться передвигаться в пространстве во время игры. Малыш залезает в углы и закоулки и выбирается обратно, карабкается на большие предметы в комнате и слезает с них на пол, пролезает под препятствиями и перебирается через них. Он учиться оценивать размеры препятствий и решает, хватит ли для него места, чтобы где-то проползти или куда-то залезть, опасно ли прыгать с той или иной высоты.

Доставая мяч из-под стула, малыш пытается найти самый лучший способ решения этой задачи. Когда ребенок залез на стул, чтобы достать игрушку, он решает, каким образом ему теперь слезть так, чтобы не уронить ее. Поначалу он натыкается на мебель, но вскоре понимает, что она твердая и ее нужно обходить.

Ребенок, который может сохранять равновесие и передвигаться

Маленький ребенок, который может сохранять равновесие и передвигаться, ни в коем случае не должен все время играть сидя. В противном случае у него не будет возможности приобретать новый опыт. Когда ребенок передвигается во время игры, он использует новые образцы движений, приобретает новые впечатления и навыки. Если, к примеру, малыш учится переходить из положения сидя в положение стоя на четвереньках, постарайтесь закрепить данный навык в игре, например кладите игрушки так, чтобы ребенку нужно было выполнить это движение.

Ориентация в пространстве

На этом этапе развития ребенку очень важно научиться ориентироваться в пространстве. Поощряйте его двигаться в разных направлениях – назад, вперед или в стороны – и использовать для этого разные способы – ползти на четвереньках, идти стоя на коленях или просто ходить. Игры, в которых ребенок бросает из-за головы подушку, угадывает по звуку, раздавшемуся позади него, предметы или когда ему через голову перебрасывают мяч, учат его ориентироваться в пространстве. Когда малыш играет в считалки и песенки, которые предполагают определенные действия, дирижирует или «танцует» под музыку, катается с горки, качается на качалке, он узнает, как его тело, постоянно меняя положение, располагается в пространстве.

«Каравай», «День и ночь», «Море волнуется», «Ручеек» и подобные игры помогают малышу освоить понятия «верх—низ», «кругом» и т. д. «Полоса препятствий» учит ребенка перелезать через барьер и проползать под ним, пролезать сквозь «тоннель» и обходить препятствия сбоку и вокруг. Прекрасные подвижные игры – прятки и движения по команде (ползком, кувырком и всеми другими возможными способами).

От игр к действиям

Со временем навыки, приобретенные во время игр, ребенок переносит в повседневную жизнь на окружающие предметы. Например, он выдвигает и задвигает ящики стола, открывает и закрывает дверцы шкафа и двери комнат, а вот завинчивать и отвинчивать различные детали он научится гораздо позже.

Ребенок начинает с удовольствием есть сам, хотя и довольно неряшливо, активнее помогает вам, когда умывается, купается в ванне, одевается и раздевается. Позже он начинает подражать маме и вместе с ней чистит обувь, убирает на место вещи, занимается в саду у дома, раскладывает по полкам покупки и т. д. Он выполняет простые команды: «Поставь кружку на стол», «Принеси свои ботинки, я их почищу», «Сядь на стул, я надену тебе носки» и т. п.

Выбор игрушек

Обычные предметы, которые есть в каждом доме, можно превратить в простые игрушки. Выбор игрушек зависит не от возраста ребенка, а от его способности использовать руки и концентрировать внимание, от умственного развития и понимания языка. Специалисты, которые занимаются с вашим малышом, могут порекомендовать игры и игрушки, которые лучше всего подойдут именно ему.

Например, ребенку с гиперкинетической формой церебрального паралича, у которого постоянно возникают непроизвольные движения и периодические спазмы мышц, нужен тяжелый мяч – движения такого ребенка неорганизованные и неуклюжие, и обычный мячик будет постоянно «убегать» от него. При спастической форме церебрального паралича ситуация совсем иная – малыш удерживает предметы, очень крепко сжимая их в руке, поэтому поднимать и бросать тяжелый мяч ему будет крайне трудно, а значит для него лучше подойдет небольшой твердый мячик. Ребенку со спастической гемиплегией полезно играть большим надувным мячом, который заставит его действовать обеими руками. Если малыш может удержать в руке только предметы типа палочки, ему подойдет игра с мячом, который привязан на резинке. Если малыш не может удержать мяч рукой, но ему очень хочется бросать и ловить его, то вместо мячика можно взять подушку. Подушечки любых цветов, размеров, формы и тяжести можно сделать самим – насыпьте в наволочку из материала, который легко моется или стирается, наполнитель из полистироловых или пенопластовых шариков. Чтобы малышу было веселее и легче ловить мяч обеими руками, пришейте к рукавичкам ленты-липучки и возьмите мяч, который к ним прилипает.

Терапевтический мяч[21] среднего размера пригодится ребенку, который учится ходить, для того, чтобы опираться на него, а если на него сядет сверху взрослый и возьмет малыша на колени – это отличная игра для развития у ребенка реакций сохранения равновесия.

На кубики можно наклеить полоски-липучки или магнитики, чтобы они лучше держались друг на друге, так ребенку будет легче что-то построить. Легкие и крупные деревянные кубики подходят не только для строительства, но и для других игр. Не стоит забывать, что разрушать постройки из кубиков детям не менее приятно, чем строить! Для маленьких детей разработано множество игр, которые учат сортировать предметы и подбирать пары. Например, малышу предлагают карточки, на которых нарисованы фрукты и принадлежности для купания, а он должен разложить их по группам. Справиться с тонкими карточками ребенку с церебральным параличом трудно, ведь ему трудно манипулировать карточками, но если наклеить картинки на кубики, то он сможет играть в эту игру.

Из-за плохой координации движений и неловкости рук и пальцев ребенку бывает трудно одновременно удерживать игрушку руками и передвигать ее. Если, например, малыш любит играть машинками, то ему подойдет инерционная машина, которую нужно прижать к поверхности и откатить немного назад, чтобы она поехала. Можно сделать машинку-каталку, прикрепив к короткой палочке магнит, а к машинке – железную пластинку. Приклейте на дно игрушки кусочек войлока или фетра, и ее будет легче двигать по полированной поверхности.

Домик для куклы лучше всего сделать из большой деревянной или картонной коробки. В таком доме «комнаты» большие, и малышу легче орудовать в нем руками, туда можно поставить крупную «мебель», которую просто двигать (рис. 13.1, а, б). Таким же образом можно сделать игрушечный гараж или автозаправку (рис. 13.2).

Из разноцветных деревянных или пластмассовых катушек от ниток получаются прекрасные фишки, которые легко одевать на деревянные колышки. Небольшие пустые пластиковые флакончики (убедитесь, что в них не было ничего ядовитого), которые ребенку удобно держать, подходят для игры в загадки. Положите в них предметы с разным запахом и весом, которые по-разному гремят о стенки флакона, и предложите малышу угадать, что же внутри. Из пластиковых бутылок можно сделать кегли.

На кухне наверняка найдется вантуз. Его тоже можно приспособить для веселых и познавательных игр. Поставьте его вертикально или закрепите горизонтально и научите ребенка нанизывать на него кольца разного диаметра, например кольца для штор.

Детям очень нравятся Центры активности, которые продаются в магазинах. Самодельный игровой центр имеет свои преимущества над готовым – его можно сделать гораздо большего размера и учесть потребности именно вашего малыша (рис. 13.3).

Рис. 13.1. а – мебель из спичечных коробков можно «обтянуть» бумагой или любым другим материалом, который можно приклеить. Зеркала – это просто алюминиевая фольга, наклеенная на ровные кусочки картона: 1 – комод (вертикальный, 4 спичечных коробка); 2 – комод (горизонтальный, 4 спичечных коробка); 3 – туалетный столик (4 спичечных коробка, картонная столешница и зеркало); 4 – двуспальная кровать (2 наружные части от спичечных коробков и спинка обтянуты тканью); 5 – умывальник (внутренняя часть спичечного коробка, стойки из крышек спичечных коробков и зеркало); 6 – стул (1 спичечный коробок, сиденье сделано из внутренней части коробка, в него вложена губка, обернутая в ткань, или вата); б – мебель из катушек от ниток: 1 – пустая катушка; 2 – стол (на катушку наклеен кружок из картона); 3 – стул (на катушку наклеен кусочек губки).

Рис. 13.2. «Автозаправочная станция». К бензонасосам из деревянных брусков прикреплены шланги из веревки.

Рис. 13.3. Самодельный игровой центр: 1 – раздвижная дверца, за которой спрятана картинка; 2 – телефонный диск; 3 – за навесной дверцей, которая закрывается на крючок, – фотография ребенка или его рисунок; 4 – «карман» из ткани с пуговицами. Внутри – засушенный цветок или бабочка, прикрепленные к ткани кнопкой; 5 – спичечный коробок с карточками, пуговицами или другими мелочами; 6 – брусок с отверстиями для «иголки» с ниткой – любимая игрушка многих детей; 7 – в кубик ввинчен большой болт, на который нанизаны гайки; 8 – катушки от ниток на колышках, колышки и катушки помечены цифрами или цветом.

Знакомство с формой

Как только ребенок поймет, что предметы имеют форму (то есть они круглые, квадратные, треугольные, продолговатые), начинайте вместе собирать коллекцию разных по форме предметов, находите изображение этих форм на картинках и вырезайте. Пусть ребенок обводит вырезанные картинки карандашом, а позже копирует их или рисует самостоятельно. Таким образом он не просто узнает названия предметов, но и выяснит их назначение, поймет, почему у них именно такая форма, познакомится с цветом, увидит, что вы можете делать с этими предметами.

Когда малыш научится различать формы, посвящайте каждое занятие освоению одной из них. В картонных коробках проделайте отверстия разных форм. В одной коробке – круглое, в другой – квадратное и т. д. Пусть сначала ребенок освоит круг, потом квадрат. Затем возьмите коробку с двумя отверстиями: круглым и квадратным, чтобы он выбирал нужное (см. также раздел «Распознавание формы»).

Замечательная игрушка – прозрачный «почтовый ящик», который можно сделать из прозрачной прямоугольной коробки с крышкой, ребенок с удовольствием будет опускать в него карточки и наблюдать, как они падают. Коробку можно разделить картонными перегородками на три или четыре отделения, чтобы малыш мог в каждое складывать предметы определенной формы, например горох, фасоль, макароны или пуговицы разного размера. Проверьте, сможет ли он назвать или показать форму предметов в каждой секции. Уберите перегородки и перемешайте содержимое коробки, затем попросите малыша выбрать предметы той или иной формы.

Альбом

Предложите ребенку составить альбом картинок с изображениями простых предметов, которые окружают его дома, или продуктов. Выберите одну комнату, скажем, кухню. Сначала покажите и назовите предметы, которые в ней находятся. Затем поищите их изображения в журнале или газете (может быть, ребенок справится с этим сам), вырежьте картинки и наклейте их в альбом. Идею можно развить – во время прогулки собирайте листья и цветы и тоже вкладывайте их в альбом. Если у вас есть фотоаппарат «Polaroid», делайте снимки, из них составьте альбомы с фотографиями родных, друзей, домашних животных и знакомых мест. Такие альбомы помогают развивать память и речь.

Коллекционируйте

Ребенок любит не только игрушки, которые ему покупают, его притягивают всевозможные предметы, которые он находит дома, в саду или на прогулке. Все малыши – прирожденные коллекционеры и старьевщики. Если ребенок не может ходить и самостоятельно перемещаться по дому, он лишается не только возможности исследовать и находить новые предметы, но и собирать собственную «коллекцию». Предоставить такую возможность должны ему мы – малыша надо носить по дому, чтобы он изучал окружающий мир, давать ему разные предметы, чтобы он познакомился с ними и выбрал те, что ему особенно понравятся. Для изучения коллекции в деталях прекрасно подходит большая лупа. Особенно интересно будет, если вы, гуляя возле пруда или реки, наберете в банку воды и положите туда все, что заинтересует ребенка, дома он с удовольствием рассмотрит свои находки через лупу. Большое увеличительное стекло на «ножках» можно поставить на землю – малыш увидит много любопытного.

Музыкальные игры