«El niño no me come» es uno de los motivos más frecuentes de consulta al pediatra.187 Los profesionales de la salud estamos en una excelente situación para prevenir los problemas en torno a la alimentación infantil o para sofocarlos en sus etapas iniciales, antes de que se conviertan en una fuente de graves angustias y conflictos en el seno de la familia.

Pero también muchas veces nuestros consejos, o incluso nuestros comentarios casuales, pueden contribuir a iniciar o agravar el problema. Dos aspectos de nuestra actuación son especialmente delicados: el control del peso y la introducción de la alimentación complementaria.

El control del peso

Tengo una hija de tres meses, que pesó al nacer 3 kg. Desde el primer día, le di el pecho y ha ido comiendo y engordando muy bien hasta hace un mes, aproximadamente. En ese momento, solo había ganado 40 g en dos semanas.

El pediatra me indicó que la leche materna no era suficiente y que le ayudara dándole 5 minutos en cada pecho y 60 ml de biberón. El problema empezó aquí, ya que la niña no quería biberón. Yo iba poco a poco sin obligarla, dejándolo cuando lo rechazaba e insistiendo en otra toma. Ella seguía sin quererlo. Probé con otras marcas de leche, con distintos tipos de tetina, endulzándoselo, pero todo fue imposible. En la siguiente semana la niña había engordado 260 g, por lo que el pediatra me dijo que solo le diera pecho, ya que había vuelto a la normalidad. Pero en la última semana ha engordado solo 20 g, y me ha dicho que le substituya una toma alterna de pecho por biberón.

Pero la niña sigue negándose. Solo consigo que se disguste mucho y no deje de llorar. También he probado a darle biberón en todas las tomas para que se dé cuenta de que no hay pecho, y finalmente coja el biberón; pero ha sido en vano, ya que se queda sin comer, después de mucho llorar, y finalmente se duerme.

No sé qué puedo hacer, estoy desesperada. También he probado a sacar mi leche y dársela en el biberón, eso sí que lo tomó. Después le di mi leche mezclada con la artificial, pero no lo quiso. Para que coma algo, cuando está mamando, por un lado de su boca le introduzco un poco la tetina y con mis dedos hago salir leche para que la tome toda junta. Pero solo consigo que trague mucho aire y poca leche.

En solo un mes, una crianza plácida y feliz se ha convertido en una pesadilla. El proceso diagnóstico ha sido erróneo: se ha valorado el aumento de peso en un periodo inadecuadamente corto, y comparándolo con datos de referencia inapropiados. Y el tratamiento ha sido innecesario e incorrecto (si un niño estuviese tomando poco pecho, la solución no sería añadir biberones, sino darle más pecho).

La variabilidad intrínseca del crecimiento, los errores de medición y las oscilaciones causadas por el tiempo transcurrido desde la última toma, micción o defecación hacen totalmente inútil el control semanal de peso. Esto queda bien claro en el ejemplo precedente, donde la niña, sin variar de dieta (pues no se tomó los biberones), tan pronto gana 20 g como 260. Como señala Fomon,188 incluso «los incrementos de peso en intervalos tan cortos como un mes deben ser interpretados con cautela» durante el primer semestre. En el segundo semestre, el aumento de peso se valora en intervalos de, al menos, dos meses.

No es lo mismo una tabla de peso que una tabla de aumento de peso. Las curvas y tablas de peso permiten valorar el peso actual en un momento dado, pero no el aumento de peso en un periodo determinado. Cuando el crecimiento parece anormalmente rápido o lento, se debe usar una tabla de aumento de peso.

La OMS, junto a sus gráficas de peso, basadas en el crecimiento de niños sanos con una alimentación normal (es decir, con lactancia materna), ha publicado también tablas de aumento de peso, en periodos de uno, dos, tres, cuatro o seis meses. Para los primeros dos meses, la OMS publica tablas de aumento en periodos de una o dos semanas, diferenciadas según el peso al nacer. Todas ellas están disponibles en www.who.int/childgrowth/standards/en/.

En cuatro semanas, entre los dos y los tres meses, esta niña ha ganado un total de 320 g. En la tabla de la OMS, el percentil 3 de incremento de peso entre los 2 y los tres meses es de 321 g. Es, por tanto, un aumento de peso absolutamente normal. Obsérvese que el percentil 3 de la tabla de aumento de peso no es, en absoluto, lo mismo que la diferencia de peso actual en el percentil 3; en este caso, el peso correspondiente al percentil 3 es de 4 kg a los dos meses, y de 4,6 kg a los tres meses, con una diferencia de 600 g. El uso de gráficas de peso en lugar de tablas de aumento de peso produce, por tanto, graves errores de valoración.

Además, como bien señala Fomon, en poblaciones donde la prevalencia de la desnutrición es baja, la mayoría de los lactantes cuyo crecimiento en un periodo determinado se sitúa por debajo del percentil 5 son normales (evidentemente, el 5 por ciento de los niños aumentan de peso por debajo del percentil 5).

Esta madre y su hija hubieran estado mucho más tranquilas si el peso se hubiera medido a intervalos más espaciados, y el exceso de entusiasmo terapéutico hubiera dejado paso a una prudente observación. Además, su decidido rechazo al biberón confirma que no tenía nada de hambre (no siempre se puede afirmar lo contrario; muchos niños pequeños, sobre todo los menores de dos o tres meses, aceptan el biberón aunque no tengan hambre). Con el vano intento de quitarle el pecho para que acepte el biberón, la niña no ha tomado ni lo uno ni lo otro, y está comiendo menos que antes del fatídico consejo.

El caso de Herminia resalta una vez más la importancia de elegir la referencia adecuada:

Mi hijo, que ahora tiene diez meses, nació pesando 3,950 kg. Siempre lo he alimentado con el pecho, y crecía y se desarrollaba bien, pero desde hace dos meses ha engordado por debajo de la media.

Dos pediatras diferentes me han aconsejado que le dé biberones, porque mi leche ya no le alimenta, pero mi hijo los rechaza. No quiere ni olerlos, y me da miedo que nunca los acepte y no solo no engorde, sino que empiece a adelgazar. Me siento muy mal por ello, porque yo quería seguir dándole el pecho hasta el año y medio.

Mi hijo con seis meses pesaba 8,170 kg, con ocho meses, 8,850 kg, pero con nueve meses, 8,950 kg, y con diez meses, 9,260 kg. De talla mide 76 cm.

El hijo de Herminia ha aumentado 410 g entre los ocho y los diez meses. Consultamos la tabla de incrementos de peso en periodos de dos meses. Entre los ocho y los diez meses, el aumento medio es de 544 g, y el percentil 3 es de 60 g (¡sumando los dos meses!). El aumento no solo está dentro de lo normal, sino que ha sido generoso, por encima del percentil 25 (360 g). El absoluto rechazo que muestra este niño por los biberones confirma que su aumento de peso no ha sido debido a una ingesta insuficiente de leche.

Es completamente normal que el aumento de peso en un mes determinado se sitúe en el percentil 10, en el 3 o incluso por debajo. Todos los percentiles, desde el 1 hasta el 100, son normales, puesto que las tablas y gráficas se elaboran solo con datos de niños sanos. Pero ese mes en que el aumento se sitúa solo en el percentil 3 suele ser una excepción, una anomalía causada por un virus, una diarrea o una separación de la madre, o un valor extremo en un proceso intrínsecamente variable. Lo habitual es que, al mes siguiente, el bebé engorde más. Por eso existen tablas para periodos de diferente longitud, y es importante usar la más adecuada. Veamos un ejemplo en las tablas de la OMS:

Niñas, incrementos en periodos de un mes, percentil 3:

3-4 meses: 214 g

4-5 meses: 130 g

5-6 meses: 52 g

6-7 meses: – 4 g

¿Significa eso que una niña sana puede engordar solo 214 + 130 + 52 – 4 = 392 g entre los 3 y los 7 meses? No; porque un niño sano puede aumentar «lo mínimo» en un mes dado, pero no durante varios meses seguidos. Veamos otra tabla:

Niñas, incrementos en periodos de dos meses, percentil 3:

3-5 meses: 556 g

5-7 meses: 267 g

La suma son 823 g, más del doble que cuando sumábamos los cuatro periodos de un mes. Pero todavía no es bastante:

Niñas, incrementos en periodos de cuatro meses, percentil 3:

3-7 meses: 1071 g

Por tanto, es importante valorar no solo el aumento en cada mes, sino la visión de conjunto, el aumento en periodos más largos. Y es importante tener en cuenta la talla; un peso normal para un niño bajito puede ser insuficiente para un niño alto.

La alimentación complementaria

Mi pediatra me ha aconsejado comenzar con la papilla sin gluten dos veces al día. El problema es que mi hijo (cuatro meses y medio) no la quiere ni ver, y mi pediatra me ha dicho que le tengo que obligar, y la verdad, es un suplicio, y se me destroza el alma de ver lo mal que lo pasa. Él, desde que nació, nunca ha sido tragón; muchas veces con solo dos minutos de teta ha tenido suficiente, y el biberón no lo ha querido nunca.

Aunque las recomendaciones actuales son de empezar con las papillas más a los seis que a los cuatro meses,189 no es este pequeño adelanto, sino el erróneo consejo de obligarle, lo que ha iniciado el conflicto. Recordemos que los alimentos se introducen en pequeñas cantidades que se aumentan poco a poco, a medida que el niño las acepta.

Aún más dramático es el testimonio de Teresa:

A los seis meses y medio comenzamos con la fruta y fue peor aún que con los cereales, ya que se negó desde un principio; solo con acercarle la cuchara se retiraba hacia atrás y cerraba la boca, y si a duras penas conseguía introducirle algo en la boca lo escupía, con lo cual seguí lógicamente poniéndole al pecho también por las tardes...

Cuando he ido a la revisión de los siete meses, su pediatra me echó la bronca y me dijo que fuera tajante con el niño y que si se negaba a tomar los cereales o la fruta no le ofreciera después el pecho aunque el niño llore y tenga hambre, y que si es así, le ofrezca agua hasta la siguiente comida porque, aunque no estaba mal de peso, tenía que haber hecho más y no lo había hecho precisamente porque el niño ha entrado en una etapa en la que gasta más energía y necesita los hidratos de carbono que le proporcionan los cereales, así como también las vitaminas y minerales que le proporcionan las frutas.

El hijo de Teresa tiene siete meses, mide 72,5 cm y pesa 9 kg. Según las tablas de la OMS, su talla está bastante por encima del percentil 85; su peso, más cerca del 85 que del 50, y la relación peso/talla, exactamente en la media. A la vista de estos datos, aunque Teresa no nos informa del aumento de peso en los últimos meses, parece poco probable que exista ningún problema. En todo caso, el rechazo de su hijo a comer más es prueba suficiente de que no pasaba hambre. Ni que decir tiene que el consejo de darle al niño agua en vez de leche porque necesita más energía es irracional; el agua, que se sepa, no aporta ninguna caloría. La alimentación complementaria no substituye, sino que complementa a la lactancia. Además, como hemos comentado anteriormente, las necesidades de energía por kilo de peso corporal no aumentan, sino que disminuyen a lo largo del primer año.

Cuidar el lenguaje

Las palabras pronunciadas no pueden recogerse, y los testimonios de muchas madres a lo largo de este libro nos muestran la angustia que puede producir un comentario casual.

Hay que desterrar de nuestro lenguaje expresiones como «justo de peso», «mal de peso» o «no ha ganado suficiente». O bien un niño cumple los criterios diagnósticos de retraso del crecimiento190 (aumento de peso por debajo de la –2 desviación durante al menos dos meses en los menores de seis meses, o durante al menos tres meses en los mayores de esa edad; y relación peso-talla actual por debajo del percentil 5), o bien no los cumple. Por supuesto, en algunos casos dudosos es prudente controlar cuidadosamente el peso, y tal vez recomendar una alimentación más frecuente; pero eso puede hacerse sin poner «etiquetas» al niño ni asustar a la familia.

También convendría hacer nuestras recomendaciones de forma menos tajante. Compare las siguientes frases:

— A partir de los x meses le dará pollo.

— A partir de los x meses puede empezar a ofrecerle pollo.

— Por la tarde, una papilla de verduras de 180 g.

— A la hora que le vaya mejor, ofrézcale un poco de verdura, y vaya aumentando la cantidad si la acepta bien.

Las recomendaciones estrictas de cantidades, horarios, orden de introducción de los alimentos y otros detalles no solo no tienen base científica,191,192 sino que pueden entrar en conflicto con las necesidades del bebé, con las opiniones de la madre y sus familiares o con los consejos de otros profesionales.

Por último, es al menos preocupante que una madre pueda salir de la consulta con la sensación de que le han «echado la bronca».

¿Por qué no bajamos la báscula del pedestal?

La consulta al pediatra suele seguir una especie de protocolo. La madre explica cómo ha ido su hijo, mientras lo desnuda. El pediatra lo explora. Finalmente, se pesa y mide al niño, y solo entonces pregunta la madre: «¿Cómo está, doctor?».

Parece que el peso sea lo más importante para valorar si el niño está sano.

En realidad, lo más importante es lo que nos cuenta la madre, que es la que ve al niño cada día. Le sigue en importancia la exploración, que nos permite valorar la salud física y el desarrollo psicomotor del niño. Y lo de menos es el peso, que raramente nos da ningún dato que no hayamos sospechado antes: si un niño está realmente desnutrido u obeso, se le nota. La principal utilidad de pesar a un niño cuyo aspecto, estado general y exploración física son normales es, simplemente, tener un valor de referencia para, si más adelante enferma, poder valorar cuánto peso ha perdido.

¿No podríamos hacer algo para que la báscula deje de ser el centro de la visita? Tal vez, en vez de esperar al peso para decir si el niño «está bien», podemos de entrada resumir lo que dice la madre:

— Así, por lo que usted me cuenta, su hija está muy sana y se desarrolla normalmente.

Luego, durante la exploración, ir explicando:

— Sigue bien con la mirada. De pecho está normal...

Y, por último, dejar caer:

— Bueno, su hija está sanísima, y muy espabilada. Ahora, por curiosidad, vamos a ver cuánto pesa.